汇聚专家共话临床

天津市南开医院 杨士民化疗就是用化学药物针对恶性肿瘤的一种治疗方法。通过静脉、动脉、局部、腹腔及口服等途径给予药物，达到对肿瘤的消灭。消化系统肿瘤化疗最常用的方法为静脉、口服和腹腔。由于消化道实体肿瘤是以手术为中心的综合治疗，那么化疗往往也被称为辅助化疗。按照给予时间的不同分为：术前新辅助化疗、术中腹腔或插管化疗、化疗术后辅助化疗。如果患者失去手术机会，那么大多以化疗为主要治疗手段。①术后辅助化疗：恶性肿瘤虽然已经手术切除，但手术前就有可能发生临床检测不到的潜在微小转移，或者有少量肉眼看不到的癌细胞脱落在手术区域，通过化疗杀灭这些残余的癌细胞，以达到更加彻底的治疗，减少癌症复发和转移的目的。②术前新辅助化疗：通过术前化疗可以使病灶缩小，消灭潜在的微小转移，方便手术更彻底的切除，这样做相比直接手术降低复发转移的可能，也能最大限度减少不必要的切除正常器官。对于部分失去手术机会的病灶，通过化疗或者放疗使其缩小后再获得手术机会，我们称之为转化治疗。2.    化疗需要做多久？首先需要说明：早期肿瘤不需要化疗。①化疗时长一般根据肿瘤的种类（胃癌、肠癌、间质瘤）、治疗目的（变不可切除为可切除、术前缩瘤、术后巩固疗效）、肿瘤进展程度，以及所使用的化疗方案而定；②大多数胃肠道肿瘤术后辅助化疗一般需要24个星期（也就是6个月）；③大多数胃肠道肿瘤术前新辅助化疗一般是3-4个化疗周期，特殊的肿瘤比如低位直肠癌，术前化疗的周期可能更多；④胃肠道肿瘤转化治疗，要根据肿瘤实际对化疗的效果而定；⑤对于一些晚期肿瘤患者，化疗时长根据疗效和耐受力而定，耐药后必要的话会更换方案。3.化疗都有哪些副作用？化疗或多或少会出现一些毒副作用，最常见的有以下几种：①食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻和便泌等。其中食欲下降、恶心、呕吐是化疗最常见的反应；但腹泻也不可轻视；②白细胞和血小板减少等。会造成免疫力下降、出血倾向，需要在医生帮助下及时处理。停止化疗后一段时间会自行恢复，部分患者有较严重的骨髓抑制，白细胞和血小板不容易恢复正常。可以预防性或治疗性使用提升白细胞和血小板的药物。③手足综合征：是一种很常见的皮肤毒性反应，主要发生于手、足受压区域和手指脚趾，特征表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤色素沉着变黑、肿胀或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水泡或严重的疼痛等。避免一切手脚的摩擦和刺激以及冷刺激是预防的关键；停止化疗后大多能够恢复；④脱发：部分化疗药物可能导致脱发，但脱发是可逆的，在停止化疗后会重新长出新发。胃肠肿瘤的化疗脱发并不严重，所以不用过度担心。⑤其他：如肝肾功能损害等。大部分化疗的不良反应和毒副作用是可逆的，通过一些辅助药物的使用可以控制或者减轻毒副作用。出现不良反应是很正常的，不用过度紧张，一般化疗过程中，医生们会全程对您指导，利用生活习惯改善、饮食调理、药物干预等最大限度减少不良反应的发生。4.哪些患者需要手术前化疗（新辅助化疗）？①新辅助化疗主要是用于局部中、晚期的胃肠道肿瘤患者，属于可切除范围。②通过先做化疗使肿瘤缩小，再进行手术治疗，目的是尽量多地保留正常组织和保护器官功能。③是否需要术前化疗，主管医生会根据世界公认的肿瘤治疗指南和规范进行评估后向患者推荐。5.什么是转化治疗？①适用于“暂时”无法完整切除的胃肠道中晚期肿瘤患者；②通过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等一系列手段的单独或者联合使用，使肿瘤缩小，使原本无法完整切除的肿瘤变成能达到根治性切除的过程。③如果转化成功，可大大延长患者无进展生存期和总生存期，提高患者生活质量6.哪些患者需要术后化疗不同部位的肿瘤，术后化疗指征不同。以下情况需要化疗：①胃癌：进展期胃癌患者；②结直肠恶性肿瘤：有高危因素的Ⅱ期患者、所有的Ⅲ期患者以及所有Ⅳ期患者，简单地说，只要不是早期的胃肠肿瘤，大多是需要术后化疗的。③姑息性切除的晚期患者，也就是手术只能切除一部分肿瘤的患者。

天津市南开医院 杨士民 ①靶向治疗，实际上是针对肿瘤细胞的特殊分子生产的与之能够结合的药物，达到“精准制导杀伤”和“一把钥匙开一把锁”的效果。②靶向药物像精准制导的导弹一样，进入体内会特异地选择肿瘤细胞的致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”；③很多肿瘤会把自己的“特点”隐藏起来，所以我们为了精准的选择哪一种靶向药物，需要在靶向治疗前取少量肿瘤组织或者血液，进行肿瘤基因的检测，检测有无相应的靶点，以达到高效的“杀瘤”。.什么是免疫治疗？①人体的免疫系统非常强大，对“外来入侵者”或者“自身叛变的”癌细胞都具有杀伤作用，但是肿瘤细胞很聪明，它们会把人体识别肿瘤的机制的开关关闭，从而“逃脱”，达到自身的无控制生长；②肿瘤的免疫治疗是通过药物，打开被关闭的识别肿瘤的“开关”，重新激活人体免疫系统对癌细胞的识别和杀伤作用。与以往的手术、化疗、放疗和靶向治疗不同的是，免疫治疗针对的靶标不是肿瘤细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。③肿瘤免疫治疗近年来进步很大，很多放化疗无效的晚期肿瘤被治愈，可以说是目前肿瘤治疗研究最火热以及最具潜力的方法之一；④为了筛选免疫治疗药物的敏感性和评估获益程度，肿瘤免疫治疗之前，大多需要基因检测。.手术后多久开始化疗？①理论上说，越早越好！②术后化疗的开始时间主要取决于患者手术后的恢复状态。③胃肠道肿瘤通常在手术后1个月开始化疗，因为此时患者已经从手术创伤中恢复，而且饮食趋于正常。④随着化疗开始时间的推迟，术后复发或转移的几率会增大，也就是说，开始得越晚，效果越差。⑤必要的术后辅助化疗能够减少胃肠道肿瘤的复发或转移，提高治愈率，虽有一定的毒副反应，但总体还是利大于弊的。如何选择化疗药？化疗药物的选择，是医生根据肿瘤的来源、生物学特性、病理结果推断的发展程度也就是说“肿瘤处于哪个期”。然后根据最新的全球公认的诊疗规范、治疗指南以及高级别的临床证据进行推荐，别不是随意决定的。当然，还有一些患者是参加了临床研究，在知情同意下进行规定方案的治疗。胃肠癌常用的化疗药物奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶（口服的卡培他滨）、替吉奥（日本原研的S-1）、紫杉醇、亚叶酸钙、雷替曲塞、洛铂等。胃肠癌常用的化疗方案：①XELOX ②Folfox6 ③mFolfox6 ④Folfiri⑤Folfoxiri ⑥FLOT ⑦Phoenix⑧ECF等。理论上讲，化疗药物的有效性和副反应也是可以通过对肿瘤组织或者患者血液的基因检测来“预测”的，但，目前该预测方法还不是非常的理想，但未来，“不同的病人选择最适合自己的化疗药”一定是发展趋势。化疗期间注意事项①根据化疗周期，准时来医院检查、化疗及口服化疗药物（如果有口服药物）；②根据医生指导，按时口服化疗辅助药物（如：短效抑制恶心呕吐的“昂丹司琼胶囊”和长效抑制恶心呕吐的“阿瑞匹坦”、升白细胞的“利可君片”、增加食欲的“醋酸甲地孕酮片”、促进造血改善骨髓抑制的“混合核苷片”、提高肿瘤患者免疫力的“Ω-3鱼油（欧米伽3鱼油）”等）；③禁止患者手足接触一切冰冷物品（如冰箱内物品、冷空气、冰冷的金属门窗把手、凉水等），尤其是冬天，出门需戴口罩、帽子、手套等；④调整饮食结构，以高营养高蛋白、高纤维素、高维生素、低糖饮食为主，多吃鸡蛋、瘦肉（猪、牛、羊、鸡）、鱼虾、牛奶和新鲜蔬菜水果，搭配适量的谷物。只有饮食营养达标，才能有强健的体魄和免疫力承受化疗，和肿瘤作斗争。那些认为“吃好东西肿瘤长得更快的”说法是不正确的。肿瘤生长比正常细胞快，葡萄糖能够快速供能，所以，我们应该多吃蛋白质，相应少吃一些淀粉类或者含糖高的食物，这才是“饿死肿瘤”的正确方式；⑤经常开窗通风，保持室内空气清新；不到人多的地方，避免病毒感冒；⑥防止口腔溃疡和口腔感染；⑦化疗期间可以适量的运动，不要太剧烈，活动幅度要小，尤其血小板减少的患者，磕碰容易导致皮下出血；⑧化疗期间建议多饮水，尤其使用奥沙利铂或洛铂时，能够减轻毒性。⑨避免情绪波动，保持情绪稳定，要保持战胜肿瘤的信心，有问题及时与主管医师沟通，我们会随时为大家排忧解难的。化疗会掉头发吗？一般都会不同程度脱发，总体来说，胃肠肿瘤的化疗脱发都不严重，即使有也是可逆的，停止化疗后会重新长出新发。 

天津医科大学肿瘤医院   田莹 因此，借鉴现代医学研究方法，制定出适合中医肿瘤疗效的评价标准，既能反映中医药治疗肿瘤特点，又能广泛的应用于临床研究，被国内外、中西医肿瘤界专家学者所接受、认同，对于中医肿瘤治疗的发展、指导临床决策将起到至关重要的作用。多年来，中医肿瘤学界不断探索中医肿瘤疗效评价的研究，如“国医大师”周岱翰等[1]在《实体瘤的中医肿瘤疗效评定(草案)》中将总疗效综合为瘤体变化（30%）、临床症状（15%）、体力状况（15%）、生存期（40%）等指标，以75～100分为显效，50～74分有效，25～49分为稳定，＜25分为无效，应用于多个临床研究参考引用。杨宇飞等[2]以局部瘤体变化、肿瘤相关的主症变化、卡氏评分、体质量为近期疗效指标，以中位生存期为远期疗效指标，评价中医对晚期结直肠癌的治疗，发现相较于RECIST，能更好的体现中医治疗疗效。蒋秋燕[3]认为重视生存质量能凸显中医特色，例如在中医整体观念引导下所采用的“四诊合参”诊断方法，即包含患者的躯体功能、主观感受、自觉症状等，动态监测生存质量变化，随时调整治疗方案。张培彤[4]将生命质量的改善（疼痛分级、体重变化、KPS 评分、WHO 规定的化疗药物毒副作用分级改善等）纳入中医疗效评价的标准之中。游捷等[5]采用 EORT CQLQ-L C43 和 FACT-L 两种量表及其症状子量表带入临床观察，数据显示中药组患者生活质量得分明显高于化疗组，而症状子量表得分低于化疗组（提示症状减轻），说明中医药具有减轻患者症状、改善患者生活质量的临床疗效，从而证明使用量表进行症状评估具有可行性。孙小慧等[6]认为从典型的证候研究入手，借助循证医学，使“证候”能够定位、定性、定量或半定量，建立既符合中医学基本特点又能被学术界普遍认同的证候疗效评价标准。王中奇等[7]考虑更合理的将证候指标纳入评价体系中，其以病灶的评价、证候疗效评价和生存质量评价三个方面评价中医疗效，其中病灶、证候疗效和生存质量的权重均设为0.3。林洪生[8]借鉴循证医学的研究方法，以“总生存期”、“无进展生存期”或“无病生存期”等生存获益时间为终点指标，进行大样本、多中心的临床观察，确认肿瘤患者接受治疗后是否有生存获益，并以此验证其疗效，发现能更好的反映远期疗效。但姜海伟[9]等研究结果表明，虽然与RECIST比较，中医标准在中医药治疗晚期非小细胞肺癌疗效评价应用中更具客观性和全面性，但也存在一定的缺点，该标准所需观察的时间长（特别是生存时间），观察指标繁多，在一定程度上影响其临床应用，很难与国际标准接轨。由此我们看到，目前中医评价标准中影响因素多，易造成评价结果的偏倚，使可信度降低。另外证候描述以主观指标为主，缺乏客观评价指标，较难被客观界定、推广普及。中医肿瘤各病种临床症状分级量化评分标准不一，缺乏全国通用的标准，缺乏大量的多中心、随机对照临床验证，难以被广泛承认及应用[10]。故应与现代医学肿瘤临床疗效评价的要求相一致，在此基础之上建立中医肿瘤临床疗效评价标准，不能忽视对肿瘤病灶变化的评价，同时应当注重中医药对肿瘤的疗效持续时间、肿瘤稳定的持续时间、肿瘤无进展/进展时间、肿瘤患者生存期的评价[11]，所以目前仍需要探索公认的中医肿瘤疗效评价标准，符合临床需要。    实体肿瘤中医疗效评价标准(traditional Chinese medicine response evaluation criteria in solid tumors，tcmRECIST) 如何在临床中验证此标准的准确性是下一步研究方向，我们期待通过回顾性分析以及前瞻性临床研究来验证此标准在中医肿瘤治疗疗效评价中的可行性，预测患者长期生存（PFS，OS）中的科学性和普适性，建立起体现中医治疗肿瘤特色并为国际所认可的疗效评价体系，为中医肿瘤的发展做出贡献。参考文献[1] 周岱翰，林丽珠，陶志广．中医肿瘤疗效评价系统在晚期非小细胞肺癌中的应用［J］．中国肿瘤，2005，14( 10) : 654-657．[2] 杨宇飞，朱尧武，吴煜，等．中医药治疗晚期恶性肿瘤疗效标准的应用［J］．中国肿瘤，1999，8( 11) : 527．[3]蒋秋燕，苏莉鸣，唐乾利，等论生命质量研究与恶性肿瘤的中医疗效评价［J］．中医药信息，2008，25( 2) : 4-6.[4]张培彤．中医肿瘤临床疗效标准的探讨［J］．中国肿瘤，1999，8( 10) : 452-454．[5]游捷，施志明，韩宝惠，等.采用国际生存质量量表评价肺积方治疗非小细胞肺癌患者生存质量［J］.中国中西医结合杂志，2006，26（1）：33-37[6]孙小慧，刘 胜，裴利霞，等．怎样建立符合中医学自身发展规律的临床疗效评价体系［J］．时珍国医国药，2012，23( 4) :979-981．[7]王中奇，徐振晔． 建立肿瘤中医临床疗效标准的实践和思考［C］．沈阳: 第十届全国中西医结合肿瘤学术大会论文汇编，2006: 397 -399．[8]林洪生，张英．非小细胞肺癌的中医循证医学研究［J］．世界科学技术中医药现代化，2008，10( 4) : 121-125．[9]姜海伟，胡晴，和单凤，等.免疫相关疗效评价标准在中医药治疗晚期非小细胞肺癌的临床应用[J].中国中西医结合杂志，2015，35（9）：1074-1077.[10]邱敏，应坚，刘莉.中医药治疗肿瘤的临床疗效评价标准探析[J].上海中医药杂志，2012，46（9）：7-10.[11]张铭,徐振晔.用循证医学思想指导中医药治疗恶性肿瘤的思考[J].上海中医药杂志.2004；38(9):7-8. 

