天津市人民医院   徐靖

大约有20%的结直肠病人在初诊时即为转移性结直肠癌，另外还有25%局限性疾病的患者后期也会发生转移。转移性结直肠癌预后较差，5年生存率低于20%。

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。有15％～25％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15％～25％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80％～90％）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。

 结直肠癌 (CRC) 是最常见的人类恶性肿瘤之一，在世界范围内有着较高的发病率和死亡率。虽然早期 CRC 可以通过手术治愈，但转移性CRC的全身治疗仍然依赖于传统的基于 5-氟尿嘧啶 (5-FU) 的化疗方案。此外，CRC患者经常发生耐药性，是导致不良预后的主要原因。而新型靶向治疗和免疫治疗仅在有限的 CRC 患者亚群中显示有效。因此，迫切需要了解 CRC 发展和治疗耐药性的分子机制，以便实施量身定制的、更有效的治疗。大多数转移性结直肠癌患者对FOLFOX或FOLFIRI一线治疗的反应都能持续几个月，随后病情会趋于稳定。此时可以选择暂停治疗，休养生息。或者用氟尿嘧啶+亚叶酸钙维持治疗，同时使用或不使用生物制剂，如贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗。

病人诊断为潜在可切除结直肠癌则应接受多学科评估，包括手术咨询以评估可切除状态。确定病人转移性疾病可切除的标准是能完全切除所有疾病且切缘阴性、保有充分肝功能。对残肝功能不足者可术前门脉栓塞受累肝脏以增加肝保留。需指出的单纯肿瘤大小并不是肿瘤切除的禁忌症，切除肝脏转移目的是治愈疾病，去块手术无获益。

手术治疗结直肠癌肝转移

研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的，5年无病生存可达20%。结直肠癌还可发生肺转移，大多数推荐肝转移治疗策略也适用于肺转移，肝肺联合切除只适合高度选择的病人。还有数据显示对再次肝复发的转移病灶可再行手术切除，但5年生存率会随着每次手术而降低，手术时存在肝外疾病是独立的预后差因素。

对原发和转移灶同时可切除者可行同时切除或分次切除。对不可切除转移且原发肿瘤未出现急性梗阻时，姑息性切除原发灶是极少见的适应症，化疗是首选治疗。

肝脏治疗

尽管可切除转移性疾病的标准治疗是手术切除，也可对某此病人进行肝脏局部非手术治疗。

（1）肝动脉灌注（HAI）

（2）动脉栓塞治疗

（3）放疗

（4）肿瘤消融

转移性结直肠癌的治疗，需要根据分子分型，PS评分，肿瘤负荷，治疗意愿等情况，采取个体化的治疗策略，优化治疗顺序，对抗耐药机制，以延长患者的生存时间，提高生存质量为终极目标。

参考文献

李悦元,蒋汉卿 结直肠癌肝转移的诊断与治疗 . 四川医学, 2005 ,26 (1) :66-67

罗自通,褚忠华,曾育杰 结直肠癌伴肝转移综合治疗83例临床分析 . 岭南现代临床外科, 2011 ,11 (5) :326-329

中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2016) . 消化肿瘤杂志（电子版）, 2017 ,9 (1) :1-12

中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2013) . 中国实用外科杂志, 2013 ,33 (8) :635-644

中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V 2013) . 中华胃肠外科杂志, 2013 ,16 (8) :780-788

中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V 2010) . 中华胃肠外科杂志, 2010 ,13 (6) :457-470

中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版) . 中华消化外科杂志, 2018 ,17 (6) :527-539