王宇

2022年6月26日16点，携手《医晓得》推出“甲状腺癌在线义诊”。届时将有复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇主任带领专家团队带来公益科普，把你想问的都来告诉我们吧！扫描图中2d码即可了解详情

导语：回应甲状腺癌诊疗领域的诸多争议作者：汪航 “甲状腺癌过度诊断这个说法并不恰当”。 在复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇看来，诊断只有对错没有过度，基于确切循证医学证据的危险分层、在此基础上区别对待才是重点。“现在有人质疑甲状腺癌过度诊断我认为非常不恰当，难道癌症不该被及时发现吗？” 自1990年，美国恶性肿瘤死亡率的下降，与大力推进肿瘤筛查，实现恶性肿瘤早期发现、早期诊断、早期治疗（简称“三早”）密不可分。 他承认，目前甲状腺癌的治疗领域还存在争议，但如果片面的告诉大家诊断过度了，只会让更多人不以为然，延误治疗降低生活质量及生存率。再低的死亡率，对应的都是一个个曾经鲜活的生命。” 临床中，他见过太多这样的患者，因为觉得是“懒癌”、“幸福癌”，直到发生癌转移或侵犯周围器官才后悔莫及，每次碰到，王宇都觉得既可悲又无奈。门诊之外，他开始投入大量时间做科普，推动甲状腺癌规范诊疗，向病患启蒙医学常识。  甲状腺癌是否被过度诊断？  随着甲状腺疾病筛查被纳入常规体检项目，近30年间，我国甲状腺癌的发病率升高近3倍，全国肿瘤登记中心的数据显示，我国甲状腺癌发病人数以每年20%的速度持续增长。 许多医生、学者将确诊率增加的“矛头”指向了过度诊断。实际上，除了甲状腺癌，目前关于过度诊断的讨论同样存在于乳腺癌、肺癌（原位腺癌）、前列腺癌等肿瘤领域。国内外围绕甲状腺癌“过度诊疗”现象的讨论日渐激烈。去年四月，中山大学学者在《柳叶刀》发表文章指出，2003-2011年间，中国新发甲状腺癌死亡率没有明显变化，这与持续走高的发病率不吻合。 基于这一现象，该文章分析认为：中国城市近8成甲状腺癌存在过度诊断。何为“过度诊断”，文章解释为“终生不会引发症状或危及生命的癌症诊断”。2020年，《柳叶刀·糖尿病和内分泌学》杂志的一项研究对26个国家或地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析，认为有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断，其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关，约39万。 但王宇认为过度诊断的说法并不恰当。他告诉“医学界”，剖析这些争议的实质是希望能够进行风险分层，筛选出真正高/低危病人予以区别对待——这正是当下肿瘤学研究的热点之一。 甲状腺癌真的不会引发症状或危及生命的癌症诊断吗？ “甲状腺癌包括了乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）、分化差癌（PDTC）、未分化癌（ATC），专业人士关于‘过度诊断’的争议实际上是对于部分低危PTC诊疗意见的分歧，其他病理类型均公认需尽早诊治，其中ATC平均生存期常常不足6个月。”“根据2022年中国癌症中心发布报告，我国甲状腺癌升高同时，其死亡率也在逐年缓慢上升，5年生存率为84.3%，仍低于欧美国家10-14个百分点。从这一数据而言，甲状腺癌的确可能危及生命；而且，站在中国人群的角度更没有不予以重视的理由，比较发达国家还有太多需要努力的地方。同时，需要注意的是，也有其他地区研究显示2014年后，未分化甲状腺癌和乳头状癌年死亡率呈增长趋势。” 王宇主任举例称，即使是被批判的韩国筛查，该国开始筛查5年后，甲状腺癌死亡率也开始逐渐下降，就5年相对生存率来看，韩国筛查也带来了患者的生存获益。“这样的受益对我国尚需提高的生存率不需要吗？” 甲状腺癌的高发病率是由于筛查吗？中国从未开展过全国性的甲状腺癌筛查，体检中甲状腺超声检查约在2015年纳入高端体检，文章分析的2012年前的快速增长不能用筛查解释。甲状腺癌的病因及疾病进展因素，目前研究并不透彻，部分甲状腺癌的发生与遗传、童年期电离辐射暴露有关，除此以外近年报道肥胖可能也是甲状腺癌的风险因素。 而实际上对于低危PTC，王宇所在的甲状腺癌诊治中心已有相关报道。“在术前评估无淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌（PTMC，即≤1cm的PTC）中，术后病理提示存在转移，比例约40%-45%，也就是说目前的术前评估不足以全部检出已经出现转移的PTMC；仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者。” 从这一角度而言，“甲状腺癌在一定程度上不是过度诊断，而是诊断不足以满足临床需求。”王宇主任为患者做手术 从他在基层了解的情况看，多数人出现症状后才去就诊，这部分病人往往已有肿瘤进展，治疗会更加困难，严重影响生存质量及生存率。同时，在部分高水平的医疗中心甲状腺癌患者经规范治疗后预后与欧美水平相当，但实际不同地区及单位参差不齐。 “在甲状腺癌诊治水平未到全国同质化前，发现的那部分病人只是冰山一角，海平面以下还要非常多病人未诊断而任其发展。”王宇解释，与其他恶性肿瘤相比，虽然PTC的生存率和治愈率较高，但如果未及早诊断治疗，部分病人发展到晚期，5%的患者将面临无法手术、局部复发率高等问题，影响生存质量及生存率。即使目前讨论的AS，也是需要密切随访，而不是放任自流。 围绕甲状腺癌过度诊疗的问题存在争议是正常的，但临床医生应立足于中国国情，客观对待、科学分析。甲状腺癌发病率的上升不仅仅归因于筛查或诊断手段，更多的原因可还在于环境、生活方式、饮食习惯的改变等众多风险因素的参与，不能因为“”过度诊疗的质疑，而轻易将既往积累的临床经验和“早期发现、早期诊断、早期治疗”带来的疗效获益全盘否定。 治疗领域仍有争议 “甲状腺癌患者接受了不必要的手术，产生了过度治疗。” 临床中，这一观点王宇没少碰到，甚至一些基层的医生也会这样问他。他认为，在甲状腺癌诊断后的处理中，特别是围绕PTMC的治疗策略，医疗圈确实存在争议。 2003年，日本库玛医院发表了针对部分甲状腺微癌确诊后不立即手术而先随访观察的临床报告，在监测中发现肿瘤进展才积极手术。使得一部分患者避免了手术，甚至免去终生甲状腺激素替代和手术并发症的痛苦，节约大量的医疗资源和卫生经费。基于此，业内出现了甲状腺癌主动监测(AS或延迟手术)理念。  实际上，由于肿瘤的异质性等原因，对于发现时较小的PTC理论上有两种进展的可能性。一部分患者结节没有进展而伴随终身，到死也不发病，这类可以划入低危型PTC；另一部分患者的病灶从小开始长起，进而侵犯周围的神经、肌肉、气管、食道；或发生淋巴结转移、肺转移、骨转移等，任其发展可能致残或致命。PTMC等等术语可能误导患者和临床医生，而临床指南需依赖于多种病理特征，而不是仅仅根据大小来为诊断为PTC的患者制定个性化的风险分层方案。因此在近期发表的WHO第5版甲状腺肿瘤分类中，建议“乳头状微癌，PTMC”不再被归为一种独特的亚型。 在中国抗癌协会（CACA）甲状腺癌诊治指南2022版中也指出：AS临床实践中仍有很多问题：（1）仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者（2）AS实施缺乏统一的标准化操作规范，例如选择标准、随访周期、TSH的控制范围以及手术时机的把握等；（3）AS所需投入时间、精力、经济成本未必低于早期手术，患者通常需要承担更大心理压力；（4）在国内医疗环境下如何实施AS，仍是临床医生面对的挑战。   王宇介绍，对于低危型PTC，近年来还出现了以射频和微波消融为代表的热消融治疗方式，但此类手段也存在较大争议。 “临床证据确实显示了一部分良好的治疗效果，表明其具有成为某些低危型甲状腺癌一种新选择的潜能。但由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行，各中心已经报道了部分消融后残留的病例。” 中国抗癌协会（CACA）甲状腺癌诊治指南2022版中指出，外科治疗是TC最核心的疗法，绝大多数患者也是唯一根治治疗手段；不推荐将热消融技术作为治疗PTMC的常规手段。 临床中，王宇更强调甲状腺癌的个体化治疗。他觉得疾病治疗是一盘棋，在符合综合治疗原则的前提下， TC的治疗需医患双方共同对肿瘤本身、患者性格、家庭、工作、重视程度以及心理承受能力进行评估，根据中国国情实现真正的个体化治疗。 “根据目前的研究数据，成功的主动观察前提为对低危型PTC的严格筛选，以及患者本人的心理承受能力，医患双方必须客观认识到目前尚没有非常精确的区分方式。甲状腺癌的诊断与治疗还远未触及天花板，未来也必然迈向精准诊疗。” 成为一位优秀的头颈外科医生 自2000年进入复旦大学附属肿瘤医院至今，王宇已在头颈外科工作了22年，每年手术量上千台。 作为全国最大的甲状腺癌诊治中心之一，他所在的头颈外科年门诊量超过11万例，在包括难治性以及复发转移的甲状腺癌及头颈部肿瘤治疗中形成了一系列经验和做法，在既往传统传统手术体系基础上拓展完成以达芬奇机器人手术为核心的头颈部肿瘤个体化微创手术体系。年手术量在去年突破8800例/年，其中甲状腺癌7600例/年，居国内各大肿瘤诊治中心首位。头颈外科与放疗、化疗、病理、影像、核医学、内镜、护理等MDT团队成员合作开创出一条值得同行借鉴的甲状腺癌规范化诊治模式以及头颈部肿瘤多学科综合诊治模式，旨在为患者提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗。 研究和手术做了不少，但王宇还是习惯把自己称为“初学者”和“年轻人”，他觉得只有抱着不断学习的心态，学科才能有更好发展。 2007年，微创手术在国内甲状腺领域还处于发展初期，王宇就开始尝试这种技术。即便有反对的声音，但他认为自己是一个外科医生，多掌握一样技术，对病人就多提供一种治疗选项，同时只有参与新技术的研究与应用才有发言权、才能去引导、实现规范化治疗。 “我当时尝试腔镜微创手术也是向前辈学习，循序渐进的，从良性结节做起，完成技术储备，同时反复总结积累经验。时至今日，机器人/腔镜甲状腺手术在日益细分的个体化治疗中有非常重要的意义，虽然不是所有患者都适用这一技术，但为患者的规范治疗提供了个体化方案。” 在他看来，一位优秀的头颈外科医生绝不仅仅是开刀匠，求索是一种可贵的品质，需要不断学习并对整个综合治疗方案进行全局把控。而这些积极尝试的背后，是想患者所想的同理心。 门诊中，他总能遇见对甲状腺癌不以为然的患者。但实际上，在作为国家级癌症中心的复旦大学附属肿瘤医院中，头颈外科收治大量难治性晚期甲状腺癌患者，鉴于国内外治疗手段有限，仍存在较高的死亡率。因此，关于甲状腺癌的系统性治疗的发展还任重道远。复旦肿瘤头颈外科将医院临床试验平台优势与头颈肿瘤MDT优势相结合，创立晚期甲状腺癌临床科研一体化流程，布局攻关包括未分化癌、髓样癌、分化型甲状腺癌在内的局晚甲状腺癌临床疑难问题，开展多项临床试验，积极探索新辅助治疗与手术治疗相结合的诊疗模式，打破治疗瓶颈，造福更多患者。 临床工作中，经常可以发现，很多患者接受的是非专业自媒体传播的“伪科学”，不仅不利于健康，反而会造成健康损害。“科学普及是与与科技创新同等重要的位置”，自2011年起，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科在吴毅、嵇庆海、李端树、王宇等各位教授努力下，连续10多年围绕甲状腺肿瘤的标准化诊治开展了系列科普宣传活动，并鼓励年轻医生投入科普工作。 近几年，在王宇主任的带领下，科室组成专家组，采取“线下科普-线下义诊-线上义诊-新媒体科普-传统媒体访谈”等一系列全媒体活动，其制作的科普短视频入围了2021首届医生科普大赛（上海）百强榜，并带领科室医护创作了形式多样的科普作品，获得“ 2021上海科普教育创新奖三等奖（科普成果类）：甲状腺肿瘤科普‘诊断-治疗-随访’三位一体系列活动”等荣誉。 王宇说，头颈外科人永远在路上，未来将继续探索并推广复旦肿瘤头颈肿瘤规范治疗模式，做科普工作，为抗癌事业添砖加瓦。

