慢性腰痛是严重危害健康的常见疾病，而且逐年增加，反复发作的腰痛不仅严重影响生活工作，而且部分会导致腰椎间盘突出，出现单侧或者双侧下肢的麻痛、肌力减弱等，少数患者会有大小便及性功能障碍等马尾神经损伤表现，严重者尤其是马尾神经损害者，需要手术治疗。有些患者拒绝手术，是因有些手术以后仍然存在或者再出现腰腿麻痛。

那么如何解决呢？椎间盘突出就一定要手术治疗吗？

一、慢性腰痛是怎么发生的？

（一）起因：脊柱生物力学受损

1. 肌肉慢性损伤：绝大多数腰痛是长期固定姿势、位置导致的姿势性、累积性损伤（不用“劳损”是现在这些损伤有些是非劳动、工作所致。比如，看电视、打牌、打麻将、用手机电脑游戏娱乐等），导致肌肉变弱、萎缩，脊柱周围的肌肉力量失衡，出现脊柱侧弯、颈腰椎生理曲度变浅、消失甚至颈椎反曲；

2. 肌筋膜炎：研究发现不仅肌肉的变弱、萎缩，而且有炎性细胞及炎性介质浸润以及毛细血管的减少。这就是肌筋膜炎，一种无菌性的炎症。

（二）急性期：肌肉生理功能可以自身恢复

1. 初发期：青少年时期的损伤，发病初期病程短。一般每年发作1-2次，休息1-2周恢复。此阶段，肌肉生理功能尚可自身恢复，通过休息和推拿、理疗、热敷等治疗促进恢复，效果比较满意，一年大部分时间无腰疼痛、酸胀、僵硬；

2. 发展期：如果持续的性损伤累积，或者因年龄增加肌肉生理功能恢复能力下降，当损伤超过恢复就会反复发作，每年发作次数增加，每次持续的时间延长，进入亚急性期。急性发作后未有效预防复发，持续时间超过6个月则超过60%进入慢性期。此时一般治疗，效果变差维持时间变短，一年有近一半时间腰痛等。

（三）慢性期：肌肉的慢性累积性损伤超过自身生理功能的恢复

1. 亚急性期：每次发作后腰疼痛、酸胀、僵硬持续时间比较长，此时肌肉尚有一定的生理功能恢复能力，如果适当治疗和休息腰部症状可以明显缓解，往往不能完全消失。但发作持续时间逐渐延长，而且治疗效果明显变差、变短。如果持续超过6个月则进入慢性期；

2. 慢性期：累积性损伤已超过肌肉自身恢复能力，常年腰痛、酸胀、僵硬，为慢性期。常年腰痛只有轻重而不会完全消失，在劳累、寒冷天气，就会急性发作疼痛难忍。慢性期针灸、推拿、理疗，甚至各种微创治疗，效果明显下降，而且治疗效果常常只减轻1-2天甚至几小时。

二、腰椎间盘是怎样突出的？

（一）慢性损伤导致脊柱生物力学受损

1. 肌肉慢性累积性损伤导致脊柱生物力学受损失稳，进而导致椎间盘应力改变；

2. 椎间盘应力改变进一步导致椎间盘的营养代谢障碍，天长日久纤维环退变、破裂。根据破裂及后纵韧带的损伤程度，导致椎间盘的髓核膨出、突出及脱出，图1；绝大多数椎间盘突出是这样造成的。