田莹 天津医科大学肿瘤医院 恶性肿瘤患者高凝状态机制恶性肿瘤患者常存在血液高凝状态其机制⑴有：（1）直 接途径。肿瘤细胞产生组织因子，该组织因子与因子训组成 复合物激活因子X、XI肿瘤细胞还可表达出一特殊的不依赖 于因子训而直接激活因子X的蛋白酶称为癌促凝素在此两 种主要机制的作用下，导致血液中纤维蛋白原纤维蛋白和纤 维蛋白降解产物升高表现为血液高凝状态. （2）间接途径。 肿瘤细胞激活巨噬细胞、T淋巴细胞分泌炎症介质如IL - TNF-ao这些细胞因子可诱导内皮细胞、巨噬细胞以及肿瘤 细胞表面的组织因子表达还可促使内皮细胞表达黏附分子, 使血小板、白细胞黏附于此，引起局部凝血激活和纤维蛋白形 成肿瘤细胞还可激活白细胞分泌蛋白酶氧自由基，引起内皮 细胞损伤继发高凝状态. （ 3）肿瘤细胞微环境中的一些因 素如细胞外基质、基质金属蛋白酶、生长因子、新生血管的形 成等均参与血液的高凝状态（4）外源性因素如化疗损伤血 管内皮、手术、深静脉置管等直接损伤血管内皮引起血液高凝 状态。高凝状态对肿瘤的生长和复发转移具有重要意义，凝 血级联反应产生凝血酶形成纤维蛋白这两种物质能刺激肿 瘤细胞和正常内皮细胞表达血管内皮生长因子（VEGF）,促 使新生血管的形成，促进肿瘤的生长；另外，高凝状态容易导 致癌栓的形成，使癌细胞逃避机械性损伤和免疫攻击成为复 发转移的根源⑵oD-二聚体的形成在凝血过程中，纤维蛋白原在凝血酶的作用下发生水 解 释放出纤维蛋白肽（fibnnopeptide ,FP），即FPA和FPB , 随后形成可溶性纤维蛋白单体（soluble fibrin monomer , SFM）能M的邛链之间通过e（ -谷氨酰胺）-赖氨酸相 互聚合最终形成交联的纤维蛋白（fibrm Fb） .这种链之间 的共价交联是形成DD的结构基础。当纤溶系统被激活，交 联纤维蛋白发生降解形成X、Y、D、E等碎片，并形成DD、 DD/E.YD/YD.YY/DD等复合物。这些碎片进一步降解为 最小的片段DD和DD/E复合物,DD相对分子质量约 62x10,体内半衰期超过31】注要经肾脏排泄逆。  D-二聚体在恶性肿瘤中的研究D -二聚体与恶性肿瘤临床分期的关系 Unsal E 等E报道 肺癌（I、H、Ma期）及（Hb.IV期）患者血浆D- 二聚体水平显著高于正常人，IV期肺癌患者血浆D-二聚体 水平显著高于I、H、HIa期，而在Mb与IV期之间无显著差 异。这表明D-二聚体检测与肺癌患者的临床分期呈正相 关关系。涂学亮等⑸研究发现随着肝癌分期增高，D-二聚 体水平逐渐增高表明血浆D -二聚体水平与肝癌的临床分 期亦呈正相关。Koh等⑹对卵巢癌患者的研究发现，血浆 D-二聚体水平与肿瘤期别呈正相关，即期别愈晩，血浆D- 二聚体水平愈高。郭仁勇等⑺研究前列腺低分化癌组，□- 二聚体明显高于中高分化癌组，与前列腺癌的GS评分成正 相关，显示血浆D -二聚体水平随着前列腺癌恶性程度的增 高而升高，有助于前列腺癌的早期诊断、分级的判断。D-二聚体与恶性肿瘤治疗疗效的关系 有研究指出肺癌患者化疗后达到完全缓解和部分缓解的患者血浆D -二聚体下降，这说明经化疗后肿块缩小病情好转 时，出、凝血机制的紊乱得到纠正，化疗后进展的患者血浆 D-二聚体水平明显高于化疗前，说明随病情进展，肺癌患 者体内的高凝状态加重，血小板功能进一步增强，继发性纤 溶活性进一步亢进从而使患者血栓形成的概率增加，导致 病情的进一步恶化，甚至加速患者的死亡。说明血浆D-二 聚体可作为肺癌治疗疗效观察的参考指标。王莉⑼发现急 性早幼粒细胞白血病（APL）患者存在不同程度的血管内皮 细胞损伤及凝血和纤溶系统的激活，并随病情的好转而改 善。APL在化疗前血浆D-二聚体含量明显升高与健康对 照组比较差异有统计学意义（P<0. 01）；缓解后血浆D -二 聚体含量比治疗前有明显降低，但仍高于正常水平，差异有 统计学意义（P<0. 01）因此，血浆D -二聚体可作为白血 病患者病情进展、疗效观察的指标之一，也是预防白血病并 发症的重要指标。王明英］研究表明，大肠癌患者化疗前血 浆D -二聚体水平显著高于正常人（P<0. 01），化疗后有效 组（CR + PR）D-二聚体水平显著低于化疗前（P<0. 01）, 稳定组D-二聚体水平与化疗前相比，差异无统计学意义 （P>0. 05）进展组D-二聚体水平明显高于化疗前，说明大肠癌患者血液处于高凝状态，并且血浆D - 二聚体的水平高低可作为大肠癌观察化疗疗效的一个 指标。 D-二聚体在中医辨证论治恶性肿瘤中的应用 随着 中医微观辨证的发展，循证医学与诊断学、中医辨证相融合 有其一定的必要性[回。中医学认为“积之成者，正气不足， 而后邪气踞之’，“气虚不足以推血，则血必有瘀L血瘀是 恶性肿瘤的病理基础，贯穿于肿瘤的发生发展和结局，临床 上常以病理性肿块、局部疼痛、面暗消瘦、舌质紫暗或有瘀 斑、舌下脉络青紫、脉涩或结代等为主要表现。恶性肿瘤患 者不同程度的存在高凝状态，主要表现为凝血系统、抗凝系 统及纤溶系统的变化，血凝指标不仅是临床上诊断血瘀的 客观指标之一，而且是中医微观辨证血瘀的基础。田同德 等口刀在临床研究中发现在不同的恶性肿瘤患者中存在多 项血凝指标的异常其中D-二聚体是较为敏感的指标，在 早期肿瘤即可出现异常，而在中晩期患者中更为明显。临 床上通过观察肿瘤患者D-二聚体的指标变化 对指导中医 治疗肿瘤具有重要临床意义。 参考文献[1 ] Mariiilio FC Takagaki TV Hypercoagulability and lung cancer [J]. J Bras Pneumol ^008 34( 5) : 312 -322.[2]邓美玉，王光辉，刘勇谋M-D-二聚体、纤维蛋白原与肺癌 的分期及预后的关系研究[J].临床肺科杂志^011 ,16(8)： 1230 - 1232.[3]曾秋丽.D-二聚体临床应用价值的探讨[J].国际检验医学 杂志 2011 32( 11): 1203 - 1204.[4 ] Unsal E Atalay F Atikcan S »et al. Prognostic significance of he - mostatic parameters in patients with lung cancer [J]. Respir Med , 2004 98(2) ： 93 -98.[5]涂学亮薜燕平，李莉华，等.血浆D-二聚体在肝癌临床分 期及分级中的临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，201024( 12): 1213-1214.[6 ] Koh SC jRazvi K ,Chanal. The association with age human tissue kallikreins6and 10and hemostatic markers for survival out - come from epithelial ovarian cancer [J] . Arch Gynecol Obstet ,2011284( 1): 183 - 190.[7]郭仁勇，徐根云，吴建平，等.前列腺癌患者凝血和纤溶功能指标检测及意义[J].浙江预防医学2008  11)：7-8.[8]张兰胜，陈冬波，张世强，等.肺癌患者化疗前后血浆D -二 聚体水平和vWF测定的临床意义[J].现代肿瘤医学2008 , 16( 12) ： 2103 -2104.