勿以癌小而不畏，基因分层定险恶——解读新版WHO甲状腺肿瘤分类近日，世界卫生组织（WHO）公布了第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类（以下简称WHO新分类）。作为目前最常见的内分泌系统肿瘤，甲状腺肿瘤的分类和定义在此版本中有了不少变动，既有新概念的引入，又不乏旧认知的摒弃。对于专业领域医疗人员，此次更新是甲状腺肿瘤分类理念的一大革新。那么对于广大甲状腺癌患者，定义更新是否带来了治疗方式和药物选择的改变？复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授携手病理科陈彤箴教授、朱晓丽教授针对WHO新分类的诊疗价值为患者进行解读。 自2017年发布上一版WHO甲状腺肿瘤分类以来，经过全球临床及科研人员的不懈努力，我们对甲状腺肿瘤的基因背景和生物学行为有了进一步的认知。深入的基础研究带来了革新的治疗理念，各类免疫及靶向药物应运而生，为既往难治性患者提供了新的治疗选择和生存机会。基于这5年来的研究成果，WHO对甲状腺肿瘤的分类和定义进行了知识更新。新版分类强调了基因背景对肿瘤生物学行为的决定性作用，突出了以基因为导向的未来甲状腺肿瘤治疗策略。  对于甲状腺结节及甲状腺癌患者而言，本次更新主要有以下几大临床意义： 1、  强调了以基因为代表的生物标记物在甲状腺结节诊断中的作用WHO新分类以肿瘤细胞来源、病理特征、分子分类和生物学行为作为评判标准，将滤泡细胞源性甲状腺肿瘤重新分为良性、低风险和恶性肿瘤三大类。（1）良性肿瘤涵盖滤泡性腺瘤（RAS突变）、具有乳头状结构的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突变）和嗜酸细胞腺瘤（线粒体基因组、GRIM19突变）。新版定义中详细描述了三者除形态学区别以外的独有基因事件。临床常见的结节性甲状腺肿被新术语命名为“甲状腺滤泡结节性疾病”。（2）低风险肿瘤包括具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）、恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤（UMP）和透明梁状肿瘤（HTT）。低风险是指在形态和临床上介于良性和恶性之间的交界性肿瘤，具有转移的可能性，但发生率极低。这一分类旨在降低该部分肿瘤的过度治疗。WHO指出这些类别的肿瘤需仔细筛查BRAF V600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突变。排除恶性肿瘤的基因突变后，低风险肿瘤可行甲状腺叶切除术，不需后续放射性碘治疗。（3）恶性肿瘤根据基因背景和侵袭性进行分层。甲状腺乳头状癌（PTC）根据病理形态分为多种亚型，代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润包裹性滤泡亚型PTC与滤泡性甲状腺癌代表RAS样恶性肿瘤。滤泡细胞源性恶性肿瘤 (FCDTC)的不良分子标志物包括：PTC中，BRAF与TERT突变的协同作用提示远处转移风险的增加和总生存率比较低。存在1q染色体获得及PLEKHS1启动子突变的PTC预后较差；FTC中，TERT启动子突变与远处转移和患者预后不良有关。有TP53突变和高肿瘤突变负荷的患者预后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者预后较差；嗜酸细胞性甲状腺癌通常与线粒体DNA突变和各种拷贝数改变有关。目前仍有＜10%的甲状腺结节患者无法靠细针穿刺得出明确术前诊断，WHO甲状腺肿瘤新分类提倡应用下一代测序技术（检测BRAF、TERT、NTRK3等关键基因）作为补充诊断方法。 2、  肿瘤亚型定义化繁为简，更注重结合临床实践应用此版WHO新分类在经典的组织病理学中强调了分子特征，获得患者肿瘤的基因背景信息更有助于判断预后和预测靶向治疗疗效。另外，此次分类在以病理特征为导向的基础上，更重视结合临床实践应用，取消了不具有临床相关性、不影响患者预后的病理亚型。据此，可为患者提供个性化风险分层方案。分类中最主要的亚型定义变更包括：（1）肿瘤大小不再作为PTC的亚型分类依据，<1cm乳头状微癌不再是独立亚型，而是根据>1cm PTC的亚型分类依据（包括病理形态、生物学行为及基因变异等）进行区分。（2）不再使用“Hurthle cell”的术语，嗜酸细胞癌（Oncocytic carcinoma）是指嗜酸细胞性滤泡来源的肿瘤（>75%区域为嗜酸性肿瘤细胞），不应有PTC核特征（如果有则归为嗜酸细胞性PTC，Oncocytic PTC）及高级别分化特征（坏死及核分裂像>=5个/2mm）。（3）高级别滤泡细胞源性恶性肿瘤包括两种：低分化癌及高级别分化性甲状腺癌，二者都具有活跃的核分裂及肿瘤坏死，而不具备未分化癌的组织形态及临床行为。（4）未分化癌具有未分化组织形态，鳞状细胞癌是未分化癌的亚型之一。（5）滤泡源性癌混合髓样癌成分的甲状腺癌被单独归类，髓样癌分级依据包括核分裂，肿瘤坏死及Ki67增殖指数。 3、  建议对特殊类型甲状腺癌进行强制基因检测，以筛选靶向药物适应症本次更新建议对于未分化甲状腺癌必须检测BRAF突变情况，用以筛选患者是否适用于BRAF+MEK抑制剂组合用药。对于甲状腺髓样癌患者，建议检测RET突变情况作为辅助治疗的判断依据。 WHO新分类强调，驱动基因是甲状腺癌发生发展的根本驱动因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准靶向治疗提供了可靠依据。中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》也将分子检测写入病理诊断的推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。此次，WHO将“乳头状微癌”这一分类取消，是基于临床上存在一组微小癌表现出“小原发灶大转移”、“小肿瘤但局部晚期”或是术后复发等具有侵袭性的生物学行为。其实，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物学行为的甲状腺恶性肿瘤的合集，既往“微小癌”的分类对临床医生和患者产生了误导。“微小癌”并不等同于早期甲状腺癌，仅凭肿瘤尺寸无法判断患者预后。患者肿瘤的基因背景信息才是判断预后和预测靶向治疗疗效的可靠指标，可据此对患者进行风险分层并提供个体化诊疗方案。对于甲状腺癌患者而言，本次更新意味着患者可通过基因检测对自身甲状腺肿瘤分类、预后及治疗方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲状腺特定基因突变点的检测项目和靶向治疗药物已在临床实践中广泛应用。未来，我们期待有更多疗效好、副作用少的药物不断为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。 [1] Baloch ZW, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;33(1):27-63. [2] 中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》