图1. 正常腰椎间盘及椎间盘髓核膨出、突出、脱出图解

（二）急性损伤椎间盘纤维环急性破裂

很少数患者是急性损伤导致纤维环破裂髓核突出，比如球类运动碰撞、交通事故等；

三、慢性腰痛及椎间盘突出的危害？

（一）慢性腰痛：腰臀部或者大腿后部的疼痛、酸胀僵硬，难以久站久坐。急性发作时腰痛不能活动，甚至卧床不起。部分患者严重影响日常工作、生活。

（二）腰椎间盘突出症：除了反复发作的腰臀部疼痛以外，常有大腿后侧到脚底、脚趾头的麻痛。会出现下肢肌肉的无力，不能行走，部分患者会有大小便失禁及性功能障碍。

四、怎样解决这些问题？

（一）慢性腰痛：功能训练复健

1. 功能训练复健恢复肌肉生理活性，恢复肌力及耐疲劳能力，进而恢复脊柱生物力学稳定性。不仅可以消除慢性疼痛，还可以避免复发加重；

2. 功能训练复健恢复脊柱生物力学稳定性，有利于避免椎间盘突出的加重及巨大突出椎间盘的吸收解除压迫神经。

（二）腰椎间盘突出症：功能训练复健

1. 恢复脊柱生物力学稳定性，消除慢性疼痛，避免复发加重有利于避免椎间盘突出加重；

2. 恢复脊柱生物力学稳定性，有利于消除巨大突出的椎间盘压迫神经，不仅消除疼痛、麻木、无力，避免了手术治疗，是最希望的效果，见Lin先生案例。

（三）脊柱形态：功能训练复健

1. 恢复脊柱力学稳定性，恢复脊柱肌肉韧带平衡，改善脊柱侧弯、高低肩等；

2. 改善颈前倾、驼背、骨盆前倾及后倾等。

五、效果如何？

（一）慢性腰痛：

1. Xv先生，32岁。2年前反复发作腰痛两年。2020年9月急性发作后腰痛不能活动，夜间睡眠时痛醒。检查身体：腰椎活动受限，左侧腰臀部压痛明显。腰椎核磁共振：L5-S1键盘突出，图2。经过功能训练腰痛消失，维持训练避免了复发加重，图3。

图2. Xv先生2020年10月9日腰椎L5-S1间盘突出（红箭头） 

图3. Xv先生在功能训练

2. Jin先生，31岁，2年前反复发作左腰臀部疼痛1年余，多种治疗效果不佳，2020年2月急性发作后，疼痛严重，不能站立、行走，卧床3周余，左腰臀部压痛明显。腰椎核磁共振：L5-S1椎间盘左侧突出：图4。经过功能训练复健腰痛消失，维持训练避免了复发加重，能够完成繁重的日常学习工作。图5。

图4. Jin先生2020年3月31日腰椎L5-S1间盘左侧突出（红箭头）

图5. Jin先生在功能训练

3. He女士，反复发作右腰痛半年，不能久坐久站。腰椎核磁共振：L4-5、L5-S1椎间盘突出。图6。经过功能训练复健消除疼痛，并维持避免了复发加重。

图6. He女士，腰椎L4-5、L5-S1椎间盘突出（红箭头）

（二）椎间盘消失：

Lin先生，42岁，2020年11月腰及左下肢麻痛1月。此前反复发作左肩背、腰痛4年，急性发时不能起床，有一次用救护车送医院。检查身体：L5-S1间隙、左臀部及下肢压痛，左下肢腿抬高试验阳性，左踇背痛觉减退，左足背外侧痛觉减退，左踇背伸肌力减弱至3-4级，左跟腱反射减弱，神经受压损伤，诊断为“腰椎间盘突出症”。2020年12月22日核磁共振：L5-S1椎间盘向左后外侧巨大突出，压迫神经根，见图7。建议患者微创治疗之后功能训练，患者拒绝手术治疗要求功能训练。经过每周1次3个月的训练后，患者的下肢麻痛基本消失，腰骶部疼痛明显减轻。又过2个月左下肢麻痛及不适消失。检查身体：左侧腰L5-S1轻压痛，双下肢直腿抬高试验恢复正常，左踇背痛、触觉基本恢复正常，双下肢肌力和生理反射恢复正常。2021年12月24日复查腰椎核磁共振：L5-S1左侧突出的椎间盘基本消失，神经根受压解除，见图8。继续维持训练避免了复发加重，恢复工作生活，图9。

图7. Lin先生2020年12月22日L5-S1椎间盘左侧巨大突出压迫神经根，黄色箭头。

图8. Lin先生2021年12月24日L5-S1椎间盘左侧突出消失，解除了神经根压迫，绿色箭头。

图9. Lin先生做腰部稳定性训练

六、腰痛及腰椎间盘突出的转归

（一）急性腰痛：

1. 缺乏有效的功能训练恢复脊柱力学稳定性，就会反复发作，60%变成慢性的腰痛；

2. 及时有效的功能训练复健可以避免复发加重变为慢性。

（二）慢性腰痛：

1. 复发的慢性腰痛：很多会导致椎间盘的退变和突出，这是最常见的腰椎间盘突出的原因；

2. 专门的功能训练：恢复脊柱生物力学稳定性，绝多数患者达到了避免复发加重的满意效果。

（三）腰椎间盘突出转归：

1. 腰椎间盘突出逐渐加重：缺乏有效的功能训练复健，椎间盘退变突出逐渐加重。部分患者会达到必须手术治疗的地步；

2. 腰椎间盘突出避免加重：经过专门有效的功能训练复健，不仅避免了腰痛的反复发作，也避免了椎间盘突出的加重。我们的很多患者达到了这种效果，这是绝大部分患者的理想效果。

3. 腰椎间盘突出的消失：有效的专门的功能训练复健，促进椎间盘的消失，慢性腰痛消失而且突出的椎间盘消失。Lin先生就达到了这种理想效果，图8。

参考文献

1. Komori H，Shinomiya K，Nakai O，et al． The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy［J］．Spine ( Phila Pa 1976) ，1996，21( 2) : 225-229．

2. Genevay S，Finckh A，Mezin F，et al．Influence of cytokine inhibitors on concentration and activity of MMP-1 and MMP-3 in disc herniation［J］．Arthritis Res Ther，2009，11( 6) : R169.

3. Reijo A，Autio，Jaro Karppinen，et al. Determinants of Spontaneous Resorption of Intervertebral Disc Herniations [J]. Spine，2006，31（11）：1247-1252.

4. Birbilis TA，Matis GK，Theodoropoulou EN. Spontaneous regression of a lumbar disc herniation：case report [J]. Med Sci Monit，2007，13（10）：121-123.