天津市第四中心医院   于斌常见肾细胞癌病理类型特征 （1）透明细胞癌 透明细胞癌（ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。双侧肾脏发病率相等，少于5%的病例可呈多中心性发生或累及双侧肾脏。 ①表现：为肾皮质内实性球形结节，与周围肾组织界限清楚或不清，可见假包膜；因癌细胞中含有丰富的脂质，切面呈金黄色；肿瘤中常见出血、坏死、囊性变，而呈现多彩状外观，偶见钙化或骨化。 ②组织病理学：癌细胞胞质透明或嗜酸性，胞膜清楚；组织中可见小的薄壁血管构成的网状间隔；肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构；呈肉瘤样分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纺肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞质伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不良；部分肿瘤中可见坏死、纤维黏液样间质及钙化、骨化。 ③常用的免疫组化抗体：CK8、CK18、vimentin、CA IX、CD10和EMA阳性。 （2）乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌（PRCC）约占肾癌的7%～14%，病变累及双侧肾脏和多灶性者较透明细胞癌多见，就诊时大多数病例处于Ⅰ期。 ①表现：多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见。 ②组织病理学：根据组织病理学改变将其分为Ⅰ型和Ⅱ型两个亚型。肿瘤细胞呈乳头状或小管状结构，乳头核心可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶；肿瘤细胞较小，胞质稀少（Ⅰ型）或肿瘤细胞胞质丰富嗜酸性，瘤细胞核分级高（Ⅱ型），可见坏死、肉瘤样分化及横纹肌样分化区域。研究显示，Ⅰ型PRCC患者生存期明显优于Ⅱ型患者。 ③常用的免疫组化抗体：与ccRCC相似，现有的研究认为，乳头状肾细胞癌CK7呈阳性，P504S阳性率较高，且Ⅰ型较Ⅱ型阳性率为高。 （3）嫌色细胞癌 嫌色细胞癌（CRCC）约占肾癌的4%～10%。 ①表现：肿瘤无包膜但边界清楚，大小4～20 cm，切面呈质地均一的褐色，可见有坏死，但出血灶少见。 ②组织病理学：肿瘤呈实体性结构，可出现灶状钙化及厚纤维间隔；与透明细胞癌不同，瘤体中的血管为厚壁血管，而非薄壁血管；瘤细胞体积大，呈多角形，胞质透明略呈网状，细胞膜非常清晰（嫌色细胞），亦可见嗜酸性胞质的瘤细胞，瘤细胞核的核周空晕是此型的特征之一，并可见双核细胞；Hale胶体铁染色示肿瘤细胞质呈弥漫阳性。近年来，研究发现嫌色细胞癌存在嗜酸细胞型亚型，其组织学特征包括：小细胞伴有纤细的嗜酸性颗粒状胞质；嗜酸性细胞位于细胞巢的中央，而胞质苍白的细胞位于细胞巢的周边处；细胞核不规则皱缩，染色质凝聚呈块状，可见双核细胞和核周空晕；也可见圆形的细胞。 ③常用的免疫组化抗体：CK7阳性，CD117阳性，vimentin阴性，CMA弥漫阳性，lectins和parvalbumin阳性，肾细胞癌抗原弱阳性，CD10阴性。 ④特殊染色：胞质呈Hale胶体铁阳性反应。 （4）低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤 在2016年之前的版本，这一肿瘤被称为多房囊性肾细胞癌。肿瘤由无数的囊肿组成，囊壁含单个或簇状透明细胞，无膨胀性生长；形态与透明细胞癌（G1/2）不能区分，无坏死、脉管侵犯及肉瘤样分化。需与肾透明细胞癌囊性变、广泛玻璃样变、出血以及含铁血黄素沉着相鉴别。免疫表型与ccRCC相似。 （5）集合管癌和肾髓质癌 Bellini集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）是指来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤；肾髓质癌（renal medullary carcinoma）来源于近皮质区的集合管，患者几乎均伴有镰状细胞性血液病。两者从大体及组织学表现有一定相似性。 ①表现：两者均发生于肾中央部分，切面实性，灰白色，边界不清，可见坏死。 ②组织病理学：需要指出的是，Bellini集合管癌常为排除性诊断，肿瘤部位对于作出诊断很重要，组织学上可见不规则的小管状结构，细胞高度异型性；肾髓质癌镜下呈低分化的、片状分布的肿瘤，瘤细胞排列呈腺样囊性结构，瘤体内可见较多的中性粒细胞浸润，同时可见镰状红细胞。 ③常用的免疫组化抗体：两者常见的免疫组化组合包括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。 2.临床表现 肾癌患者的临床表现复杂、多变，这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的，有些可能是由于肾癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。由于健康体检越来越普及，来医院就诊的多数肾癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。在临床中，早期肾癌往往缺乏临床表现。当经典的肾癌三联征：血尿、腰痛和腹部包块都出现时，约60%的患者至少已达T3期；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并左肾静脉瘤栓。因此，早期诊断RCC具有重要意义。 （1）副瘤综合征 临床表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起，而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫反应或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并出现相应的临床表现，被称为副瘤综合征。 肾癌患者副瘤综合征发生率约30%，表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。出现副瘤综合征的患者预后更差。 （2）转移性灶引起的症状 部分肾癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体格检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。 在转移性肾癌患者中，常见的转移脏器及转移发生率依次为：肺转移（48.4%）、骨转移（23.2%）、肝转移（12.9%）、肾上腺转移（5.2%）、皮肤转移（1.9%）、脑转移（1.3%）、其他部位等（7.1%）。 参考文献：2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准

天津市人民医院   徐靖因此20世纪80年代以来,术前新辅助化疗逐渐应用于临床,并表现出较好的疗效,加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用,大大改善了结直肠癌患者的预后,为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。新辅助治疗是指术前采用的一些 治疗 方 法，包 括 新 辅 助 化 疗，新辅助放疗和新辅助放化 疗。近年来，结直肠癌的手术效果仍不满意，术后的5年生存率仍徘徊在50%左右。 新辅助化疗可以不同程度的减轻肿瘤负荷，减轻组织反应性水肿，使肿瘤缩小，临床分期降低。因此，新辅助治疗在 结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。新辅助治疗是一种“游戏规则改变者”，让疾病的控制率和生存期获得提升。虽然新辅助治疗发展较快，技术日新月异，但对于很多中国患者还是新鲜事儿。相对于欧美发达国家，中国患者使用新辅助治疗的比例较低。但用好新辅助治疗的患者，生存率可以获得极大的提升。新辅助治疗，对于不同的患者，主要目的有所不同。首先，原本无法手术的患者，通过新辅助治疗可让肿瘤降期，使原本不能手术的患者转化为可手术的。其次，让原本需要全切或大范围切除的患者保住器官或缩减切除范围。第三，通过新辅助治疗，可以评估肿瘤患者对某些药物是否敏感，为术后进一步治疗提供依据。结直肠癌新辅助化疗方法：手术前的NC通常包括经静脉的全身化疗（术前经动脉的灌注化疗，也称为介入化疗和经腹腔术前灌注化疗,以及经区域静脉灌注化疗。其中我们最常用的新辅助化疗是指经静脉的全身化疗，此外还包括术前的经 肠腔的灌注化疗。后者目前已经很少应用。结直肠癌新辅助化疗的药物选择：近年来用于结直肠癌化疗的新药开发、新方案设计成为研究重点，其中开扑拓,希罗达，奥沙利铂引起临床上的广泛关注。CPT11是特异性DNA拓扑异构酶抑制剂，通过与拓扑异构酶和DNA形成的复合体稳定结合，特异性抑制 UE+ 重连步骤，引起DNA单链断裂，使DNA产生不可逆损伤。希罗达是一个新型口服氟嘧啶甲氨酸盐，是5-FU 的前体药物。对直肠癌的病人，特别是中低位直肠癌的病人，术前新辅助放化疗已经写入美国NCCN。结直肠癌治疗指南中最新经过美国FDA批准的靶向治疗药物贝伐珠单抗也用于临床辅助治疗，但从NCCN的推荐的NC方案特别是用于进展期直肠癌的放化疗中使用的药物主要是5-FU持续静脉滴注。结直肠癌的术前辅助介入治疗 介入治疗应用于直肠癌治疗的国外报道不多。北京大 学临床肿瘤学院对结直肠癌采用PRAC并对其应用的生物 学基础进行了比较系统的研究，发现PRAC临床副反应小，病人接受PRAC后临床症状有所改善，病理学改变明显，是 结直肠癌综合治疗的重要方法之一。对新辅助化疗疗效的评价缺少必要手段，钡剂造影和CT对新辅助化疗的疗效评价仍不够精确。外科手术的质 量难于正确评估，包括外科手术中原发肿瘤的切除范围，淋巴结清扫的范围都应考虑在内，只有当病人接受了最适合 的外科手术治疗时，才有可能对新辅助化疗的疗效进行合理评估，同时,新辅助化疗治疗后外科手术治疗的时机也值 得进一步研究。此外，化疗中采用何种治疗方式及何种药 物的联合应用，以及新辅助化疗后外科手术治疗的时机的 选择都在临床上存在争论。合理科学地利用新辅助化 疗，提高治疗结直肠癌的效果是临床医生的最终目的。 参考文献结直肠癌的新辅助化疗概述 郭宇 等匡山  坚守肿瘤战场二十余年的医生 中国实用外科杂志2005年5月 第25卷 第5期

天津市人民医院   徐靖大约有20%的结直肠病人在初诊时即为转移性结直肠癌，另外还有25%局限性疾病的患者后期也会发生转移。转移性结直肠癌预后较差，5年生存率低于20%。肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。有15％～25％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15％～25％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80％～90％）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。 结直肠癌 (CRC) 是最常见的人类恶性肿瘤之一，在世界范围内有着较高的发病率和死亡率。虽然早期 CRC 可以通过手术治愈，但转移性CRC的全身治疗仍然依赖于传统的基于 5-氟尿嘧啶 (5-FU) 的化疗方案。此外，CRC患者经常发生耐药性，是导致不良预后的主要原因。而新型靶向治疗和免疫治疗仅在有限的 CRC 患者亚群中显示有效。因此，迫切需要了解 CRC 发展和治疗耐药性的分子机制，以便实施量身定制的、更有效的治疗。大多数转移性结直肠癌患者对FOLFOX或FOLFIRI一线治疗的反应都能持续几个月，随后病情会趋于稳定。此时可以选择暂停治疗，休养生息。或者用氟尿嘧啶+亚叶酸钙维持治疗，同时使用或不使用生物制剂，如贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗。病人诊断为潜在可切除结直肠癌则应接受多学科评估，包括手术咨询以评估可切除状态。确定病人转移性疾病可切除的标准是能完全切除所有疾病且切缘阴性、保有充分肝功能。对残肝功能不足者可术前门脉栓塞受累肝脏以增加肝保留。需指出的单纯肿瘤大小并不是肿瘤切除的禁忌症，切除肝脏转移目的是治愈疾病，去块手术无获益。手术治疗结直肠癌肝转移研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的，5年无病生存可达20%。结直肠癌还可发生肺转移，大多数推荐肝转移治疗策略也适用于肺转移，肝肺联合切除只适合高度选择的病人。还有数据显示对再次肝复发的转移病灶可再行手术切除，但5年生存率会随着每次手术而降低，手术时存在肝外疾病是独立的预后差因素。对原发和转移灶同时可切除者可行同时切除或分次切除。对不可切除转移且原发肿瘤未出现急性梗阻时，姑息性切除原发灶是极少见的适应症，化疗是首选治疗。肝脏治疗尽管可切除转移性疾病的标准治疗是手术切除，也可对某此病人进行肝脏局部非手术治疗。（1）肝动脉灌注（HAI）（2）动脉栓塞治疗（3）放疗（4）肿瘤消融转移性结直肠癌的治疗，需要根据分子分型，PS评分，肿瘤负荷，治疗意愿等情况，采取个体化的治疗策略，优化治疗顺序，对抗耐药机制，以延长患者的生存时间，提高生存质量为终极目标。参考文献李悦元,蒋汉卿 结直肠癌肝转移的诊断与治疗 . 四川医学, 2005 ,26 (1) :66-67罗自通,褚忠华,曾育杰 结直肠癌伴肝转移综合治疗83例临床分析 . 岭南现代临床外科, 2011 ,11 (5) :326-329中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2016) . 消化肿瘤杂志（电子版）, 2017 ,9 (1) :1-12中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2013) . 中国实用外科杂志, 2013 ,33 (8) :635-644中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V 2013) . 中华胃肠外科杂志, 2013 ,16 (8) :780-788中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V 2010) . 中华胃肠外科杂志, 2010 ,13 (6) :457-470中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版) . 中华消化外科杂志, 2018 ,17 (6) :527-539