甲状腺癌穿刺包括粗针穿刺和细针穿刺，前者大多用于甲状腺淋巴瘤或未分化癌的组织学诊断，临床常用的穿刺为细针穿刺（Fine Needle Aspiration Biopsy，FNAB）。基本就是通过穿刺获取肿块的组织进行病理检查及基因检测，对临床常见的各类型甲状腺癌，术前定性诊断以FNAB的敏感度和特异度最高，且有助于减少不必要手术，并帮助确定恰当的手术方案。穿刺会把良性结节穿坏吗？穿刺检查，基本是物理上的作用，原来甲状腺结节是什么性质就是什么性质，不可能把良性结节“穿刺成为”恶性。穿刺会造成肿瘤扩散吗？理论上存在“针道种植”的可能性，也就是穿刺针在抽出的过程中，针尖携带的肿瘤细胞掉落在针道里，继而发展成新的病灶。此外，还有说法认为，穿刺会刺激肿瘤生长，加速肿瘤扩散。从理论上讲，对癌组织的任何刺激，包括针刺、切除、取活组织或其他检查，以及药物注射，甚至用力揉搓和挤压等，都可能造成癌细胞的脱落和扩散、转移。事实上，身体内本身（例如血液中）就会有一些脱落的癌细胞，大部分癌细胞会被我们的免疫系统清除，只有当免疫机能降低、或是脱落的癌细胞过多，超过了自身清理能力的情况下，它们才会种植，最后生长为转移癌。因此，穿刺时即使有少量肿瘤细胞脱落，也很难发生转移。对于甲状腺癌，专业界并没有针道转移的相关病例报道。笔者所在中心多年来为数千例患者做过细针穿刺活检，也从未见穿刺后加速扩散的现象。这可能与甲状腺癌本身的特点有关。多数甲状腺癌发展很缓慢，即便有极少量肿瘤细胞穿刺中被转移到周围组织或血循环中，也会被清除，因此大可不必过于担心。当然，为防万一，如果穿刺结果为“恶性”，医生会尽快安排手术。同时，在做完细针穿刺、等待手术的这段时间里，尽量不要做一些可能会增加肿瘤扩散风险的行为，例如不要经常用手触摸或者按揉甲状腺穿刺部位。根据中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。为协助诊断及后期治疗的机会，还请按医生的建议进行相关检查哦。本文引用自复旦大学附属肿瘤医院与腾讯合作的腾讯医典

甲状腺术后如何服用甲状腺素片？ 甲状腺术后通常会服用甲状腺素片，对于剂量的调整，是随访的主要内容，更是门诊咨询的重点，本文结合中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》等相关指南进行解释1.甲状腺癌术后内分泌治疗的主要内容甲状腺癌术后内分泌治疗主要包括三个方面：分化型甲状腺癌（DTC）术后的TSH抑制治疗；差分化甲状腺癌（PDTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）术后的甲状腺激素替代治疗。   2.DTC术后TSH抑制治疗的目标一方面补充手术造成的甲状腺激素缺乏，另一方面抑制DTC细胞生长，从而降低复发转移风险。目前，临床上倡导根据初始复发危险度分层设定相应TSH抑制目标。初始复发风险低危且治疗反应良好的DTC，可采用“相对抑制”目标，即TSH维持正常低值（<2.0 mU/L），5-10年后转为甲状腺激素替代治疗。表1. DTC术后初治期（手术±131I治疗后1年内）的TSH抑制治疗目标   表2. DTC术后随访期（手术±131I治疗1年后）的TSH抑制治疗目标 注：1. 表中的0.5(mU/L)，代表TSH的参考范围下限，根据检测试剂盒可为0.3~0.5(mU/L)。2. TSH抑制治疗的副作用风险：低风险：绝经、心动过速、骨量减少；中风险：年龄>60岁、骨质疏松；高风险：房颤。抑制治疗副作用风险较高者，应在可耐受情况下，尽量接近或达到TSH抑制治疗目标。3. 初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，持续5-10年TSH抑制治疗后，可转为甲状腺激素替代治疗，即TSH不超过正常上限即可；初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1-0.5 mU/L持续5年，再按本表调整TSH抑制治疗目标。   3.DTC术后TSH抑制治疗的用药和服法为TSH达标需要应用外源性甲状腺素者，TSH抑制治疗用药首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂。干甲状腺片中甲状腺素剂量和T3/T4的比例不稳定，且与人体生理性T3/T4 比例不符，故不建议在长期抑制治疗中作为首选。但部分接受甲状腺全切及131I清甲治疗的DTC，单纯应用L-T4后血清T3水平和T3/T4比值低于正常人，或生化学和甲状腺功能指标已经达标，仍存在乏力、认知减退等症状时，可考虑将部分L-T4更换为干甲片（转换剂量关系：干甲片60mg约对换L-T4 88μg）或T3制剂（我国尚未上市）。L-T4的服法首选早餐前60分钟空腹顿服。特殊情况下如不能保证晨间空腹用药，次选睡前口服。如有某日漏服，可于第二天服用双倍剂量。部分患者需据冬夏季节TSH 水平变化调整L-T4用量（冬增夏减）。某些食物（如食物纤维添加剂、大豆蛋白、柚子汁、咖啡等）和补充剂（如钙、铁等）可影响L-T4的吸收，故应与L-T4服用间隔4小时以上；如难保证，则应相对固定L-T4及上述食品和补充剂的摄入时间。 4．DTC术后TSH抑制治疗的L-T4剂量和监测 TSH抑制治疗的剂量通常高于单纯替代治疗的剂量，一般约为1.5~2.5μg.kg-1.d-1。治疗起始剂量和达到完全替代剂量所需时间因年龄、体重、伴发疾病及合并用药等情况而异。对行甲状腺全切、年龄<50岁且既往无心脏病史的DTC，可直接启用目标剂量。>50岁如有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/d，调整剂量宜慢，以防止诱发加重心脏病。治疗初期和L-T4调整剂量期间，每4~6周监测甲功，TSH达标后1年内每2~3月、2年内每3~6月、5年内每6 ~ 12月复查甲功，以确保TSH 维持在目标范围内。   5.TSH抑制治疗期间的副作用和风险管理高龄、TSH抑制治疗的程度和持续时间，以及合并疾病，是TSH抑制治疗相关不良事件发生的主要因素。当TSH长期被抑制到低于正常下限（即亚临床甲状腺毒症）、特别是TSH<0.1mU/L时，多种不良事件的风险显著增高，包括心血管疾病、心房颤动、骨质疏松症（Osteoporosis，OP）和骨折等，在老年人和绝经后妇女中最明显。通过正确的风险管理避免或减少TSH抑制治疗副作用。制订TSH抑制治疗目标时，应兼顾副作用风险，不要一味求低。

http://www.chinanews.com.cn/m/life/2022/05-27/9765455.shtml 中新网上海5月27日电 (陈静 王懿辉 王蕴珺)中国甲状腺癌患者5年生存率为84.3%，仍与先进发达国家存在差距。出现这种差距的主要原因是什么？　　复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授27日接受记者采访时表示：“早诊率低、晚期甲状腺癌临床诊治不规范，导致碘难治性、局部晚期以及进展期甲状腺癌的发病率有了增长。”他呼吁，进一步提高公众健康意识，定期体检；尤其对于有甲状腺癌家族史、有放射线接触史等高危因素的人群，应该定期到医院接受筛查；医务工作者要规范诊治并对难治性及局部晚期甲状腺癌持续攻关，提高这些患者生存质量、降低其死亡率。　　本周是国际甲状腺知识宣传周。据2022年中国癌症中心发布的报告显示，中国甲状腺癌的标化发病率从1990年的1.4/10万人年上升至2016年的14.65/10万人年。　　王宇介绍：“规范治疗是首位，疗效和预后是根本。”其所在的复旦大学附属肿瘤医院头颈外科手术治疗甲状腺癌有开放手术、腔镜手术、和机器人手术。这位专家表示，机器人甲状腺癌手术在喉返神经保护、甲状旁腺保护、喉上神经保护等方面具有很大优势。“但对于原发肿瘤大、侵犯周围组织、肿瘤广泛转移的患者不适合行机器人手术”，王宇教授指出，甲状腺癌新技术在临床应用的前提是充分、完善的个体化评估，包括各项术前检查，结合甲状腺癌性质、病理类型、病期、性别、年龄、既往疾病、个人需求等综合评判下对患者制定个体化的治疗方案。　　据悉，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科是国家级肿瘤微创介入进修与培训基地，开展了良性甲状腺结节的B超定位下消融手术。这一技术为甲状腺良性结节患者提供了又一个体化治疗手段。王宇介绍：“临床中，我们接诊了不规范消融治疗后导致肿瘤残留、复发、转移等情况的病例，经总结分析相关病例后获得甲状腺肿瘤消融经验和做法成果发表于《Thyroid》杂志，并被《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》收录。”目前，复旦大学附属肿瘤医院甲状腺癌5年生存率达98.5%、10年生存率94.9%，比肩国际先进发达国家水平。　　与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌是一种进展较慢的实体肿瘤，被称为“懒癌”，是目前所有恶性肿瘤中生存率和治愈率较高的癌症。据了解，早期5年相对生存率可达95%以上，但仍有5%的局部晚期甲状腺癌患者面临无法手术、局部复发率高等问题，成为甲状腺癌死亡率呈现上升的主要原因。　　王宇教授坦言，前来求助的许多复杂难治性甲状腺癌患者，曾四处求医。“我们不能成为他们生命的‘最后一站’，而要努力成为‘新生’的起点。”据了解，其所在科室广泛开展各类晚期甲状腺癌的临床研究，覆盖靶向、免疫治疗，晚期甲状腺癌患者除了可使用已上市药物外，还可以使用到与国际接轨的、新研制的靶向、免疫药物，这让许多三线治疗失败的患者在临床试验中获得重生的机会。　　采访中，王宇教授告诉记者，其牵头的局晚期甲状腺癌新辅助治疗中的有效性和安全性研究临床成果证实了安罗替尼在甲状腺癌新辅助治疗中的抗肿瘤活性。这项甲状腺癌新辅助治疗系统性、前瞻性临床研究结果表明，安罗替尼新辅助治疗或是局部晚期甲状腺癌治疗的新选择。(完)

