天津市人民医院   徐 靖

方法：回顾性分析天津市人民医院 2013 年—2018 年收治的 75 例直肠癌术后吻合口良性狭窄患者的临床资料，不同病例接受了不同治疗方法，包括手法扩张，内镜下球囊扩张术，内镜下支架置入术，及手术治疗（狭窄环切开术、肠管切除术及结肠造口术）。归纳总结吻合口狭窄的规范化治疗方案。

结果：吻合口狭窄原因包括炎性增生（52.0%）、吻合口瘘（9.3%）、瘢痕形成（37.3%）及放射性肠炎（1.3%）。23 例患者吻合口狭窄为齿线上 5 cm 内狭窄采用手法扩张有效。48 例狭窄环位于齿线上 5~15 cm 行内镜下球囊扩张后，29 例治疗有效，19 例联合肠镜下支架置入术后梗阻缓解。1 例狭窄环长度 <1 cm 患者接受狭窄环切开 + 预防性末端回肠造口术，2例吻合口距齿线 >10 cm 且狭窄环长度 >1 cm 接受狭窄肠管切除术 + 预防性末端回肠造口术，1 例低位重度狭窄患者行降结肠造口 + 远端肠管封闭术。吻合口狭窄患者随访时间为 12 个月，复查均吻合口通畅。结论：炎性增生、吻合口瘘、瘢痕形成为直肠癌术后吻合口良性狭窄的常见原因，预防是关键；根据吻合口不同狭窄原因及程度部位选择不同方法解除梗阻。

结直肠吻合器技术的应用促进了结直肠外科的发展，然而，文献报道吻合器吻合 [1-4] 术后出现吻合口狭窄的情况远高于手工吻合 [5]。造成吻合口狭窄的原因包括吻合器选择不当、吻合口血运差[6]、吻合口张力大、放射治疗[7]、瘢痕形成等[8]。 临床治疗直肠癌术后吻合口良性狭窄的方法很多， 包括手法扩张、内镜下球囊扩张 [9-10]、肠道支架 置入、手术治疗等。目前临床中对于采取何种方 法治疗吻合口狭窄并没有相应的诊疗规范作为指导，亦缺乏针对吻合口狭窄诊疗的系统性研究。 本研究回顾性分析我院 75 例直肠癌术后吻合口良性狭窄的诊疗过程，归纳直肠吻合口狭窄的临床分类，总结针对不同类型吻合口狭窄的单中心诊疗方案，为直肠吻合口良性的规范化治疗提供理论依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析我院 2013 年—2018年直肠癌术后吻合口良性狭窄的病例 75 例，男 43例，女 32 例；年龄 35 ～ 75 岁，平均 55 岁。以上病例出院后最短随访时间为 1 年，大部分吻合口狭窄发生在术后 2~6 个月，平均 2.8 月，均经术后指肛检查及结肠镜检查证实吻合口狭窄。临床表现多为排便次数增多、粪便形状变细，严重的患者有结肠梗阻表现。吻合口狭窄段距肛缘平均40 mm（20~150 mm），狭窄长度为 5~47 mm，平均 10.9 mm ；最狭窄处直径为 5~15 mm，平均 9.6 mm。所有病例术中均采用吻合器吻合。34 例为瘢痕性狭窄（即管状狭窄），41 例为膜状狭窄。行保护性回肠造口 57 例，吻合口狭窄发生前曾并发吻合口瘘 7 例（2 例为膜性狭窄，5 例为管状狭窄），放射性肠炎导致吻合口瘢痕性狭窄 1 例。均行结肠镜检查取活检排除肿瘤复发。

