B超发现乳腺BI-RADS 3级结节(肿块、占位)是乳腺专科很常见的问题。针对结节是否手术？首先需要参考患者的BI-RADS 分级结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察。不仅为每一个患者，乃至要为每一个结节制定个体化的诊疗方案(见我的文章《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。

大多数结节是无法触及的较小结节，微创旋切术是最适合的活检手术方式。结节可以发生在乳腺的任何部位。但微创手术对于一些特殊的部位是手术难度很大的，如内侧紧邻胸骨旁、外侧靠近腋窝大血管，可认为是微创手术的相对禁忌症(见《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。乳头乳晕区结节由于出血风险，以及损伤乳头乳晕等问题，也常被认为是微创手术难点，但该区域与前述两处不一样，依然有微创手术的可能性。接下来谈谈这个问题。

一、术中乳头和乳晕损伤的问题

微创旋切的原理在B超引导下，把经3-5mm小切口插入的尖头杆状旋切刀进至结节的深部，打开刀槽用负压把结节邻近刀槽部分吸入刀槽其中，旋切该部分抽出体外，如此逐渐切除整个结节。负压比较大，旋切速度比较快。当结节邻近乳晕皮肤或乳头根部的时候，确实有可能切破该处皮肤甚至部分乳头根部。但如果善于操控旋切刀做到进退自如，就算皮肤和乳头根部贴着刀槽也可以做到不损伤的。

二、术中出血的问题

    乳头乳晕部位血供丰富，一般来说确实比别的部位微创手术更容易出血。但也要具体结节具体分析。如果B超报告没有明确说血供丰富可以考虑。我术中还会用引导B超的多普勒功能(所谓的彩超就是指这个)看一下 肿块及周边组织的血供情况，术中尽量避开周边血管。可以把出血的风险压到最低。

三、术后乳头内陷歪斜

    乳头维持正常形态，其下的腺体组织的职称作用很重要。该区域手术后地下部分掏空了，乳头内陷歪斜就难以避免了，以后该部位残腔塌陷疤痕形成收缩趋势会使这个问题加重的。这不是微创特有的问题，此处传统切开手术一样有这个风险。有个技巧，术后包扎时特意使乳头歪向另外一侧，以后疤痕收缩时把乳头“拉正”，一般来说这个问题就不明显了。

四、术后乳头麻木

    乳头的感觉神经一般来自外侧，也有来自内侧等方向的。手术时细如发丝的神经在B超上根本不可见，因此有损伤神经可能性，尤其是乳头外侧的结节。这也不是微创特有的问题，此处传统切开手术一样有这个风险。神经一旦损伤，导致术后乳头感觉减退或麻木，会影响乳腺作为性器官的功能，也可能使哺乳时吸吮刺激传入下丘脑的冲动削弱，影响奶水分泌。如刀槽与神经采取平行的方向，损伤神经的可能性最小。

五、术后血肿或乳头缺血坏死

乳头部位血供丰富，术前仔细排除肿块血供特别丰富的病例，术中尽量避开结节周边较大的血管，做到这些后，局部血肿的机会并不明显多于乳腺其余部位的结节手术。

如果乳头的供血血管被切除的太多，到时有术后缺血坏死的可能。由于乳头血管很丰富，并在乳头根部形成血管网，只有把乳头根部所有的血管都切断，才可能导致缺血坏死。因此，这种情况很罕见，如能术中将肿块尽量外移后在切除，几乎不会发生。

六、术后乳管切断哺乳困难

乳管在非哺乳期导管是自然闭合的，在B超上不可见。乳头乳晕区域的乳管多为各个腺叶的主乳管，但依然不可见。切除该区肿块时有可能切断乳管。这对于已经有孩子，不再生育哺乳的女性不算是问题。但对于待哺乳者就是问题了。哺乳时该区域上游的腺叶分泌的奶水分泌到此无法从乳头排出，导致其外周挤乳囊肿形成(奶结)。但这个问题在传统切开手术同样存在。如肿块位于此但位置很深贴近胸大肌，周边仅有小乳管，损伤大的乳管机会很小；如微创是刀槽采取指向乳头的方向，损伤乳管的机会小于其它指向。

七、微创和传统手术的差别

乳头乳晕区域的手术，微创和传统手术都较其余部位难，需要考虑到因素多。这体现在二者共有的风险：术后乳头内陷歪斜、乳头麻木、乳头缺血坏死、乳管切断哺乳困难。这是别的部位结节手术无需顾虑。

微创手术比传统手术风险大的有：术中出血/术后血肿问题。微创手术比传统手术有优势的地方：精准切除，创伤小、切口美观。可见二者的差别与乳腺其它部位的手术方式选择是一致的。

至于术中乳头和乳晕损伤风险的大小，在于手术者的选择病例是否适合，已手术技能和手术经验。有把握的可以放宽选择标准，没把握的可以考虑不做该区域的微创。