春夏之交 正值各类海鲜上市 此时不大快朵颐 实在对不起自己 等了一年“鲜味”的五脏庙 可是 当小明同学拿到自己的体检报告时 “甲状腺结节”这五个大字 让他虎躯一震 于是 他颤颤巍巍地来到头颈外科门诊 哆哆嗦嗦地递上体检报告 寻求医生的帮助 甲状腺结节的发生有很多诱因，包括饮食、生活习惯、环境、基因等。此外，人们健康意识的提高，体检、超声等早期筛查手段的普及，也使得甲状腺疾病更早能够发现。 据统计，普通人群中甲状腺结节的发现率是19%-67%。不过不必担心，常识告诉我们，“一个发现几率如此之高的疾病，通常不会是特别严重、危及生命的疾病”。 作为养生族，小明秉持“有病就得治，有药就得吃”的信条要求医生给他开药，但是被无情地拒绝了。事实上，只有当出现甲状腺功能减退（甲减）或甲状腺功能亢进（甲亢）时才需要进行药物干预。 大多数的甲状腺结节都是良性，这类良性结节如果没有出现任何压迫症状（如呼吸困难、吞咽梗阻等），是不需要进行药物干预或手术治疗的。结节的良恶性可以借助于体检、超声等手段来鉴别。一旦诊断为甲状腺癌，emmm，快去外科医生那儿报道吧！ 顺着医生的视线 小明娇羞地摸了摸自己的“游泳圈” 问到 事实上，由于部分海鲜含碘量较高，比如海带、紫菜、海参和一些贝壳类海产品，因此海鲜与甲状腺的关系，本质是碘摄入与甲状腺的关系。 甲状腺是人体最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素是维持人体正常生命活动的重要物质，参与我们每个人的生长、发育和全身代谢的调节。而碘是合成甲状腺激素的原材料。因此，碘摄入的多少直接影响了甲状腺激素的分泌。当碘摄入不足时可能会导致甲减、甲状腺代偿性增生肿大，就是出现了我们常说的地方性甲状腺肿，俗称‘大脖子病’；而当碘摄入过量时，则可能诱发甲亢。但是甲状腺疾病的发生有众多诱因，包括饮食、生活习惯、环境、基因以及早期筛查手段的增加，目前并没有证据说明碘与甲状腺结节间存在必然关系。 没必要特意进食过多富含碘的食物 据临床经验看，正常饮食就能维持足够的碘摄入。并且，根据我国最新的普查，我国大部分地区已处于碘充足状况，因此，碘盐可完全满足我们的碘需求。至于是否需要将碘盐更换为无碘盐，各种研究说法不一，但目前我国碘盐的碘含量已大大降低，对于甲状腺结节的生长和发展不会有太大影响。 患有甲亢或甲减的人 需要根据医嘱注意含碘食物的摄入 世界卫生组织（WHO）建议，健康成人（非孕妇）每天需摄入碘150-200微克，妊娠期和哺乳期妇女每天至少保证250微克的碘摄入量。 听了医生的解释，小明恍然大悟，原来，甲状腺结节是一种常见的疾病，无需过度紧张，但仍需要坚持健康的饮食习惯，保证正常的碘摄入，避免引起甲亢与甲减。于是，小明决定重新安排假期的聚餐，拒绝大吃大喝，合理饮食，实践“厉行节约、反对浪费”的倡议，做一个真正的养生90后。

甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）是所有甲状腺肿瘤中恶性程度最高且预后极差的一个病理分类.它的病情进展极快快，平均生存期为 2.5～6.0个月，6个月致死率 为68.4%，12个月致死率 可达80.7%。然而由于ATC的发病率低、进展又快，大众对这一疾病缺乏认知，来医院就诊时往往已有呼吸困难等气管压迫症状，因此，我们来认识下“极其凶险”的未分化癌，做到早发现早治疗，让“不可治”变为“可治”。1. 病因甲状腺未分化癌病因不明，其发生受环境、遗传和激素因素的影响。近年来, 对甲状腺未分化癌的发生和发展的分子机制研究有了很大的进展。目前发现基因突变(如配对盒基因 8（PAX8）、抑癌基因 TP53、Ki-67、BRAFV600E等的突变)可能在甲状腺未分化癌的进展中起着重要的作用。2. 临床表现ATC 多发生于老年患者，发病年龄 65～69 岁，男性较女性少见，临床约 80%表现为迅速增大的肿块，其次是声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状，主要是由于 ATC 恶性程度高，进展速度快，常累及周围结构引起症状。临床表现为以下症状时需注意 ATC 的可能：①患者年龄较大；②颈前肿物近期增长迅速且质硬固定；③分化型甲状腺癌多次手术史，颈前肿物复发且增长迅速；④伴呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑和（或）颈部疼痛症状且进展速度快。约 50%的患者在就诊时有远处转移。3. 治疗ATC的治疗以多学科综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗。对于可切除的 ATC 病人，推荐行甲状腺全切或近全切+治疗性中央区和侧颈区淋巴结清扫。如果有气管或食管侵袭，可考虑行局部区域性切除手术以获得姑息治疗。如果进行根治性切除，则需要多学科综合治疗协作组（MDT）根据疾病的程度、手术根治性、气管和食管重建以及对预期术后治疗（如放化疗）的影响等进行全面讨论后才能作出决定。近年来，靶向治疗越来越多地被应用于无法手术切除的晚期 ATC 病人。BRAFV600E是 ATC 中最常见的基因突变，因此，2018年美国 FDA 批准 BRAF/MEK 抑制剂组合（达拉非尼+曲美替尼）用于治疗携带 BRAFV600E 突变的 ATC 病人。对于ⅣC期NTRK和RET基因融合的病人，指南推荐在临床实验背景下使用FDA批准的TRK抑制剂（拉罗替尼和恩曲替尼）和RET抑制剂（塞尔帕替尼和普拉替尼）。除了基因突变和基因融合，ATC 也具有免疫浸润的特点并且肿瘤表达程序性死亡配体-1（PD-L1）等免疫标记物。有研究表明，联合治疗（包括免疫治疗）对ATC病人有效。此外，回顾性数据分析表明，靶向治疗联合免疫治疗可明显改善ATC病人预后。目前，我中心正在开展苹果酸法米替尼联合卡瑞利珠单抗治疗的II期临床试验，入组的15名患者中有8位患者达到部分缓解（PR），客观缓解率（ORR）66.7%，疾病控制率（DCR）91.7%，8例PR患者中有4例接受了根治性手术治疗，已有患者无病生存超过22个月。另外，针对BRAFV600E突变ATC患者的药物临床试验也已在我中心开展。因此有需求的病人可至我院头颈外科专家门诊就诊咨询。

复旦大学附属肿瘤医院互联网医院，5-6月周日将继续开放义诊，具体可按提示进入：搜寻微的信“复旦大学附属肿瘤医院“———左下角展开菜单选择“互联网医院”———页面点击“义诊”相关链接即可。

