吕平

下肢动脉严重缺血 旁路搭桥 PK 腔内血运重建 哪种心血管不良事件较多？背景信息外周动脉疾病 (peripheral artery disease, PAD) 通常指下肢动脉粥样硬化性疾病，全球有2亿多人患病。有症状PAD可表现为运动、跛行、严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)或急性肢体缺血(acute limb ischemia, ALI)等非典型症状。对于跛行患者，外周动脉血运重建可改善症状和生活质量，而血运重建可缓解CLI和ALI患者的缺血性疼痛、促进伤口愈合和预防截肢。外周血管血运重建可通过血管内、外科或复合方法进行。据米国公布的统计资料，米国实施的下肢血运重建手术总数急剧增加，从1996—2006年几乎翻了一倍，从每10万人357例增加到581例，目前血管内外周血管手术比开放手术血运重建更常见。尽管外周血管血运重建有潜在益处，但这些操作也有风险。除了对技术成功和血管通畅的直接担忧外，接受下肢血运重建的患者还面临主要不良心血管事件和主要不良肢体事件 (major adverse limb events, MALE) 的额外风险。既往关于外周手术后心脏和肢体结局的研究受到各种因素的限制，包括使用较旧的或地域限制的数据，关注特定的PAD亚组(如CLI患者和住院患者)或血运重建方法，样本量小，对肢体结局的评估有限，以及对短期技术成功的评估。考虑到PAD的高负担和经常使用的外周血运重建，更好地了解长期结局和术后MALE的预后意义有助于指导改善这一脆弱人群的结局。接下来要介绍的研究，其结果今天 (北京时间) 在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，其论文文题为：BEST-CLI试验中肢体重度缺血旁路术或血管内血运重建后心血管严重不良事件的特征。此研究团队的通讯作者是来自米国波士顿大学医学院血管和血管腔内外科的Jeffrey J. Siracus博士。米国波士顿大学医学此研究概要慢性肢体重度缺血(CLTI)血运重建后的心血管并发症是指导治疗的主要问题。研究团队的目标是在CLTI患者的最佳血管内治疗与最佳外科治疗(BEST-CLI)试验中评估围手术期心脏和血管严重不良事件(serious adverse events, SAE)。BEST-CLI是一项比较手术(OPEN; 开放)和血管内(ENDO; 腔内)血运重建治疗CLTI患者的前瞻性随机试验。分析30 d SAE，分为心源性或血管性。严重不良事件的定义为影响试验安全性、需要延长住院时间、导致重大残疾或失能、危及生命或导致死亡。按照方案分析了干预措施。BEST-CLI试验评估了850例OPEN和896例ENDO干预措施。40例(4.7%)和34例(3.8%)患者分别在OPEN和ENDO介入术后发生至少1次心脏性SAE(P=.35)。总体而言，OPEN后有53例心脏严重不良事件(每位患者 .06)，ENDO后有40例(每位患者 .045)。OPEN组的心脏SAE分类为与缺血(50.9%)、心律失常(17%)、心力衰竭(15.1%)、心脏停搏(13.2%)和心脏传导阻滞相关(3.8%)；在ENDO组中，它们被分类为缺血(47.5%)、心力衰竭(17.5%)、心律失常(15%)、心脏停搏(15%)和心脏传导阻滞(5%)。OPEN组和ENDO组均有大约一半的SAE被归类为重度。在OPEN组和ENDO组中，SAE明确或可能与手术相关的发生率分别为30.2%和25%(P=.2)。OPEN组和ENDO组分别有58例(6.8%)和86例(9.6%)患者发生血管性SAE(P=.19)。总的来说，OPEN和ENDO术后血管性SAE分别为59例(每位患者 .07)和87例(每位患者 .097)。OPEN组血管性SAE分为远端缺血/感染(44.1%)、出血(16.9%)、闭塞性(15.3%)、血栓栓塞性(15.3%)、脑血管性(5.1%)和其他(3.4%)；ENDO组分别为远端缺血/感染(40.2%)、闭塞(31%)、出血(12.6%)、血栓栓塞(8%)、脑血管性(1.1%)和其他(4.6%)。SAE被分类为严重程度：OPEN组45.8%，ENDO组46%。在OPEN组和ENDO组中，SAE明确或很可能与手术相关的发生率分别为23.7%和35.6%(P=.35)。接受OPEN和ENDO血运重建的患者术后发生的心、血管性SAE程度相似。大多数与具体干预方式无关，但约有一半为重度。文章强调了•研究类型：这是从随机临床试验中前瞻性收集的数据。•主要发现：接受OPEN和ENDO血运重建的患者有相似的心脏和血管SAE，但ENDO患者的总体SAE发生更多。大多数与具体干预方式无关，但约半数病情严重。•要点：被认为适合接受开放式下肢旁路手术的CLTI患者在OPEN和ENDO血运重建术后有相似的心血管严重不良事件。

下腔静脉（IVC）血栓形成是一种与高致病率相关的疾病。虽然这种情况被认为是罕见的，但病例报告显示，IVC血栓可能诊断不足。例如，最常见的是，肺栓塞被认为是由下肢深静脉血栓形成的。然而，在某些情况下，是IVC血栓导致发现的肺栓塞。IVC血栓形成应该是有血栓栓塞事件风险的患者鉴别诊断的一部分。一旦确定了IVC血栓，应确定易感的原血栓状况，因为有许多潜在原因。Virchow的三联征可以解释导致IVC血栓形成的病理生理学。这个三位一体有三个组成部分：血流停滞、内皮损伤和高凝性。有两个主要亚组用于描述IVC血栓形成的原因：1）先天性正常下腔静脉血栓形成当下腔静脉发育正常时，血栓形成最常见的原因是邻近结构的压迫。压迫结构的例子包括肾细胞瘤、胰腺癌、大子宫肌瘤、Budd-Chiari综合征、肝脓肿、腹膜后肿块、腹主动脉瘤等。这些都是下腔静脉功能正常的例子，外部结构产生压迫，导致血流停滞。此外，由于高凝状态，某些患者易发生血栓。例如血栓病或因子V Leiden突变。口服避孕药、吸烟、肥胖、怀孕和激素替代治疗等可改变的因素也会增加患者血栓形成的风险。IVC血栓形成的一个重要原因是下腔静脉滤器阻塞，由于这些装置的放置增加，这种阻塞变得越来越普遍。外伤也是IVC血栓形成的一个原因。损伤可发生在经皮股静脉插管或体外循环期间。透析导管、股静脉导管、起搏器导线和腔静脉滤器的置入都是IVC血栓形成的潜在原因。2）先天性下腔静脉异常的下腔静脉血栓形成先天性异常的IVC会导致血流紊乱，这最终会导致血栓的发展。先天性IVC异常发生在大约1%的人口中，在这1%的人口中，大约60-80%的人发生IVC血栓形成。血栓的位置取决于先天性异常，从肾下到肾上不等。例子包括重复的IVC，没有肾下腔静脉，甚至左肾副静脉导致血栓形成。由于IVC血栓形成可能出现广泛的表现，因此很难测量IVC血栓形成的确切发生率。对于那些被诊断为深静脉血栓的患者，据报道有4-15%的相关静脉血栓的发生率。然而，由于临床表现的可变性，真实发病率可能被低估。被诊断为肺栓塞的患者最终可能有下腔静脉血栓，但如果没有怀疑，就不会有适当的诊断成像导致血栓的识别。病史和表现临床表现可能因IVC内血栓的范围和位置而异。通常，患者抱怨腿部沉重、疼痛、肿胀和抽筋。症状也可能是非特异性的，如腹部、侧翼或背部疼痛。男性可能会出现阴囊肿胀。症状的模糊性可能会延迟诊断，直到血栓迁移到肺部和肾静脉，这分别导致呼吸急促和少尿。双侧下肢水肿和腹部浅静脉扩张提示可能有IVC血栓。总体而言，鉴于模棱两可的呈现，没有病理史和体格检查结果来诊断所有患者的IVC血栓形成。目前没有学会指南来帮助诊断和管理IVC血栓形成。当怀疑IVC血栓形成时，多种成像方式可能有用。这些包括超声波、CT、核磁共振成像（MRI）和导管静脉造影。核磁共振成像是可视化血栓存在和程度的最可靠技术。鉴于总体可用性差和核磁共振成像成本高，它不应该是最初的成像选择。直接导管静脉造影是获得明确诊断的最常见的成像技术。一旦诊断出血栓，就应该考虑对IVC血栓的潜在并发症进行影像学检查。大约12%被诊断为IVC血栓的患者会发展为肺栓塞。因此，可能需要专门的胸部CT血管造影来评估肺栓塞。如果担心肾脏受累，核肾扫描可用于评估肾血管损害。治疗与管理初始管理包括抗凝。肝素可以在急诊室开始，目的是与华法林或新一代抗凝血剂过渡。额外的治疗选择取决于血栓的敏锐度。如果IVC血栓是急性（<14天）、亚急性（15至28天），以及对于没有高出血风险的患者，导管定向溶栓或血栓切除术可能有好处。带有支架的经皮经腔血管成形术也是一个考虑因素。然而，慢性(超过28天)IVC血栓形成可能从支架置入比导管定向溶栓获益更多。最后，当在急诊科评估病人时，开始使用肝素是至关重要的。血管手术是必要的其他潜在的治疗方案。如果IVC血栓是由外部原因引起的，如肿瘤，则需要进一步的诊断测试。总体预后取决于血栓的根本原因。如果患者患有遗传性高凝血性疾病，他们易患血栓。然而，如果他们符合抗凝治疗，他们的预后将是有利的。或者，如果患者被诊断出患有进行性癌症，如胰腺癌，这种癌症扩展并压迫了IVC，他们的预后可能很差。接受过导管治疗的儿童继续出现单侧腿部肿胀和慢性疼痛。最后，如果下腔静脉有浮动栓塞，就有可能发生肺栓塞。如果不进行治疗，患者可能会罹患血栓后综合征，包括静脉淤积变化导致下肢溃疡。其他并发症包括肺栓塞和血栓延长引起的肾缺血。因此，如果考虑到下腔静脉血栓形成，不应延迟影像学检查。

降低糖尿病足溃疡风险 医生没辙 鞋匠出手——鞋类技术降低了糖尿病足部溃疡的风险仅在米国，足部溃疡每年导致超过16万次下肢截肢，研究人员开发了一种新的鞋垫技术，有助于降低糖尿病足部溃疡（diabetic foot ulcers, DFU）的风险，这是一种危险的开放性伤口，可能导致住院和腿部、脚或脚趾截肢。TIPS: 这项工作得到了米国国家卫生研究院国家老龄化研究所赠款的支持，赠款编号为7R21AG061471。原研究概要：糖尿病患者在一生中患糖尿病足溃疡（DFU）的可能性约为19%至34%。软组织上的连续和重复受压是DFU的主要原因。该研究介绍了一种空气单元阵列鞋垫，设计用于从足底区域周期性卸压，以减少重复应力和步行负荷。所述鞋垫包括空气单元阵列鞋垫和气动控制单元。在3种不同的空气单元内部压力（6.9、10.3和13.8千帕）下，在静态和动态条件下评估界面压力。使用商业压力系统测量足底界面压力，并使用配对t测试分析数据。研究了平均界面压力和峰值压力（PP），以评估鞋垫的功能和有效性。对静压数据的分析显示，循环卸压（p < .05）显著减少了与大脚趾、跖骨头和脚跟区域对应的4个测试单元的PP，在大脚趾区域观察到的最大平均差异为12.9千帕。同样，动态压力数据分析表明，循环卸压（p < .05）显著降低了这些区域的PP，大脚趾区域的最高平均PP减少率为36.98千帕。结果表明，该鞋垫能够通过循环卸压来降低足底压力。空气单位的内部压力会显著影响整体压力降低，必须根据用户的体重来选择。结果证实，具有卸压能力的鞋垫有可能通过在静态和动态条件下减轻足底应力来降低发生DFU的风险。原图1：卸压鞋垫系统。原文图2：(A)鞋垫空气单元布局，(B)几何特征，(C)制造的鞋垫原型与顶部缓冲层，(D)鞋垫集成在鞋中并连接气动控制单元。原文图3：(A)对应空气单元位置的足压测量系统传感器布局，(B)对应空气单元区域的平均界面压力随时间的变化，(C)峰值压力作为传感器的最高读数。原文图4：IP为10.3 kPa时的代表性压力图(A)站在鞋垫上和(B)均压后。IP，初始压力。原文图5：IP为10.3 kPa时的压力图 (A)各单元均压后，(B)单元1卸压后，(C)单元3卸压后，(D)单元4卸压后，(E)单元7卸压后，IP，初始压力。原文图11：卸压(A)单元1，(B)单元3，(C)单元4，(D)单元7之前(左)和之后(右)每个单元区对应的压力图。该研究背景信息：DFU的病因是多因素的；然而，假设糖尿病神经病变（diabetic neuropathy, DN）存在的生物力学应激是主要促成因素。致病生物力学因素包括静压和切应力、动态压力和动态切应力，以及皮肤和组织机械性能。Jones等人最近进行的一项系统综述表明，为了防止DFU的形成，峰值压力（PP）阈值应为200千帕，目标PP低于该阈值25%。除了压力大小外，行走过程中来自压力和剪切的重复性应力也会导致炎症和溃疡。与健康人相比，由于平均峰值前足压力更高，DN患者的风险特别高。此外，由于缺乏疼痛感知，他们不调整步态，这可能会导致高组织压力，并超过重复压力诱导的组织分解的阈值。因此，为了降低DFU的风险，减轻压力升高，并最大限度地减少对脚部皮肤和软组织的重复压力至关重要。许多矫形鞋和鞋类设计已经开发出来，以减少糖尿病患者的PP，但研究表明，这些只部分成功地预防了DFU。尽管使用传统的鞋垫和鞋子，但DFU的愈合后复发率仍然很高，在30%至40%，这表明它们在预防再发溃疡方面的有效性有限。从预防压疮的闭环控制坐垫技术研究中获得启示，该研究团队设计了一种新型压力交替鞋垫。这款鞋垫旨在解决当前矫形鞋和鞋类设计中用于预防DFU的差距。

