甲状腺癌并非全是“懒癌”，消融、手术选哪个？

随着B超和穿刺技术的普及，大量的甲状腺癌患者于疾病早期即被诊断并接受规范治疗，从而获得了良好的预后，也使得有人认为甲状腺癌是一种“懒癌”。但在临床上，仍然有相当一部分的局部晚期患者面临无法手术、手术范围广、创伤大、局部复发率高等困境，这部分是甲状腺癌患者主要死亡原因之一。

近年来关于甲状腺癌所谓“过度治疗”现象的讨论日渐激烈。但所谓物极必反，我们在临床上也观察到相当一部分患者，为了避免所谓“过度治疗”而错过了规范化诊治的正确时机，令人扼腕。

因此，为了让患者的“纠结”变得更为合理、可控并且有的放矢，需要我们更加明确所谓低危型甲状腺癌的概念并加以推广。

什么是低危型甲状腺癌？ 

尽管甲状腺癌总体上预后良好，但是在手术前，并非所有初经诊断的可疑恶性结节都可以作为“懒癌”来对待。低危型甲状腺癌其实指的是极低危的甲状腺乳头状微癌（单灶、最大径<1cm、无局部外侵倾向、无临床怀疑的淋巴结或远处转移、细胞学未提示高危亚型），这一的概念最早来源于美国甲状腺协会（ATA）编写的临床指南，最近一版于2015年见刊，符合低危型甲状腺癌的患者在手术方式、术后内分泌抑制、同位素治疗和随访等方面的处理均有特定建议。但是ATA指南对于低危型甲状腺癌的定义包括了多个术后病理因素，使其无法很好地在术前指导相应患者的初次治疗策略。

近年来，随着甲状腺癌主动监测(Active Surveillance，AS，或延迟手术)理念的提出，有作者希望在治疗前即可尽量准确地筛选出低危型甲状腺癌的患者，只有这类患者才可以在不影响治疗效果的前提下，以正确的方式进行合理的“纠结”。

结合日本、欧美和国内的文献报道，通俗的讲我们可从以下五个方面进行判断：

结节大小

最初日本提出的标准为1cm，目前认为5mm以下可以更有效地剔除脉管侵犯、淋巴结转移等不良病理因素。但实际上多中心的数据提示仍有相当一部分此类结节术后病理提示肿瘤外侵或淋巴结转移。

结节位置

B超或CT下未紧贴甲状腺包膜，尤其是内侧气管旁和背侧包膜，至于距包膜的安全距离则尚无有力证据进行界定。

穿刺病理

传统的甲状腺乳头状癌较为安全，排除高危的乳头状癌亚型、去分化癌和甲状腺髓样癌，实际上高危亚型或滤泡性癌通常难以通过术前穿刺判断。

转移淋巴结

B超下排除具有可疑淋巴结转移的患者，但实际上B超对某些部位的转移淋巴结检测敏感度并不理想。

基因事件

有条件的情况下，尽量通过基因检测排除各种高危基因突变和融合。

低危型甲状腺癌/结节患者的正确“纠结”方式

检查发现低危型甲状腺癌或可疑结节后，患者产生纠结的方面主要有两类情况。

1.  B超发现<5mm的4a级以上结节

此时由于穿刺的准确率会因结节较小而降低，因此若结节位置未贴近甲状腺包膜且无淋巴结转移，穿刺困难者可以暂不穿刺直接进行主动观察，通常以三个月为周期进行B超随访观察结节大小变化。但如果结节位置不佳或有淋巴结转移，则应更积极进行细针穿刺。

2. B超发现5mm-1cm的可疑结节且穿刺确诊为甲状腺乳头状癌

此类患者最常发生对于下一步处理策略的纠结，因为这一阶段可选择治疗方式较为多样，包括传统开放性手术、腔镜/机器人手术和主动观察等等。

其利弊可总结如下：

⏩  开放性手术

优势在于治疗最为彻底，预后极佳，效果近似于根治，同时适用于肿瘤贴近包膜、肿瘤较大、淋巴结转移以及需术中探查等各种情况。

劣势为颈部疤痕存在及潜在的手术风险。

⏩  腔镜/机器人手术

优势为可在进行彻底手术的同时保证颈部无疤痕。

劣势为适应症小于开放手术、远处建腔创伤、存在术中中转开放风险等。

因此对患者有一定选择性，严格选择符合低危型标准的患者有助于规避以上缺陷，达到与开放手术近似的效果。

 关于开放手术与腔镜/机器人手术如何选择可参见笔者的另一篇文章：https://jkh.guahao.com/detail/153229499257913346

⏩  主动监测(Active Surveillance，AS或延迟手术)

可用于

（1）极低危的甲状腺乳头状微癌（单灶、最大径<1cm、无局部外侵倾向、无临床怀疑的淋巴结或远处转移、细胞学未提示高危亚型）；

（2）合并其他疾病需优先治疗（如其他恶性肿瘤或内科疾病）；

（3）预期寿命较短。另外，部分无法手术的晚期DTC，瘤灶可能长期稳定，随访无进展征象，亦可考虑AS。

在此文涉及的AS主要指第一种情况，在AS过程中密切随访，尽可能将手术推迟。若观察过程中肿瘤一直无进展，理论上患者可以实现真正避免手术。但仍需要清楚认识到以下问题

（1）仍有部分出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移导致手术范围扩大等不良后果，年轻和怀孕可能是其危险因素，由于缺乏有效手段甄别真正低危者，因此AS实施存在一定风险；

（2）AS实施缺乏统一的标准化操作规范，例如AS的选择标准、随访周期、TSH的控制范围以及手术时机的把握等，究竟肿瘤增大多少时需要手术介入，仍无统一结论；

（3）从成本效益分析，AS所需投入时间、精力、经济成本未必低于早期手术，患者通常需要承担更大心理压力；

消融、手术，选哪个？

近年来出现了以射频和微波消融为代表的微创治疗方式，但目前主要用于良性甲状腺肿瘤的治疗。

对于此类手段是否可用于低危型甲状腺癌在业界仍然存在较大争议，但必须承认越来越多的证据显示了一部分良好的治疗效果，表明其具有可能会成为某些低危型甲状腺癌一种新的选择的潜能。但是由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行，各中心已经报道了部分消融后残留的病例。

因此我们认为目前消融常规用于低危型甲状腺癌的时机尚未成熟，应在严格设计的临床研究基础上逐步进行探索开展。

同时必须认识到，消融作为治疗的一部分，应形成临床外科医生为主体进行全程管理的基础上，影像科医生辅助的多学科协作模式。

总而言之，并非所有甲状腺癌均为懒癌，低危型甲状腺癌的概念非常重要。明确定义并进行严格筛选后的低危型甲状腺癌患者可以在穿刺时机、治疗时机和治疗方式等多方面进行充分合理的“纠结”。

甲状腺癌的治疗需医患双方共同对肿瘤本身、患者性格、家庭、工作、重视程度以及心理承受能力进行评估，从而实现真正的个体化治疗。