目前抗真菌药物大致分为３类。平顶山市第一人民医院儿科张旭烨

 

    １、多烯类抗真菌药：

    （１）传统两性霉素Ｂ：抗菌谱广，其适应证：曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染，但对葡萄牙念珠菌感染、皮肤癣菌所致的浅部真菌病无效。两性霉素Ｂ在肝中浓度最高，其次是脾、肾和肺。不能穿透血脑屏障，可在脑室引流后做脑室内注射，脑脊液反复稀释后缓慢注入（浓度＜０畅３ｍｇ／ｍｌ）。应注意传统的两性霉素Ｂ制剂有严重的肾毒性和输液不良反应，如高热、寒战、低钾、静脉炎等，注意监测肾功能及血钾，避免与其他肾毒性药物合用。儿童用法剂量

（２００９年枟指南枠）为：０畅５～１ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１，静脉滴注。

 

    （２）两性霉素Ｂ含脂制剂：目前有３种制剂———两性霉素Ｂ脂质复合体（ＡＢＬＣ）、两性霉素Ｂ胶质分散体（ＡＢＣＤ）、两性霉素Ｂ脂质体（Ｌ唱ＡｍＢ），因其分布更集中于单核唱吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较传统两性霉素Ｂ低。研究表明，脂质两性霉素Ｂ较传统两性霉素Ｂ有更少的输液相关反应（１７％，４４％）、寒战（１８％，５４％）、肾毒性（１９％，３４％）［２７］。但由于采用脂质体技术制备，故价格较昂贵。其适应证：①曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等。 ②不能耐受传统两性霉素Ｂ制剂。 ③肾功能严重损害。儿童用法剂量：推荐剂量ＡＢＬＣ为５ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１，ＡＢＣＤ为３～４ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１，

 

    ２、唑类抗真菌药：

    （１）氟康唑（ＦＬＣ）：一项多中心研究表明，在非粒细胞减少的念珠菌感染患者中应用氟康唑（４００ｍｇ／ｄ）和传统两性霉素Ｂ（０畅５～０畅６ｍｇ ·ｋｇ－１ ·ｄ－１）疗效相当，但具有更好的耐受性。氟康唑为水溶性制剂，生物利用度高，组织穿透性强，可透过血脑屏障，但随着氟康唑的广泛应用，耐药菌株也渐增多。其适应证：酵母菌病、双相真菌病，对白念珠菌和新生隐球菌最好，而对光滑念珠菌效果较差，克柔念珠菌几乎是完全耐药，对曲霉菌无效。儿童用法剂量：口服或静点，深部真菌感染：６ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１，ｑｄ；严重威胁生命的感染：１２ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１，ｑｄ。２～４周龄的患儿：剂量同上，每２日给药１次；＜２周龄的患儿：剂量同上，每３日给药１次。

 

    （２）伊曲康唑：其蛋白结合率为９９％，血浆半衰期为２０～３０ｈ。在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高２～３倍，脑脊液中含量很低。伊曲康唑经肝Ｐ４５０酶系广泛代谢，代谢产物经胆汁与尿液排泄。其适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染，但对毛霉菌无效。但多种念珠菌对伊曲康唑与氟康唑存在交叉耐药。儿童用法剂量：６ｍｇ ·ｋｇ－１·次－１，前２日每日２次，以后改为每日１次，静脉滴注。口服制剂６～８ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１，分２次服用。

    （３）伏立康唑：是第２代唑类抗真菌药，为氟康唑的衍生物，抗真菌１４唱ａ唱固醇脱甲基酶能力提高。口服生物利用度可高达９０％，经肝脏代谢，不能经透析清除。体内分布广泛，组织中浓度＞血浆浓度，在脑组织中也可达有效浓度。其适应证：抗菌谱大致同伊曲康唑，可抑制和杀灭隐球菌属、曲霉菌属及念珠菌属，尤其是用于对氟康唑无效的念珠菌感染，对伊曲康唑和两性霉素Ｂ无效的曲霉菌感染和对两性霉素Ｂ耐药的土霉菌感染等亦有效，但对接合菌（毛霉、根霉）无活性。对中性粒细

胞减少症发热的经验性治疗，与两性霉素Ｂ脂质体疗效相当［２７］。一项随机、多中心的实验显示：伊曲康唑（用法：负荷量１２ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１，维持量６ｍｇ ·ｋｇ－１ ·ｄ－１，之后４００ｍｇ／ｄ，口服或静点）ＩＦＩｓ的治疗，与传统两性霉素Ｂ（剂量：０畅７～１ｍｇ ·ｋｇ－１·ｄ－１）疗效相同，但使用更加安全［３２］。儿童用法剂量：２～１２岁：７ｍｇ ·ｋｇ－１ ·次－１，ｑ１２ｈ，静脉滴注；或第１天６ｍｇ ·ｋｇ－１·次－１，ｑ１２ｈ，随后４ｍｇ 

·ｋｇ－１·次－１，ｑ１２ｈ，静脉滴注。口服剂量：体重小于４０ｋｇ，１００ｍｇ／次，ｑ１２ｈ；体重等于或大于４０ｋｇ，１００ｍｇ／次，ｑ１２ｈ。

    （４）泊沙康唑和雷夫康唑：儿童体内药动学参数尚不清楚，主要试用于成人真菌病的治疗。

 

    ３、棘白霉素类抗真菌药：包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等３种棘白霉素类抗真菌药批准成人临床使用。当前只有卡泊芬净批准应用于３个月以上婴儿真菌感染的治疗。卡泊芬净以真菌细胞壁为靶位特异性抑制细胞壁（1,3）-D-葡聚糖的合成，破坏真菌细胞壁的完整性，使真菌细胞内渗透压不稳定，最终导致真菌细胞溶解。由于哺乳动物不存在（１，３）-Ｄ-葡聚糖，故卡泊芬净不会对哺乳动物产生类似注射用两性霉素Ｂ作用机制为基础的毒性作用，是一种较为安全的抗真菌药。其适应证：袭性念珠菌病、卡氏肺囊虫和两性霉素及伊曲康唑治疗效果不佳的曲霉病的治疗，新生隐球菌无效。卡泊芬净不能以较高浓度透过血脑屏障进入神经系统，因此不宜用于中枢神经系统ＩＦＩｓ的治疗。国外一项随机对照研究结果表明，卡泊芬净对侵袭性念珠菌病的有效率为７３.４％，而注射用两性霉素Ｂ仅为６１．７％，但卡泊芬净组不良反应发生率显著低于注射用两性霉素Ｂ组，对注射用两性霉素Ｂ或伊曲康唑疗效不佳的侵袭性曲霉感染患者，卡泊芬净的有效率为４５％［３３］。儿童用法剂

量［３４］：按体表面积计算，首日７０ｍｇ／ｍ２，之后５０ｍｇ／ｍ２，最大剂量不超过７０ｍｇ／ｄ。

 

    ４、其他：如氟胞嘧啶，胸腺肽、白介素、粒细胞集落刺激因子等免疫调节剂。氟胞嘧啶可与注射用两性霉素Ｂ合用治疗中枢神经系统的真菌感染，尤其是脑脊液或中枢神经系统组织中持续有真菌感染。免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等。