天津市人民医院   徐 靖方法：回顾性分析天津市人民医院 2013 年—2018 年收治的 75 例直肠癌术后吻合口良性狭窄患者的临床资料，不同病例接受了不同治疗方法，包括手法扩张，内镜下球囊扩张术，内镜下支架置入术，及手术治疗（狭窄环切开术、肠管切除术及结肠造口术）。归纳总结吻合口狭窄的规范化治疗方案。 结果：吻合口狭窄原因包括炎性增生（52.0%）、吻合口瘘（9.3%）、瘢痕形成（37.3%）及放射性肠炎（1.3%）。23 例患者吻合口狭窄为齿线上 5 cm 内狭窄采用手法扩张有效。48 例狭窄环位于齿线上 5~15 cm 行内镜下球囊扩张后，29 例治疗有效，19 例联合肠镜下支架置入术后梗阻缓解。1 例狭窄环长度 <1 cm 患者接受狭窄环切开 + 预防性末端回肠造口术，2例吻合口距齿线 >10 cm 且狭窄环长度 >1 cm 接受狭窄肠管切除术 + 预防性末端回肠造口术，1 例低位重度狭窄患者行降结肠造口 + 远端肠管封闭术。吻合口狭窄患者随访时间为 12 个月，复查均吻合口通畅。结论：炎性增生、吻合口瘘、瘢痕形成为直肠癌术后吻合口良性狭窄的常见原因，预防是关键；根据吻合口不同狭窄原因及程度部位选择不同方法解除梗阻。 结直肠吻合器技术的应用促进了结直肠外科的发展，然而，文献报道吻合器吻合 [1-4] 术后出现吻合口狭窄的情况远高于手工吻合 [5]。造成吻合口狭窄的原因包括吻合器选择不当、吻合口血运差[6]、吻合口张力大、放射治疗[7]、瘢痕形成等[8]。 临床治疗直肠癌术后吻合口良性狭窄的方法很多， 包括手法扩张、内镜下球囊扩张 [9-10]、肠道支架 置入、手术治疗等。目前临床中对于采取何种方 法治疗吻合口狭窄并没有相应的诊疗规范作为指导，亦缺乏针对吻合口狭窄诊疗的系统性研究。 本研究回顾性分析我院 75 例直肠癌术后吻合口良性狭窄的诊疗过程，归纳直肠吻合口狭窄的临床分类，总结针对不同类型吻合口狭窄的单中心诊疗方案，为直肠吻合口良性的规范化治疗提供理论依据。1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析我院 2013 年—2018年直肠癌术后吻合口良性狭窄的病例 75 例，男 43例，女 32 例；年龄 35 ～ 75 岁，平均 55 岁。以上病例出院后最短随访时间为 1 年，大部分吻合口狭窄发生在术后 2~6 个月，平均 2.8 月，均经术后指肛检查及结肠镜检查证实吻合口狭窄。临床表现多为排便次数增多、粪便形状变细，严重的患者有结肠梗阻表现。吻合口狭窄段距肛缘平均40 mm（20~150 mm），狭窄长度为 5~47 mm，平均 10.9 mm ；最狭窄处直径为 5~15 mm，平均 9.6 mm。所有病例术中均采用吻合器吻合。34 例为瘢痕性狭窄（即管状狭窄），41 例为膜状狭窄。行保护性回肠造口 57 例，吻合口狭窄发生前曾并发吻合口瘘 7 例（2 例为膜性狭窄，5 例为管状狭窄），放射性肠炎导致吻合口瘢痕性狭窄 1 例。均行结肠镜检查取活检排除肿瘤复发。 1.2 手法扩张 手指尖强行伸入狭窄环，造成狭窄环的多处撕裂。通过反复手指扩张，每次 5 min，每天 1 次，至一定程度后再用一次性肛门镜扩张治疗，以后每月 1 次，坚持 3 个月 ~1 年。 1.3 结肠镜下球囊扩张术 结肠镜经肛门进镜至吻合口狭窄处，测量吻合口狭窄处直径及狭窄段长度，如内镜无法通过更换超细内镜，将球囊扩张器经肛放入狭窄部，球囊中部位于最狭窄处。向球囊内缓慢注入生理盐水至球囊完全充盈，维持扩张 3~5 min，然后抽出生理盐水退出扩张器。术后观察有无腹痛、便血及血便情况。3 天后复查结肠镜评估吻合口狭窄情况，如仍狭窄再次扩张治疗。 1.4 结肠镜下全覆膜自膨式钛镍合金支架置入术 支架推送器经肛置入，结肠镜辅助于直视下将支架释放于狭窄段，保证支架长度超过狭窄段两端 2 cm 以上。支架完全膨胀需 48~72 h。术后嘱患者流食 1 天，观察有无腹痛、便血及血便等不适。 1.5 疗效观察 患者接受治疗后，排气排便通畅，通过内镜检查评估疗效。有效：直径 15 mm 内镜可顺利通过吻合口；无效：直径 15 mm 内镜不能通过吻合口。 2 结果 2.1 狭窄原因分析及治疗选择 炎性增生（52.0%）患者主要行手法扩张及单独内镜下球囊 扩张治疗。吻合口瘘患者 7 例（9.3%），其中 2 例术后吻合口狭窄为炎性狭窄，手法扩张缓解症状，5 例瘢痕形成，手法扩张无效，4 例行内镜下球囊扩张联合支架治疗达到缓解狭窄的目的，1 例狭窄环位置低行狭窄环切开术 + 预防性末端回肠造口术。瘢痕形成（37.3%）患者主要行内镜下球囊扩张，效果差者联合放置支架治疗。放射性肠炎患者 1 例行内镜下球囊扩张并支架置入治疗。4 例手术治疗患者均为瘢痕性狭窄，1 例接受狭窄环切开术 + 预防性末端回肠造口术，2 例吻合口位置高且狭窄长度 >1 cm 接受狭窄肠管切除术 + 预防性末端回肠造口术，1 例瘢痕性重度狭窄，非手术治疗无效患者行降结肠造口 + 远端肠管封闭术。3 讨论 结合本研究，直肠癌术后吻合口良性狭窄的重要原因除了吻合口的炎性增生和瘢痕形成，还 要考虑吻合口瘘的二期愈合。本组 75 例中有 7 例患者术后合并有吻合口瘘，在吻合口瘘愈合过程中发生吻合口周围慢性炎症及瘢痕组织增生和收缩，引起狭窄。因此，降低吻合口瘘的发生至关重要。包括术前充分的肠道准备，术中吻合确切，术后营养支持等。另外，术中做预防性回肠造口或饮食恢复迟，缺乏成形粪便的自然扩张作用可能增加吻合口狭窄的发生。本研究 75 例患者中行预防性回肠造口者 57 例，这部分患者术后吻合口失去粪便的支撑作用可能为狭窄发生的一个原因。因此，建议预防性回肠造口术后 3 个月内，应定期直肠指检扩张，持续到造口还纳后。其他原因包括：吻合器口径小，建议吻合器外径大于 31 mm ；吻合时周围组织附着嵌入过多，两侧肠黏膜对合不良，愈合过程中黏膜间肉芽组织增生、纤维化导致吻合口狭窄；吻合口血运差或者张力高，吻合口处组织缺血、缺氧，致使纤维组织增生造成吻合口狭窄；使用吻合器吻合，吻合口处钉子的异物刺激作用导致肉芽增生导致吻合口狭窄，综上，目前针对吻合口狭窄的治疗方法很多，包括手法扩张、内镜下球囊扩张、内镜下支架置入，狭窄环切开术，狭窄肠管切除术及结肠造口术等，针对不同情况的吻合口狭窄选用不同治疗方法，可以取得好的治疗效果。最重要的，吻合口狭窄 的预防应放在首位，注意术前术式的评估，术中吻合器的选择，血管的保留，吻合的确切，减少异物残留，术后的营养支持以及直肠指检扩张等。 参考文献： [1] Belvedere B, Frattaroli S, Carbone A et al. 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天津市人民医院   徐 靖    方法：通过基于中药系统药理学 数据库（TCMSP）、GeneCards 数据库查找吴茱萸活性成分，作用靶点及结直肠癌相关靶点，利用 R 语言 (R 3.6.3) 分析吴 茱萸治疗结直肠癌的潜在作用靶点，并对关键靶点进行蛋白互作网络（PPI）分析以及基因本体（GO）和信息通路（KEGG） 富集分析。结果：网络药理学研究获得吴茱萸治疗结直肠癌的潜在靶点 162 个。生物信息学分析吴茱萸通过 PI3K-Akt， AGE-RAGE，MAPK，癌症中的蛋白多糖，细胞衰老，TNF，松弛素，细胞凋亡，HIF-1，雌激素，铂类耐药，EGFR 酪氨 酸激酶抑制剂抵抗，P53 等信号通路发挥抗结直肠癌作用。结论：吴茱萸通过多靶点、多通路治疗结直肠癌，为吴茱萸的分子机制研究及临床应用提供了依据。 1 材料与方法 1.1 吴茱萸活性成分筛选及活性成分靶点获取 基于中药系统药理学数据库（TCMSP）数据 库（https://old.tcmsp-e.com/tcmsp.php）[15]，检索吴茱萸的活性成分；设定口服利用度 (OB）≥ 30%和类药性（DL）≥ 0.18 进行筛选。进一步应用TCMSP 数据库筛选吴茱萸活性成分的作用靶点，基于 UniProt 数据库（http://www.uniprot.org/）[16] 对作用靶点进行校正注释，整理并去重后得到活性成分对应靶点。 1.2 吴茱萸抗结直肠癌潜在靶点预测 通过GeneCards 数据库（https://www.genecards. org/）[17] 获得结直肠癌相关疾病靶点。对结直肠癌相关疾病靶点与吴茱萸主要活性成分作用靶点取交集，应用 R 语言（R 3.6.3，软件包 ggplot2）绘制韦恩图。 1.3 构建吴茱萸抗结直肠癌蛋白互作网络 将筛选得到的结直肠癌相关疾病靶点与吴茱萸主要活性成分潜在作用靶点的交集靶点导入 STRING 数据库（https://string-db.org）[18]，物种设定为“Homo sapiens”，置信度设置为 0.9，对作用靶点进行蛋白互作分析。使用 Cytoscape 3.8.0 软件进行 PPI 网络绘制，使用 Cytoscape 3.8.0 软件网络拓扑分析插件 cytoNCA 分析各网络节点的度值 (degree)、介度中心性 (betweenness centrality，BC)、接近中心性 (closeness centrality，CC) 指标。 1.4 吴茱萸抗结直肠癌靶点生物功能分析及通路分析 差异靶点富集分析，包括基因本体 （gene ontology，GO） 富 集 和 信 号 通 路（Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG） 富集。GO 富集分析可以了解差异基因的分子功能（molecular function，MF）、 参 与 的 生 物 过 程(biological process，BP) 及细胞中的定位（cellular component，CC）。 应 用 R 语 言（R3.6.3，软件包 clusterProfifiler）[19] 对预测靶点进行 GO 分析和 KEGG 信号通路富集分析，应用 R 语言（R 3.6.3，软件包 ggplot2）进行可视化绘图2 结果 2.1 吴茱萸活性成分筛选以及靶点的筛选 通过 TCMSP 数据库检索吴茱萸的活性成分，设定OB ≥ 30% 和 DL ≥ 0.18 筛选，获得化合物 30 个，包括吴茱萸碱、吴茱萸次碱、吴茱萸卡品碱、吴茱萸酰胺、棉花皮素、番石榴苷、小檗碱、槲皮素、异鼠李亭、谷甾醇、β- 谷甾醇等。进一步应用 TCMSP 数据库获得活性成分对应的作用靶点，整理去重后得到活性成分对应靶点 198 个。2.2  吴 茱 萸 抗 结 直 肠 癌 靶 点 的 筛 选  通 过 GeneCards 数据库获得结直肠癌相关的靶点 8599 个。对结直肠癌相关疾病靶点与吴茱萸活性成分作用靶点取交集获得吴茱萸治疗结直肠癌潜在靶点162 个，应用 R 语言（R 3.6.3，软件包 ggplot2）3 讨论 中医认为恶性肿瘤是由于身体内部阴阳失衡所引起，环境、禀赋、七情、饮食起居等原因导 致体内“正气”亏虚，“邪气”聚集，发生癌变。结直肠癌的发生、发展及转归过程是正邪相争的结果。当“邪气”强盛于“正气”，疾病进展，患者即出现临床症状。中药抑制肿瘤进展的作用包括：抑制肿瘤细胞增殖侵袭，诱导肿瘤细胞凋亡，提高和恢复机体免疫功能，增强化疗药物疗效，逆转细胞株耐药等。Lai 等 [20] 研究发现，龙葵提取物可通过降低 MCF-7 抑制肿瘤细胞增殖，并上调 Caspase-3 诱导乳腺癌细胞凋亡。三叶草提取物抑制肺癌细胞 A549 侵袭转移是通过下调 MMP-2、MMP-9 表达及上调 TIMP-2 表达 [21]。消癌平注射液通过降低乳腺癌细胞中 ATF-3 的表达，促进肿瘤细胞凋亡、抑制细胞迁移和侵袭 [22]。梁颖等 [23]研究了益脾活血方促进肝癌术后免疫功能的恢复，通过降低 B7-H1 表达，消减对 T 淋巴细胞活化的抑制，纠正负性免疫调节。小檗碱与顺铂联合应用逆转胃癌的多药耐药，其机制是通过下调 P-gp、MRP 蛋白表达，并上调 caspase 家族蛋白表达，诱 导癌细胞凋亡 [24]。课题组利用网络药理学分析及生物信息学分析预测吴茱萸对结直肠 癌起作用的潜在靶点及信号通路，发现吴茱萸抗结直肠癌核心靶点包括 AKT1、TP53、MAPK1、 JUN、HSP90AA1、RELA、TNF、EGFR、ESR1、MYC 等。主要涉及通路包括 PI3K-Akt 信号通路，AGE-RAGE 信号通路，MAPK 信号通路，癌症中的蛋白多糖，细胞衰老，TNF 信号通路，松弛素信号通路，细胞凋亡，HIF-1 信号通路，雌激素信号通路，铂类耐药，EGFR 酪氨酸激酶抑制剂抵抗，P53 信号通路等。这些核心靶点及关键通路的研究有待于后续实验进一步验证。吴茱萸抗瘤谱广且高效低毒，其抗肿瘤活性的研究已取得了部分成果，然而目前临床应用仍不多。更进一步的表型及机制研究将为临床用药提供支持，期望将来吴茱萸作为结直肠癌辅助治疗的天然抗癌新药应用于临床，提高患者生活质量及生存期。参考文献：[1] 刘嘉湘 . 扶正治癌融汇中西继承创新 [J]. 中国中西医结合杂 志 , 2019,39(1):10-12. 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天津市人民医院 王娟中医药常作为结直肠癌手术、放化疗 外的补充和替代治疗，疗法注重扶正祛邪和阴阳 平衡 [1-2]。中药治疗结直肠癌的临床应用广泛，可 缓解临床症状，改善患者生存质量，延长生存期， 降低术后复发转移，缓解化疗副反应，逆转药物 耐药等。吴茱萸为芸香科植物，多项研究证实吴 茱萸及其活性成分具有抗肿瘤作用。吴茱萸碱对 多种肿瘤细胞 , 如宫颈癌 [3]、卵巢癌 [4]、胃癌 [5-6]、 胰腺癌 [7]、肝癌 [8]、胶质瘤 [9] 等具有肿瘤抑制作 用。小檗碱通过 JAK1-STAT3 信号通路抑制膀胱癌细胞增殖 [10]。槲皮素在乳腺癌 [11]、前列腺癌 [12]、 肺癌 [13]、食管癌 [14] 等多种肿瘤中发挥抑制癌细 胞增殖侵袭，促进凋亡作用。吴茱萸的抗肿瘤作 用机制尚未阐明，仍需进一步研究。本文运用网 络药理学研究及生物信息学分析，构建吴茱萸 - 靶 点 - 结直肠癌的中药调控网络，揭示吴茱萸作用于 结直肠癌的活性成分，作用靶点及信号通路，研 究吴茱萸抗结直肠癌机制，为临床药物应用提供 理论基础。1　材料与方法 1.1　吴茱萸活性成分筛选及活性成分靶点获 取　基于中药系统药理学数据库（TCMSP）数据 库（https://old.tcmsp-e.com/tcmsp.php）[15]，检索 吴茱萸的活性成分；设定口服利用度 (OB）≥ 30% 和类药性（DL）≥ 0.18 进行筛选。进一步应用 TCMSP 数据库筛选吴茱萸活性成分的作用靶点， 基于 UniProt 数据库（http://www.uniprot.org/）[16] 对作用靶点进行校正注释，整理并去重后得到活 性成分对应靶点。1.2　吴茱萸抗结直肠癌潜在靶点预测　通过 GeneCards 数据库（https://www.genecards. org/）[17] 获得结直肠癌相关疾病靶点。对结直肠癌相关疾 病靶点与吴茱萸主要活性成分作用靶点取交集， 应用 R 语言（R 3.6.3，软件包 ggplot2）绘制韦恩图。1.3　构建吴茱萸抗结直肠癌蛋白互作网络　将筛 选得到的结直肠癌相关疾病靶点与吴茱萸主要活 性成分潜在作用靶点的交集靶点导入 STRING 数 据库（https://string-db.org）[18]，物种设定为“Homo sapiens”，置信度设置为 0.9，对作用靶点进行蛋 白互作分析。使用 Cytoscape 3.8.0 软件进行 PPI 网络绘制，使用 Cytoscape 3.8.0 软件网络拓扑分 析插件 cytoNCA 分析各网络节点的度值 (degree)、 介度中心性 (betweenness centrality，BC)、接近中 心性 (closeness centrality，CC) 指标。 1.4　吴茱萸抗结直肠癌靶点生物功能分析及 通路分析　差异靶点富集分析，包括基因本体 （gene ontology，GO） 富 集 和 信 号 通 路（Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG） 富 集。GO 富集分析可以了解差异基因的分子功 能（molecular function，MF）、 参 与 的 生 物 过 程 (biological process，BP) 及细胞中的定位（cellular component，CC）。 应 用 R 语 言（R3.6.3，软件 包 clusterProfiler）[19] 对预测靶点进行 GO 分析和 KEGG 信号通路富集分析，应用 R 语言（R 3.6.3，软件包 ggplot2）进行可视化绘图。 2　结果2.1　吴茱萸活性成分筛选以及靶点的筛选　通 过 TCMSP 数据库检索吴茱萸的活性成分，设定 OB ≥ 30% 和 DL ≥ 0.18 筛选，获得化合物 30 个， 包括吴茱萸碱、吴茱萸次碱、吴茱萸卡品碱、吴 茱萸酰胺、棉花皮素、番石榴苷、小檗碱、槲皮 素、异鼠李亭、谷甾醇、β- 谷甾醇等。进一步应 用 TCMSP 数据库获得活性成分对应的作用靶点， 整理去重后得到活性成分对应靶点 198 个。2.2　 吴 茱 萸 抗 结 直 肠 癌 靶 点 的 筛 选　 通 过 GeneCards 数据库获得结直肠癌相关的靶点 8599 个。对结直肠癌相关疾病靶点与吴茱萸活性成分作 用靶点取交集获得吴茱萸治疗结直肠癌潜在靶点 162 个，应用 R 语言（R 3.6.3，软件包 ggplot2） 绘制韦恩图2.3　蛋白互作网络分析　研究吴茱萸治疗结直肠 癌潜在作用靶点的功能和作用机制，将筛选得到的 共有靶点导入 STRING 数据库，物种设定为“Homo sapiens”，置信度设置为 0.9，对作用靶点进行蛋 白互作分析。使用 Cytoscape 3.8.0 软件进行 PPI 网络绘图（图 2A），使用 Cytoscape 3.8.0 软件网 络拓扑分析插件 cytoNCA 分析各网络节点的度 值 (degree)、介度中心性 (betweenness centrality， BC)、接近中心性 (closeness centrality，CC) 指标 （表 1），取度值前 10 个靶点为核心靶点（图 2B）， 包括 AKT1、TP53、MAPK1、JUN、HSP90AA1、 RELA、TNF、EGFR、ESR1、MYC2.4 GO分析和KEGG分析　应用R语言（R 3.6.3， 软件包 clusterProfiler）对预测靶点进行 GO 分析， 在满足 padj<0.1 & qvalue<0.2 条 件 下，BP 共 有2471 条，CC 共有 90 条，MF 共有 195 条；在满足padj<0.05 & qvalue<0.2 条件下，BP 共有 2233 条，CC 共有 73 条，MF 共有 171 条。选取 P 值最小的前 4 名条目建立气泡图（图 3A）和网络图（图3B）。分子功能分析（MF）得到结果包括泛素蛋白连接酶结合，调节类固醇受体活性，调节转录因子活性，调节核受体活性等。富集度较高的生物学过程 (BP) 主要涉及细胞对脂多糖的反应，细胞对氧水平的应答，对细菌来源分子的反应，缺氧反应等。应用 R 语言（R 3.6.3，软件包 clusterProfiler） 对预测靶点进行 KEGG 分析，在满足 padj<0.1 & q value<0.2 条件下，KEGG 共有 173 条；在满足 padj<0.05 & qvalue<0.2 条 件 下，KEGG 共 有 161 条。依 P 值倒序排列，排名前面的肿瘤相关 信号通路条目建立气泡图（图 4A）和网络图（图 4B）。排名靠前的信号通路包括 PI3K-Akt 信号通 路，AGE-RAGE 信号通路，MAPK 信号通路，癌 症中的蛋白多糖，细胞衰老，TNF 信号通路，松 弛素信号通路，细胞凋亡，HIF-1 信号通路，雌激 素信号通路，铂类耐药，EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 抵抗，P53 信号通路等。3　讨论 中医认为恶性肿瘤是由于身体内部阴阳失衡 所引起，环境、禀赋、七情、饮食起居等原因导 致体内“正气”亏虚，“邪气”聚集，发生癌变。 结直肠癌的发生、发展及转归过程是正邪相争的结果。当“邪气”强盛于“正气”，疾病进展，患 者即出现临床症状。中药抑制肿瘤进展的作用包 括：抑制肿瘤细胞增殖侵袭，诱导肿瘤细胞凋亡， 提高和恢复机体免疫功能，增强化疗药物疗效， 逆转细胞株耐药等。Lai 等 [20] 研究发现，龙葵提取物可通过降低 MCF-7 抑制肿瘤细胞增殖，并上 调 Caspase-3 诱导乳腺癌细胞凋亡。三叶草提取物 抑制肺癌细胞 A549 侵袭转移是通过下调 MMP-2、 MMP-9 表达及上调 TIMP-2 表达 [21]。消癌平注射 液通过降低乳腺癌细胞中 ATF-3 的表达，促进肿 瘤细胞凋亡、抑制细胞迁移和侵袭 [22]。梁颖等 [23] 研究了益脾活血方促进肝癌术后免疫功能的恢复， 通过降低 B7-H1 表达，消减对 T 淋巴细胞活化的 抑制，纠正负性免疫调节。小檗碱与顺铂联合应 用逆转胃癌的多药耐药，其机制是通过下调 P-gp、 MRP 蛋白表达，并上调 caspase 家族蛋白表达，诱 导癌细胞凋亡 [24]。本文对吴茱萸的抗结直肠癌作用机制进行探 讨。应用网络药理学方法筛选出吴茱萸活性成分 30 个，包括生物碱类，如吴茱萸碱、吴茱萸次 碱、吴茱萸卡品碱、小檗碱等；以及黄酮类，如槲 皮素、异鼠李亭、棉花皮素等。这些活性成分涉 及 198 个靶点，其中 162 个与结直肠癌相关，证 实了吴茱萸具有抗结直肠癌作用。这种多活性成 分，多靶点中药涉及的作用机制复杂，既往研究 多为单一靶点、通路研究证实吴茱萸的抗结直肠 癌作用。吴茱萸碱抑制人结肠细胞的增殖迁移。 石雪萍等 [25] 认为机制是通过下调 HDAC3 来影 响 NF-κB 及 p53 蛋白的表达抑制增殖和迁移。李 海星等 [26] 则认为是通过抑制 SIRT1 的表达，激 活 NF-кB 信号通路，进而抑制 MMP-9 抑制结肠 癌细胞增殖和迁移。陈海青等 [27] 应用脂多糖处理 人结肠癌上皮细胞制备炎症损伤模型，吴茱萸碱 能逆转此炎症损伤，上调紧密连接蛋白表达，维 持肠上皮屏障完整性。常金荣等 [28] 研究了对细胞 周期的影响，认为盐酸小檗碱和吴茱萸碱通过靶 向 miRNA-17-92 抑制 E2F1 蛋白表达，阻滞细胞 分裂分化，进而抑制癌细胞增殖。体内实验显示， 吴茱萸碱对炎症相关性结直肠癌具有良好的预防 作用，其作用机制可能为降低组织炎症水平以及 抑制癌细胞异常增殖 [29]。方剂左金丸和反左金丸 皆由黄连和吴茱萸组成，主要成分为吴茱萸碱和 小檗碱，通过抑制癌细胞激活及生长，诱导细胞 凋亡起到抗肿瘤作用 [30-31]。致癌剂 1, 2- 二甲基 酰肼 (DMH) 诱导大鼠大肠癌实验模型中，左金丸 有效阻碍早期大肠癌的发生和发展 [32]。钱平等 [33] 阐述了左金方的抗胃肠肿瘤作用及吸收、代谢和 药物代谢动力学等体内过程的研究进展。连黛胶 囊是在左金丸方中加了青黛，中药物配伍关系为：小檗碱为君，青黛为臣，吴茱萸碱为佐使。连黛 胶囊临床治疗胃癌、大肠癌有显著疗效，其可能 机制为抑制 ras 基因的激活和阻止野生型 p53 基因 突变从而抑制胃肠肿瘤进展 [34]。杨传标等 [35] 研 究探讨了连黛胶囊治疗胃肠肿瘤与中医证型的关 系，发现临床应用中对热毒 ( 湿热 ) 证疗效最优。 吴茱萸及其活性成分吴茱萸碱、小檗碱等目前临 床主要应用于调节胃肠道功能，保护肠道屏障， 减少肠道有害菌群数量等，其抗肿瘤作用还聚焦 于细胞学研究和动物实验，临床应用并不广泛。 既往研究说明吴茱萸治疗肿瘤不是依赖于单一的 靶点及信号通路，各环节研究未能完整统一。因此， 吴茱萸抗结直肠癌的药物开发及临床试验的开展 需要更详细深入的机制研究。课题组利用网络药 理学分析及生物信息学分析预测吴茱萸对结直肠 癌起作用的潜在靶点及信号通路，发现吴茱萸抗 结直肠癌核心靶点包括 AKT1、TP53、MAPK1、 JUN、HSP90AA1、RELA、TNF、EGFR、ESR1、 MYC 等。主要涉及通路包括 PI3K-Akt 信号通路， AGE-RAGE 信号通路，MAPK 信号通路，癌症中 的蛋白多糖，细胞衰老，TNF 信号通路，松弛素 信号通路，细胞凋亡，HIF-1 信号通路，雌激素信 号通路，铂类耐药，EGFR 酪氨酸激酶抑制剂抵抗， P53 信号通路等。这些核心靶点及关键通路的研究 有待于后续实验进一步验证。吴茱萸抗瘤谱广且高效低毒，其抗肿瘤活性 的研究已取得了部分成果，然而目前临床应用仍 不多。更进一步的表型及机制研究将为临床用药 提供支持，期望将来吴茱萸作为结直肠癌辅助治 疗的天然抗癌新药应用于临床，提高患者生活质 量及生存期。参考文献： [1] 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结果 一例为淋巴瘤同时合并骨髓增生异常综合征。两例为淋巴瘤治疗后相关，两例患者均使用过细胞毒性药物，且伴有高危细胞遗传学及分子生物学因素。结论 淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征需结合多种检测方法确诊，且治疗反应差，预后不良。 【关键词】淋巴瘤 合并 骨髓增生异常综合征  Lymphoma complicated with myelodysplastic syndromes：3 cases report and literatures review Zhang Huan, Zhao Mingfeng, Xiao Xia, Li Yuming Corresponding author: Zhao Mingfeng,Department of Hematology,First Municipal Central Hospital,Tianjin 300192 ,China.Email：mingfengzhao@sina.com【Abstract】 Objective To analyze the clinical features of lymphoma with myelodysplastic syndrome. Methods The clinical data of 3 patients with lymphoma and myelodysplastic syndrome were retrospectively analyzed and reviewed. Results One case was lymphoma with myelodysplastic syndrome. Two cases were associated with lymphoma treatment, and both patients used cytotoxic drugs with high-risk cytogenetics and molecular biology. Conclusion Lymphoma complicated with myelodysplastic syndrome needs to be diagnosed by a variety of detection methods, with poor response to treatment and poor prognosis.【Key words】 Lymphoma; Combine; Myelodysplastic syndrome 淋巴瘤(HL)是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，可发生在身体任何部位，临床表现具有多样性，主要表现为无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，常常伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状。骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点为髓系发育异常及病态造血，表现为一系或者多系血细胞减少，高风险向急性髓系白血病(AML)转化。虽然两者均为血液系统常见恶性肿瘤，但二者并存的情况较罕见，且病因及发病机制尚未阐明，无统一治疗方案，预后极差。我科诊治3例淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征患者，现报道如下并进行相关文献复习。病例资料例1，女，76岁，因“腹胀、纳差、消瘦6月”于2010-7-25就诊我院消化科，查血常规：白细胞5.30*109/l,血红蛋白95g/L,血小板87*109/l。完善全身浅表淋巴结及胸腹盆CT后提示双侧颈部、腋窝、腹股沟、腹腔多发淋巴结肿大（右侧腋窝较大者约3.6*2.7cm），转往我科继续治疗。我科查血常规：白细胞4.80*109/l,血红蛋白92g/L,血小板94*109/l,LDH326U/L。病毒全项提示EB病毒IgM阳性，乙肝小三阳，乙肝DNA阳性。右侧腋窝淋巴结活检提示淋巴组织活跃增生，建议免疫组化检测以除外淋巴瘤。免疫组化提示CD20和CD79a结节性弥漫性阳性，CD10和BCL-6结节性阳性, CD3和CD5滤泡间区阳性，CD23滤泡内散在阳性，Bcl-2、CyclinD1和CK阴性，Ki67阳性率34%，以滤泡为主。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系比例偏低，红系增高，淋巴比例减低，单核细胞系比例增高，以原幼单为主，原单+幼单比例7.5%。全片共见巨核51个，血小板少，考虑骨髓增生异常综合征RAEB-1。骨髓流式:8.37%细胞（占全部有核细胞）表达CD117+CD34+HLA-DR+CD123dimCD33+,CD7-CD19-CD56-CD15-CD96-CD14-CD11b-，为恶性髓系原始细胞。建议患者及家属进一步完善PET-CT、基因突变、染色体等检查，家属拒绝，综合上述结果诊断为滤泡淋巴瘤（IVB期，IPI4分，高危组）合并骨髓增生异常综合征（RAEB-1，IPSS1分，中危-1组）,向家属交代病情后自动出院。例2，男，68岁，因“消瘦、纳差”2014-7-24就诊于外院，查血常规：白细胞8.88*109/l,血红蛋白128g/L,血小板154*109/l。β2微球蛋白 3.28mg/l。肝肾功能、电解质、凝血功能未见显著异常。浅表淋巴结B超:双侧颈部I-IV区、腋下、腹股沟多发淋巴结肿大。腹腔淋巴结B超：腹腔内多发淋巴结肿大（较大者约3.3*1.1cm）。PET-CT:脾脏代谢水平弥漫性增高，巨脾，示踪剂弥漫浓集，SUVmax4.1，考虑淋巴系统血液疾病，建议进一步病理检查。骨髓涂片增生活跃(-)，粒系比例稍低，各阶段均可见，红系比例增高，以中晚幼红为主，淋巴比例正常，符合CLPD骨髓象。骨髓流式：淋巴细胞36.43%,单核细胞8.5%,粒细胞49.34%,有核红细胞4.1%;淋巴细胞表型CD3+(79%),CD7+(89%),CD5+(81%),CD38+(63%)。骨髓活检:回报骨髓增生较低下,粒红细胞大致正常,以偏成熟细胞为主,巨核细胞数量、形态未见特殊,未见淋巴细胞和浆细胞増多,未见纤维化;免疫组化染色:MPO散在少许阳性, Lysozyme散在阳性,CD117阴性,CD34偶见阳性,CD61巨核细胞阳性,CD20散在少许阳性,CD3偶见阳性,CD138极少许阳性,k和λ未见限制表达。染色体核型分析：42-45，XY,-5,add(6)(p25),-7,del(9)(q13q22),add(12)(p13),-15,+mar。2014-9-29就诊于我院普外科行脾切除术，术后病理回报脾脏边缘区淋巴瘤，转入我科进一步治疗。入院后复查骨穿提示0.24%原始淋巴细胞，诊断脾边缘区淋巴瘤（IVB期，IPI3分，中高危组），先后完成4疗程R-CHOP（美罗华600mgd0,环磷酰胺1.2gd1,表柔比星90mgd1,长春地辛4mg,甲泼尼龙80mgd1-5）方案化疗，评价病情部分缓解（PR）,后未进一步诊治。2015-11-27再次就诊我科，查血常规:白细胞0.83*109/l,血红蛋白73g/l,血小板65.00*109/L。骨髓涂片骨髓增生减低，粒系比例减低，红系比例增高，淋巴比例稍低，单核系比例增高，原单+幼单比例13.5%，巨核细胞46个，可见单圆核巨核，血小板少，考虑骨髓增生异常综合征RAEB-2。骨髓流式12.74%细胞(占全部有核细胞)表达CD117+CD34+HLA-DR+CD33+CD123dim,CD7-CD19-CD56-CD14-CD15CD96-CD11b-,为异常表型髓系原始细胞。基因突变：TP53+阳性，KMT2D+,CUNX1+,TAL1+。染色体核型分析：-5,add(6)(p25),-7,add(12)(p13)。诊断为骨髓增生异常综合征（RAEB-2 IPSS-R9.5分 极高危组)，予地西他滨36mgd1-5+减量CAG（阿柔比星20mgd3、5、7、9+阿糖胞苷20mgd3-9+吉赛欣150ugq12hd3-血象恢复）方案化疗后持续骨髓抑制，后患者2015-12-30死于肺感染。例3,女，55岁，主因“诊断小B细胞淋巴瘤2年余，间断发热1月”入院。患者于2016.1.23就诊外院查血常规:白细胞71.7*109/L,血红蛋白109g/L,血小板130*109/L。头CT未见异常。颈胸腹盆部CT示颈部间隙、两侧下、纵隔、腹腔及腹膜后、盆腔、两侧腹殿沟区多发小淋巴结,部分略増大。骨髓涂片：増生活跃,粒系比例减少,红系比例明显下降。淋巴细胞比例明显升高,以成熟淋巴细胞为主,其中可见一类胞体大,胞浆丰富,胞体边缘不規则细胞,全片可见巨核细胞37个。流式细胞检测示异常细胞群约占有核细胞的81.69%为成熟淋巴细胞，结论符合CD5+CD10-小B细胞淋巴瘤。血片可见成熟淋巴细胞比例91%，提示淋巴细胞増殖性疾病。骨髓活检及PAS染色示骨髓增生略活跃，淋巴细胞弥漫増生(60%),粒红系细胞散在分布,巨核细胞不少,分叶核为主。基因突变：TP53+,FGFR3+,CDKN1A+,IgH重排+。染色体:t(1；2)(p31；q37),del(7)(q22,q34),add(14)（q32）,-21。诊断CD5+CD10-小B细胞淋巴瘤(IV期A)。先后口服苯丁酸氮芥及6疗程RFC(美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺)方案化疗，疗程结束后复查提示疾病完全缓解。2019.5.31入院后查血规:WBC5.88*109/L,HGB66g/L,PLT72*109/L。肝肾功能、电解质未见异常。全身浅表淋巴结未见异常肿大淋巴结。胸腹盆CT:右肺上叶结节,考虑粘液栓,双肺多发支气管扩张，双肺多发陈旧性结核灶，左侧动脉硬化,腹部及盆腔未见显著异常。骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，粒系比例稍低，红系比例增高，以中晚幼红为主，见有具幼样变，淋巴细胞比例减低，单核细胞系比例增高，以原幼单为主，比例15.5%，全片可见巨核细胞68个，血小板少，考虑骨髓增生异常综合征RAEB-2。骨髓流式:未见明显异常表型单克隆B淋巴细胞,成熟淋巴细胞占有核细胞比例4.26%,粒系发育有轻度异常,16.22为异常表型髓系幼稚细胞,其中4.48%细胞（占全部有核细胞）表达CD117+CD34+HLA-DR+CD33+,CD7-CD19-CD56-；11.74%细胞（占全部有核细胞）表达HLA-DR+CD13+CD33briCD11b+CD38+CD64briCD14dimCD11cbri,CD117-CD34-CD7-CD19-CD56-CD16-CD22-CD19-CD36-。基因突变：TP53+。染色体：-7,t(1；2)(p31；q37),-21,+19,inv(3)。患者诊断骨髓增生异常综合征（RAEB-2,,IPSS-R9分 极高危组)明确，予地西他滨32mgd1-5+CAG(阿柔比星20mgd3、5、7、9+阿糖胞苷25mgd3-12+吉赛欣150ugq12hd3-血象恢复)方案化疗，血象恢复后复查骨穿未见异常原始细胞，考虑疾病完全缓解后出院，出院后未进一步归院治疗。  讨论淋巴瘤与骨髓增生异常综合征均为血液系统恶性肿瘤，随着对病因和发病机制研究的深入及检测水平的提高，二者在同一患者并存的情况也逐渐被认知。淋巴瘤的发病多与感染、环境因素、职业暴露、免疫功能缺陷、遗传因素有关。原发性骨髓增生异常综合征多为造血干细胞、分子生物学、表观遗传学、骨髓肿瘤微环境、免疫功能异常等综合因素所致[1-3]，继发性骨髓增生异常综合征常与接触化学有害毒物、放射性物质及接受各种化学药物治疗有关。人体接受放化疗后免疫系统受到抑制，易诱发体细胞突变，继发第二肿瘤[4-6]。其中一种为治疗相关性骨髓增生异常综合征/髓系白血病（t-MDS/AML）, t-MDS/AML通常认为治疗12月后发生。而淋巴瘤与骨髓增生异常综合征同时发生的情况更为罕见，多原发性恶性肿瘤(MPMN)是指同一器官、成对器官组织、同一系统不同部位以及不同系统的器官组织中同时或先后发生2个或2个以上各自独立的原发肿瘤，分为同时性(发生时间<6个月)和异时性(发生时间>6个月)，以后者多见[7]。不论是t-MDS/AML还是MPMN,目前无标准治疗方案，预后极差，骨髓移植是唯一可能治愈的方法[8]。例1患者在淋巴结活检确诊滤泡淋巴瘤同时行骨髓穿刺诊断骨髓增生异常综合征，考虑为同时性MPMN，而例2、例3患者分别在治疗后14月、28月发生骨髓增生异常综合征，考虑为t-MDS。淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征发病原因尚未阐明，可能与以下因素有关：1、 共同感染因素 目前在淋巴瘤和髓系白血病患者中均可检测到人T淋巴细胞白血病病毒（HTLV）、人类疱疹病毒-8（HHV-8）、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、EB病毒（EBV）等病毒感染[9-11]，但病毒感染是启动诱发因素还是在疾病进展过程中诱导免疫功能缺陷及遗传学异常等尚未明确。例1患者在发病时检测到EB病毒阳性，既往乙型病毒性肝炎病史5年，未规律治疗，乙肝病毒复制旺盛。有研究认为HBV可能感染造血干细胞并整合到人类基因组中，诱发如TP-53、c-myc等各种基因突变，导致淋巴瘤及髓系白血病发生。 2、免疫功能异常 机体在病毒感染、接受放化疗等治病因素的作用下，免疫功能缺陷，无法正常监视、识别、清除突变细胞、肿瘤细胞[12]。例1患者既往肝炎病史数年，例2、3患者接受多个疗程化疗后均考虑不同程度免疫功能缺陷。瑞典的一项研究也表明使用免疫抑制剂后，免疫抑制程度越重，继发第2肿瘤间隔的时间越短，预后越差[13]。3、遗传因素 各种因素导致癌基因过度表达及抑癌基因突变或者缺失，以及TP53缺失/突变、RUNXl／AMLI突变等[14-18]。例2、3患者均可检测到多个细胞遗传学及分子遗传学异常，值得注意的是，两者均检测到TP53突变阳性。4、造血干细胞异常 淋系和髓系同为造血干/祖细胞分化而来，例1患者两种肿瘤同时发生，可能为造血干/祖细胞异常。例2、3患者为继发性，可能发生了系别转换[19-20]。淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征发病率低，对于发病时伴有病毒感染、自身免疫性疾病、高危细胞遗传学及分子生物学的患者，应注意同时/继发第2肿瘤的可能性。在该类疾病的诊断过程中，要综合病原学、免疫学、影像学、淋巴结活组织检查、免疫组织化学、骨髓涂片、骨髓流式、染色体核型分析/FISH、基因突变、融合基因等。治疗上根据患者年龄、体能状态、既往病史、疾病分期分级、对药物耐受性、经济因素等综合考虑。参考文献［1］Adès L,Itzykson R,Fenaux P. 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天津医科大学总医院 李昕在我国，由于吸烟和环境污染等问题，肺癌患者也是日益增多。中科院终南山院士称，由于雾霾的严重，未来5-10年后我国肺癌的患者数量将呈井喷式的增长。临床上，患者大多数是出现了咳嗽，咳血的症状后，才选择就诊。而往往这时候患者的肺癌已经处于中晚期。一旦确诊，治疗效果多数不佳。晚期患者病人的5 年总体生存率不足20%，病人的生活质量亦往往很差。当前，肺癌的治疗手段包括手术切除，化疗，放疗，靶向治疗，生物免疫治疗和支持治疗。对于可切除的肺癌而言，外科手术是最重要也最有效的治疗手段，对于早期的肺癌，如原位癌和微侵润癌，手术切除后的5年生存率可以达到95%以上，且基本不需要术后辅助化疗。而对于临床诊断中晚期的患者，在行根治性切除手术，或合理的姑息性手术后，生存时间也会明显优干未经过手术治疗的患者。由于肿瘤的生物学特性，有相当一部分患者会在治疗一定时间后发生肿瘤的复发和/或转移，因此，对干这部分的患者，术后合理和规范的配合辅助化疗，放疗，分子靶向治疗，以及生物免疫治疗，可以减少肺癌的复发和/转移的风险，提高无进展生存期和总生存期;对于部分瘤体较大或侵犯周围组织较多的肺癌患者，可以给予术前化疗（新辅助化疗），能起到降低肿瘤分期和杀灭微小转移灶的作用，使部分局部晚期患者获得了根治性手术的机会;而对于不能耐受手术和化疗的晚期肺癌患者，可以采用姑息治疗，以达到改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间的目的。肺癌的治疗已经进入个体化治疗时代，突出体现在各种靶向药物的出现，如针对EGFR基因突变的易瑞沙和特罗凯，和针对ALK融合基因的抑制剂克唑替尼，这些靶向治疗药物的毒副作用显著低于化疗，且用于特定人群的疗效明显优于化疗。口此外，生物免疫治疗是当前治疗肿瘤的热点，它通过采取患者外周血，体外分离培养和诱导分化自体抗肿瘤细胞后回输体内，从而增强免疫细胞识别和杀灭肿瘤细胞的能力。肺癌的恶性度高，转移，复发和死亡率高，因此依靠单一的治疗手段和模式难以达到预期的效果。多学科相结合的综合治疗是国内外公认的肺癌的最佳治疗模式。但许多医疗机构往往治疗模式单一，不能做到学科交叉和综合治疗。病人在外科科室接受了手术切除后，转到肿瘤内科。内科医生在不清楚患者具体手术操作和术后恢复的情况下，给予放化疗。一旦疾病进展，化疗无效的时候，又将病人转向生物治疗或姑息治疗。虽然患者先后接受了如此多的治疗方式，但这些治疗并没有针对患者的病情而有机的结合起来。这并不是真正的综合治疗。因此，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科主任博士生导师陈军教授，提出了"以外科为主导的肺癌的综合治疗和全程化管理"，即通过开放或微创的手术方式最大限度的切除肿瘤的基础上，根据患者的个体化情况，为其合理安排化疗，放疗，靶向治疗和生物治疗相结合的治疗模式。 这种结合不仅仅是治疗先后顺序的累积，而是要充分评估患者的体力情况，免疫状态，社会心理等多种因素，将放化疗，生物治疗，靶向治疗和姑息治疗立体化的整合起来，穿插应用。例如，将生物治疗应用于手术切除肿瘤之后，在肿瘤负荷最小的时候应用生物免疫治疗，提高免疫细胞的杀伤肿瘤细胞的能力。或者，术后将放化疗和生物治疗结合，既提高治疗的疗效，又可以降低放化疗的副反应。口通过我们的努力，很多肺癌患者及其家庭已经获益。希望我们的治疗理念可以传播给更多的医生和患者。 参考文献《NCCN非小细胞肺癌指南》

