甲状腺术后如何服用甲状腺素片？

甲状腺术后通常会服用甲状腺素片，对于剂量的调整，是随访的主要内容，更是门诊咨询的重点，本文结合中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》等相关指南进行解释

1.甲状腺癌术后内分泌治疗的主要内容

甲状腺癌术后内分泌治疗主要包括三个方面：分化型甲状腺癌（DTC）术后的TSH抑制治疗；差分化甲状腺癌（PDTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）术后的甲状腺激素替代治疗。

  2.DTC术后TSH抑制治疗的目标

一方面补充手术造成的甲状腺激素缺乏，另一方面抑制DTC细胞生长，从而降低复发转移风险。目前，临床上倡导根据初始复发危险度分层设定相应TSH抑制目标。

初始复发风险低危且治疗反应良好的DTC，可采用“相对抑制”目标，即TSH维持正常低值（<2.0 mU/L），5-10年后转为甲状腺激素替代治疗。

表1. DTC术后初治期（手术±131I治疗后1年内）的TSH抑制治疗目标

表2. DTC术后随访期（手术±131I治疗1年后）的TSH抑制治疗目标

 注：1. 表中的0.5(mU/L)，代表TSH的参考范围下限，根据检测试剂盒可为0.3~0.5(mU/L)。2. TSH抑制治疗的副作用风险：低风险：绝经、心动过速、骨量减少；中风险：年龄>60岁、骨质疏松；高风险：房颤。抑制治疗副作用风险较高者，应在可耐受情况下，尽量接近或达到TSH抑制治疗目标。3. 初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，持续5-10年TSH抑制治疗后，可转为甲状腺激素替代治疗，即TSH不超过正常上限即可；初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1-0.5 mU/L持续5年，再按本表调整TSH抑制治疗目标。

  3.DTC术后TSH抑制治疗的用药和服法

为TSH达标需要应用外源性甲状腺素者，TSH抑制治疗用药首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂。干甲状腺片中甲状腺素剂量和T3/T4的比例不稳定，且与人体生理性T3/T4 比例不符，故不建议在长期抑制治疗中作为首选。但部分接受甲状腺全切及131I清甲治疗的DTC，单纯应用L-T4后血清T3水平和T3/T4比值低于正常人，或生化学和甲状腺功能指标已经达标，仍存在乏力、认知减退等症状时，可考虑将部分L-T4更换为干甲片（转换剂量关系：干甲片60mg约对换L-T4 88μg）或T3制剂（我国尚未上市）。

L-T4的服法首选早餐前60分钟空腹顿服。特殊情况下如不能保证晨间空腹用药，次选睡前口服。如有某日漏服，可于第二天服用双倍剂量。部分患者需据冬夏季节TSH 水平变化调整L-T4用量（冬增夏减）。某些食物（如食物纤维添加剂、大豆蛋白、柚子汁、咖啡等）和补充剂（如钙、铁等）可影响L-T4的吸收，故应与L-T4服用间隔4小时以上；如难保证，则应相对固定L-T4及上述食品和补充剂的摄入时间。

4．DTC术后TSH抑制治疗的L-T4剂量和监测

 TSH抑制治疗的剂量通常高于单纯替代治疗的剂量，一般约为1.5~2.5μg.kg-1.d-1。治疗起始剂量和达到完全替代剂量所需时间因年龄、体重、伴发疾病及合并用药等情况而异。对行甲状腺全切、年龄<50岁且既往无心脏病史的DTC，可直接启用目标剂量。>50岁如有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/d，调整剂量宜慢，以防止诱发加重心脏病。

治疗初期和L-T4调整剂量期间，每4~6周监测甲功，TSH达标后1年内每2~3月、2年内每3~6月、5年内每6 ~ 12月复查甲功，以确保TSH 维持在目标范围内。

  5.TSH抑制治疗期间的副作用和风险管理

高龄、TSH抑制治疗的程度和持续时间，以及合并疾病，是TSH抑制治疗相关不良事件发生的主要因素。当TSH长期被抑制到低于正常下限（即亚临床甲状腺毒症）、特别是TSH<0.1mU/L时，多种不良事件的风险显著增高，包括心血管疾病、心房颤动、骨质疏松症（Osteoporosis，OP）和骨折等，在老年人和绝经后妇女中最明显。通过正确的风险管理避免或减少TSH抑制治疗副作用。制订TSH抑制治疗目标时，应兼顾副作用风险，不要一味求低。