外周动脉旁路搭桥术 静脉移植物狭窄全景解码背景信息使用大隐静脉移植或另一种替代的自体静脉移植的旁路手术是下肢外周动脉疾病（PAD）的公认治疗方法。具有不同潜在病因的广泛PAD，包括慢性肢体威胁性缺血（CLTI）、间歇性跛行、外周肢动脉瘤和主要动脉创伤，都可以通过搭桥手术进行管理。由于各种并发症，例如静脉移植物粥样硬化的速率比动脉粥样硬化的速率要快，静脉移植在旁路手术中的长期通畅和成功仍然是一个挑战。静脉移植狭窄的治疗范围从初级预防到血管重建。考虑到肢体保存和长期移植物通畅率，搭桥手术的结果令人满意。然而，狭窄导致静脉移植失败的可能性大大限制了手术的持久性。通过临床和超声监测，然后进行治疗，诊断狭窄，避免了移植物的完全闭塞。静脉移植在搭桥手术中的长期通畅性和成功仍然具有挑战性，因为与动脉相比，静脉移植物的粥样硬化率加快。预防静脉移植狭窄（VGS）是管理的基石，包括严格控制血压、血糖、脂质水平、体重和戒烟。几乎所有静脉移植的患者都应该每天服用阿司匹林（抗血小板）和他汀类（降脂药）药物治疗。进一步的抗凝和抗血小板治疗由具体干预措施和个性化患者因素决定。在外周血管系统中，VGS表现为休息疼痛、非愈合性伤口和跛行。如果需要血管重建，应提供血管内治疗或手术旁路，以改善阻塞的局部血管的动脉循环。为了改善一期或二期通畅性，可以首先尝试对静脉移植本身进行血管内治疗。开放式方法保留给多血管疾病或那些无法使用血管内方法的患者。自体隐静脉移植在动脉循环中的临床移植可分为三个时间类别：早期，定义为0至30天；短期，定义为30天至24个月；长期，定义为超过24个月。早期失败最常归因于移植吻合处发生的技术问题，如移植的位置、扭结或远端径流不良。这些早期移植失败占静脉移植失败总数的10%。短期失败的病因还没有被很好地描述，并且涉及到各种机制。血管周肌成纤维细胞重塑、血小板衍生生长因子平滑肌增殖、局部一氧化氮释放减少、内皮松弛减少和内膜静脉壁增厚是短期静脉移植狭窄和失败的几种机制。晚期移植物狭窄通过类似于动脉粥样硬化形成的机制发生，斑块形成毗邻脂质沉积和内膜增生区域。据估计，70岁以上的人中有15%会患上外周动脉疾病。其中，大约50%会变成症状。大约1%的有症状的人将出现严重的肢体缺血，可能需要进行外周动脉旁路移植（PABG）。下肢自体静脉移植物旁路失败的比率仍然很高，大约20%的移植物在第一年失败，到第五年多达50%的移植失败。静脉移植物狭窄的病理机制内膜增生是静脉移植物（如被用作搭桥移植物的大隐静脉段）对插入动脉循环的普遍反应。它被认为是平滑肌细胞从移植静脉段的管壁中膜中迁移到内膜和这些平滑肌细胞增殖的结果。从宏观上看，内膜增生性病变看起来苍白、光滑、结实和均匀；它们均匀地位于静脉移植物的内皮和内侧平滑肌细胞层之间。在隐静脉移植后的初始围手术期，由于内膜增生，5%至8%的移植物发生早期狭窄和闭塞。流量较低、停滞率较高的静脉移植物与更大的内膜增厚有关。同样，低剪切应力也与静脉移植内膜增生的发展增加有关。从有闭塞性疾病血管造影证据的患者中检索的静脉移植物显示了粥样硬化的组织学特征。这些病变早在植入后六个月就已经发现。因此，这些静脉旁路移植的晚期闭塞似乎是由于一种快速进展且结构上独特的粥样硬化形式的发展，称为“加速性粥样硬化”，以将其与非医源性“自发性动脉粥样硬化”区分开来。加速粥样硬化在形态上与自发性动脉粥样硬化不同，因为它的病变显得弥漫性，更同心，并具有更大的细胞性，具有不同程度的脂质积累和单核细胞浸润。加速性粥样硬化综合征具有内膜增生的许多病理生理特征；然而，巨噬细胞可能是这种类型的动脉粥样硬化的主要媒介。此外，覆盖加速粥样硬化病变的内皮表达II类抗原，这在自发性动脉粥样硬化中是未观察到的。米国梅奥医学中心助教授、归国博士后、现武汉协和医院血管外科青年专家——蔡传奇博士在梅奥工作、学习和研究期间，专注于外周动脉旁路搭桥静脉移植物的研究。蔡传奇博士在米国梅奥期间数年如一日，为了研究工作，两点一线（公寓——梅奥医学中心），时常废寝忘食。蔡传奇博士在梅奥医学中心利用超显微外科技术，在小鼠颈部建立精妙的外周动脉旁路搭桥术模型，数年期间他在研究中使用的小鼠总数超过一千一百只之多。蔡传奇博士前不久在国际著名期刊上发表的一篇专家综述中，结合他在小鼠中的基础研究以及他自己在临床工作中的病例研究资料，蔡传奇博士指出：大隐静脉旁路移植是用于治疗外周动脉疾病（PAD）的有效技术。然而，在PAD术后患者中，再狭窄是移植物血管的主要临床挑战。我们假设动脉阻塞和移植物再狭窄背后有一个常见的罪魁祸首（a common culprit）。为了研究这一假设，我们通过生物信息学分析发现了TGF-β，一种在PAD动脉中特异性上调的基因。TGF-β具有广泛的生物活性，在血管重塑中发挥着重要作用。我们讨论了TGF-β的分子途径，并阐明其在血管重塑和内膜增生中的机制，包括内皮向间充质细胞转化（EMT）、细胞外基质沉积和纤维化，这些是导致狭窄的重要途径。此外，我们提出了与TGF-β通路相关的移植物再狭窄患者的病例报告。最后，我们讨论了在诊所中靶向TGF-β途径的潜在应用，以改善静脉移植的长期通畅性。蔡博士原文图1：腘下动脉和股动脉的生物信息学分析。蔡博士原文图2：PAD及对照血管TGF-β相关基因的生物信息学分析。TGF-β相关基因在PAD与正常血管组织中的差异分析。蔡博士原文图5：外周动脉疾病搭桥手术后隐静脉移植失败的代表性病例。（TIPS: 此处我们删除了原照片中间部分）蔡博士原文图7：TGF-β在血管移植物中的作用过程示意图。细胞外基质的沉淀、平滑肌细胞的增殖和迁移；血管内皮细胞的纤维化和间充质转化是静脉移植术后内膜增生的主要过程。蔡传奇博士在上文中最后指出：多年来，PAD患者的隐静脉移植失败率居高不下，这是世界范围内面临的挑战。内膜增生是导致移植失败的主要原因。研究人员越来越关注分子水平。TGF-β在内膜增生中发挥重要作用，介导多个过程，对其作用重要性的认识也在不断增加(原文图7)。在临床实践中，针对移植静脉TGF-β的治疗有望降低患者内膜增生程度，提高移植静脉的长期通畅率，提高患者的生活质量。TIPS: 蔡传奇博士（照片中右侧）从米国梅奥医学中心回国后，目前是武汉协和医院血管外科青年专家，图中是他利用周末时间为患者加班手术以减少外地患者等待时间。蔡传奇博士是协和医院官方颁奖的“患者满意度最高的医生”。附：米国梅奥医学中心主院区（罗切斯特）官网中展示出的 蔡传奇 (Cai, Chuan-Qi, 英文简称: Cai C) 博士在该中心工作、学习和研究期间以第一作者身份发表的部分论文蔡传奇博士血管外科门诊时间：协和汉口本部院区，每周四全天。病史与表现PABG后出现VGS的患者通常会出现静息疼痛、跛行和无法愈合的伤口。在体检中，患者可能会出现皮肤变薄、腿部温度下降、脱发、外周脉搏减少或缺失、慢性非愈合性伤口、主观感觉丧失、运动功能下降和神经反射异常。评估对PABG后出现VGS体征和症状的患者的评估包括临床和放射学方法。评估从使用手持多普勒的远端脉搏评估开始。这可以通过四肢血压测量来增强，以确定踝肱指数。大于0.9 - 1.1的正常比率表明，一个人的外周血管最有可能是通畅的。跛行通常被认为是踝动脉收缩压与肱动脉收缩压之比在0.4到0.9之间。静息痛通常随着这个比率下降到0.2到0.4而发展；踝肱指数继续下降到0到0.4时，会出现非愈合性溃疡和坏疽的伤口。发现异常时，需要进一步评估。血管成像可以使用无创成像方式完成，如多普勒超声、计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影。侵入性成像和数字减法血管造影也可以使用；然而，这种方法需要直接插管动脉，与侵入性较小的成像策略相比，与更高的发病率和死亡率有关。治疗管理VGS管理的关键是预防。通过细致的手术技术和适当的围手术期抗凝技术，可以预防早期（手术后前30天）静脉移植狭窄（VGS）。在手术期间确保正确的移植位置，避免移植物扭结或急转弯是关键。必须选择具有足够径流或远端灌注的适当尺寸的目标血管。避免不必要的额外静脉移植物骨骼化和减少解剖分离时对静脉移植物的损伤，可以防止早期移植失败。预防短期（30天至18个月）和长期（超过18个月）VGS的重点是预防和减缓内膜增生和粥样硬化的进展和发展。VGS的发展涉及各种因素，它们被认为与动脉粥样硬化发展的相同风险因素密切相关。建议所有外周动脉疾病患者健康饮食、控制血糖水平、定期锻炼、保持适当的血压、血脂异常管理和戒烟。术后使用低剂量阿司匹林降低了VGS的发病率。建议外周动脉搭桥手术的所有患者都这样做。关于VGS的预防，对于VGS的预防，在无其他临床指征的情况下，PABG术后应接受单抗血小板治疗。抗凝治疗未能显示出预防VGS的能力。他汀类药物和积极控制血脂异常已被反复证明可以改善搭桥手术后患者的预后，也已被证明可以减缓VGS。预防的另一个方面是常规的例行复查。关于外周血管旁路，常规多普勒超声检查可以早期识别VGS，在完全移植物失败之前实现血管内再灌注。建议在手术后的头两年每三个月进行一次超声波检查，随后几年每六到十二个月进行一次超声波检查。TIPS: 在第1、10和45天记录股动脉-腓动脉大隐静脉原位旁路搭桥手术远端段的血液流速谱。大隐静脉PABG后的并发症包括隔室综合征、远端血栓栓塞、严重肢体缺血、电解质异常、动脉瘤、动脉夹层、出血、感染、肾功能衰竭和死亡。