天津医科大学总医院 李昕肺结节的治疗方法∶ 肺结节治疗方法一般分为药物治疗以及手术治疗。第一种是药物治疗∶如果肺结节考虑良性或炎性可能性大，可给予抗炎药物或激素类药物，治疗后进行复查，有些肺结节可以通过药物治疗缩小或消散。 第二种就是手术治疗∶如患者的肺结节直径大于6-8mm以上，考虑肺恶性肿瘤可能性大，建议患者进行微创手术治疗。早治疗，预后好。肺结节患者应戒烟，并且避免抽二手烟，多食用新鲜蔬菜以及水果。那么肺结节忌吃什么食物呢？ 肺结节患者没有特别需要忌口的食物，但尽量戒烟戒酒，最重要的是保持健康的生活方式，规律生活，避免熬夜，这样机体的免疫系统功能会比较好，肺结节也不易快速长大。接下来我们来了解下肺结节手术出院的时间，肺结节患者手术后出院的时间是根据患者的个人情况以及手术方式来决定的。通常出院时间在一周之内。第一病人肺结节较小或位于肺外周三分之一的，可以做部分切除术，称为楔形切除术，大部分的患者术后2天左右就可以出院。第二如病人接受了微创肺叶切除术，大部分的患者平均4天就可出院。第三如患者年龄较高并且长期抽烟，患者肺部质量较差，手术以后有漏气的情况，需要大概1周左右方可恢复出院。肺结节手术需要怎么做呢？肺结节手术前需要进行术前准备，进行麻醉以及做胸腔镜切口、缝合等。首先术前准备，心电图、心脏彩超的检查，评估患者的心脏情况，肺部CT排除肺部结节病灶是否侵犯其他的身体部位，凝血功能检查，评估患者是否有凝血功能的障碍，血细胞分析，评估患者血小板情况。其次麻醉，肺结节手术麻醉方式大多数是全身麻醉等，需要先给患者进行气管内的插管起到保护气道的效果。第三是胸腔镜切口，需要切口，然后在使用胸腔镜器械进入胸腔内，在肺结节的部位进行切除，并送病理检查。第四是缝合，在冲洗完切口后，清点无器械遗漏后，需要关闭切口，并进行胸腔的缝合，从而完成肺结节的手术。手术后，待患者生命体征平稳后，送回病房，术后6小时需要禁食水，在排气后可进食少量的流质饮食，术后2天内逐渐恢复饮食正常。建议患者如有不适，遵医嘱进行检查以及治疗。对于肺结节1cm严重吗？1cm的肺结节需要结合影像学特征来判断是否严重。首先1cm的肺结节已经属于一个中等程度大的结节，若有毛刺和分叶或血管穿行征，则结节是恶性的可能性很大。经过专业医生判断，有些情况下是需要尽早手术切除。第二，如果考虑是良性结节，则要结合结节生长速度来决定治疗方式，若结节生长缓慢，可以暂时不手术，定期复查，如果结节生长很快，则也需要手术切除，避免压迫其他器官。最后，肺结节都是通过胸腔镜手术进行治疗的，对于身体创伤也是非常小的，恢复相对较快。引起肺部结节的因素有很多种，建议患者应尽早去医院就医，并且遵医嘱进行检查以及治疗等。参考文献：《（csco）中国临床肿瘤学会》 

