卒中后又抑郁，这真是雪上又加霜

    脑卒中作为目前中国人群主要的死亡原因，每年约有200例的新发卒中在中国发生，其中70%~80%的卒中患者因为残疾不能独立生活，而卒中后抑郁的发生更是为卒中的预后和康复“雪上加霜”。

      本期给大家分享一位中年卒中患者的治疗故事；

   中年男人的心事

        故事的主人公是一位45岁左右的教师，本是工作顺利，家庭美满，却因突发的卒中打破了平静的生活。患者是因左侧肢体麻木来就诊的，经检查是右侧丘脑处有多发病灶，还伴有右侧椎动脉夹层，但经及时地溶栓治疗，病情得以控制。但医生在接下来的查房中，却发现患者的情绪很低落，活动也明显减少了，当带他去做功能训练和康复治疗时，患者积极性也不高，而且晚上睡眠也不好，整个人无精打采的。细问下，医生了解到，原来突发的中风给患者带来了很大的影响，不但不能正常工作，还需要家人的照顾，这让身为“家中栋梁”、“教学骨干”的他，感觉很受打击，担心自己的预后不好，对未来失去了希望。

      听完患者的这一主诉，医生判断这可能是卒中后抑郁的表现，便为患者做了抑郁量表的测试，果然是中度抑郁状态。于是，医生便安慰患者道：“现在卒中这个疾病很常见，治疗策略也很成熟。你还年轻，症状也不重，只要你积极配合我们的治疗，很快便能出现改善的。”

       随即，医生便选用了SSRIS抗抑郁药物（西酞普兰）为患者进行抗抑郁治疗。治疗两周左右，患者的症状便有了明显改善，不但有了笑容，对康复训练的配合程度也提高了，还愿意分享自己的一些个人感受，躯体功能也恢复得很好。

  卒中后抑郁多方面影响卒中程度和预后

        卒中后抑郁作为卒中的常见并发症之一，对卒中的影响是多方面的，诸如认知损害加重，功能残疾加重，预测患者生活质量下降，预后不佳，中年患者难以回复工作，患者跌到风险增加，短期和长期死亡率增加等等。

       除此之外，卒中后抑郁还会促进高血压、糖尿病的发生和恶化，而且会因增加不良生活方式（吸烟、酗酒）降低卒中后二级预防治疗的依从性、通过导致高凝-促炎症状态等机制增加心脑血管时间的复发。可以说卒中后抑郁是卒中后整个预后和康复过程的一个很明显的影响因素。

抗抑郁药物可以有效治疗卒中后抑郁

      SSRI类抗抑郁药不仅对卒中后抑郁有效还能促进卒中患者功能康复。有分析显示，SSRI可显著改善卒中合并抑郁患者的功能残疾，对于伴或不伴有抑郁的卒中患者而言，SSRI药物可能是一个有效且具有性价比的治疗手段[4]。

其对认知功能的影响也得到了类似的结果，一个随机对照研究证实，卒中患者服用艾司西酞普兰治疗后，总体认知功能可获得显著改善，特别是听觉和视觉记忆功能（与安慰剂组和问题解决治疗组比较均有显著性差异）。艾司西酞普兰改善认知功能的作用独立于抑郁治疗作用。此外，卒中后抑郁治疗还可改善卒中患者执行功能。

尾声

卒中后抑郁的发病率很高，但临床医生对卒中后抑郁的认识程度却是不够的。因此，建议，神经临床医生在关注卒中患者躯体症状的同时，还要留意患者的情绪状态，同时可以借助汉密尔顿抑郁量表作为卒中后筛查，卒中后抑郁的早期发现和治疗，对卒中整体的预后和恢复是很有帮助的。

专家提示

     1、. 卒中后抑郁对卒中的影响是多方面的，诸如认知损害加重，功能残疾加重，预测患者生活质量下降，预后不佳，中年患者难以回复工作，患者跌到风险增加，短期和长期死亡率增加等；

     2. SSRI类抗抑郁药不仅对卒中后抑郁有效还能促进卒中患者功能康复；

     3. 艾司西酞普兰有独立于抑郁治疗作用之外的改善认知功能的作用。

   参考文献：

     1. 我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志.2003;24(3):236-239.

     2. 中国卒中康复治疗指南简化版.中华神经科杂志.2012;45(3):201-206.

     3. Stefano Paolucci. Epidemiology and treatment of post-stroke depression. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008:4(1) 145–154.

     4. Mead GE, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for stroke recovery: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2013 Mar;44(3):844-50.

    5. Narushima K, et al. Effect of antidepressant therapy on executive function after stroke. Br J Psychiatry

   * 部分观点系专家临床诊断经验

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