胖子不惧下肢动脉旁路搭桥手术 效果甚至更好？下面介绍的研究发现昨天在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，通讯作者是米国加州大学圣地亚哥分校医学院的Mahmoud B. Malas博士。肥胖悖论存在于下肢动脉搭桥手术后的围手术期并发症和死亡率肥胖悖论是一个有充分证据的流行病学趋势，它跨越了多种手术和非手术病理。具体来说，它描述了一种现象，即与非肥胖和体重过轻的人群相比，肥胖人群中的个体死亡风险更低，甚至与慢性疾病后遗症有保护性联系。虽然先前的研究表明，在BMI谱的任何极端，术后死亡率和发病率都是最高的，但超重和肥胖患者的30天死亡率可能低于最佳BMI患者。米国加州大学圣地亚哥分校医学院“肥胖悖论”在许多外科专科中都有描述。Mariscalco等人在对心脏干预的系统回顾和荟萃分析中证明，与体重正常的患者相比，肥胖和超重分层的患者住院和30天死亡的风险降低了一半。与体重过轻的患者相比，肥胖和超重患者的死亡率降低了三分之二。此外，Malas等人证明，通过移植物或动静脉瘘进行血液透析的患者与通过透析导管进行血液透析的患者相比，死亡率显著降低(OR: 0.68 (0.67-0.69)， P<0.001)。轻度肥胖患者死亡率较低的趋势在非减肥手术和矫形手术中也有报道。关于血管干预，肥胖已被证明会增加围手术期并发症的风险。在接受腹股沟下动脉旁路移植术的患者中，肥胖与伤口并发症的风险增加有关。此外，肥胖已被证明与接受大腿动静脉分流术的患者通道失败增加有关。然而，BMI与下肢动脉旁路手术和重要临床结果的具体关系仍未得到研究。显然，肥胖悖论并不是某一外科专科或某一特定病理所特有的现象。因此，BMI对围手术期结果的影响与下肢动脉搭桥手术有关，需要进一步调查以更好地了解造成这一特定患者群体的危险因素。此外，对这种关联的详细了解将指导临床医生对下肢开放血运重建术的候选人进行风险分层。研究团队的研究旨在探讨下肢动脉搭桥手术患者群体中的肥胖悖论与30天死亡率、手术部位感染(SSI)和不良心血管事件的关系。此外，他们假设肥胖与下肢动脉搭桥手术后他们感兴趣的结果有显著的负相关。通讯作者：Mahmoud B. Malas 博士研究概要肥胖悖论是指与非肥胖和体重不足的人群相比，肥胖者的死亡风险更低，甚至与慢性疾病后遗症的保护性联系相结合。先前的文献已经证明了心脏和其他手术后肥胖悖论。然而，对于接受重大开放性下肢动脉血管重建的患者，体重指数（BMI）与围手术期并发症之间的关系尚不清楚。研究团队查询了2003年至2020年间接受单侧腹股沟下搭桥的个体的血管质量倡议(VQI)。他们使用多变量logistic回归评估BMI类别[体重不足(<18.5)、非肥胖(18.5-24.9)、超重(25-29.9)、1级肥胖(30-34.9)、2级肥胖(35-39.9)和3级肥胖(>40)]与30天死亡率、手术部位感染(SSI)和不良心血管事件的关系。他们根据关键患者人口统计学、合并症、技术和围手术期特征调整了模型。研究团队发现：从2003年到2020年，60588例动脉旁路手术符合纳入标准。在以非肥胖类别为参照组的多变量logistic回归中，超重[OR: 0.64， (95% CI: 0.53-0.78)]、1级肥胖[OR: 0.65， (95% CI: 0.52-0.81)]、2级肥胖[OR: 0.66， (95% CI: 0.48-0.90)]和3级肥胖[OR: 0.61， (95% CI: 0.39-0.97)]患者类别的30天死亡率显著降低。相反，体重不足患者组30天死亡率增加[OR: 1.58， (95% CI: 1.16-2.13)]。此外，SSI发生率与BMI呈正相关，3级肥胖患者的SSI发生率最高[OR: 2.10， (95% CI: 1.60-2.76)]。最后，在评估的不良心血管事件结局中，只有心肌梗死(MI)在超重[OR: 0.82， (95% CI: 0.71-0.96)]、1级肥胖[OR: 0.78， (95% CI: 0.65-0.93)]和2级肥胖[OR: 0.66， (95% CI: 0.51-0.86)]患者人群中的发生率降低。体重过轻组和3级肥胖组发生心肌梗死的几率不显著。总而言之，肥胖悖论在接受下肢搭桥手术的患者中很明显，特别是30天死亡和心肌梗死的几率。该研究团队的发现表明，较高的BMI（超重和1-3类肥胖）与死亡率增加无关，不应被解释为下肢动脉搭桥手术的禁忌症。然而，这些患者应该对SSI进行警惕监测。最后，体重不足的患者30天死亡的几率显著增加，可能是更适合血管腔内治疗的候选人。附：温故知新 “肥胖悖论”可能根本就不是悖论请重温一下下面这篇发表于2017年《国际肥胖杂志》(IJO)上的社论文章。nature>international journal of obesity>editorials>articleEditorial 发布日期:2017年6月6日“肥胖悖论”可能根本就不是悖论H R Banack & A Stokes在这篇社论中，我们认为，肥胖文献中的许多文章报告了肥胖悖论的证据，这表明研究人员往往过于迅速地选择选项B而不是选项A。关于肥胖悖论的潜在方法解释的文献越来越多，例如使用BMI作为肥胖衡量标准引起的错误分类偏差，反向因果关系，或一种被称为碰撞分层偏倚（collider stratification bias）的选择偏差形式。在过去的几年里，人们对所谓的“肥胖悖论”产生了浓厚的兴趣。尽管已知一般人群中肥胖与死亡率之间存在关联，但大量研究报告称，肥胖在心血管疾病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病和肾脏疾病等疾病患者中具有生存优势。关于肥胖悖论的荟萃分析也已发表，导致一些研究人员得出结论，“数据的一致性是显著的，毫无疑问，这些观察数据超出了统计星座，具有生物学上的合理性”(第1033页)。Bagheri等人和Mazimba等人发表在本期上的论文都报告了明显矛盾的发现。根据一项荟萃分析的结果，Bagheri等人发现了肾细胞癌(RCC)后生存中存在“悖论中的悖论”的证据。他们得出结论，肥胖的肾细胞癌患者的癌症特异性生存率更高(典型的肥胖悖论)，但肥胖的肾细胞癌患者的总体生存率较低(典型的肥胖悖论中的一个矛盾发现)悖论中悖论的想法很奇怪，呈现出一种逻辑谬误。悖论发现的反面并不是“悖论中的悖论”，事实上，它根本就不是悖论。肥胖对慢性疾病患者的明显保护作用是一个所谓的“悖论”，因为它与众所周知的肥胖对普通人群的有害影响相冲突。如果作者发现有证据表明患有肾细胞癌的肥胖个体的总体存活率较低，那就意味着他们没有发现肥胖悖论的证据。Mazimba及其同事的文章报道了一种不同类型的悖论，即1组肺动脉高压（PH）患者的“超重悖论”。他们发现，正常和体重过轻的PH患者的5年生存率最高，而超重的PH患者的5年生存率最低。尽管Bagheri等人和Mazimba等人都对他们的发现给出了几种假设的解释，但他们没有提到碰撞分层偏倚是一种可能的解释。对于碰撞分层偏倚的深入介绍，科参阅Hernán等的文献。有充分的证据表明，碰撞分层偏倚可能会逆转效应的方向，使有害的暴露看起来具有保护作用。图1给出了肾细胞癌(RCC)中肥胖悖论情景的因果关系图。吸烟是肾癌和死亡率的已知危险因素;从流行病学的角度来看，这是这种关系的一个强大的混杂因素。在Bagheri等人的荟萃分析中，只有一项研究在多变量分析中对吸烟进行了调整。碰撞分层偏倚发生的原因解释如下:肥胖个体可能因为肥胖或吸烟而发展为RCC，而非肥胖个体则可能由于吸烟而发展为RCC，因为在我们的简化示例中，只有两种原因导致RCC。在患有肾细胞癌的个体中，肥胖者不太可能成为吸烟者，而非肥胖者则更可能成为吸烟者。吸烟是比肥胖更严重的肾癌风险因素，而且更致命，因此在肾癌患者中，肥胖可能具有保护作用，因为它的存在表明没有更有害的风险因素，如吸烟。图1 肥胖、肾细胞癌(RCC)和死亡率之间关系的因果图。肥胖是肾癌的已知危险因素，而肾癌与死亡率有关。吸烟与肾小细胞癌风险和死亡率增加有关。在该图中，RCC是一个碰撞变量(用黑框表示)，通过调整、分层或限制对RCC进行调节会引起碰撞分层偏倚。两篇文章都没有提到的另一种可能的解释是，与疾病相关的体重减轻可能导致偏倚。这种偏见可能会增加正常体重组的死亡风险，造成超重具有保护作用的表象。图2中的因果关系图描述了与疾病相关的体重减轻造成的偏差。这种情况有时被称为反向因果关系，但更恰当的描述是与已有疾病相混淆，因为与疾病相关的体重减轻会影响暴露和结果。此外，作者未能控制吸烟状况，这是已知的肥胖-死亡率和PH -死亡率关系的混杂因素。图2 描述体重、肺动脉高压(PH)和死亡率之间关系的因果图。亚临床疾病常导致体重减轻，可能是由于食欲不振或代谢需求增加。PH诊断时测量的体重(由BMI类别定义)受到疾病诊断前亚临床疾病导致的体重减轻的影响。亚临床疾病引起的体重减轻也与死亡风险增加有关。此外，肺动脉高压(PH)是一个碰撞变量;调节PH值会引起碰撞分层偏倚。在观察性研究中，仔细考虑方法上的问题和偏差是检验肥胖与健康结果之间联系的必要条件。在开始任何分析之前，重要的是要问自己手头的数据是否可以回答感兴趣的研究问题。试图获得肥胖症对流行疾病患者影响的公正估计是一项具有挑战性的任务;为了避免碰撞分层偏倚，需要纵向数据，其中体重测量暂时先于疾病发病率，并且在诊断出疾病后对体重进行额外测量。或者，如果相关问题涉及流行疾病个体的体重变化，那么随机对照试验将是自然选择的研究设计。一种减少因疾病相关体重减轻造成的偏倚的策略是使用体重史数据代替基线体重。幸运的是，据我们所知，没有人呼吁根据肥胖悖论的发现来改变临床指导方针。然而，我们要强调的是，这是支持肥胖悖论存在的研究中隐含的信息。作者们必须明白，当他们声称发现了真正的肥胖悖论的证据时，这就是他们所主张的。我们的结论很简单:我们应该对悖论持怀疑态度;违反直觉的结果应该与不同专业领域的同事和合作者讨论。我们在这里看到的唯一“悖论”是，为什么研究人员在没有仔细考虑潜在的方法解释的情况下，继续声称有悖论的证据。

关于颈动脉夹层的治疗方法 有哪些循证医学发现——颈动脉夹层的药物和介入治疗结果系统综述和荟萃分析该研究的团队成员来自意大利博洛尼亚大学——“世界大学之母”，在博洛尼亚大学面前，什么哈佛、麻省理工、牛津、剑桥...，都得喊一声：“娘！”。还有...那个《围城》里的克莱顿大学？博洛尼亚没这个“孩子”。TIPS: 博洛尼亚大学（意大利文：Università di Bologna；英文：University of Bologna）是一所坐落在意大利艾米利亚-罗马涅大区首府博洛尼亚的综合性大学，创立于公元1088年-神圣罗马帝国时期，是世界上广泛公认的、拥有完整大学体系并发展至今的第一所大学，被誉为“世界大学之母”。 意大利的博洛尼亚大学是公认的世界上历史最悠久的大学，与英国牛津大学、法国巴黎大学、西班牙萨拉曼卡大学并称“欧洲四大文化中心”。在以拉丁语为主要学术与研究通用语言的中世纪及近代欧洲，博洛尼亚大学始终保持着欧洲文化与学术发展的中心位置，并引领了欧洲大学体系的改革。1988年在430所欧洲大学校长共同签署的“欧洲大学宪章”中，博洛尼亚大学被正式宣称为欧洲所有大学的母校。官方拉丁文校名直译为“大学之母”（Alma Mater Studiorum）。该校900多年的历史里，涌现出众多杰出校友，包括神学界之王阿奎那、文艺复兴运动开拓者但丁、日心说提出者哥白尼，以及彼特拉克（“文艺复兴之父”）、丢勒（文艺复兴时期杰出画家）、伊拉斯谟（著名人文主义思想家和神学家）、哥尔多尼（剧作家，现代喜剧创始人）、马可尼（无线电工程师、企业家、实用无线电报通信创始人）、帕累托（经济学家、社会学家，经典精英理论的创始人，社会系统论的代表人物）、普罗迪（两度出任意大利总理，也曾担任欧盟委员会主席）等著名人物都曾在这里学习或执教。 博洛尼亚大学，意大利原研究背景信息颈动脉夹层(cervical artery dissections, CAD)是一种罕见但具有潜在破坏性的病理，由于其可能对年轻患者的神经系统产生显著影响，近年来引起了广泛关注。事实上，颈动脉或椎动脉内层的夹层可以是自发的，也可以是外伤后的。CAD程度不一，导致多种临床表现，从局部神经系统症状模拟其他更常见的疾病，到严重的缺血性脑症状，甚至是致命的。CAD管理的基本原理不仅旨在缓解症状，而且还旨在预防缺血性脑表现。这导致了对评估最有效的CAD管理策略的持续兴趣。药物治疗以抗血小板或抗凝治疗为基础，目的是预防管腔血栓形成和栓塞复发，从而避免神经缺血症状。相反，侵入性治疗，无论是血管内治疗还是开放手术，都旨在恢复有效的管腔通畅性和最佳的脑灌注。个别临床研究调查了所有这些不同的CAD治疗方法，但目前尚未就处理颈部动脉夹层的最佳方法达成广泛共识。对现有研究进行全面的分析和综合，有助于评估干预的类型，无论是药物还是介入，都能在这种情况下取得最佳效果。该研究的目的是提供一项系统综述，使人们更清楚、更详细地了解CAD的药物治疗和干预措施的疗效。原研究概要由于缺乏对颈动脉夹层(CAD)进行药物和介入治疗的前瞻性研究，因此CAD的治疗缺乏标准化。该研究的目的是对有关CAD治疗的研究进行系统综述和荟萃分析。在PROSPERO (CRD42022297512)上预先注册，并根据PRISMA指南在三个不同的数据库(PubMed、Embase和Cochrane Database)检索进行的系统综述和荟萃分析，对关于CAD的药物或介入治疗的研究进行评价。为了降低主要荟萃分析的偏倚风险，研究团队只选择了前瞻性研究。其次，还纳入了回顾性研究。采用Der Simonian-Laird加权随机效应模型评估卒中和卒中/死亡/出血(大出血或颅内出血)的发生率。筛选文献456篇，最终纳入6篇前瞻性研究和22篇回顾性研究。纳入2项比较抗血小板治疗(APT)与口服抗凝治疗(OAC)的随机对照研究和5项回顾性研究，4项前瞻性研究和17项回顾性单臂研究评价支架治疗CAD。在比较APT和OAC的随机对照试验的荟萃分析中，444例患者被纳入研究，并发现APT组和OAC组在卒中/死亡方面存在临界显著关联。两种治疗方法在卒中/死亡/出血结局方面无差异。在包括回顾性研究的荟萃分析中，偏倚风险为“严重”，共纳入4104例患者，APT与OAC治疗卒中无差异；没有其他的比较。对支架置入治疗CAD前瞻性研究的汇总荟萃分析包括4个系列，共68例患者，这些患者主要是在药物治疗失败或创伤性夹层后接受了支架置入。卒中/死亡的合并发生率为7%。颈动脉夹层，抗凝或抗血小板治疗颈动脉夹层，使用自膨颈动脉支架颈动脉夹层与夹层动脉瘤，使用支架加线圈栓塞颈动脉夹层与夹层动脉瘤，使用覆膜支架调节因子分析发现，创伤性夹层的百分比与术后卒中的减少呈显著负相关。卒中/死亡/颅内/出血复合终点的汇总发生率为8%。其次，荟萃分析还包括17项回顾性研究，共计457例患者，结果显示卒中/死亡的汇总发生率为2.1%，卒中/死亡/颅内/大出血的汇总发生率为3.2%。文献中很少有关于CAD治疗的前瞻性研究。APT和OAC在降低CAD后卒中复发方面似乎具有相似的疗效。由于现有研究数量较少，无法得出关于支架置入术的明确结论。需要更多的前瞻性研究来评估其相对于单纯药物治疗的潜在额外价值。原文图：选择过程的PRISMA流程图。附：更多细节信息药物治疗在该荟萃分析中，仅有2篇随机对照试验评价APT与OAC治疗CAD的疗效。CADISS试验包括250例被随机分配到APT组和OAC组的患者，目的是估计有症状CAD后3个月内的卒中风险，结果报告两组的卒中发生率相似，分别为2%和1%。研究期间共发生4例卒中，无死亡病例，且均发生在CAD后1周内。对本试验的主要批评是APT方案(阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷)是根据当地研究者的意见选择。此外，APT组约有一半患者在接受双联抗血小板治疗，目前尚无关于不同APT方案的卒中发生情况的数据。TREAT-CAD试验的目的是在有症状的CAD患者中比较APT和OAC。本研究的设计要求严格依从药物治疗，APT组每日300 mg阿司匹林和维生素K拮抗剂，以使OAC组达到2.0 ~ 3.0的国际标准化比值，而初始肝素过渡治疗(静脉或皮下)由当地研究者决定。本研究旨在比较由卒中、死亡、颅内或颅外大出血构成的复合终点与磁共振成像发现新的脑部病变作为脑事件替代结局的相关性。对于复合结局APT和OAC，作者发现两种结局的事件发生率无统计学差异，分别为23%和13%。仅考虑随机分组后的卒中事件，所有7例(8%)卒中均发生于APT组，而OAC组未发生，无死亡病例。所有卒中均发生于随机分组后7日内，其中5/7发生于有脑缺血症状的患者。在荟萃分析的两项随机对照试验中，研究团队发现APT组的90天卒中/死亡率为4.4%，OAC组为0.4%，趋势不显著。通过结合出血事件(颅内出血和大出血)，两种治疗方法更为相似。基于这些结果，没有足够的证据提示CAD的特定治疗方案，但通过比较两种治疗方法对卒中预防的显著性有趋势。然而，可以考虑一些因素:所有卒中均发生在随机分组后1周内，且常发生于有脑部症状的患者。由于缺乏关于双APT和单APT效应的数据，需要进一步研究。可以假设，CADISS20(2%)和TREAT-CAD21(7%)的APT组卒中发生率的差异可能受到这些不同的APT管理方法的影响。因此，双APT应被认为是CAD的有效选择。然而，考虑到包含出血事件的复合结局，两种治疗的结果相似。荟萃分析仅包含两项研究，限制了进行研究偏倚评估的可能性，因此需要更多的研究来得出更明确的结论。此外，新型抗凝药的引入为治疗提供了新的选择。可能将抗凝治疗同样的良好结果与预期较低的出血风险相结合。荟萃分析还包括回顾性研究。然而，由于这些研究是回顾性的，涉及这种罕见的病理，随访期间的事件发生率低，因此分析中存在严重的偏倚风险。然而，结果与仅纳入关于卒中发生率的前瞻性研究的荟萃分析一致，荟萃分析表明接受APT或OAC治疗的患者结局相似。最近的STOP-CAD研究是比较APT和OAC治疗CAD结局的最大多中心回顾性研究，涉及16个国家的63个研究中心，共计3,636例患者。在逆治疗概率加权校正的cox回归中，作者发现抗凝治疗与卒中风险较低相关，但不显著，在闭塞性夹层中观察到抗凝治疗的显著获益。此外，这项研究证实，使用抗凝治疗后30天内的卒中发生率较高，出血的长期风险也较高。作者得出结论，该研究并未否定与APT相比，OAC在降低缺血性卒中风险方面的潜在益处，尤其是对于闭塞性夹层患者。尽管分析了大量患者，但作者强调了本研究的一些局限性，包括医疗方法的不均匀性和未设盲，这可能会受到患者临床状况的影响。他们还指出，本试验未对结局进行集中裁定和影像学评估，有10%的患者失访，其他患者转换了治疗。作者建议可能在CAD后30日内开始OAC治疗，之后转为APT治疗，以降低出血性并发症的风险。颈动脉夹层的支架置入术只有4项关于CAD支架置入术的前瞻性研究被确定，所有研究均仅包括颈动脉夹层。其中2例选择性处理创伤后夹层。血管内治疗的适应证主要是药物治疗后症状复发。在荟萃分析中仅评价前瞻性研究的决定旨在最大限度地减少结局良好的回顾性研究可能存在的选择偏倚。这些研究仅包括颅外颈动脉夹层，无串联病变。颈动脉夹层支架置入术后的合并卒中发生率为7%，考虑到死亡/卒中/颅内和大出血的复合结局，事件的合并发生率达到8%。对调节因子的分析发现，创伤后颈动脉夹层的术后卒中显著减少。如果仅考虑关于创伤后夹层的研究，则支架置入术后未发生卒中。创伤后夹层研究也包括假性动脉瘤。在这些病例中，不同的夹层病因可能与较低的血栓栓塞风险相关，随后的支架置入术也具有较低的卒中风险。其次，对回顾性研究进行荟萃分析。纳入17篇文献增加了患者数量进行分析。然而，在所有这些回顾性研究中都发现了严重的偏倚风险。这些研究的回顾性性质可能与较高的发表偏倚风险相关，尤其是对于罕见的高危病理。纳入研究的患者平均数量为28例，合并卒中/死亡率为2.1%，卒中/死亡/出血率为3.1%。现行指南建议仅在药物治疗后症状反复发作的患者中对颈动脉夹层进行支架置入术，而对于创伤后CAD则无特定适应证。颈动脉支架置入术治疗创伤后CAD是安全有效的，但文献中并没有与其他可能的治疗方法进行比较的研究，尤其是与药物治疗的比较。该荟萃分析受到纳入研究数量较少的限制。总之，由于CAD的罕见性，药物和介入治疗的研究涉及的患者数量较少，因此存在较大的偏倚风险。CADISS试验在10,000例患者中确定了大致数量，以得出关于这种病理的治疗效果的明确结论。由于缺乏大型试验，加上其他研究数量有限，大大降低了对药物治疗和其他介入治疗方案得出明确结论的可能性。OAC在随访期间的卒中发生率较低，双APT可能是一种有效的替代方案。目前的指南仅建议在药物治疗失败后才进行颈动脉支架置入术，但由于术后卒中发生率低，因此可能应首先考虑在创伤后CAD患者中进行颈动脉支架置入术。然而，目前尚无在这种情况下与药物治疗进行比较的研究，因此目前无法得出明确结论。