天津医科大学总医院-韦森咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35％～75％。肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。肺癌起源于支气管黏膜上皮，又称为支气管癌，其发病率逐年提升，在男性患者中，其发病率已经位居各肿瘤首位，在女性肿瘤中也能排到第四位，根据分类的标准不同，可以分为小细胞癌和非小细胞癌，也可以分为鳞癌、未分化癌、腺癌和肺泡细胞癌，根据不同的分类，其恶性程度不同，预后也大相径庭。 肺癌早期并无特异性临床表现，常见的表现为痰中带血、咳嗽、发热、胸痛不适等，有些患者在出现临床症状时，已发生远处转移，错过治疗时机，肺癌的治疗以手术治疗为主，根据不同的病理类型术前、术后辅以放射治疗或化学治疗。肺癌初期的症状是多种多样的，常见的主要有咳嗽、咳痰、痰中带血、发热、胸痛、憋气、体重下降等，具体症状的表现是与患者的病情来决定的。或者是在原有的慢性咳嗽的基础上，出现咳嗽性质的改变，甚至伴有气管鸣气短的情况，就要注意肺癌的另一个警号，是间歇性的反复少量的血痰，或者是痰中带血丝。肺癌早期的症状主要有咳嗽、咯血或痰中有血、胸痛、胸闷气急、哮鸣音、发热、和消瘦等。肺癌早期一般生存时间比较长，但是需要早发现、早治疗，如果发现之后不做进一步治疗，有可能很快变成肺癌中期或者是晚期，再治疗效果就不好。肺癌早期如果就诊及时的话，也就是EA期或者是EB期，属于早期，治疗及时的话五年生存率是可以达到75%左右的，当然随着医疗技术水平的进步有可能会比现在的75%还要高一些。主要是通过低剂量的肺部CT，已发现肺部占位性病变，并对肺部占位性疾病进行穿刺活检，以诊断早期肺癌。肺癌的靶向治疗目前应用最多的是表皮生长因子受体的酪氨酸激酶抑制剂，肺癌病人如果出现EGFR突变，相应用EGFR-TKI治疗，比化疗治疗的更为轻松、不良反应低于化疗且疗效很好。目前可以选择的靶向药物比较多，要根据病理学、组织学等证实是非小细胞肺癌之后，给予相应的基因检测，根据检测结果判断病人是否存在基因突变，是否有针对这类基因的药物可以应用。治疗肺癌的靶向药物包括很多种，首先是最为常见的针对EGFR基因敏感突变的药物，如吉非替尼、厄洛替尼、达克替尼、奥希替尼等。