甲状腺癌并非全是“懒癌”，消融、手术选哪个？ 随着B超和穿刺技术的普及，大量的甲状腺癌患者于疾病早期即被诊断并接受规范治疗，从而获得了良好的预后，也使得有人认为甲状腺癌是一种“懒癌”。但在临床上，仍然有相当一部分的局部晚期患者面临无法手术、手术范围广、创伤大、局部复发率高等困境，这部分是甲状腺癌患者主要死亡原因之一。 近年来关于甲状腺癌所谓“过度治疗”现象的讨论日渐激烈。但所谓物极必反，我们在临床上也观察到相当一部分患者，为了避免所谓“过度治疗”而错过了规范化诊治的正确时机，令人扼腕。 因此，为了让患者的“纠结”变得更为合理、可控并且有的放矢，需要我们更加明确所谓低危型甲状腺癌的概念并加以推广。 什么是低危型甲状腺癌？ 尽管甲状腺癌总体上预后良好，但是在手术前，并非所有初经诊断的可疑恶性结节都可以作为“懒癌”来对待。低危型甲状腺癌其实指的是极低危的甲状腺乳头状微癌（单灶、最大径<1cm、无局部外侵倾向、无临床怀疑的淋巴结或远处转移、细胞学未提示高危亚型），这一的概念最早来源于美国甲状腺协会（ATA）编写的临床指南，最近一版于2015年见刊，符合低危型甲状腺癌的患者在手术方式、术后内分泌抑制、同位素治疗和随访等方面的处理均有特定建议。但是ATA指南对于低危型甲状腺癌的定义包括了多个术后病理因素，使其无法很好地在术前指导相应患者的初次治疗策略。 近年来，随着甲状腺癌主动监测(Active Surveillance，AS，或延迟手术)理念的提出，有作者希望在治疗前即可尽量准确地筛选出低危型甲状腺癌的患者，只有这类患者才可以在不影响治疗效果的前提下，以正确的方式进行合理的“纠结”。 结合日本、欧美和国内的文献报道，通俗的讲我们可从以下五个方面进行判断： 结节大小 最初日本提出的标准为1cm，目前认为5mm以下可以更有效地剔除脉管侵犯、淋巴结转移等不良病理因素。但实际上多中心的数据提示仍有相当一部分此类结节术后病理提示肿瘤外侵或淋巴结转移。 结节位置 B超或CT下未紧贴甲状腺包膜，尤其是内侧气管旁和背侧包膜，至于距包膜的安全距离则尚无有力证据进行界定。 穿刺病理 传统的甲状腺乳头状癌较为安全，排除高危的乳头状癌亚型、去分化癌和甲状腺髓样癌，实际上高危亚型或滤泡性癌通常难以通过术前穿刺判断。 转移淋巴结 B超下排除具有可疑淋巴结转移的患者，但实际上B超对某些部位的转移淋巴结检测敏感度并不理想。 基因事件 有条件的情况下，尽量通过基因检测排除各种高危基因突变和融合。 低危型甲状腺癌/结节患者的正确“纠结”方式 检查发现低危型甲状腺癌或可疑结节后，患者产生纠结的方面主要有两类情况。 1. B超发现<5mm的4a级以上结节 此时由于穿刺的准确率会因结节较小而降低，因此若结节位置未贴近甲状腺包膜且无淋巴结转移，穿刺困难者可以暂不穿刺直接进行主动观察，通常以三个月为周期进行B超随访观察结节大小变化。但如果结节位置不佳或有淋巴结转移，则应更积极进行细针穿刺。 2. B超发现5mm-1cm的可疑结节且穿刺确诊为甲状腺乳头状癌 此类患者最常发生对于下一步处理策略的纠结，因为这一阶段可选择治疗方式较为多样，包括传统开放性手术、腔镜/机器人手术和主动观察等等。 其利弊可总结如下： ⏩ 开放性手术 优势在于治疗最为彻底，预后极佳，效果近似于根治，同时适用于肿瘤贴近包膜、肿瘤较大、淋巴结转移以及需术中探查等各种情况。 劣势为颈部疤痕存在及潜在的手术风险。 ⏩ 腔镜/机器人手术 优势为可在进行彻底手术的同时保证颈部无疤痕。 劣势为适应症小于开放手术、远处建腔创伤、存在术中中转开放风险等。 因此对患者有一定选择性，严格选择符合低危型标准的患者有助于规避以上缺陷，达到与开放手术近似的效果。 关于开放手术与腔镜/机器人手术如何选择可参见笔者的另一篇文章：https://jkh.guahao.com/detail/153229499257913346 ⏩ 主动监测(Active Surveillance，AS或延迟手术) 可用于 （1）极低危的甲状腺乳头状微癌（单灶、最大径<1cm、无局部外侵倾向、无临床怀疑的淋巴结或远处转移、细胞学未提示高危亚型）； （2）合并其他疾病需优先治疗（如其他恶性肿瘤或内科疾病）； （3）预期寿命较短。另外，部分无法手术的晚期DTC，瘤灶可能长期稳定，随访无进展征象，亦可考虑AS。 在此文涉及的AS主要指第一种情况，在AS过程中密切随访，尽可能将手术推迟。若观察过程中肿瘤一直无进展，理论上患者可以实现真正避免手术。但仍需要清楚认识到以下问题 （1）仍有部分出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移导致手术范围扩大等不良后果，年轻和怀孕可能是其危险因素，由于缺乏有效手段甄别真正低危者，因此AS实施存在一定风险； （2）AS实施缺乏统一的标准化操作规范，例如AS的选择标准、随访周期、TSH的控制范围以及手术时机的把握等，究竟肿瘤增大多少时需要手术介入，仍无统一结论； （3）从成本效益分析，AS所需投入时间、精力、经济成本未必低于早期手术，患者通常需要承担更大心理压力； 消融、手术，选哪个？ 近年来出现了以射频和微波消融为代表的微创治疗方式，但目前主要用于良性甲状腺肿瘤的治疗。 对于此类手段是否可用于低危型甲状腺癌在业界仍然存在较大争议，但必须承认越来越多的证据显示了一部分良好的治疗效果，表明其具有可能会成为某些低危型甲状腺癌一种新的选择的潜能。但是由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行，各中心已经报道了部分消融后残留的病例。 因此我们认为目前消融常规用于低危型甲状腺癌的时机尚未成熟，应在严格设计的临床研究基础上逐步进行探索开展。 同时必须认识到，消融作为治疗的一部分，应形成临床外科医生为主体进行全程管理的基础上，影像科医生辅助的多学科协作模式。 总而言之，并非所有甲状腺癌均为懒癌，低危型甲状腺癌的概念非常重要。明确定义并进行严格筛选后的低危型甲状腺癌患者可以在穿刺时机、治疗时机和治疗方式等多方面进行充分合理的“纠结”。 甲状腺癌的治疗需医患双方共同对肿瘤本身、患者性格、家庭、工作、重视程度以及心理承受能力进行评估，从而实现真正的个体化治疗。

随着腔 镜、手术机器人等技术的发展，外科手术已发生了巨大变化。达芬奇机器人手术 系统结合了开放手术与腔镜手术的优点，有着创新性的优势，成为许多外科医师学习使用的新技术。并在各国已广泛应用于心脏外科、妇 产科、泌尿外科、普通外科手术及头颈外科中。在本中心，机器人手术已为头颈部肿瘤常规手术，日手术量可达5-7台，笔者年头颈部肿瘤机器人手术超200余台。本文简要介绍一下机器人系统在甲状腺手术中的应用。 一、机器人手术系统构成：操作台、机械臂、处理中心。术者坐于操作台通过3D目镜观察术野，遥控操作机械臂进行手术 从左到右：操作台、机械臂、处理中心 笔者在操作台控制机械臂及镜头进行手术 二、机器人手术优势： 1，突破了人体操作的局限性，可在狭小的空间完成更精细的操作； 2，颤抖滤除，消除了外科医生手部的震颤； 3，器械7个自由度，可540度旋转，超越手术 医生手腕的自由度，突破人体操作极限；器械运动幅度可不同级别调整，进一步提高精细度 4，其10-15倍放大的三维高清视野， 5，主刀医生可以坐位完成手术，最大限度节省医生体力，延长外科医师工作年限； 6，远程手术潜能 三、具体手术入路及分类 四、具体适应症 目前甲状腺手术为个体化手术，手术医生会根据术前检查与评估决定患者适合哪些选项，具体可见笔者的另外一篇文章：https://jkh.guahao.com/detail/153229499257913346 五、机器人甲状腺步骤 以腋下入路为例： 1、步骤及模拟录像：详见笔者另外一篇文章https://jkh.guahao.com/detail/255602713004359680 2、以下为实际术中截图，录像链接见文末 微医尚未推出视频功能，详见以下链接 1中国医学论坛报链接 https://www.cmtopdr.com/classroom/recod/detail/42470.html?newThemeUuid=081c1f2e-b9ba-4984-886d-1b9be37ea913 2视频链接 https://m.haodf.com/neirong/shipin/9388674338.html 3模拟图链接 https://jkh.guahao.com/detail/TIfPL255602713004359680

机器人手术，已开始应用于甲状腺肿瘤领域，笔者年机器人手术量200余例，很多患者好奇手术的流程，此动画剪辑自第三方，模拟展示腋下入路手术流程 机器人系统：机械臂操作台 主机及能量设备 腋下切口 建立腋下入路到甲状腺手术区域的皮下隧道（不涉及乳腺） 机械臂通过隧道进入手术区域 手术医生通过工作台进行操作 操作手柄模拟，笔者实际操作照片 系统手术臂自由度超过手腕自由度，可调节机械臂与操作动作的比例（1：1，1：1.5等等）并可以过滤人体震颤，实现超越传统手术的精细操作 具体机械臂在体外工作模拟及实际图 手术医生视频端，3D视野并可按要求放大或缩小 3d视野下操作 完成甲状腺区手术 手术完毕，放置引流管 微医尚未开放视频，该模拟动画具体见以下链接 https://m.haodf.com/neirong/shipin/9388674324.html 具体手术视频链接见 https://jkh.guahao.com/detail/NBcDa255603561514336258