米国耶鲁大学与梅奥医学中心：仅3个基因变异与外周动脉疾病的诊断显著相关 另1个与疾病进展有关——外周动脉疾病遗传学的系统综述和荟萃分析下面介绍的研究，其团队成员分别来自米国耶鲁大学与梅奥医学中心等单位。耶鲁大学梅奥医学中心原研究背景信息外周动脉疾病(PAD)是一种影响下肢动脉的循环疾病，影响全球超过2亿人。它是残疾的一个常见来源，并给医疗系统带来了重大的经济负担。仅在米国，其造成的经济负担估计每年超过210亿刀（美元）。PAD由代谢危险因素、生活方式选择和知之甚少的遗传因素引起。尽管大量研究提示踝肱指数(ABI)表现出一种可遗传的疾病模式，但与DNA变异的关联研究有限且不一致。目前描述人类PAD基因关联的文献在疾病定义、变异选择、研究人群和分析方法方面存在异质性。虽然大多数研究集中在特定单核苷酸多态性(SNP)或一组SNP与PAD诊断的关系，但也有其他研究探讨了基因多态性与疾病进展标志物 (如严重程度、预后或下肢血运重建[LER]的结局) 的关系。此外，在动脉粥样硬化这一更广泛的范畴下对PAD进行了研究，一些论文分析了SNP与动脉粥样硬化的关联，并将PAD患者与患心脑血管疾病、腹主动脉瘤甚至静脉血栓栓塞症的患者进行了分组。高通量测序的普及加速了大型基因生物样本库的建立，并使各种疾病过程的全基因组关联研究 (genome-wide association studies, GWAS) 以10年前无法想象的规模成为可能。因此，最近在大型队列中的GWAS和靶向测序研究揭示了与PAD诊断相关的新SNP，而这些SNP在以前较小的病例对照研究中没有发现。因此，研究团队进行了一项系统综述，全面总结了文献中研究的与PAD相关的所有DNA变异。不同的多态性被分为两组：与PAD诊断相关的SNP和与疾病进展相关的SNP。研究团队对文献中报道的两个或两个以上病例对照候选基因研究中的变异进行了有限的荟萃分析。重点介绍了与PAD一致相关的变异，并将其与GWAS最近取得的重大进展联系起来。这篇系统综述为其他对PAD遗传学感兴趣的研究人员提供了全面的总结，并为未来在这一领域的工作提供了必要的跳板。附：该研究概要外周动脉疾病(PAD)影响着全球超过2亿人。对该病的遗传学及其临床意义的理解不断发展。该系统综述全面总结了与PAD诊断和进展相关的所有DNA变异，并对文献中重复的DNA变异进行了荟萃分析。对所有检测与PAD诊断和进展相关的DNA变异的研究进行了系统综述。纳入候选基因和全基因组关联研究(GWAS)。研究团队对13个变异进行了荟萃分析，这些变异来源于早期诊断PAD的小型候选基因研究。关于PAD进展的文献有限，而且由于用于描述PAD进展的标准存在异质性，荟萃分析不可行。结构变异可能与外周动脉疾病(PAD)风险相关的例子TIPS: 目前的全基因组关联研究方法主要是通过阵列基因分型进行的，而不是设计用于检测结构变异，如倒置、重复、易位、大缺失和大插入。随着下一代基于测序的分析变得更加普遍和技术的进步，将能够识别可能导致PAD风险的结构变异。在112篇文献中，共有231个DNA变异与PAD的诊断相关。在不同研究中，PAD的定义和对照的选择存在显著差异。GWAS已经建立了19个与PAD诊断相关的变异，这些变异在几个大型患者队列中得到了重复。只有细胞间黏附分子-1 (rs5498)、IL-6 (rs1800795)和肝脂肪酶(rs2070895)的变异与PAD的诊断显著相关。然而，已发表的GWAS中未发现这些变异。PAD的遗传学诊断研究存在明显的异质性，但最近的GWAS已证实变异与疾病相关。需要对PAD的进展进行更多的研究，以识别有不良事件风险的患者，并制定改善其结局的策略。这篇系统综述对PAD的遗传学进行了全面的总结。研究团队发现了125篇关注PAD诊断和进展的论文，这些论文在定义和结局方面存在显著的异质性。GWAS建立了19个与PAD诊断一致相关的变异，这些变异在大型生物样本库中得到了重复。对小型病例对照研究的meta分析显示，只有3个变异与PAD的诊断显著相关，其中只有IL-6的rs1800795变异与GWAS的结果相关。研究PAD进展的文献有限，一项GWAS表明，因子V Leiden的rs6025与CLTI和大截肢相关。原文图1：文献回顾流程图。PAD，外周动脉疾病原文表1：报告质量控制和哈迪-温伯格平衡(HWE)并证明与外周动脉疾病(PAD)诊断相关的变异的研究ICD, 国际疾病分类.最后附缩写全名称原文表II：研究报告质量控制和哈迪-温伯格平衡(HWE)检查单核苷酸多态性(SNP)与外周动脉疾病(PAD)进展的关系最后附缩写全名称原文图3：与外周动脉疾病(PAD)诊断相关的统计显著变异体(∗∗)和名义显著变异体(∗)的荟萃分析的Forrest图。CI，可信区间; ICAM-1，细胞间黏附分子-1; OR，比值比。原研究作者单位：纽黑文耶鲁大学医学院血管外科和血管内治疗部;John A. Burns医学院，夏威夷大学，檀香山;耶鲁大学公共卫生学院慢性疾病流行病学系和哈维·库欣/约翰·海伊·惠特尼医学图书馆，耶鲁大学纽黑文;亚特兰大埃默里大学罗林斯公共卫生学院流行病学教研室;罗切斯特市梅奥诊所心血管内科;耶鲁大学医学院遗传学系，纽黑文。附录基因和其他缩写（略）