天津医科大学总医院-韦森首先我们先来了解一下什么是肺部小结节？肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。所谓结节通常来说就是肺部出现类似圆形的阴影，通常是小于三公分甚至两公分的阴影类圆形。如果说这个结节只有三四毫米大，一般来说他是肺癌的可能性是非常低的，如果结节在五六毫米，那么可能有百分之一二的病人是肺癌。随着结节逐渐长大或者增大，肺癌的可能性会逐渐地升高，肿瘤的可能性也越大，越小的结节肿瘤的可能性就越小，所以“肺部小结80%就是肺癌”这句话是不对的。肺部小结节并不等于早期肺癌。肺内很多疾病都会形成结节，良性的如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血、等。因此肺内的小结节性病灶，可能的诊断可以说是多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等。恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变，长时间之后也可能转化为恶性。据人群大样本的统计表明，直径大于25px的肺内单发小结节，恶性的占到一半以上。因此，决不可轻视体检时无意发现的肺部小结节。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期癌症哦，定期检查必不可少。我国目前肺癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居首位。而50～60%的肺癌病理类型属于腺癌。在所有肺癌中，腺癌占了一大半，可见，死亡率排第一的肺癌病人，肺腺癌占了很大的比例。不同于鳞癌喜欢局部生长，腺癌很容易出现血行转移到其他脏器（肝、脑、骨、肾上腺），一旦有远处转移，就是晚期。有些原发灶并不大的腺癌，因为出现了其他地方转移而失去了手术机会，非常可惜。在没有靶向药问世之前，腺癌晚期病人除了化疗，没有其他好的治疗方式，5年生存率很低，仅仅10%左右。自从靶向药上市之后，具有敏感基因突变的腺癌病人生存时间显著延长。这也是时代的进步，医学的进步。以后，随着肺癌早期筛查的普及，晚期肺癌病人比例会逐渐下降，总体死亡率也会随之下降。 部分出自与《NCCN指南推荐》

天津医科大学总医院-韦森身体关节的变化是肺癌症状的表现之一。但是一般情况下，肺癌的病灶很小时，关节炎的发生并不容易被发现，只是表现为游走性关节炎症状。身体关节出现关节烧灼般疼痛，导致活动出现障碍，也可能会出现服骨腓骨骨膜增生等。肺癌的早期常见症状可能还会出现杵状指，是指与趾第 一节变得肥大，指甲也会突起变弯，而且常伴有疼痛，这也是不能忽视的肺癌早期症状。国外的研究已经证明戒烟能明显降低肺癌的发生率，且戒烟越早肺癌发病率降低越明显。因此，戒烟是预防肺癌最有效的途径。已有的研究证明，大气污染、沉降指数、烟雾指数与肺癌的发生率有关。保护环境、减少大气污染是降低肺癌发病率的重要措施。许多职业致癌物增加肺癌发病率已经得到公认，减少职业致癌物的暴露就能降低肺癌发病率。增加饮食中蔬菜、水果等可以预防肺癌。肺癌的早期症状，希望引起大家的重视。能够早期发现和诊断，往往能够带来较好的疗效。西红柿中含有大量β胡萝卜素，而当β胡萝卜素进入人体后它可帮助身体汲取番茄里的番茄红素，可有效降低肺癌的几率。大蒜具有杀菌消炎的作用，多吃大蒜可有效抑制和杀死引起肠胃疾病的幽门螺杆菌等细菌病毒，加速消化。苹果中的多酚能够抑制癌细胞的增殖。而芬兰的一项研究更令人振奋：苹果中含有的黄酮类物质是一种高效抗氧化剂，它不但是最好的血管清理剂，而且是癌症的克星。假如人们多吃苹果，患肺癌的几率能减少46%，得其他癌症的几率也能减少20%。其含有的花青素是一种很强的抗氧化剂。实验室研究表明，它能够抑制肺癌、结肠癌、血癌等癌细胞的生长。在蔬菜界，菠菜是赫赫有名的补血的蔬菜，柏操中含有大量的铁元素，这些元素进入人体后，可以及时的帮我们补血，还能有效的预防癌症的发生。其富含的胡萝卜素能够起到抗氧化剂的作用，通过清除体内自由基，预防肺癌。胡萝卜素在体内可转化为人体不可缺少的营养要素维生素A，可防止正常细胞癌变。绿茶中富含茶多酚，可与致癌物结合，使其分解，抑制癌细胞的生长。养成每天喝2~3杯绿茶的习惯，可以预防胃癌、肝癌和肺癌，但必须注意，茶水不要太浓。肺癌早期的话会有咳嗽、鼻出血、头痛等症状，当有这些症状的时候千万别不当回事，大家平时也要及时的做好预防的工作，平时可以多吃些大蒜、苹果、胡萝卜等食物，这些食物能够有效的防止肺癌的发生，还能及时的补充营养物质。