“神秘而独特”的甲状腺髓样癌，你了解吗？近30年来，甲状腺癌的发病率快速增长，2020年全球癌症负担数据显示，甲状腺癌已经成为全球第九高发的恶性肿瘤，在女性中更是高居前五。而甲状腺癌“大家庭”中有一个极为特殊的成员——甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC），它组织来源独特，临床表现变化多端，家族聚集倾向明显，复发转移比例较高，相对较难治愈。而由于MTC较为罕见，大众对其认知仍然严重不足。接下来，我们将带您简单了解一下“神秘而独特”的甲状腺髓样癌。 1.  病因MTC可以分为遗传性（~25%）和散发性（~75%）两种。几乎所有的遗传性MTC均由RET基因的胚系突变引起，而散发性MTC约有50%的病人由RET基因的体细胞突变导致，另有10%-20%的病人由RAS基因突变引发。RET基因测序可以帮助判断MTC的病因和遗传倾向。 2.  临床表现MTC起源于甲状腺癌中具有神经内分泌功能的滤泡旁细胞（C细胞），所以它是一种神经内分泌肿瘤。由于恶变的C细胞可以分泌降钙素，癌胚抗原（CEA）等多种生物活性物质。因此MTC患者除了颈部肿块外，还可能伴有面色潮红、心悸、腹泻、手足抽搐等类癌综合征。也有一部分病人因为体检发现CEA增高，消化道各项检查均未发现异常之后，才发现元凶是MTC。而遗传性MTC患者除上述临床表现外，往往还有家族聚集性发病的倾向，并可能同时伴有肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生、先天性巨结肠、黏膜神经节瘤等全身病变。综上，MTC的临床表现十分复杂多样，往往需要有经验的专科医生才能做出准确判断。 3.  预后早期MTC预后良好，5年生存率可达95%以上。但相比于甲状腺乳头状癌，MTC恶性程度整体较高。一旦MTC患者的原发灶侵犯毗邻器官（如气管、食道、喉返神经等）、或出现颈部/纵隔淋巴结的广泛转移，则手术难度骤然增大，肿瘤复发风险显著增高，往往难以达到生化治愈（降钙素、CEA低于正常值上限）。若出现远隔器官（肝、肺、骨）的转移，则提示预后不良。因此，早期发现和治疗对于MTC的转归和预后至关重要。 4.  治疗MTC虽也可归类于神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine tumors，NETs)，但与其他较常见胃肠道、肺、胰腺等部位的NETs治疗有较大区别。手术目前仍然是治愈MTC的唯一可能的手段。与分化型甲状腺癌的手术不同，MTC的手术方式不仅需要参考病人的肿瘤累及范围、也需要同时考虑肿瘤的遗传性和生化指标（如降钙素）等，而对于伴有肾上腺嗜铬细胞瘤的遗传性MTC患者，则需要根据嗜铬细胞瘤的功能来综合考虑手术顺序及风险。伴有遗传性RET基因突变的幼儿，甚至可能会考虑进行预防性甲状腺切除手术。MTC的手术治疗经常涉及广泛的颈部或上纵隔清扫，手术范围有时也会包括气管、食道、神经等重要毗邻结构，对外科医生的手术技巧、解剖知识、疾病的认知程度要求较高，因此，我们推荐MTC患者前往专科化程度较高的高容量甲状腺肿瘤诊治中心就诊。对于局部晚期或已出现远处转移的MTC患者，可选择的治疗手段极其有限，放疗、化疗、同位素、生长抑素等治疗方式对该疾病均无明显效果。国内获批MTC适应症的靶向药物为安罗替尼，而卡博替尼和凡德他尼这两种药物目前均未在中国大陆上市。近两年来，两种高选择性强效RET抑制剂BLU-667和LOXO-292在治疗晚期RET突变型MTC的临床试验中取得了令人惊艳的治疗效果，并且均已被美国FDA批准上市。而在国内，这两种药物也正在几家大型甲状腺癌诊疗中心开展临床试验，为国内的RET突变型MTC患者带来新的希望。  【科室介绍】复旦大学附属肿瘤医院头颈外科作为国内乃至国际最大的甲状腺癌诊治中心之一，每年甲状腺恶性肿瘤手术量超过70600台，对于包括MTC在内的甲状腺癌诊治具有丰富的经验，诊疗效果与国际顶级肿瘤中心持平。2020年，科室作为牵头单位编写了国内第一个MTC诊疗专家共识——《2020版甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识》，对国内MTC诊疗的规范化和标准化作出了重要贡献。同时，科室多年以来坚持与倡导多学科协作（MDT）模式，能够为包括MTC患者提供规范的诊疗：如精准肿瘤中心可以为MTC患者提供精准靶向测序，帮助患者判断疾病遗传倾向与病因；病理科能够提供准确的石蜡病理和分子病理诊断；核医学科通过新型显像技术，能够更准确地示踪隐匿复发转移病灶等。从而为患者提供个体化的综合治疗。此外，科室牵头或参与了多项国际、国内靶向、靶向/免疫联合的多中心或单中心临床试验，包括了前文介绍的多项针对髓样癌的多靶点或高选择性靶向药物临床研究，也将为相关晚期MTC患者带来新的希望。

咽喉一旦得了肿瘤，是不是只能永久性失声了？为了提高喉咽癌患者的保喉率，复旦大学附属肿瘤医院头颈部肿瘤多学科团队正通过开展局部晚 期喉癌下咽癌新辅助治疗的临床试验，试图解决困扰医患多年的问题。喉癌和下咽癌，是原发于喉和下咽的恶性肿瘤，是我国最常见的头颈部鳞癌之一，发病率约占头颈部鳞癌的1/5。[[i]] 咽喉，承担了吞咽、呼吸、发声和言语功能。临床上，下咽癌和部分喉癌，起病症状隐匿，时常以吞咽不适、颈部淋巴结肿大为首发症状，许多患者往往不以为意，确诊时已是局部晚期。此时，由于病灶范围较广泛，往往需要行全喉切除术和放化疗，术后患者的发声、吞咽功能受损甚至失声致残，放化疗的毒副反应也使患者的生活质量和社会功能影响较大，而且疾病复发的风险也较高。在该团队开展的多项针对晚期喉癌/下咽癌的研究中，一项尝试通过化疗联合免疫治疗（PD-1抑制剂，特瑞普利单抗）新辅助治疗的初步结果显示，新辅助治疗的有效率超过80%，新辅助治疗有效患者后续可采用保喉手术或放射治疗，治疗后3月保喉率可达90%以上，从而达到即保留喉的功能又不影响疗效的双重目标；并且免疫联合化疗毒副反应耐受性良好，免疫相关不良反应发生率非常低。同时，对于部分病灶范围非常广的晚期喉癌、下咽癌患者，通过新辅助治疗，从难以手术转化为可手术治疗。复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇主任评价道：“总之，相当一部分喉癌、下咽癌患者确诊时已为局部晚期，由于解剖部位复杂，喉咽生理功能重要，治疗手段多样，往往需要多学科团队的通力协作。目前，以免疫联合化疗的新辅助治疗展现出较高的肿瘤缓解率和保喉率，为进一步降低疾病复发、改善生活质量提供了新的希望。” [[ii]] [[iii]] 病例基本情况：患者男性，61岁，因“左侧颈部无痛性淋巴结肿大两月余”就诊，经喉镜、MR、PET/CT等检查，诊断为会厌癌、左梨状窝癌 cT2N3M0, IVA期。经特瑞普利单抗联合TP方案治疗2疗程，原发灶及颈部淋巴结明显缩小，疗效评价：部分缓解。随后患者行内镜机器人下喉\喉咽区手术+左颈淋巴结清扫术。术中探查：会厌喉面粗糙，左侧梨状窝未见新生物。术后病理：（会厌肿瘤）见小灶鳞状细胞癌，肿瘤浸润深度约0.4cm，未见肯定神经、脉管侵犯，软骨未见癌累及，标本侧切缘及基底切缘均阴性。（左颈）淋巴结（1/69）见鳞状细胞癌转移。新辅助治疗疗效评价：主要病理缓解（MPR）。随后患者行术后辅助放疗，放疗后疗效评价：完全缓解。目前患者门诊定期随访中，一般情况较好，进食正常，营养状况较好。                                               局部晚期喉癌、下咽癌患者，通过新辅助化疗联合达芬奇经口机器人手术，术后行辅助放疗，达到完全缓解，并实现保留喉功能的目标。 [i] 赫捷, 陈万青主编. 2017中国肿瘤登记年报. 人民卫生出版社. 2018年8月第1版.[ii] Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009;101(7):498-506. [iii] Uppaluri R, Chernock R, Mansour M, et al. Enhanced pathologic tumor response with two cycles of neoadjuvant pembrolizumab in surgically resectable, locally advanced HPV-negative head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC). 2021 ASCO Annual Meeting. Abstract 6008.

手术本身带来的影响手术是创伤性治疗，甲状腺癌手术不可避免会带来一些风险和并发症，有些可能是暂时性、可以恢复的，但有些比较严重，并可能对今后的生活带来明显的影响。神经损伤，造成嗓音改变，甚至影响呼吸功能。甲状腺周围分布着许多重要神经，特别是支配声带的喉返神经和喉上神经。在甲状腺癌根治术中，为了彻底清除病灶，可能不可避免伤及它们。一侧喉返神经损伤，可能导致声音嘶哑；双侧神经严重损伤，有可能导致失音、进食呛咳、甚至呼吸困难。喉上神经损伤，则可能导致音调低沉、饮水呛咳等。术后如果出现这些症状，有些是暂时性有些可能终生性的。双侧喉返神经损伤，可能需要行气管切开。低钙血症，可能需要服用钙片甲状旁腺位于甲状腺背面，一般上下各一，左右共有4枚。它们分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），可以升高血钙，以维持体内钙含量正常。甲状腺癌手术、特别是甲状腺全切术，可能损伤或切除甲状旁腺，引起血钙降低，出现手脚抽搐、口唇麻木等。有些是暂时性的，有些则终生不能恢复。如果出现上述症状，应在医生指导下补充钙剂和维生素D，以维持正常的血钙浓度，并在复查时检查血钙以及PTH，据此调整用药。服用钙片时，应注意尽量不要吃大量菠菜，以免影响钙元素吸收。此外还有碳酸饮料、动物肝脏等含磷量高的食物，也有可能会影响钙的吸收。不过您也不必过于担心，只要定时复查血钙，无太大异常即可，不必过于严格限制食物摄入。颈部瘢痕甲状腺癌的颈部切口可能留下一条瘢痕，影响您的美观。术后瘢痕的增生程度一般和个人体质有关，年轻人一般会比老年人要严重。如果您不希望影响美观，可咨询整形外科医生，获取更为专业的意见。目前，甲状腺手术手术进入了个体化时代，可以采取机器人、腔镜等方式来缩小切口或将疤痕从颈部转移至口腔、腋下、胸乳等身体其他较为隐蔽部位。但是这类机器人、腔镜手术适应症要小于传统颈部开放手术，为了能够取得更好的治疗效果，医生会完善术前检查及准备，决定能否采取机器人、腔镜手术。失去了甲状腺，会有什么影响？甲状腺可以分泌甲状腺激素（T3、T4），调节人体的代谢。手术切除甲状腺，患者可能出现甲状腺功能减退的症状，如感到疲乏、记忆力下降、体重增加、怕冷、情绪低落等。因此，所有接受手术切除的甲状腺恶性肿瘤患者，术后都需要终生服用甲状腺激素药片（如“优甲乐”等）。这有两个目的，一是可以补充甲状腺激素，二是对于分化型甲状腺癌，还可以抑制促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH），降低复发和转移风险。具体服用剂量，专业医生会根据甲状腺功能检查结果做出决定，请遵医嘱服药，以期达到最好的效果。我还能回到生活和工作的正轨上吗？我需要注意什么？甲状腺癌术后，只要按时随访，听从医嘱服药，及时进行功能锻炼，您完全可以正常生活和工作。定时随访复查，医生可以及早发现复发征兆，并及时处理。您最需要注意的就是按时服药，不要随意停药或调整药量，并按医生要求定时复查。手术可能造成颈肩部不适感，功能锻炼有助于恢复。共同撰写：复旦大学附属肿瘤医院 徐伟博医生本文引用自复旦大学附属肿瘤医院与腾讯合作的腾讯医典