已经用于临床肺栓塞治疗的那些机械取栓装置Inari FlowtrieverInari flowtriver是第一个被米国食品药品监督管理局(FDA)批准用于PE的血栓抽吸系统。它由一个经导丝系统组成，有16、20和24F尺寸，可以通过股静脉或颈内静脉通路使用。它结合了一种方法，既可以通过注射器系统抽吸血块，也可以在其尖端使用三根镍钛诺网棒来中断和捕获血块，以便进行机械血栓切除术。关于该系统治疗PE的效用和疗效，已有大量行业界资助研究的证据。于2023年3月在米国心脏病学会(American College of Cardiology)会议上发表的FLAME研究是关于PE介入治疗的最大前瞻性研究。结果绝大多数是积极的，使用Inari flowtriver系统的死亡率为1.9%，而使用其他方法的死亡率为29.5%，最常见的治疗方法是全身溶栓和单独抗凝。此外，使用flowtriver系统的住院不良事件发生率为17%，而使用其他模式的不良事件发生率为63.9%。FLARE登记系统是另一项评估该系统安全性和有效性的前瞻性、单组、多中心研究。与基线相比，48小时时的RV/LV比值显著降低了25%，且未发生与装置相关的主要不良事件。此外，本研究记录了较短的重症监护病房住院时间和总住院时间。值得注意的是，只有2%的患者在手术期间接受了溶栓治疗。FLASH登记系统代表了另一个参与类似研究设计但结局持续至6个月的患者队列，结果显示95.1%的患者右室功能正常，90.1%的患者无呼吸困难或有轻度呼吸困难，中位步行距离为398米，只有1%的患者发生慢性肺动脉高压。在纳入的800例患者中，血流动力学立即改善，30日随访时的死亡率低于1%，且无与装置相关的死亡。展望未来，PEERLESS II试验是一项全球性、前瞻性、多中心随机对照试验，将比较中危PE患者接受Inari flowtriver系统治疗与单纯抗凝治疗的结局。本研究将在全球约100个中心纳入多达1200例患者。试验设计在2023年心血管造影和干预学会 (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) 科学会议上发布。将评估临床结局，包括死亡率、临床恶化、再次住院和呼吸困难。Penumbra’s Indigo 抽吸系统Penumbra公司的Indigo抽吸系统于2014年推出，用于清除外周动脉和静脉的血栓以及治疗PE。与Inari flowtriver系统相比，该系统的优点是不需要经过导丝。虽然Penumbra’s Indigo抽吸系统的证据不像Inari Flowtriever系统那样丰富，但它从一开始就在建立。EXTRACT PE试验是一项前瞻性、多中心、单组研究，使用Penumbra的Indigo抽吸系统对次大面积PE患者进行血栓抽吸术。共纳入119例患者。结果显示，经计算机断层扫描血管造影测定，术后48小时右心室/左心室比值下降。并发症(心脏、肺、器械相关、大出血和临床恶化)风险非常低，不到2%。值得注意的是，只有2例患者接受了术中溶栓治疗。STRIKE PE是一项正在进行的前瞻性、多中心研究，评估了Indigo吸入系统，并试图评估治疗PE的长期安全性和结局。本研究于2021年6月开始，预计患者纳入工作将于2024年9月完成，研究将于2026年3月完成。Penumbra继续开发新的装置。Lightning Flash是一款越来越多地用于PE的新产品，它利用Penumbra ENGINE抽吸源提供- 29inHg(或98.2 kPa)的连续真空。它有16F鞘，长度分别为80厘米、100厘米和115厘米。该产品的主要优点之一是尺寸更大的抽吸导管，与其他可用的版本相比，可以更有效地吸出血栓。AlphavacAngioDynamics公司的Alphavac是目前市场上治疗PE的最新装置。该公司的MMA F1885系统是一种紧急一线装置，目前已被米国FDA批准用于清除静脉血栓。该系统包括一个符合人体工程学的手柄，一个85度角的18F套管，一个闭孔器和一个废物袋组件。到目前为止，只有使用该系统的特定病例报告发表，其中一个例子是将该装置用于清除心内血栓。APEX-AV是一项旨在评估AlphaVac MMA F1885系统治疗急性中危PE的疗效和安全性的临床研究。这是一项单组试验性器械豁免研究，在米国多达20家医院的研究中心纳入了确诊的急性中危PE患者。主要疗效终点是右心室与左心室比值从基线到术后48小时的降低。主要安全性终点是主要不良事件的发生率，包括最初48小时内与装置相关的死亡和大出血。患者将在首次手术后接受30天随访。本研究估计在2022年10月至2023年11月期间纳入了122名受试者。其他技术虽然上述装置是最常用的，但也使用了其他方式的机械血栓切除术。一项单中心回顾性研究在有溶栓禁忌证的高危PE患者中使用了带抽吸的猪尾巴导管和/或Aspirex抽吸导管。他们的技术包括使用猪尾巴导管旋转和浸透血栓，然后使用大腔8F导向导管或Aspirex S抽吸导管(8F和11F)抽吸血栓。虽然他们的结果没有显示患者的血流动力学发生任何变化，但三尖瓣收缩期峰值压差有统计学意义的降低，总体技术成功率为80%。历史上， Aspirex 导管被用于治疗下肢深静脉血栓形成、动脉血栓形成和其他几种适应证。AngioJet是另一种具有药物机械血栓切除术功能的治疗PE的方法，如2例患者的病例报告所示。本文作者评论了该装置的简单性、安全性和耐受性，其中1例在装置使用期间发生了显著的缓慢性心律失常，另1例在装置使用后发生了一过性血小板减少。对于不能耐受药物溶栓治疗的患者，AngioJet既可作为溶栓工具，也可作为机械工具，它既可用于脉冲模式，也可用于血栓切除模式。然而，鉴于AngioJet装置可能发生包括死亡在内的严重不良事件，FDA已经发布了使用该设备的黑框警告。以上这些已经用于临床肺栓塞治疗的机械取栓装置，在我们前面发送的历史消息中基本都能搜索到详细图文信息。附：相关背景信息肺栓塞(PE)是医院中常见的疾病，患病率约为每10万人中60 ~ 70人。鉴于其与肺动脉梗阻、右心衰竭和心脏前负荷降低相关，而所有这些最终均可导致左心室(LV)衰竭和心源性休克，因此其发病和死亡风险显著。尸检研究表明，30% ~ 45%的患者在死亡时有肺栓塞的证据，这使得肺栓塞是导致相当一部分人群死亡的一个重要因素。多年来，PE的管理已经发生了转变。目前，表现为肺栓塞的患者被分为三组：低危、次大面积和大面积。用于对患者进行分层的主要标准包括就诊时的症状(胸痛、呼吸困难和晕厥)、血流动力学状态(心率、氧需求和血压)、心脏生物标志物(肌钙蛋白和脑钠肽)和影像学检查结果(胸部计算机断层扫描血管造影和经胸超声心动图)。低危患者的症状通常轻微，血流动力学稳定(心率正常至临界性高，需要氧最少至不需要氧，血压稳定)，无心脏生物标志物紊乱，超声心动图上无右心室功能障碍(RVD)。相比之下，大面积PE患者则属于另一种情况，患者常在病危时出现显著的心肺症状、血流动力学不稳定(心动过速、氧需求持续增加和低血压)、生物标志物水平升高以及RVD及扩张。大面积PE最重要的鉴别因素是低血压。次大面积PE的中间类别是管理方面的主要争议所在。该患者队列常表现为一些心肺症状、血流动力学临界性改变但无低血压、生物标志物水平轻度异常以及超声心动图显示RVD及扩张。毫无疑问，大面积PE的治疗对于降低死亡率至关重要。目前的争议在于次大面积PE的治疗，次大面积PE的死亡风险较低，而传统的抗凝治疗似乎有效。然而，这些PE的长期后果与慢性肺动脉高压和RVD的发展有关。次大面积PE的发病率和死亡率与RVD相关。Grifoni等人注意到，在他们前瞻性研究的209例血流动力学稳定的患者队列中，有31%的患者存在RVD，其中10%会发生休克，5%的死亡风险。Kucher等人在I-COPER登记系统中报道了更高的死亡率，包括39%的右心室运动功能减退患者，右心室运动功能减退患者的死亡率为16.3%，而无右心室运动功能减退患者的死亡率为9.4%。随着时间的推移，观察到死亡率降低至10%以下，这可能归因于对次大面积PE采用了更积极的经皮介入治疗，而不是单纯的抗凝和支持性治疗。如果不治疗，次大面积PE已被证明会导致持续的功能限制、生活质量下降和心肺功能障碍，称为PE后综合征(post-PE syndrome)，近30%的患者发生这一综合征。此外，超过35%的患者在PE住院后发生RVD，而RVD与症状之间明显缺乏关联。长期以来，系统性溶栓被认为是有血流动力学意义的PE的金标准治疗。然而，大出血的风险一直是这种治疗模式令人担忧的并发症，经常导致毁灭性的并发症。导管接触性溶栓和经皮机械血栓切除术的出现为医务人员提供了一套独特的工具，用于治疗可能不适合接受全身性溶栓治疗的PE患者。另外，关于成本费用的情况。使用这些经皮机械血栓切除术装置时需要考虑的一个重要因素是相关的费用。虽然关于这些装置的效用和临床效果的数据越来越多，但也有关于使用这些装置的经济负担的信息。在米国，Inari取栓导管的价格从1700刀（美元）到8500刀不等，取决于F尺寸，鞘的价格从1800刀到3600刀不等。相比之下，Penumbra Lightning 12 Indigo系统的价格为9000刀，而抽吸导管的价格最低为1300刀。虽然装置的价格通常是根据不同医院的合同进行协商和购买，但这些装置的成本仍然很高，毫无疑问会影响整个医疗系统。然而，如果这些装置可以减少住院时间、出血并发症或显著的长期肺部并发症，则可以适当抵消这些费用。因此，需要对这些装置的成本效益进行正式评估。

今年ESVS腹主髂动脉瘤临床指南 记住这几点就行——欧洲血管外科学会 2024《腹主髂动脉瘤治疗临床实践指南》要点更新版的《欧洲血管外科学会(ESVS) 2024腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南》于2024年2月发布。该文件由一个由来自12个欧洲国家的16名主动脉专家组成的专家委员会制定，并经过24名国际主动脉专家和指南专家的广泛审查。通过总结和评估目前可获得的最佳证据，制定了160条用于患者评估和治疗的推荐意见，并根据改良的欧洲心脏病学会分级系统进行分级，每条建议的强度(等级)为I ~ III级，字母A ~ C表示证据级别(LoE)。与2019版相比，59条建议是全新的，49条建议进行了修订，只有52条建议保持不变。这反映了该领域的迅速发展，并突出了更新准则的重要性。值得注意的是，160条推荐中只有10条(6%)基于A级证据，112条(70%)基于C级证据或共识，提示主动脉领域缺乏证据。然而，ESVS 2024指南为临床医师和患者提供了关于腹主髂动脉瘤治疗的最全面、最新和公正的建议。关于腹主动脉瘤筛查虽然4项评估男性人群筛查的随机试验显示腹主动脉瘤(AAA)特异性死亡率总体降低，但将其结果转化为当代实践仍有一些局限性。最重要的是，它们开始于上个世纪，当时AAA的患病率为4% ~ 7%。由于目前许多国家的AAA检出率已降至< 1%，以前提倡对所有65岁男性进行的AAA筛查现在仅推荐用于高危人群( I类，LoE A)。高危人群的定义尚未明确，因此可以个体化地纳入患病率和吸烟率等国家特定因素。关于小型AAA的监测人们对亚动脉瘤主动脉(25 ~ 29 mm)自然史的认识不断增加，长期研究提示，60% ~ 80%的动脉瘤将在5年内进展为≥30 mm的AAA，约30%将在10年内达到修复阈值。这导致将亚动脉瘤主动脉纳入AAA监测建议，建议每5年进行一次超声评估。此外，还纳入了一项新建议，即对于因年龄、合并症或患者偏好而不太可能达到修复阈值的患者，考虑停止监测( IIa类，LoE C)。关于小型AAA的药物治疗几项研究提示，氟喹诺酮类药物暴露可增加AAA风险。然而，在对现有文献进行评估后，目前还没有足够的证据支持这一说法。因此，研究者提出了一项新的建议，即小AAA并非氟喹诺酮类抗生素的禁忌证(III类，LoE B)。同样，近期一项评估AAA患者运动的随机对照试验(RCT)发现，运动是安全的，并且没有数据表明运动对这些患者有害，因此不适合限制小AAA患者的运动或性活动(III类，LoE B)。最后，尽管近期一些实验性研究和观察性数据指出二甲双胍可能（对小型腹主动脉瘤）有生长抑制作用，但仍缺乏高质量RCT水平的数据。因此，目前不能就二甲双胍提出建议。关于选择性修复阈值动脉瘤修复的大小是基于动脉瘤破裂风险和动脉瘤修复手术死亡风险之间的平衡。因此，根据现有证据，对于男性< 55 mm、女性< 50 mm的梭形退行性AAA的修复，已经发布了负面建议。可考虑进行修复的直径阈值为男性55 mm，女性50 mm；然而，由于缺乏支持性高质量证据，建议被降级。此外，考虑修复的直径阈值主要应基于超声测量，而CTA只有在超声达到直径阈值时才建议进行治疗计划。请记住，大多数可用的证据与社会经济高度发达的白人男性有关。关于选择性腹主动脉瘤修复术比较AAA开放手术修复(OSR)和血管内动脉瘤修复(EVAR)的RCT部分过时。因此，考虑推荐的手术技术时纳入了近期的病例系列研究和注册研究，这导致LoE b降级。LoE b提示EVAR与OSR相比有显著的短期生存获益，并且在15年随访期间的远期结局相似。在2024版ESVS指南中，EVAR仍然是大多数AAA患者的首选治疗方式。在共同决策中，应考虑患者的意愿、患者意愿、手术持久性、预期寿命、术后生活质量等因素。在EVAR中出现器械故障的报告后，应使用耐用性已得到证实的器械，本指南建议在选择性病例中，不要在制造商说明之外使用EVAR。应在前瞻性登记系统中收集更新器械的长期随访数据，包括10年持久性数据。由于缺乏临床相关获益的证据，因此不建议在EVAR前常规预先弹簧圈栓塞侧支或非选择性动脉瘤囊栓塞。在开放手术中，不建议常规使用抗菌涂层的主动脉移植物来预防主动脉移植物感染。关于将患者集中于高容量中心主动脉手术容量与预后的关系已被广泛研究。许多研究表明，OSR和EVAR的结局随着手术容量的增加而改善，两者之间存在已确定的关系。在2024年的指南中，关于主动脉中心的容量阈值的建议已提高至每年至少30例AAA修复术(之前为20例)，开放手术和血管内手术各至少15例。ESVS指南中的一个关键概念是提供主动脉修复术的中心应具有开放手术和血管内修复术的双重经验。同样，对于实施复杂主动脉修复术的中心，指南建议每年至少实施20例复杂AAA修复术，并结合开放和开窗/分支血管内修复术。不太常见的主动脉疾病，如真菌性动脉瘤、移植物感染和结缔组织病患者的动脉瘤，应在对这些疾病有专门能力的专科中心进行治疗。关于复杂的AAA复杂性AAA定义为短颈型、近肾型、肾上型和IV型胸段AAA，首次作为单独章节纳入ESVS AAA指南。考虑到患者是否适合修复、动脉瘤解剖和患者偏好，这些病理类型的修复阈值应为> 55 mm(男性)和50 mm(女性)。使用带开窗和分支装置的血管内治疗被认为是高危患者的一线治疗，而标准风险患者也应考虑开放修复术(特别是短颈动脉瘤和近/肾旁动脉瘤)，具体取决于患者的健康状况、解剖结构和患者偏好。在紧急情况下，在试图治疗危及生命的疾病时，使用未经证实的技术可能是合理的，如现成的分支支架移植物、医师改良的腔内移植物、原位开窗术或平行移植物。不推荐将肾内脏去分支术联合胸腹联合支架置入术(杂交手术)作为复杂腹主动脉瘤的一线治疗方法，新技术和新理念不推荐应用于常规临床实践，但应仅限于获得研究伦理委员会批准并获得患者知情同意的研究，直至充分评估。在复杂腹主动脉瘤的器官保护方面，腔内修复术应考虑保留副肾动脉，OSR术中应考虑肾冷灌注，钳夹时间为25 min。关于新的EVAR随访算法EVAR术后常规影像学随访的目的是发现导致二次干预的无症状并发症，以防止破裂。然而，由于有效提高破裂率和降低对生存率的影响的能力较低，因此对于最佳策略尚未达成一致。新指南强调了30天CTA作为成功的替代指标的作用，并建议对于低危患者(即无可见内漏，且认为各组分重叠和密封区充分)，在前5年限制影像学检查。重要的是，随着解剖学危险因素的新证据，即使是具有高危解剖学特征的低危患者(近端颈直径> 30 mm，近端颈成角> 60°，髂动脉直径> 20 mm，研究性/新装置)也应考虑进行常规(每年)影像学检查。然而，当观察到良好的囊动力学时，可以安全地放弃年度检查。相反，由于疾病进展的持续风险，即使是低危患者也应考虑进行终生影像学监测，尤其是5年后。新指南的另一个重要建议是对推定有内漏但无法观察到或充分确定内漏特征的患者采用阶梯式治疗方法。在这种情况下，当CTA和双功能超声均不能确定时，建议进行以下步骤：超声造影/三维超声造影、动态CTA或使用血池造影剂进行MRI。当这仍不足以明确诊断时，应通过18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT、白细胞核素显像，甚至直接穿刺囊腔排除感染。如果排除感染，建议进行诊断性血管造影，并临时进行近端和/或远端球囊闭塞。如果仍无法明确诊断，经过仔细的风险/获益评估后，应考虑撤换支架或转为OSR。

