JAMA：一些 CT 扫描结果可能导致一些肺栓塞患者的过度治疗

——“令人担忧”的 CT 扫描结果可能导致一些肺栓塞患者不必要的住院治疗

每年约有 250,000 名米国人在急诊室被诊断为急性肺栓塞 (PE)，其中大多数住院治疗。

但发表在 JAMA Network Open 上的新密歇根医学研究发现，一些患有肺栓塞（一根或多根肺动脉血栓）的患者可能因计算机断层扫描 (CT) 成像结果而不是临床风险因素而不必要地住院。

根据肺栓塞严重程度指数（Pulmonary Embolism Severity Index）或 PESI 评分的定义，研究中大约 40% 的患者患有低风险肺栓塞。大约一半的低风险患者具有医生认为“令人担忧”的 CT 影像特征，这些患者在医院里的表现与那些CT扫描没有发现令人担忧的结果的患者一样好。

资深作者 Colin Greineder 医学博士是密歇根大学医学院急救医学和药理学助理教授，第一作者是UM Health 急诊医学博士 Connor O'Hare。

研究者指出：

这项研究的结果会让大多数急诊医生感到惊讶，他们多年来一直被教导将大型、中心位置或‘鞍形’PE 视为真正的医疗紧急情况。

事实上，我们的研究结果表明，单独的 CT 检查结果可能不会带来我们想象的那么大的风险。在我们的人群中，如果患者的脉搏、呼吸频率、氧水平和其他临床因素表明风险较低，那么‘有关’的 CT 检查结果它们本身与更差的临床结果无关。

研究者评估了 2016 年底至 2019 年底在 U-M 健康中心成人急诊科诊断为急性肺栓塞的 800 多例患者的数据。

使用 PESI 评分，将患者分为低风险组和高风险组，低风险组根据相关 CT 检查结果的存在进一步划分。这些包括位于中心的大型肺栓塞、肺部两侧的血凝块、由于阻塞和肺组织区域相关的梗死或死亡而导致心脏压力的证据。

在来到急诊室的一个月内，18% 的 PESI 评分高风险患者死亡，而 CT 影像学检查结果令人担忧的低风险患者均未死亡。这些患者也很少需要重症监护，他们在医院的住院时间与没有“令人担忧”的 CT 影像学发现的低风险患者没有什么不同。

研究者指出：

临床结果相似，但我们发现大量证据表明急诊医师对这些患者的处理方式不同。具有相关 CT 影像学发现的低风险患者的出院率和家庭管理率大约低四倍，而且他们更有可能在急诊室进行床边超声检查，并在医院进行超声心动图检查。

该研究还调查了急诊医生启动 PE 响应小组的频率，这是一个多学科小组，旨在对 UM Health 中高风险 PE 患者的管理做出快速、共同的决策。

尽管 PESI 评分风险较低，但在 CT 影像学检查结果令人担忧的低风险患者中，反应小组激活的可能性几乎高出四倍。

研究者还指出：

在过去的二十年里，已经建立了强大的证据基础来支持肺栓塞的安全门诊管理，但急诊医学临床医生的采用速度缓慢且仍然有限。

我们有肺栓塞严重程度指数和生物标志物等工具，可以对这些患者进行适当的管理，但它们通常不包括那些‘有关’的 CT 结果。我们的报告表明，这些影像学结果可能是安全出院的重要障碍。 

这些结果需要进一步研究和确认，以验证这些发现是否在其他医院系统和患者群体中得到复制。

研究者表示：

与其他团体一样，我们已经在努力克服低风险 PE 门诊管理的其他障碍。如果我们目前的发现在其他研究和医院系统中得到重现，那么我们将需要有效的实施策略，以克服在其他低危患者中与‘令人担忧的’CT成像结果相关的感知风险。

肺栓塞的资源利用和发现——协议计算机断层扫描 (CTPE)。在无CTPE检查结果的低危肺栓塞患者中，床旁超声检查(POCUS)和经胸超声心动图(TTE)的频率显著低于有CTPE检查结果的低危肺栓塞患者，以及高危肺栓塞患者。同样，在无相关发现的低危肺栓塞患者中，启动肺栓塞反应小组(Pulmonary Embolism Response Team, PERT)这一多学科会诊服务的频率较低。