1.2 手法扩张 手指尖强行伸入狭窄环，造成狭窄环的多处撕裂。通过反复手指扩张，每次 5

min，每天 1 次，至一定程度后再用一次性肛门镜扩张治疗，以后每月 1 次，坚持 3 个月 ~1 年。

1.3 结肠镜下球囊扩张术 结肠镜经肛门进镜至吻合口狭窄处，测量吻合口狭窄处直径及狭窄段长度，如内镜无法通过更换超细内镜，将球囊扩张器经肛放入狭窄部，球囊中部位于最狭窄处。向球囊内缓慢注入生理盐水至球囊完全充盈，维持扩张 3~5 min，然后抽出生理盐水退出扩张器。术后观察有无腹痛、便血及血便情况。3 天后复查结肠镜评估吻合口狭窄情况，如仍狭窄再次扩张治疗。

1.4 结肠镜下全覆膜自膨式钛镍合金支架置入术 支架推送器经肛置入，结肠镜辅助于直视下将支架释放于狭窄段，保证支架长度超过狭窄段两端 2 cm 以上。支架完全膨胀需 48~72 h。术后嘱患者流食 1 天，观察有无腹痛、便血及血便等不适。

1.5 疗效观察 患者接受治疗后，排气排便通畅，通过内镜检查评估疗效。有效：直径 15 mm 内镜可顺利通过吻合口；无效：直径 15 mm 内镜不能通过吻合口。

2 结果

2.1 狭窄原因分析及治疗选择 炎性增生（52.0%）患者主要行手法扩张及单独内镜下球囊

扩张治疗。吻合口瘘患者 7 例（9.3%），其中 2 例术后吻合口狭窄为炎性狭窄，手法扩张缓解症状，5 例瘢痕形成，手法扩张无效，4 例行内镜下球囊扩张联合支架治疗达到缓解狭窄的目的，1 例狭窄环位置低行狭窄环切开术 + 预防性末端回肠造口术。瘢痕形成（37.3%）患者主要行内镜下球囊扩张，效果差者联合放置支架治疗。放射性肠炎患者 1 例行内镜下球囊扩张并支架置入治疗。4 例手术治疗患者均为瘢痕性狭窄，1 例接受狭窄环切开术 + 预防性末端回肠造口术，2 例吻合口位置高且狭窄长度 >1 cm 接受狭窄肠管切除术 + 预防性末端回肠造口术，1 例瘢痕性重度狭窄，非手术治疗无效患者行降结肠造口 + 远端肠管封闭术。

3 讨论

结合本研究，直肠癌术后吻合口良性狭窄的重要原因除了吻合口的炎性增生和瘢痕形成，还

要考虑吻合口瘘的二期愈合。本组 75 例中有 7 例患者术后合并有吻合口瘘，在吻合口瘘愈合过程中发生吻合口周围慢性炎症及瘢痕组织增生和收缩，引起狭窄。因此，降低吻合口瘘的发生至关重要。包括术前充分的肠道准备，术中吻合确切，术后营养支持等。另外，术中做预防性回肠造口或饮食恢复迟，缺乏成形粪便的自然扩张作用可能增加吻合口狭窄的发生。本研究 75 例患者中行预防性回肠造口者 57 例，这部分患者术后吻合口失去粪便的支撑作用可能为狭窄发生的一个原因。因此，建议预防性回肠造口术后 3 个月内，应定期直肠指检扩张，持续到造口还纳后。其他原因包括：吻合器口径小，建议吻合器外径大于

31 mm ；吻合时周围组织附着嵌入过多，两侧肠黏膜对合不良，愈合过程中黏膜间肉芽组织增生、纤维化导致吻合口狭窄；吻合口血运差或者张力高，吻合口处组织缺血、缺氧，致使纤维组织增生造成吻合口狭窄；使用吻合器吻合，吻合口处钉子的异物刺激作用导致肉芽增生导致吻合口狭窄，综上，目前针对吻合口狭窄的治疗方法很多，包括手法扩张、内镜下球囊扩张、内镜下支架置入，狭窄环切开术，狭窄肠管切除术及结肠造口术等，针对不同情况的吻合口狭窄选用不同治疗方法，可以取得好的治疗效果。最重要的，吻合口狭窄

的预防应放在首位，注意术前术式的评估，术中吻合器的选择，血管的保留，吻合的确切，减少异物残留，术后的营养支持以及直肠指检扩张等。

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