血管腔内超声 PK 血管造影 哪种指导下药涂球囊治疗外周动脉疾病效果更好？——血管腔内超声 (IVUS) 对接受药涂球囊 (DCB) 治疗的股腘疾病患者有益韩国首尔世福兰斯医院和延世大学IVUS-DCB目前是第二项支持外周介入治疗中血管内成像的试验。新的数据显示，如果股腘动脉疾病患者在血管内超声 (intravascular unltrasound, IVUS) 指导下 (而非单纯血管造影) 完成手术，则其药物涂层球囊 (drug-coated balloon, DCB) 血管成形术后1年的一期通畅率持续改善。随机对照IVUS-DCB试验的结果是支持血管内成像用于外周介入治疗的最新结果。虽然DCB在股腘动脉疾病中的作用已得到证实，但研究者Young-Guk Ko 医学博士 (韩国首尔世福兰斯医院和延世大学) 本周一在米国心脏病学会2024年科学会议 (American College of Cardiology 2024 Scientific Session) 上介绍数据时表示：血管回缩、残余狭窄和动脉夹层等挑战仍然是DCB治疗的重大局限性。TIPS: 韩国首尔世福兰斯医院 (Severance Hospital and Yonsei University in Seoul, Republic of Korea)：世福兰斯医院是位于韩国首尔的综合性医院，建于1904年，是延世大学医疗院的一部分。该医院以米国赞助商路易斯·世福兰斯的名字命名。他指出：血管准备和术后优化可以帮助改善结果，而IVUS通过提供血管尺寸和斑块特征的细节，非常适合这项任务。然而，关于IVUS在使用DCB的股腘动脉疾病血管内治疗中获益的临床数据有限。在最近的临床会议中，IVUS- DCB的讨论者Sahil Parikh医学博士(纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心，米国纽约)指出：IVUS在冠状动脉介入治疗中的作用显然是确定的. . . .它在外周干预方面的确立程度要低得多，事实上，这只是在股腘领域进行的第二项大型随机试验，比较了IVUS与血管造影对干预的指导。第一项试验于2022年发表。Eric Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) 没有参加IVUS-DCB，但他领导了几项努力，推广血管内成像在外周介入治疗中的应用。他指出：IVUS在冠状动脉领域已经非常成熟，但在外周动脉领域已经落后，部分原因是从事这些病例的从业人员在不同的专业和不同的解剖领域工作。我们中的很多人都非常关注血管内成像对改善血管介入治疗的影响。虽然现有的观察数据为成像提供了有力的论据，但这项研究的美妙之处在于它是为数不多的提供前瞻性证据的研究之一。这是非常需要的。IVUS-DCB试验对于IVUS-DCB, Ko及其同事纳入了237例患者(平均年龄约70岁; 85%男性)接受血管成形术。在韩国7个研究中心， IN.PACT (Medtronic) 球囊用于有症状的股腘动脉疾病，将患者随机分组，分别接受血管造影+ IVUS指导或单纯血管造影指导。分析是基于意向治疗；IVUS组有1例患者交叉，血管造影组有2例患者交叉。所有患者基线时均为Rutherford分级2 ~ 5级。近2 / 3 (63.2%) 患糖尿病，20.2%患慢性肾脏病。约1 / 4的患者有慢性肢体重度缺血。两组术前踝肱指数 (ABI) 均为0.6。1 / 3的病灶为TASC-II A/B级，2 / 3为C/D级。病变平均长度略大于200 mm，约60%为慢性完全闭塞，近30%为重度钙化。两个研究组的操作特征不同。血管成形术前，IVUS组和血管造影组的平均血管直径分别为5.0 mm和4.5 mm，平均最大压力分别为11.8 mm Hg和8.9 mm Hg (均P < 0.001)。IVUS组26.1%的病例和单纯血管造影组13.6%的病例使用了辅助性后扩张(P = 0.03)。使用DCB后的平均最大压力分别为13.7 mm Hg和9.6 mm Hg (P = 0.001)。补救性支架置入在IVUS组和血管造影组中的发生率分别为20.5%和14.5% (P = 0.30)。两组夹层发生率均在60%左右，多为B型。血管成形术后，IVUS组最小管腔直径大于单纯血管造影组 (平均3.90 mm vs. 3.71 mm; P = 0.03) 和较少的直径狭窄(平均21.5% vs. 25.4%; P = 0.02)。IVUS组的技术成功率 (残余狭窄< 30%且无血流受损) 和手术成功率 (无急性并发症的技术成功率) 均高于造影组，分别为76.5%和61.0% (P= 0.02) 及 73.9%和60.2% (P= 0.03)。IVUS组术后ABI也高于血管造影组(平均0.99 vs. 0.93; P = 0.001)，反映了更好的血流动力学结果。截至1年，两组均未发生大截肢，并且IVUS和血管造影的全因死亡、心血管 (CV) 死亡和大出血发生率无差异。在12个月的随访中，一期通畅率 (此研究的主要终点，定义为无临床驱动的TLR和影像学上的二元再狭窄) IVUS组为83.3%，单纯血管造影组为70.1% (HR 0.46; 95% CI 0.25-0.85; log-rank P = 0.01)。IVUS组患者"无TLR"发生率也较高 (92.4% vs 83.0%; HR 0.41; 95% CI 0.19-0.90; log-rank P = 0.03)，在没有临床驱动TLR的情况下，至少有1个Rutherford分级的持续临床改善 (89.1% vs 76.3%; HR 0.45; 95% CI 0.23-0.86; log-rank P = 0.02)。对于TASC-II C/D型病变，IVUS在12个月时的初级通畅率有显著差异，IVUS优于IVUS。IVUS对TASC-II C/D型病变的12个月一期通畅率有显著差异 (84.8% vs 54.7%; HR 0.33; 95% CI, 0.17-0.67; log-rank P = 0.002)，但对A/B型病变无显著差异，两组的一期通畅率相似 (96.9% and 94.1%; P = NS)。Ko指出：在复杂的股腘动脉病变中，IVUS指导DCB治疗后的一期通畅性的益处更为明显。再狭窄增加的预测因素包括病变长度≥200 mm和内膜下再通，而IVUS与再狭窄减少相关。至于是什么导致了一期通畅性的差异，Secemsky指出：IVUS最大的影响之一是合适的尺寸，无论是确定正确的参考血管直径还是正确的病变长度。这再次证明了使用IVUS可以获得更大的球囊和更大的病灶最小直径。这并没有以更多的夹层为代价——虽然有相当多的夹层，但它们是均衡的。Secemsky指出：除了早期效应，一期通畅曲线随着时间的推移继续变宽的发现暗示了另一种机制。我真的认为，这可能表明来自球囊的药物更有效，因为你有更好的贴合——药物递送是基于贴合。Parikh指出：IVUS在试验中提供益处的原因可能有几个解释。似乎主要的区别是在初次干预时获得了更大的管腔，这转化为1年时的一期通畅性的改善。血管直径之外的其他因素还有待量化斑块特征如钙化，以及血栓的存在。Ko指出：了解这些方面是他们研究的下一步。我们有更多的IVUS数据，我认为我们可以在长期随访中识别出预测再狭窄的具体IVUS特征，但在我们的研究范围内，IVUS组的患者数量和事件发生率太少，不足以识别这些危险因素。Parikh还提醒注意：在该试验的两组中，补救性支架置入术的发生率均较低。通常使用血管内超声时，补救性支架置入率要高得多。它看起来就像一颗炸弹在动脉中爆发，而介入医生的反射性动作是放置一个支架。在这里，两组之间只有很小的差异。研究人员如何说服操作者克制自己不使用紧急支架。Ko表示：韩国的国民健康保险制度是，只有一个紧急支架可以报销，其他的都由患者自己支付。值得注意的是，即使在冠状动脉介入治疗中，血管内成像的使用仍然没有达到最佳水平，而在冠状动脉介入治疗中，有更多的证据支持血管内成像。所以问题是对周边动脉病例采用这一方法的速度有多快。Secemsky指出：虽然增长缓慢，但已经有了一些增长。当你为了更大的使用而打破主要障碍时，三个主要问题就凸显出来了。有足够的证据支持吗？会拖慢我的病例治疗吗？我该如何理解这些图像呢？当然，证据正在出现，所以下一步将是解决其他障碍。首先，如果拟能够将其作为拟工作流程的一部分来实现，那么时间不会有显著的增加。我认为教育也是关键。很多人在工作时都需要进行血管内成像。当你在你的职业生涯早期，你在一个已经有人使用它的实验室时，这很有效。但是有很多更先进的操作者无法获得这种类型的培训机会和专业知识，然后他们只能盯着图像做一些猜测。额外的培训可以帮助这些人掌握新的技能，感觉更满意。

迄今烟囱技术腔内修复复杂腹主动脉病变最长期结果——烟囱动脉瘤腔内修复术治疗复杂腹主动脉病变的长期结果该研究团队通讯作者单位是荷兰乌得勒支大学医学中心。荷兰乌得勒支大学医学中心腔内修复术(Endovascular aneurysm repair, EVAR)已成为腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)择期和急诊动脉瘤修复术的首选治疗方法。然而，标准的EVAR需要经过选择的解剖结构，以适应市售支架移植物的“使用说明”。不能满足规定要求的AAA的主要解剖学特征是缺乏合适的肾下瘤颈，尤其是短颈AAA和近肾动脉瘤(JAAA)的近端瘤颈长度不足。JAAA的首选治疗方案尚未明确，需要根据患者的临床状态和解剖特征确定目前，采用肾上主动脉阻断的开放手术修复(OSR)和开窗EVAR (fEVAR)都应被考虑作为这种主动脉病变的首选治疗方法。然而，在高危患者、紧急情况下或者在不适合fEVAR且无法进行fEVAR的情况下，应考虑烟囱型血管内动脉瘤修复术(chEVAR) 。ChEVAR是本世纪初首次使用的，虽然最初烟囱移植物仅用于急性病例和紧急救急手术，但近年来，它已成为不适合OSR和fEVAR的选择性复杂腹主动脉病变患者的一种选择。中期结果似乎可以接受，但由于缺乏文献数据，chEVAR的长期结局仍在讨论中。这项单中心回顾性队列研究的目的是更新该研究团队之前描述的经验，并提供该技术的长期结局。该研究概要总结烟囱式腔内修复术治疗复杂腹主动脉瘤的长期疗效。采用单中心回顾性队列研究方法，连续入选51例行"烟囱"主动脉腔内修复术的患者。从2009年10月至2019年11月，患者被认为不适合开放手术修复和开窗血管内修复术。Kaplan-Meier分析用于评估估计的总生存率、无动脉瘤相关死亡、无再次干预、无靶血管不稳定和无Ia型内漏。共纳入51例患者，平均年龄(77.1±7.5)岁，术前动脉瘤最大径平均为74.2(±20.1)mm。平均随访时间48.6个月（0 - 136个月)。5年和7年的估计总生存率分别为36.3%(±7.1%)和18.3%(±6.0%)。7年时无动脉瘤相关死亡率为88.6%(±4.9%)。术后7年无Ia型内漏发生率为91.9%(±3.9%)。17例(33%)患者共进行21次晚期再干预。烟囱支架技术与三明治支架技术。其中II型内漏伴囊腔增长10例(47.6%)，Ib型内漏5例(23.8%)，7年无再干预率为56.3%(±7.9%)。各种类型内漏的概念。双肾动脉通气管支架EVAR后与"短"排水沟（gutter）相关的Ia型内漏的例子。7年无靶血管不稳定的估计发生率为91.5%(±4.1%)。总之，在研究团队中心进行的烟囱主动脉腔内修复术的7-年结果证实了该技术在一系列大型动脉瘤高危患者中的长期安全性和有效性。据研究者所知，此研究对烟囱式主动脉腔内修复术患者进行了最长的随访，并为这一手术的长期结果提供了罕见的文献数据，显示了可接受或良好的长期结果。该研究要点研究类型：单中心回顾性队列研究；主要研究结果：在51例连续的复杂腹动脉瘤高危患者中实施的烟囱式血管内主动脉修复术使7年无动脉瘤相关死亡率的估计为88.6%，7年无靶血管不稳定的估计为91.5%，7年无Ia型内漏的估计为91.9%；关键信息：对于不适合开放手术和开窗/分支手术的复杂腹主动脉瘤高危患者，烟囱式腔内修复术可获得良好的远期疗效。烟囱式腔内修复术(ChEVAR) (Medtronic Endurant与Getinge adva V12/iCast)联合右肾烟囱支架(单肾)治疗肾旁主动脉瘤。急诊烟囱式腔内修复破裂腹主动脉瘤仅股动脉入路使用可引导鞘管技术的烟囱动脉瘤腔内修复术(ChEVAR)。烟囱动脉瘤腔内修复术(ChEVAR)后6周的计算机断层扫描血管造附：该研究更多相关信息欧洲血管外科学会(European Society of Vascular Surgery)主髂动脉瘤治疗指南建议（TIPS: 可在我们历史消息中搜索到），在紧急情况下，或者在fEVAR不适合或不可用的情况下，chEVAR可作为JAAA的替代治疗。然而，关于chEVAR的长期结局数据仍然很少。这些单中心7年的chEVAR手术结果证实了这一标准化技术在一系列不适合开放修复和fEVAR的复杂动脉瘤高危患者中的长期安全性和有效性。据研究团队所知，此研究对接受chEVAR治疗的患者进行了最长的随访，为有关该手术长期结局的稀缺文献提供了新的数据，显示出可接受或良好的长期结果。