复旦大学附属肿瘤医院头颈外科 2021-12-10 15:23今年10月，甲状腺疾病领域权威杂志“甲状腺”（Thyroid）在线刊登了复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇教授团队的最新研究成果：安罗替尼在局部晚期甲状腺癌新辅助治疗中的有效性和安全性：一项单臂II期临床试验（The Efficacy and Safety of Anlotinib in Neoadjuvant Treatment of Locally Advanced Thyroid Cancer: A Single-arm Phase II Clinical Trial）。该研究是国际上首次发表甲状腺癌新辅助治疗系统性前瞻性临床研究结果，是甲状腺癌的治疗手段的新突破。 甲状腺癌是最常见的恶性内分泌肿瘤之一，主要治疗方法是手术治疗。尽管早期甲状腺癌手术切除后预后良好，但仍有约5%的局部晚期患者需要大范围手术，并且复发风险较高。部分患者若无法完整切除肿瘤，则预后较差，缺乏有效治疗措施。既往局部晚期甲状腺癌的新辅助靶向治疗仅限于病例报告。安罗替尼（Anlotinib）是一个口服酪氨酸酶抑制剂，其主要作用靶点为血管内皮生长因子受体（VEGFR）、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)和干细胞因子受体c-kit。该研究共入组13例局部晚期的甲状腺癌患者（12例乳头状癌，1例滤泡癌），平均接受 3.5个周期的安罗替尼新辅助治疗。安罗替尼治疗的客观有效率（ORR）为76.9%（95%CI：46.2%-95.0%），中位至缓解时间为61.5天。最终9名患者接受手术，整体人群的R0/1切除率为61.5%，符合方案人群的R0/1切除率为72.7%。没有患者接受输血或气管切开术。大多数不良事件为1级或2级，并且在新辅助治疗结束后停止。常见不良事件包括：高血压（76.9%）、高甘油三酯血症（69.2%）、蛋白尿（53.8%）、TSH升高（53.8%）、胆固醇升高（53.8%）和手足综合征（38.5%）。本研究证明了安罗替尼在甲状腺癌新辅助治疗中的抗肿瘤活性，大多数患者实现了 R0/1 切除。不良事件与已知的安罗替尼不良事件特征一致。这些结果表明，安罗替尼新辅助治疗有望成为局部晚期甲状腺癌治疗的新选择。 图1：患者治疗游泳图，PTC：乳头状癌；PDTC：低分化癌；FTC：滤泡癌 图2：肿瘤长径最大缩小瀑布图，PTC：乳头状癌；PDTC：低分化癌；FTC：滤泡癌复旦大学附属肿瘤医院头颈外科及头颈部肿瘤诊疗团队致力于为甲状腺肿瘤、头颈部肿瘤患者提供优质、专业、多学科的综合治疗。尤其在晚期、疑难甲状腺癌领域，积极探索新辅助治疗与手术治疗相结合的诊疗模式，开展多项临床试验，打破治疗瓶颈，造福更多患者。 原文索引Huang NS, Wei WJ, Xiang J, Chen JY, Guan Q, Lu ZW, Ma B, Sun G, Wang Y, Ji QH, Wang Y. The Efficacy and Safety of Anlotinib in Neoadjuvant Treatment of Locally Advanced Thyroid Cancer: A Single-arm Phase II Clinical Trial. Thyroid. 2021 Oct 6. doi: 10.1089/thy.2021.0307. Epub ahead of print. PMID: 34610756.

        最近，何老伯因为脖子上的肿块操碎了心。原本不痛不痒的肿块，最近在逐渐增大，连平时广场舞的舞伴都看出来了。后来到了肿瘤医院头颈外科一查，才发现是恶性黑色素瘤伴有颈部淋巴结转移。何老伯当场就懵了，什么是恶黑，我不就是脖子上的一个块吗？在头颈外科医生认真仔细的检查下，才看到何老伯头皮上有块3cm的黑斑，这就是脖子上淋巴结转移的来源，也是毛病的罪魁祸首。在复旦大学附属肿瘤医院头颈外科的多学科团队治疗下，何老伯最终接受了手术，并在手术后接受了靶向治疗。目前已经康复。那什么是恶黑？怎么早发现？治疗方案又有哪些呢？什么是恶黑？         恶性黑色素瘤是一种起源于人体组织内正常黑素细胞的恶性肿瘤。根据组织来源不同，可分为皮肤恶黑和黏膜恶黑。其中皮肤恶黑更为常见。虽然恶黑是一种少见的疾病，但是比较难早期发现，因此在中国中晚期患者的比例较高，生存率较低。2015年中国的新发黑色素瘤患者约8000例；死亡人数约3200例，确诊时Ⅳ期患者比例达12.8%，5年生存率仅4.6%，一时间大家都谈“黑”色变。 怎么早发现？         实际上，早期的恶黑预后还是不错的。因此如何早期发现，是提高生存率的关键。黑痣的早期病变，可总结为ABCED五条： 1）对称性（A-Asymmetric）：良性的痣一般是对称的，恶性的痣可以各种奇怪的形状 2）边界(B-Border)：良性的痣一般边界清楚，恶性的痣边界模糊，有点像锯齿，有的像晕开的墨水印，甚至如蟹爪一般向外延伸。 3）颜色(C-Color)：良性的痣颜色均匀，一般黑色，也有红色的或者蓝色的。恶性的黑痣可以出现颜色深浅不一，就是黑的非常不均匀。如果伴有色素脱失还是出现白化；如伴有出血，又是黑红色。总之就如同画家的颜料版，五颜六色。 4）直径(D-Diameter)：良性的痣很小，不会超过1cm。生长速度也很慢。直径大于2.5cm的黑痣就有恶变可能，良性痣恶变其直径也很在短时间内迅速增大。 5）变化(E-Evolution)：良性的痣长的慢，表面也不会有太大变化。恶性的痣会伴有溃疡，出血，卫星结节。患者也有疼痛，瘙痒等不适感觉。 治疗方案有哪些？         恶性黑色素瘤是以手术为主，辅助化疗、靶向、生物和免疫治疗。其中手术治疗是关键。手术包括原发灶扩大切除+区域淋巴结活检/清扫术。原发灶扩大切除的安全切缘是根据肿瘤的浸润深度决定的，一般来说切缘2cm就已经足够了。区域淋巴结的处理包括前哨淋巴结活检和淋巴结清扫。人的淋巴引流途径是很复杂的。不同部位的皮肤病灶，其淋巴回流的区域也是不同的。因此外科医生要合理根据病灶位置，做相应区域的淋巴结活检或者清扫。手术后辅助治疗包括化疗、生物、靶向和免疫治疗。在过去的40年中，以干扰素为主的生物治疗和以达卡巴嗪为主的化疗是辅助治疗的主要方案，然后得到的效果甚微。近年来随着靶向和免疫治疗等新兴治疗方法的崛起，先后出现了ipilimumab，BRAF抑制剂，PD-1单抗等药物，在辅助治疗和晚期患者中取得了可喜的结果。而伴随着国家对各类新药的加快审批，目前在国内即有BRAF抑制剂，PD-1单抗等各类药物，为患者提供了更好的治疗条件。         回到我们的患者何老伯身上，在详细的检查后，医生为何老伯切除了头皮的病灶，缺损的头皮采用腹部皮肤进行移植。又同时进行了颈部淋巴结的清扫。术后病理基因检测发现BRAF-V600E突变，所以给予了BRAF的抑制剂作为靶向治疗。目前何老伯已经完全从疾病中恢复过来，又可以幸福快乐的老年生活了。         综上，看了本篇科普，您大概治疗如何警惕恶黑了吧，如有异常，我们建议您一定要去专科医院就诊哦～ 作者 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科 陈嘉莹主治医师 门诊时间：周四上午（徐汇院区）指导专家复旦大学附属肿瘤医院头颈外科 王宇主任 门诊时间：周三上午（徐汇院区），周四上午（浦东院区）

