结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，在世界范围和我国的发病率均位居第四位，在北京，其发病率位居男性第二位，女性第四位。直肠癌在我国占结直肠癌总数的40%-50%，而中低位直肠癌占到60%-70%。在门诊，直肠癌患者或家属经常会问一个问题：手术的时候肛门能留住吗？要不要做粪兜？我的答案是：我们应该科学的讨论这个问题。

首先，直肠癌病人的肛门能否保留与肿瘤距肛缘的距离有关。如果肿瘤位于距肛缘6cm以上，通常不涉及这个问题。距离肛缘6cm以内的肿瘤，通常需要考虑如下几个方面，来决定肛门能否保留：首先，技术层面：6cm以内的直肠肿瘤对手术医生的技术要求较高，通常会遇到手术的难点，如：肿瘤位置过低，病人胖、骨盆窄，保肛和手术质量会共同受到挑战。目前采取经腹经肛相结合的手术路径，例如：taTME手术、ISR手术，可以做到超低位极限保肛，最低可以为距肛缘3-4cm的肿瘤实现保肛。本团队在这个领域处于国内领先，并在全国积极推广该手术方式和理念，致力于让更多的低位直肠癌病人能获的保肛，提高患者生活质量。

但是，我们需要同时考虑另外两个比保肛更重要的事情。第一，就是肿瘤学，治疗直肠癌病人最重要的事情，是让病人获得生存获益、防止复发。对于一个直肠癌病人，我们首先需要对肿瘤进行术前评估多学科评估（MDT），评估肿瘤大小、浸润深度，如果肿瘤侵犯肛提肌、环周切缘受累、术前分期T3b以上，通常需要考虑术前放化疗，给肿瘤降期、降低复发率和保肛率；而相对于一个较早期的肿瘤（T1、T2）或放化疗后肿瘤退缩良好的患者，通过taTME或ISR等技术手段，可以为距肛缘3-4cm的肿瘤患者实现超低位保肛。可见，在外科技术成熟和具有低位保肛经验的团队，距离肛缘的距离不是一个衡量是否能保肛的主要指标，而肿瘤明显外侵，分期晚，尤其是侵犯肛提肌或肛门外括约肌是保肛的禁忌症，但是经过术前放化疗又可以使大部分患者肿瘤的退缩，退缩好的患者，仍然具有保肛机会。

第二个需要考虑的重要问题，是肛门的功能，超低位保肛很大的问题是在一定时间段，患者术后大便次数多，尤其对一些高龄体弱，肛门松弛的患者，有的病人一天大便约10次，通常在两年后，大便次数会有所减少。所以，如果一个80多岁的直肠癌老人，肛门松弛再伴有行动不便，一天十多次的去厕所，可想而知也是极大痛苦的事情，生活质量会极差，这种情况，结肠造口也许是一个更好的选择。如果患者平日对生活质量要求高，身体状况好，保肛意愿强，可以选择保肛，但是需要经过多学科评估确保肿瘤学安全。并且患者须接受术后肛门功能的恢复过程，并在医生的指导下，进行肛门功能锻炼。

所以，面对一个低位直肠癌患者，精准的术前评估，制定个体化治疗策略是最重要的。我们应该理性认识低位直肠癌，需要结合患者自身情况综合考虑，科学保肛。

作者简介：

申占龙

北京大学人民医院胃肠外科

主任医师、教授、博士生导师

专家门诊时间：周二下午、周三上午