局限于腘动脉的动脉粥样硬化病变的血管内介入治疗的结局米国马萨诸塞州波士顿大学医学院大多数外科医生采用血管内优先方法治疗外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)，但关于孤立性腘动脉疾病(isolated popliteal artery disease, IPAD)的理想干预措施仍存在争议。事实上，目前缺乏比较腘动脉支架与其他外周血管介入治疗(peripheral vascular interventions, PVI)结局的数据。现在介绍的这个研究旨在评价PVI在IPAD中的应用效果。该研究团队查询了新英格兰血管研究组(Vascular Study Group of New England)数据库中2010—2021年因动脉粥样硬化闭塞性疾病实施的所有IPAD PVI。纳入有至少1年随访资料的患者进行分析。主要终点是1年内无复合靶病变(TL)治疗失败(包括彩超检查 >50%的再狭窄、再次干预或同侧大截肢)。634例患者接受了689次手术。250例(36.3%)使用普通球囊(plain balloon, POBA)， 215例(31.2%)使用支架，170例(24.7%)使用特殊球囊(药物涂层、切割或碎石)，54例(7.8%)行斑块切除术。与特殊球囊(81.2%，p=0.048)和斑块切除术(88.9%，p=0.012)相比，支架置入与较低的“免于TL治疗失败（freedom from TL treatment failure）”相关(72.6%)，但与POBA结果相似(76.8%，p=0.293)。在多变量logistic回归中，支架(OR 0.637, p=0.021)和术前P2Y12抑制剂治疗(OR 0.683, p=0.048)均与较低的“免于干预失败（freedom from intervention failure）”相关。总之，与其他PVI(包括特殊球囊血管成形术和斑块切除术)相比，腘动脉支架置入与TL治疗1年失败率较高相关，但与POBA结果相似，因此应尽量避免使用。在可行的情况下首选特殊球囊或斑块切除术。研究类型：对新英格兰血管研究组前瞻性收集的登记数据进行回顾性分析。主要发现：在这项涉及689例腘动脉血管内介入治疗的研究中，与斑块切除术(72.6% vs 88.9%， p=0.012)或特殊球囊血管成形术(72.6% vs 81.2%， p=0.048)相比，支架置入与较低的“免于复合治疗失败（freedom from composite treatment failure）”相关 (复合治疗失败包括：> 50%再狭窄，再次干预或大截肢)。然而，支架置入和普通球囊血管成形术的复合治疗失败率没有差异(72.6% vs 76.8%， p=0.293)。要点：在采用血管内治疗孤立性腘动脉疾病时，与斑块切除术或特殊球囊血管成形术相比，支架的结局可能较差，但与普通球囊血管成形术的结局相似。作者单位：米国马萨诸塞州波士顿大学医学院圣伊丽莎白医学中心血管和血管腔内外科分部附：近年其他相关研究信息孤立性动脉粥样硬化性腘动脉病变的不同血管内治疗模式(EMO-POP)注册研究据研究者所知，EMO-POP注册研究是迄今为止报告孤立性腘动脉粥样硬化病变血管内治疗中期结果的最大的多中心系列研究，反映了现实生活中的实践和结果。共确定了6种谨慎的血管内治疗模式。报告了26个月随访期间的结局。每个治疗组的患者解剖特征和合并症特征均不同。然而，研究者使用两种方法进行了一些校正分析：Cox回归模型，以及使用Kaplan-Meier曲线和治疗方法之间的两两比较进行了更详细的校正分析。总体而言，整个队列(联合所有血管内治疗)的一期通畅率、二期通畅率和免于临床驱动的靶病变血运重建（F-CDTLR）均较好。此研究提供了真实世界的当代证据，表明血管内治疗孤立的腘窝病变，即使是高钙负荷的腘窝病变，中期是可行和安全的。不同治疗模式之间无显著差异。在两两校正的比较中，与所有其他治疗的组合相比，普通球囊血管成形术（PTA）的一期通畅率似乎较低，尽管绝对风险仅略有增加。然而，二期通畅率仍然相对较高，尤其是孤立性腘窝病变的性质复杂，而这个研究是一个所有患者的系列。下肢多节段动脉粥样硬化性疾病常累及腘动脉。然而，关于孤立腘窝病变血管内治疗后结局的报道很少。腘动脉在行走时受到相当大的力量。此外，腘动脉粥样硬化病变常发生钙化。这种钙化对任何形式的血管内治疗都提出了相当大的挑战。外力作用于腘动脉可导致支架断裂，而严重的钙化是实施血管成形术时需要解决的难题。采用选择性支架的血管成形术对这一解剖节段似乎是一种可行且安全的治疗方法，并且传统上一直是这些病变的一线血管内治疗。然而，支架断裂的发生率不容忽视，为3.4% ~ 7.1%。与老一代支架相比，使用新一代仿生支架可能与1年随访时显著较少的支架断裂相关。除了仿生支架外，市场上还有一些更新的装置。目标是解决孤立腘窝病变治疗时面临的一些特殊挑战，包括避免使用支架，处理回缩和新生内膜增生，以及解决沉重的钙负担。这些方法包括药涂球囊（DCBs）、药物洗脱支架、斑块切除术(附加或不附加DCBs)、仿生交织镍钛合金支架以及这些方法的组合。由于每个中心接受治疗的孤立性腘动脉疾病患者数量少，以及使用多种不同的血管内治疗方案，这一固有的挑战，迄今为止关于这一临床背景的比较研究报道很少。在这方面，只有一项比较PTA和支架置入术的随机对照试验报道。此外，使用最新一代血管内重建装置对孤立腘窝病变进行血管内重建后的结果尚未得到很好的描述，尤其是在真实世界的临床环境中。为了弥补这一差距，研究者与欧洲15家中心开展了一项合作，利用真实世界数据(所有参与者)评估了孤立性腘动脉疾病患者的现代血管内治疗效果。此研究中使用的治疗方法在很大程度上反映了一些以前关于孤立腘窝病变的小范围报道，如Chang等报道的应用PTA治疗腘窝病变时支架置入率为35.6%。45%的病变为腘窝闭塞，26%的病变为重度钙化。此系列中描述的人群也反映了常规临床实践。纳入的患者是所有前来的患者(在各参与中心当地确定的连续患者)。在纳入的患者中，37%在基线时有组织缺失，25%报告有静息痛。此外，通过详细的分析和报告(PACSS分级)，大多数患者至少有中度钙化病变。除钙外，研究者还详细描述了病变的特征，包括长度和血液径流状态。这使得在报告结局和比较不同的血管内治疗时可以仔细调整。他们发现，以前的文献没有仔细调整这样详细的解剖参数。此研究中描述的所有治疗似乎都是安全可行的。即刻技术成功令人满意，他们的患者很少发生远端栓塞(1.2%)，这与之前一些研究报告的结果相反。即使在斑块切除术和DAART组中，栓塞的发生率也很低(滤器的使用不是标准)。然而，他们无法对滤器使用情况进行任何调整，也无法确定任何关联，因为未统一报告滤器使用情况。虽然由此本研究中651例患者接受了不同的血管内治疗，因此不容易对两种治疗方法进行直接比较，但研究者没有观察到更现代的血管内技术存在任何主要的安全性或通畅性问题。PTA在再次干预的必要性方面可能不如其他一些技术；然而，这些差异是相当小的。在这一临床背景下，之前较小规模的研究报告了类似的结果。Semaan等先前已经证明，与斑块切除术相比，PTA与相似的中期通畅率、保肢率和F-CDTLR相关。Rastan等报道了支架与PTA在急性技术成功率和1年一期通畅率方面的优势。这些系列研究(包括此研究)的设计或功效均不足以长期检测无截肢生存（AFS）。对于孤立的腘窝病变患者，需要使用统一的方案进行严格的长期随访数年，以评估与特定临床结局(如死亡、截肢)的长期潜在关联。在他们的研究中，腘窝闭塞和较差的血液径流状态与随访期间较低的F-CDTLR相关(校正的Cox回归)。在同一模型中，随访期间未发现其他基线参数与CDTLR相关。进一步探索数据集与其他基线参数的潜在关联超出了此研究的范围，并且队列的统计学功效不足以检测进一步的关联。Spiliopoulos等之前也证明，在接受过孤立腘动脉病变血管内治疗的患者中，腘动脉闭塞与显著较差的F-CDTLR相关。Watanabe等人也证实，远端血液径流状态可预测接受股腘动脉介入治疗患者的临床结局。当然，此研究有一些局限性。总而言之，此研究结果表明，应用现代技术对孤立性腘窝病变进行血管内治疗是安全的，在一期、二期通畅率和F-CDTLR方面具有可接受的中期结果。在此系列的所有不同治疗模式中，即刻技术成功率高，围手术期主要并发症罕见。鉴于越来越多的血管内治疗方法被频繁引入，精心设计的前瞻性多中心登记系统和统一的长期随访在未来是必要的。研究者单位：比萨大学血管外科转化研究与内外科新技术部，比萨;莱斯特大学格伦菲尔德医院心血管科学部;慕尼黑大学医院血管外科，慕尼黑;伦敦盖伊和圣托马斯NHS基金会信托血管外科;圣弗兰兹卡斯医院血管研究所，Münster。

膝下与膝上静脉腔内消融治疗静脉曲张的比较今天介绍一个研究团队成员来自米国多家单位的研究。据米国公布的资料，仅在米国就有10% - 30%的人口患有静脉曲张，即2200万女性和1100万男性，老年人的发病率较高。静脉曲张可能由遗传易感性、血管壁减弱、瓣膜功能不全和血管压力增加引起，女性的发生率是男性的两倍。静脉曲张可导致显著的症状和发病率，如肿胀、疼痛、脂性皮硬化症、炎症、浅血栓性静脉炎、感染和溃疡。溃疡的治疗特别具有挑战性，有时会持续很长时间，并且多种治疗方法都难以奏效。在保守治疗(可能包括外部加压、运动、减少长时间站立和腿部抬高)失败后，可进行有创干预，如静脉内热消融、硬化疗法、隐静脉结扎和剥脱术，总体结局良好，与这些操作相关的并发症一般轻微。患者可能出现大腿或小腿静脉曲张。文献报道显示膝下(BTK)静脉曲张占大多数，而膝上(ATK)静脉曲张占不到20%。 ATK多累及功能不全的静脉，但射频或激光消融治疗后静脉曲张的缓解率高于BTK。然而，许多关于治疗后静脉曲张结局的研究并未对接受膝部以上或膝部以下治疗的患者进行分层。虽然已有一些比较BTK和ATK治疗曲张静脉的研究，但目前尚缺乏比较ATK和BTK治疗曲张静脉疗效的综合研究。在这个研究中，该团队研究了术前和术后患者报告的结局(patient-reported outcomes, PRO)和静脉临床严重程度评分(Venous Clinical Severity Score, VCSS)是否有差异。使用血管质量倡议(VQI)静脉曲张注册系统(VVR)，该研究团队的目的是比较BTK和ATK两组患者术前和术后的VCSS和PRO。根据文献，他们假设ATK病例的术前表现更严重，但在校正了临床显著的基线特征后......（TIPS: 请接着看后面的研究结论）该研究概要静脉曲张对生活质量有显著影响，常见于大腿和小腿。然而，目前还没有大规模的研究探讨解剖分布与静脉曲张治疗后转归之间的关系。该研究旨在比较膝下(BTK)和膝上(ATK)静脉曲张的治疗效果。利用血管质量倡议静脉曲张注册系统，研究团队确定了13,731例因BTK或ATK病变接受静脉曲张消融的患者。结局采用患者报告结局(PRO)和静脉临床严重程度评分(VCSS)进行评估。连续变量比较采用t检验，分类变量比较采用χ2（2为上标）检验。采用多变量logistic回归估计干预后改善的几率。多变量模型控制了年龄、性别、种族、术前VCSS综合评分和深静脉血栓病史。研究团队发现，与接受膝上治疗的患者相比，接受膝下治疗的患者具有较低的术前VCSS综合评分和较低的PRO综合评分。但在随访时，接受膝下介入治疗的患者术后VCSS综合评分和PRO综合评分较高，后者接近统计学意义。接受膝上介入治疗的患者在综合VCSS和PRO方面也表现出更多改善。多变量logistic回归分析同样显示，在两种未校正模型中，接受膝上治疗的患者VCSS综合评分改善的几率显著较高。在未校正和校正模型中，接受膝上治疗的患者报告PRO综合指标改善的概率也显著较高。总之，研究团队认为，治疗区域与静脉曲张介入治疗后PRO和VCSS综合评分显著相关。术前，接受BTK治疗的患者症状较轻，其VCSS和PRO综合评分差异有统计学意义。然而，这一关联在术后似乎逆转，接受BTK治疗的患者表现出较差的PRO、较差的VCSS综合评分，并且VCSS综合评分的改善较少。因此，在校正了临床显著的基线特征后，膝下（BTK）静脉曲张术后的预后比膝上（ATK）静脉曲张术后的预后更差。这一结论表明，与ATK干预相比，BTK干预在确保治疗后相应的临床改善方面带来了独特的挑战。米国纽约西奈山伊坎医学院外科血管外科该研究的亮点主要发现：与接受膝下治疗的患者相比，接受膝上治疗的患者术前静脉临床严重程度评分(Venous Clinical Severity Score, VCSS)和患者报告结局(patient-reported outcomes, PRO)综合评分较高。随访时，接受膝上介入治疗的患者术后VCSS综合评分和PRO综合评分较低，后者接近统计学意义。接受膝上介入治疗的患者在综合VCSS和PRO方面也有更好的改善。多变量logistic回归分析同样显示，接受膝上治疗的患者VCSS综合评分改善的几率显著较高。接受膝上治疗的患者报告PRO综合评分改善的概率也显著较高。要点：治疗区域与曲张静脉介入治疗后患者报告的结局和VCSS综合评分显著相关。在VCSS和PRO评分中，术前接受膝上介入治疗的患者症状更严重。但在治疗后的随访中，膝以下部位的患者术后综合VCSS和PRO评分较高。接受膝上治疗的患者比接受膝下治疗的患者显示出VCSS和PRO改善的可能性更高。研究团队成员单位：米国纽约西奈山伊坎医学院外科血管外科;米国宾夕法尼亚州立心脏和血管研究所血管外科研究室;米国匹兹堡大学医学院血管外科;米国斯坦福大学医学院血管外科;纽黑文耶鲁大学医学院外科血管外科和血管腔内治疗科;米国安阿伯市密歇根大学医学院血管外科。该研究发现曾发表于德克萨斯州圣安东尼奥举行的第35届米国静脉论坛年会上。