一、为什么选择此话题？ 甲状腺肿瘤已成为常见女性高发恶性肿瘤，我科年甲状腺癌手术量达7600余。 随着腔镜技术尤其是机器人手术发展，经常在门诊有些患者问的第一句话:我能不能做腔镜或微创甚至机器人手术?对此，我的回答是：先我们评估后，根据你的情况决定。对于甲状腺手术很多人的认识有很大偏差，对于其治疗关注过多关注于疤痕。但在医生看来，保证临床诊治的安全及有效性是最重要的事，对于疾病诊断到治疗，特别是手术的计划在临床上有一套较为完整的思路，这就是术前评估与手术计划。 二、甲状腺手术为例的评估及计划 （一）诊断 首先我们需要完善一些检查，确定哪些病人需要手术，详见另一篇文章《甲状腺结节的鉴别诊断》https://jkh.guahao.com/detail/124469821260759041。 需要手术的病例主要包括以下几类： 1.分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。2.甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗： 1）临床考虑有癌变 2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫 3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者 4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I治疗所替代） 5）严重影响美容，较大肿块 6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者 （二）术前评估 确定患者需要手术后我们会继续完善一些术前检查与准备，甲状腺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规、免疫、心电图、胸片、B超、CT等等一系列。对于怀疑恶性者可能还包括FNA、、MRI等。对于甲状腺恶性肿瘤还要确定术前病期（TNM，淋巴结分区）。对于有肺、心脏、脑血管、糖尿病等基础疾病的患者还需要结合系列检查综合评估。 （三)手术计划 手术计划的原则排序是安全、彻底、美容 在保障安全性的前提下考虑 1、手术范围，甲状腺切除多少，是部分还是腺叶还是全甲或次全?对于甲状腺癌需要考虑对于受侵犯的周围组织是否需要切除如周围肌肉等等?淋巴结是否需要清扫，清扫范围，VI区还是需要包括II-VI区都要清扫？清扫淋巴结清扫是采用何种方式？是不是需要保留颈侧的肌肉、神经、血管？等等 2、切口或入路，是微创还是常规？采用颈部切口还是颈部以外切口?是颈部小切口还是常规切口？是下颈部弧形切口还是L型切口？ 这么多选项是不是让人很头晕，其实医师的思路是有方向性有优先顺序的，首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。这些考虑完之后，可能会留下一些选项可以根据患者的意愿进行选择。 三、什么是甲状腺微创手术？ 严格意义上，甲状腺微创手术通常是指腔镜甲状腺手术。传统的开放手术在治疗的同时术后在颈部留下的疤痕，不同的人种情况不同，白人、黑人颈部疤痕基本可以忽略不计。而我们亚洲人种，颈部可能非常明显伴随患者终生，由于文化的不同，可能对患者造成较重的心理创伤。甲状腺肿瘤多发于中青年女性患者，她们对“美容”或微创的甲状腺手术有着相当热切的需求。微创外科技术在过去的二十年里改变了外科实践，在很多情况下微创技术已被证明可预期达到与传统的手术方法相同的手术目的，而显著减少切口长度、疼痛和发病率。因此,这些技术越来越多的应用于腹部、骨盆,和胸部手术。由于颈部解剖的局限性，腔镜技术在甲状腺、甲状旁腺和颈部手术中的应用进展速度慢得多。甲状腺癌发病率的上升和病人的需求加速了腔镜颈部手术的演进。 经过多年的发展，已经形成一系列的甲状腺”微创”手术方式，技术手段如MIVAT、SET、机器人手术等等，入路有颈部、腋下、乳晕、经口等等，全腔镜也有单孔、二孔、多孔等等；所以这一系列，让人眼花缭乱。（最新机器人手术简介可见笔者此链接：https://jkh.guahao.com/detail/NBcDa255603561514336258） 如果进行分类可从以下内容着手 图1 而这一系列不同的入路以及器械的采用，在隐蔽或缩小了颈部疤痕同时也不可避免的带来其他的损伤，如腋下、胸乳、口腔部位的疤痕及不适。 微创手术一定优于传统手术吗? 每一种新的手术方式都需要从多个角度的成本和益处与传统手术进行比较，包括患者、外科医生、卫生保健系统,甚至社会,也必须加以考虑。创新使用新技术确实存在学习曲线,患者可能在这过程之中承受风险。 对甲状腺手术,有三个主要目标。 目标1:有效地治疗疾病 对于甲状腺癌,根除疾病和维持长期的缓解是最重要的目标。如果手术没有充分或适当治疗原疾病,那么无论怎么创新,这种新的方法不应该被接受。该技术必须是跨机构可重复的,这样肿瘤治疗结果和功能结果可被正确评估。2018年妇科肿瘤的相关报道即与此相关。 图2 目标2:最小化手术的长期副作用并减少并发症 在某些情况下,手术长期影响可以被考虑为并发症,而外科医生只认为是正常的手术后遗症。产生的长期影响和变化最终可能是极受关注的。如根据患者的理解，甲状腺切除术后需要甲状腺素替代治疗、永久性神经损伤的造成语音变化以及颈部瘢痕可能对患者产生长期的影响。对于一些患者这些可能是严重的问题,而其他人可能没有察觉到问题的存在。在新技术完全开发后,与传统的甲状腺切除术进行评估比较并发症类型和发生率是相当重要的。新技术所造成的新的并发症需要仔细评估和考虑。比如，经乳晕或腋下的手术，颈部没有疤痕了，但颈部以外存在的疤痕并不是人人愿意接受的；颈部以外入路进入颈部需要创建的空间与腔道可能造成新的创伤；颈部以外的通道可能造成颈部的病灶扩散到颈部以外等等。 甲状腺术后会造成哪些改变，可参考笔者文章https://jkh.guahao.com/detail/249662733606420480 目标3:卫生经济学考虑 新的技术会带来新的设备、耗材的成本，如机器人手术需要另外增加几万元的成本，并非人人可以承受，也不会是非营利性医疗机构的首选方式。 这些目标,显然最重要首要任务是有效地治疗疾病。对其他的两个目标的相对优先级会可能有一些争论,这种意见分歧甚至存在于医生和病人之间。 四、我们医院怎么进行个体化的选择？ 随着我们腔镜技术的进步, 我们科以完成图一所有腔镜技术的储备，而这些术式各有其优缺点或适用范围，我们在对病人完成术前评估后，可根据病人情况进行个体化的手术选择。通常而言，传统的开放手术适用范围广，而腔镜手术适用范围狭窄。如对于良性甲状腺结节手术，选择面最广，在病人及家属理解各类相关并发症等事项后，列表中的方式多数均可选。但对于甲状腺恶性肿瘤，则需要更加谨慎，如早期的甲状腺癌综合其他情况后可能可选择传统手术也可能可以选择表一中部分腔镜手术，可能可以选颈部无疤痕的全腔镜（或机器人）也可以选胸骨切迹颈部小切口；对于恶性的广泛转移侵犯的患者自然没有什么选择了，可能只能选择颈部弧形或者L型传统开放手术。 总之，临床诊治是非常专业化的过程，疤痕不是最重要的，为了安全有效的诊疗，还请让医生综合评估后，会给你一个个体化的治疗方案。

因新冠病情的延误，导致全国人民的生活和工作受到很大的影响，很多患者也被延误诊治，此次活动能够帮助到更多患者

问题一：什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是头颈部常见病变，简单定义为甲状腺内影像学可见与周围甲状腺实质分离的病灶。单一的结节并不是正规的诊断，一般需要通过一系列检查尽量予以明确。此外手能够触及的结节不一定真实存在，如炎症等等。反之，有些结节较为隐匿，也无法触及。流行病学数据提示，在5%女性，1%男性可通过体检发现可触及结节，而B超随机筛查可发现19-67%患者存在甲状腺结节，所有这些结节中最终证实为恶性仅5-15%。 问题二：哪些结节需要外科医生处理？ 需要手术的病例主要包括以下几类： 1分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。 2甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗： 1）临床考虑有癌变 2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫 3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I 治疗所替代） 5）严重影响美容，较大肿块6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者 问题三：怎么确定结节是良性还是恶性？ 和其他疾病诊治一样，需要一系列的诊疗过程，缺一不可。 如： 一、病史与体检 病情、病程、甲状腺功能；头颈部放射病史，甲状腺肿瘤的家族史。 体检可以发现异常甲状腺肿大，结节的大小、数目、质地、颈淋巴结的情况，甲状腺结节伴有声嘶、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床证据 二、实验室检查 血清降钙素、cea水平显著升高提示髓样癌M TC，对于有M TC或M EN 2家族史的患者，应检测基础或刺激后血清降钙素水平。 三、影像学检查 b超是最主要的检查，可以根据b超的表现进行分级，判别恶性的风险，有经验的b超医师可以发现1-2mm的甲状腺癌。当然，需要的情况下也会增加ct，MRI的检查。 四、细胞学检查 细针穿刺可获取结节部分组织，是术前可获取的最高级别证据，是有效及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。通过有经验的操作者及细胞病理学专家的努力，FN A的诊断准确率可达95%。 在细胞学标本中，也可应用部分分子病理学指标进行辅助诊断，如BRAF基因的检测，有助于提供更多肿瘤相关信息，帮助诊断 五、临床医师的判断 临床获取的检查有着个体化的特征，任何检查也都存在缺陷如假阳性、假阴性的可能性，需要有经验的医生根据所有检查综合判别。 问题四：b超结果怎么解读 超声检查对，提示恶性结节的超声特征包括：①微小钙化；②结节边缘不规则或微小叶状边缘，无晕环；③结节内血流紊乱（血管丰富，分布杂乱，血管弯曲、分支）；④低回声结节；⑤甲状腺包膜外侵袭或颈部淋巴结肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化、血流紊乱；⑥病灶前后径大于横径（anteroposterior and transversediam eterratio，A /T≥1）。以上单一特征无法判别良恶性，需要有经验的B超医生综合判别。对于非b超行业解读都比较困难更不要说是患者了。因此，目前b超行业逐步在使用甲状腺图像、报告和数据规范化体系（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）对结果进行分类，用简单的数字与字母进行分类，有利于识别与交流。 目前我院采用统一的报告结论体系TI-RADS。该体系将甲状腺超声图像结论分为以下五大类： 问题五：细针穿刺细胞学检查结果怎么解读？ 随着甲状腺FNA研究的深入和相应临床数据的不断积累，相关诊断名词及其分类系统的标准化和规范化需求日益迫切。由此，美国国家癌症研究所于2007年10月召开了甲状腺FNA的专题会议，议题包括甲状腺FNA的形态学诊断标准、临床意义和分子病理进展等内容，达成了许多共识。《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统:定义标准和注释》正是这次盛会的成果总结。 基于Bethesda报告系统，可将甲状腺诊断分为以下几类： Ⅰ：无法诊断（恶性风险1%~4%） Ⅱ：良性病变（恶性风险0~3%） Ⅲ：意义不明的细胞非典型性病变，或意义不明的滤泡性病变（恶性风险5%~15%） Ⅳ：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（恶性风险15%~30%） Ⅴ：可疑恶性肿瘤（恶性风险60%~75%） Ⅵ：恶性肿瘤（恶性风险97%~99% 这些都是合规的报告描述，出现“无法诊断”“意义不明的。。。”描述也是可能的 随着分子生物学进展，部分指标也应用于细胞学穿刺帮助诊断，如BRAF、TERT、RET等基因如有突变，则需要考虑甲状腺癌的可能性。当然，具体需要专科医生进行综合的判断。专科医生会综合各类检查确定后续的诊疗意见及具体手术方式。详情可参考另外几篇文章：https://jkh.guahao.com/detail/259410022073647105、https://jkh.guahao.com/detail/153229499257913346