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附：该研究概要

大多数因急性肺栓塞 (PE) 到米国急诊科 (ED) 就诊的患者都住院了，尽管来自多个基于社会的指南的证据建议考虑对风险分层评分较低的患者进行门诊治疗。门诊治疗的一个障碍可能是临床医生对 PE 协议计算机断层扫描 (CTPE) 的发现的担忧，这被认为是高风险但未纳入常用的风险分层工具。

该研究的目的是评估有关 CTPE 结果与 ED 急性低风险 PE 患者预后和治疗的相关性。

该队列研究纳入了 2016 年 10 月 10 日至 2019 年 12 月 31 日在某学术医学中心成人急诊科诊断的所有急性 PE。根据 PE 严重指数 (PESI) 将急性 PE 患者分为高危组和低危组。低危组根据 CTPE 检查结果进一步分为: (1) 双侧中央型栓子; (2) 右心室与左心室比值> 1.0; (3) 右心室增大; 于2022年6—10月进行数据分析。

主要结果是 7 天和 30 天时的全因死亡率。次要结果包括住院、住院时间、重症监护需要、超声心动图和/或床边超声检查的使用，以及 PE 反应小组 (PERT) 的启动。

该研究结果发现：817 例患者 (中位年龄 [IQR]， 58 [47 ~ 71]岁; 女性患者 417 例 (51.0%); 黑人患者 129例 (15.8%)，白人患者 645 例 (78.9%)，PESI 评分低危 331 例 (40.5%)，高危 486 例(59.5%)。所有低风险患者的临床结果相似，在有 CTPE 发现的低风险组中没有 30 天死亡（151 名患者中有 0 名患者）vs 在无 CTPE 发现的低风险组 180 名患者中有 4 名（2.2%）死亡 以及 在高风险组有 88 名患者(18.1%) 死亡 ( P  <.001)。与没有 CTPE 结果的患者相比，有 CTPE 相关结果的低风险患者从急诊室出院的频率较低（3 [2.0%] vs 14 [7.8%]；P = .01）并且超声心动图检查频率更高（87 [57.6 %  ] vs 49 [27.2%]；P < .001) 和 更频繁的 PERT 激活以考虑更进一步疗法（34 [22.5%] vs 11 [6.1%]；P  < .001）。

在这项单中心研究中，在低危 PE 患者中，被广泛认为具有高危的 CTPE 结果与住院和资源利用增加相关，但与短期不良临床结局无关。

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附：该研究背景信息

米国急诊科 (ED) 每年诊断为急性肺栓塞 (PE) 的患者约有 25 万 例，尽管多项研究的证据和社会支持的指南建议 25% ~ 50% 的低危分层评分患者考虑出院，但大多数患者仍住院治疗。门诊治疗的潜在障碍之一可能是临床医师担心PE方案计算机断层扫描 (CTPE) 的结果被认为是高危的(如骑跨型PE、右心室 [RV] 应变或肺梗死)，但未被纳入常用的风险分层工具。事实上，在识别低危患者的主要策略 (PE严重指数 (PESI) 评分、简化 PESI (sPESI) 评分、Hestia 标准和欧洲心脏病学会 (ESC) 指南) 中，只有 ESC 指南包括影像学检查结果，而这些仅限于右室扩大或右室功能障碍 (RVD) 的征象。

事实上，关于 CTPE 影像学对低危分层评分的急性PE患者的预后价值，目前几乎没有证据。早期研究关注的是超声心动图标志物，而不是 CTPE 结果，并且是在风险分层工具得到验证和广泛使用之前进行的。后来的研究直接评估了 CTPE 结果的预后价值，重点关注了它们在血流动力学稳定的患者中预测失代偿的潜力，而不是在风险分层评分低的患者中。最近，两项荟萃分析产生了相互矛盾的结果，一项发现在超声心动图或 CTPE 显示右室功能障碍的低危 PE 患者中，早期不良结局的发生率较高，而另一项发现 CTPE 的异常结果与院内或 30 日死亡率之间无关联。

除了这些结果之外，许多急诊医学 (EM) 临床医师仍然担心，无论危险分层评分如何，某些 CTPE 检查结果都会带来较高的不良结局风险。这包括双侧和中心位置的栓子、广泛的血栓负荷、肺梗死和右室应变的影像学证据 (如间隔异常、右室扩张)。在这个研究中，研究者试图利用在 ED 诊断为急性 PE 的患者的大规模和精心管理的登记系统，了解这些所谓的令人担忧的 CTPE 发现与住院、资源利用和患者结局之间的关联。