天津医科大学总医院-韦森在过去的50年里，许多国家的肺癌发病率和死亡率都显著增加。男性肺癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中排名第一。女性的发病率排名第二，死亡率排名第二。肺癌的病因尚不完全清楚。大量数据显示，长期大规模吸烟与肺癌的发生密切相关。 肺癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗和中医药治疗等手段。在选择治疗方案时，应从病人全身情况、肺癌的临床病期、病理分型、有无重要的合并疾病来综合考虑。小细胞肺癌首选化疗，非小细胞肺癌多首选手术治疗。手术、放疗和射频消融为局部治疗，化疗、靶向治疗、中医药治疗为全身治疗，应综合考虑和合理安排。 外科手术是根治性治疗肺癌的首选方法。对于非小细胞肺癌，除部分Ⅲb及Ⅳ期外，都应以手术治疗或争取手术治疗为主，根治性切除到目前为止是唯一有可能使肺癌病人获得临床治愈的治疗手段。即使是局部晚期肺癌，也可先通过其他治疗手段使癌灶缩小，然后争取手术切除。如病变范围较小，术后合理安排综合治疗，绝大多数可延长患者生存期。早期肺癌病人，如早Ia期肺癌通过外科手术即可达到临床治愈。 目前我国肺癌的化疗已同国际接轨，在国际肺癌化疗规范用药的基础上，我国也制定了小细胞肺癌和非小细胞肺癌的化疗规范指南。肺癌化疗分为一线化疗和二线化疗，也就是说即使一线化疗失败的患者，可以换用二线化疗方案。 化疗是肺癌的主要治疗方法，超过了90％肺癌需要化疗。化疗对早晚小细胞肺癌的疗效相对积极，甚至约为1％早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要方法。非小细胞肺癌化疗的肿瘤缓解率为40％~50％。化疗通常不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者的生存期，提高生活质量。化疗分为化疗和辅助化疗。化疗需要不同的化疗药物和不同的化疗方案，这取决于肺癌组织的类型。除了杀死肿瘤细胞外，化疗还会破坏正常的人类细胞，因此化疗需要在肿瘤医生的指导下进行。近年来，化疗在肺癌中的作用不再局限于晚期肺癌患者，而是通常作为肺癌的综合治疗方法。化疗抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，可用颗粒细胞聚集刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为化疗和辅助化疗。放射治疗对小细胞肺癌最好，其次是鳞状细胞癌和腺癌。肺癌的放射治疗应包括原发室和淋巴结转移的纵隔区。同时，补充药物治疗。鳞状细胞癌对放射线的敏感性中等。局部病变主要是局部渗透，转移相对缓慢，因此常采用根治性治疗。腺癌对辐射敏感性低，易发生血液转移，因此放射治疗较少。放射治疗是一种局部治疗，通常需要联合化疗。放疗和化疗的结合可以根据患者的病情进行放疗、化疗或交替放疗。 

天津医科大学总医院-韦森肺癌中期实质上是指二期，乃至IB期的肺部肿瘤，这一时期的肺癌肿瘤大小往往大于三厘米，或是肺癌细胞早已出現淋巴结转移，扩散到旁边的淋巴结，但并沒有扩散到纵隔淋巴结。肺癌是指原发性支气管肺癌，起源于支气管黏膜或腺体，是常见的肺部原发性恶性肿瘤。肺癌早期症状不明显，临床症状隐匿，中晚期肺癌主要表现有以下几点：咳嗽，咳嗽是肺癌常见的症状，特点是阵发性刺激性咳嗽，无痰或少量泡沫白痰，发展到中期，肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽可加重，变为持续性。咯血，咯血在中期呈间断性，反复少量咯血，偶见大咯血，血色多鲜红，持续时间不一，一般为数日。胸痛，胸痛的主要原因是肿瘤侵及胸腔任一部分而引起的胸痛。气急，气急主要因中期肿瘤压迫阻塞气管、支气管，导致肺不张或肺癌广泛播散引起。声嘶，声嘶也是肺癌中期常见症状之一。老年人肺癌有哪些常见症状有：乳房肿痛，痰血肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少数出血，肺癌的前期表现通常与痰混合在一起。咳嗽，低热，可以肺癌病人在手术前半个月，除一日三餐外，还要辅加要素饮食。 老年人肺癌患者会有无明显原因的声音嘶哑伴气喘，一侧颈部明显浮肿，有时会出现眼裂变小，眼睑下垂，瞳孔缩小等症状，可在肺部症状尚不明显时出现。 早期的肺癌症状不明显，以前没有咳嗽的，近来咳嗽了，长时间治疗也不能痊愈，并且痰中带血，是早期肺癌的征兆，老年性慢性支气管炎病人长期咳嗽，但近来咳嗽声音或性质改变，均提示有癌变可能。 在采取手术和药物治疗的同时，肺癌患者也可以采取一些食疗的方法来进行辅助治疗。同样会有效果的，要多吃一些蛋白质，碳水化合物丰富的食品，如瘦肉、鸡、鸭、兔、鱼、虾、豆制品以及各种谷类，一般不限制食量，保证良好的营养，为手术创造良好的条件。 中期肺癌患者肿瘤尚未远程转移，但肿瘤较大或肿瘤旁部分淋巴结转移或扩散，此时单纯手术治疗效果差。肺癌中期患者通过手术+化疗+目标+免疫治疗等综合治疗可以提高治疗效果，这种患者综合治疗后，治疗效果良好。因此，中期肺癌患者必须对自己有信心，对先有的医疗水平有信心。中期肺癌患者肿瘤一般没有远程转移，也没有远程器官的转移和扩散，进行专业治疗后，这种患者可以取得非常好的治疗效果，长期生存。但中期肺癌患者能活多久没有正确的数字，取决于患者自身的身体状况和治疗效果。综上所述，中期肺癌患者对未来要有信心，要有乐观的态度，更好、更快地治疗疾病，恢复健康的身体，有美好的未来。 

天津医科大学总医院-韦森如果我们能够及时的发现肺癌症状的话，我们就可以及时的进行治疗，减少伤害。因为肺癌早期一般没有特别明显的症状，发现比较困难，也很少会有特别明显的外表症状，如果长期出现以下这几种症状的话，要警惕了，很可能肺癌已经“找上门”！  肺癌有什么症状？大家第一个想到的可能就是咳嗽，咳嗽确实是肺癌最常见症状，也是肺癌早期表现之一，但很多其他呼吸系统良性疾病也可能会有咳嗽，正因为如此，很多人对咳嗽不够重视。肺癌的咳嗽多数表现为阵发性刺激性干咳，常有咳不净的感觉，也可能有少量痰，或白色泡沫痰，或痰中带血丝，如合并感染可能会有黄色脓痰。如果咳嗽长时间不见好转，久治不愈，或原有咳嗽性质改变，要提高警惕，不要一直当作感冒或肺炎来治，要尽早查明原因。    肺癌的另一个比较常见的首发症状是咯血、血痰，常表现为间断性反复少量血丝痰，或痰中带血，甚至直接咯血。   声嘶也是肺癌可能会出现的症状之一，意味着肿瘤直接累及或压迫喉返神经，但声嘶也可能是咽喉炎、感冒、急性气管炎等导致的，如果经休息或对症处理后一直不见好转，则应提高警惕。 胸闷胸痛容易误认为是心脏方面的问题，肺癌的胸痛多表现为不规律的胸部钝痛或隐痛，也可能表现为胸闷不适感或刺痛感，可能随呼吸、咳嗽或变换体 位而加重；有时还可能会有背部的牵涉痛。 靠近支气管肺门附近的中央型肺癌容易导致支气管狭窄或阻塞而引起气促气短，合并恶性胸腔积液（胸水）也可能导致气促呼吸困难。  发热是很多癌症共有的表现，多是晚期表现，但有的癌症早期也可能有低热。由于发热的病因很多，遇到发热，最重要的不是急着退热，而是查明原因，如果发热不明原因或久治不愈，一定要引起重视，尽早查明病因。   仅仅根据症状很难鉴别是早期还是晚期。通常肺癌症状出现的早晚与肿瘤部位有一定关系，中央型肺癌更容易较早出现症状，而周围型肺癌症状出现较晚。 以上症状并非肺癌特有，其他呼吸系统疾病（感冒、气管炎、肺炎等）也可能会有类似症状，了解这些症状的目的是提高大家对肺癌的警惕性。如果有以上症状中的一个或多个，不要简单地对号入座认为自己肯定得了肺癌，只是提醒你要重视，如果症状超过2周，要提高警惕，尽早去医院检查。

天津市人民医院 周毅一、放疗概述1.定义：利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。俗称“烤电”、“照光”。通常采用X（γ）线、电子线或质子射线等放射性杀灭和损伤癌细胞，放射线破坏照射区（靶区）的细胞，使这些细胞停止分裂直至死亡，从而使肿瘤缩小或消失来治疗肿瘤。约70%的肿瘤患者需要接受放疗，在接受单纯放疗或包含放疗的综合治疗后，数以万计的肿瘤患者被治愈。临床上适合放疗的肿瘤主要有：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌、脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、骨肿瘤、肝癌、软组织肉瘤等。二、作用机制通过电离辐射，破坏细胞核中的DNA，使细胞失去增殖力，达到杀死肿瘤细胞的目的。是尽最大的努力杀死肿瘤细胞，同时保护正常组织。1.直接作用：放射线直接作用于细胞DNA，使DNA断裂，不能调控增值，致死。2.间接作用：射线与水作用产生自由基，自由基破坏细胞，致死。3..分次照射:1)正常组织和肿瘤的损伤都有部分修复，正常组织的修复能力高于肿瘤，再次照射，正常组织损伤低于肿瘤组织。2）细胞周期再分布：G2和M期细胞对放射敏感，最容易被杀灭；G1、S、和G0期的放射敏感性较低。处于敏感期的细胞首先被杀灭，而细胞继续细胞周期进程，从S期向G2和M期推进。3）再充氧，正常组织不存在缺氧细胞，肿瘤血管不完整性，存在不同比例的缺氧细胞，对放射性有较强抵抗性。分次照射后，肿瘤缩小，血供改善，缺氧细胞再充氧，变成富氧细胞，敏感性提高。4）再增殖。正常组织启动细胞增殖补偿细胞的丢失，使放射损伤减轻。而放射后，残存的肿瘤细胞再增殖，刺激G0期细胞增殖。 四、不良反应放疗利用放射线杀灭肿瘤，这种高能的放射性肉眼看不到。射线在杀灭肿瘤细胞的同时，对照射范围内的正常细胞也有损伤。正常组织的这种放射损伤在放疗结束后会逐渐恢复。在放疗刚开始时病人不会出现放疗所致的痛苦，但随着放疗的继续进行，癌细胞坏死程度在逐渐加大，正常组织细胞损伤程度也会增加，这时会出现相应正常组织损伤的表现，这种现象叫放疗的急性反应，（如放疗性食管炎，病人会感到吞咽时食管疼痛等）。医生会处理这些放疗的副作用，不能因为这种暂时的放疗反应放弃肿瘤治疗的机会。（一）全身反应头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。（二）局部反应1.皮肤：高能机器和多野每日治疗技术，皮肤副作用明显减少，除非治疗涉及皮肤。红斑，色素沉着，渐渐成褐色，然后脱皮，湿性皮炎。如果出现上述任何症状，未经放射肿瘤医师同意，不要擦任何霜剂或洗剂在的皮肤上。2.头颈：粘膜变红，小而表浅溃疡形成。咽痛，吞咽痛及营养不良。如果舌在射线照射的主要范围内，头颈部放射会造成味觉障碍。如果唾液腺在治疗射线范围内，唾液分泌明显减少。3.脱发：只有头发在放射区内才会出现脱发。通常因脑肿瘤，接受头部放射的话，仅会出现部分头皮区脱发。如果全脑需放疗，则会影响整个头皮。但是，如果仅接受小部分脑放疗，那么仅部分头皮受影响。脱发是暂时或永久的，视剂量而异。4.胸部：大多数病人接受胸部放射治疗将不会有任何局部症状，但是食道，当运送食物从口腔到胃（经过胸腔），可能出现类似的粘膜反应。假如发生，可能出现烧心的症状，服用液体制酸剂可缓解。5.腹部1急性：直肠反应：排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。膀胱反应：尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。 2远期并发症：(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎：多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变程度分为3度。①轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。肠壁无明显增厚及溃疡者；②中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；③重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴道瘘形成者。一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。(2)放射性膀胱炎：多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。①轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；②中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；③重度：膀胱-阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症处理。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。(4)盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿。 参考文献：中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南CACA诊疗指南