AngioDynamics公司的AlphaVac F18⁸⁵系统获得FDA批准用于治疗肺栓塞AngioDynamics公司宣布FDA 510(k)批准用于治疗肺栓塞(PE)的AlphaVac F18⁸⁵系统。该公司表示，扩大的FDA适应证扩宽了AlphaVac F18⁸⁵系统在非手术清除静脉血管内血栓或栓子方面的适用性，降低了血栓负荷，并改善了肺栓塞(pulmonary embolism, PE)患者的右心室功能。AlphaVac F18⁸⁵系统包括一个符合人体工程学的手柄、一个角度为85º的18-F套管、一个闭孔器和一个废物袋组件。目前，紧急一线装置被批准用于清除静脉系统中的血栓栓塞和治疗PE。AngioDynamics表示，使用AlphaVac系统的急性肺栓塞清除试验(Acute Pulmonary Embolism Extraction Trial, APEX-AV)提供了PE特异性清除的安全性和疗效数据。单组试验性器械豁免研究纳入了米国25家医院的122例确诊的急性中危PE患者。2023年12月，该公司宣布完成了本研究的患者纳入工作。APEX-AV研究于2022年4月与肺栓塞反应团队(PERT)联盟合作启动。这项研究的共同主要研究者是医学博士William Brent Keeling和医学博士Mona Ranade。Keeling博士指出：在机械血栓切除术领域添加AlphaVac系统是PE患者治疗的关键一步。APEX-AV研究中患者的快速入组以及良好的安全性和有效性结果证实了将此类技术纳入PE治疗流程的必要性。Ranade博士指出：AlphaVac系统510(k)的批准代表了PE治疗的一个重要里程碑。APEX-AV研究的数据显示右心室功能显著改善，肺动脉内的血栓负荷迅速消退。Keeling博士是PERT联盟的前任主席，也是位于乔治亚州亚特兰大的埃默里大学医学院（Emory University School of Medicine）的外科副教授。Ranade博士是助理教授，介入放射学，在大卫格芬医学院（David Geffen School of Medicine）[洛杉矶，米国加州]。PERT联盟当选主席John M. Moriarty医学博士指出：基于导管的治疗正在成为PE领域的主要工具。AlphaVac系统有一个可以限制失血的手柄和一个带有33-F漏斗的真正大口径套管，我预计它将在PE的治疗中发挥关键作用。Moriarty博士是加州大学洛杉矶分校介入放射学教授。APEX-AV研究的主要疗效终点是右心室/左心室(RV/LV)比值在基线和术后48小时之间的降低。主要安全性终点为主要不良事件发生率(MAEs; 包括大出血、与装置相关的严重临床恶化、肺血管损伤和心脏损伤)。患者在首次手术后接受了30天随访。APEX-AV研究显示，从基线到术后48小时，右心室/左心室比值平均下降0.45，显著大于预先设定的性能目标0.12 (P < .001)。MAE为4.1%，显著低于预设性能目标25% (P < .001)。该研究还显示，从基线至术后48小时，血栓负荷平均降低了35.5%。TIPS: 右心室/左心室(RV/LV)比值确定哪些急性肺栓塞(PE)患者有资格接受门诊治疗仍然具有挑战性。目前的指南强调对PE患者进行早期危险分层的重要性，有助于评估预后和指导治疗决策。关于是否有必要对血压正常的PE患者进行右心室(RV)功能障碍测定，以识别适合家庭治疗的低危患者，一直存在争论。通过计算机断层肺动脉造影(CTPA)确定右室功能障碍的几种方法已被提出。根据欧洲心脏病学会(ESC)最新指南，右心室与左心室(LV)直径比值>1.0是判断功能障碍的最合适方法。即使对于(非放射科医师)临床医师，该测量方法也是可重复的。附：AlphaVac F18⁸⁵系统用于治疗肺栓塞的相关背景信息AngioDynamics完成APEX-AV研究中评估AlphaVac F18⁸⁵系统治疗肺栓塞（PE）的患者纳入122例患者入组单臂IDE研究；30天随访2023年12月7日，领先的变革性医疗技术公司AngioDynamics, Inc.(纳斯达克代码: ANGO)今天宣布，使用AlphaVac系统完成急性肺栓塞清除试验(Acute Pulmonary Embolism Extraction Trial with the AlphaVac system, APEX-AV)的患者纳入工作已完成。该公司专注于恢复人体血管系统的健康血流，扩大癌症治疗选择并改善患者生活质量。APEX-AV是一项临床研究，旨在评估该公司的AlphaVac多用途机械抽吸(MMA) F18⁸⁵系统治疗急性中危肺栓塞(PE)的安全性和有效性。在米国，PE是心血管死亡的第三大原因AngioDynamics公司临床和科学事务高级副总裁Juan Carlos Serna指出：APEX-AV研究的完成评估了AlphaVac F18⁸⁵系统在降低血栓负荷和改善右心室功能方面的性能，这是扩大肺栓塞患者治疗选择和改善护理的有意义的一步。我们感谢PERT Consortium™，包括我们的招募合作伙伴，他们致力于产生强有力的临床证据，以帮助解决这一患者人群的需求。APEX-AV是一项单组试验性器械豁免(Investigational Device Exemption)研究，在米国25家医院的研究中心纳入了122例确诊的急性中危PE患者。APEX-AV研究的主要疗效终点是RV/LV比值在基线和术后48小时之间的降低。主要安全性终点是主要不良事件(Major Adverse Events, MAE)的发生率，包括最初48小时内与装置相关的死亡和大出血。手术后，患者将接受30天随访。William Brent Keeling医学博士指出：APEX-AV研究的完成代表着导管导向疗法（catheter-directed therapies, CDT）领域治疗肺栓塞的一个重要里程碑。我真诚地感谢所有研究者的承诺和奉献。Keeling是埃默里大学医学院外科学系外科副教授，也是PERT Consortium™的前总裁。AngioDynamics与广受尊敬的肺栓塞反应小组(Pulmonary Embolism Response Team, PERT)联盟™合作启动了APEX-AV研究。该研究由共同首席研究员William Brent Keeling(医学博士，埃默里大学医学院外科学系外科副教授)，以及加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院PERT Consortium™的前总裁和Mona Ranade(医学博士，介入放射学助理教授)领导。Mona Ranade医学博士指出：APEX-AV研究的数据扩展了目前关于机械血栓切除术的安全性和有效性的文献，并拓宽了PE治疗的选择，特别是在这个领域。肺栓塞(PE)可能是一种危及生命的疾病，每年影响米国约90万人。在大多数情况下，肺栓塞是由腿部的血栓引起的，称为深静脉血栓形成，它会扩散到肺部。次大面积或中危肺栓塞患者占肺栓塞住院患者的35% ~ 55%，死亡率为3% ~ 14%。关于PERT Consortium™PERT Consortium™的目的是通过开展活动来服务于公众，以提高肺栓塞护理的地位，并促进肺栓塞治疗的研究。具体来说，联盟的目的是:在米国各地的医疗机构推广PERT模式，以确保PE的及时诊断和治疗。通过资助科学研究来扩展目前关于PE诊断和治疗的科学文献。对公众和医疗专业人员进行肺栓塞诊断、治疗和护理方面的教育。通过仅关注PE这一实体——其病因、病理生理学、预防、管理方法、特定治疗的结果和随访路径——该联盟的目的是提高对PE患者可选择治疗方案的认识，降低其在全球的发病率，改善健康结局，并对这种可怕疾病的影响产生积极影响。关于AlphaVac MMA F18⁸⁵系统AlphaVac MMA F18⁸⁵系统是一种紧急一线装置，目前用于清除静脉系统中的血栓栓塞。该系统包括一个符合人体工程学的手柄，一个85度角的18F套管，一个闭孔器和一个废物袋组件。APEX-AV研究旨在提供PE特异性清除的安全性和有效性数据。用于治疗肺栓塞的AlphaVac MMA F18⁸⁵系统是一种试验性装置，受米国法律限制仅用于试验性（TIPS: 现在已被FDA批准用于治疗肺栓塞）。AlphaVac系统的特点控制性清除最大的多功能性恢复血流AlphaVac系统是一个高效的清除大血管血栓的方法AlphaVac系统允许+颈部至膝部大血管血栓清除+确认血栓接合+容易导航和控制+增强的扭转性+以有限的失血代价清除血栓关于AngioDynamics公司AngioDynamics是一家领先的、变革性的医疗技术公司，专注于恢复人体血管系统的健康血流，扩展癌症治疗选择，提高患者的生活质量。该公司的创新技术和装置是由快速增长的医疗保健市场中有才华的医生选择的，以治疗未满足的患者需求。关于临床试验ClinicalTrials.gov ID NCT05318092

哈佛大学医学院对静脉与静脉曲张的观点Harvard Medical School views on veins and varices静脉在身体中起着关键作用心脏将血液泵入全身，数千英里的静脉将血液输送回来。血液循环对我们的健康至关重要。我们的动脉向全身输送氧气、富含能量的营养物质、激素、免疫细胞和其他必需品。当循环被切断时，器官和组织可能在几分钟内受到不可逆的损伤。但血液循环的第二部分也至关重要：回程。在我们的动脉输送完这些物质后，我们的血液必须回到肺部以获取更多的氧气，储存营养物质，清除二氧化碳，然后返回心脏再次被泵出。通过这种方式，血液持续流动，确保器官和组织在废物被清除的同时得到所需的东西。为回程而设计的血管就是你的静脉。静脉是如何工作的，什么会干扰它们平稳工作的能力，以及保持数千英里血管健康的5种方法。什么是静脉，它们有什么作用?静脉构成了一个连接人体各处的管道网络，大小从1毫米(大约铅笔尖的大小)到2厘米，它们把低氧的血液带回肺部，重新灌满氧气。然后四条肺静脉将富含氧气的血液从肺输送到心脏。通常情况下，主静脉与动脉的名字相似，就像高速公路上车辆的行驶方向相反：例如，在上臂，腋静脉位于腋动脉旁边：在肾脏中，肾静脉沿着肾动脉走。静脉是如何帮助保持血液流动的?当富氧的动脉血液从心脏泵出通过动脉到达各器官组织释放氧气并回收二氧化碳和代谢废物后，乏氧血液要回程经过静脉，静脉内部有微小的瓣膜，让血液只能向一个方向流动。在腿部肌肉收缩（被称为肌泵作用）和吸气时所产生的一种吸力的帮助下，静脉内的血液经心脏回到肺部，重新获得氧气并排除二氧化碳。静脉会出现什么样的问题?血栓、静脉曲张和静脉功能不全是影响静脉的一些最常见的健康问题:深静脉血栓形成(DVT)是指在深静脉中形成血栓，导致血流受阻。这种情况可能很严重，因为深静脉中的血栓会移动到肺部，阻塞向肺部输送血液的动脉（肺动脉），从而导致危及生命的肺栓塞。浅血栓性静脉炎是皮肤下的小静脉内的血栓。这会引起炎症和疼痛。静脉曲张是皮肤下肿胀和扭曲的浅静脉。虽然这些可能是无害的，但它们会引起疼痛，偶尔还会并发血栓。静脉功能不全发生在静脉瓣膜受损时——例如，由于衰老或先前的血栓。通过静脉的血液流动可能会受损，导致腿部肿胀、压力增加、皮肤发炎和愈合不良。还有一种更为罕见的病症，有一个令人生畏的名字，叫“股青肿”。它是深静脉血栓形成的一种严重并发症，即通过深静脉的血流受阻导致通过附近动脉的血流也受阻。这会导致肢体坏疽，需要截肢。所有这些情况都会暂时或持久地影响循环。如果可能的话，治疗的目的是恢复血液循环。静脉曲张静脉曲张的特征是皮下扩张、迂曲大于或等于3毫米的静脉，累及大隐静脉、大隐静脉属支或腿部非大隐静脉浅静脉，年龄和家族史被认为是重要的危险因素。静脉曲张被认为是慢性静脉疾病的常见临床表现。静脉曲张发生在皮肤表面以下的静脉受到损伤，变得肿胀，并充满了太多的血液。静脉曲张最常见于腿部。在大约50%的病例中，这种情况在家族中发生，可能与静脉壁或静脉内瓣膜的遗传性功能减弱有关，而这些在正常情况下会阻止血液反流。妊娠是静脉曲张的另一个常见原因。在怀孕期间，血容量增加导致静脉扩张。此外，需要不间断站立的职业可能会迫使腿部静脉和瓣膜在几个小时内对抗静脉血流重力，增加与压力相关的静脉和瓣膜损伤的风险。女性静脉曲张的发生率是男性的2 - 3倍。肥胖的人更容易患静脉曲张。静脉曲张可能与之前的血栓和一条或两条腿的深静脉损伤有关，这种情况有时会导致慢性静脉功能不全。当这种情况发生时，静脉就失去了有效地将血液输送回心脏的能力。这可能会导致严重的腿部肿胀和皮肤溃疡。症状在腿部，静脉曲张通常是沿着小腿内侧、脚踝和小腿后部发现的。受累的静脉呈蓝色、肿胀或迂曲扩张。除有些人会有腿部隐痛，静脉曲张早期一般不会引起任何症状。然而，其他人可能会经历以下一种或多种情况:腿部的压力或沉重的感觉脚部和脚踝肿胀受损静脉附近皮肤发痒。在较严重的慢性静脉功能不全病例中，静脉血流减慢可能导致局部皮肤变化，包括干燥、皮疹或棕色变和开放性溃疡。血流缓慢也会导致受累静脉内形成血栓。这种情况被称为血栓形成。一般来说，静脉曲张的症状在一天结束时更严重，尤其是在长时间站立后。一些女性还发现，她们的症状在月经前几天和怀孕期间更严重。治疗大多数轻度静脉曲张患者的治疗包括:每天定期抬高腿部穿着弹力袜对于靠近皮肤的静脉曲张，皮肤科医生或血管外科医生可以提供硬化疗法或激光疗法。硬化疗法包括向受影响的静脉注射刺激性物质，使静脉形成瘢痕并关闭。激光治疗对最小的静脉曲张有效，如蜘蛛静脉（静脉曲张I期）。患有严重静脉功能不全的人可能会出现反复的血栓和皮肤溃疡。传统的手术称为静脉剥脱结扎术。在这个手术过程中，异常的静脉被结扎，并通过皮肤上的一系列小切口被拉出体外。较新的疗法包括静脉内热消融和Trivex透光旋切术(一种改良的日间静脉切开术)。腔内局部热消融在超声定位后，使用激光或高频无线电波消融异常静脉。这些更新的手术似乎造成的疤痕更少，恢复更快。

新型微泡增强超声技术在猪急性DVT模型实验中具有良好的应用前景体内实验数据显示，新型微泡增强超声药物力学方法用于猪急性深静脉血栓形成(DVT)的安全性和性能评估显示，血栓负荷显著降低，血管壁保存良好。SonoThrombectomy系统(Sonovascular, Inc.)在有血栓的猪的髂静脉上进行了测试，研究的重点是确定双装置(由超声导管结合微泡和微泡介导的超声溶栓[microbubble-mediated sonothrombolysis, MMS]和机械血栓回收器组成)如何在不损伤血管、不失血或不延长ICU住院时间的情况下治疗DVT。结果是在佛罗里达州坦帕市举办的2024年米国静脉论坛(3月3-6日)上由北卡罗来纳州教堂山的北卡罗来纳大学医院（University of North Carolina Hospitals in Chapel Hill, North Carolina）血管外科教授William A. Marston医学博士发表的。在动物尸检后，通过对治疗血管的大体检查来评估安全性，以确定内膜损伤或破裂。Marston医学博士指出：我们以前都用过超声波。但这是一种使用超声波的新方法，关键是它增加了微气泡的功能。这些微气泡被超声波激发，在你正在处理的血栓内产生特定的效果。这是一个亚兆赫频率的超声导管。2只猪在血栓形成前和血栓形成后均进行了透视检查，以评估髂股静脉节段。所有血管均完全闭塞，平均直径11mm，平均血栓长度10.9cm。然后用 .018导线穿过血栓，用MMS通过12F鞘进行治疗。这个过程分为两个阶段。首先，在穿过血栓后，使用tPA(组织型纤溶酶原激活剂)使导管上下移动，使血栓破裂，然后使用相关的篮子取出血栓。北卡罗来纳州教堂山的北卡罗来纳大学医院William MarstonMarston指出：然后鞘经股总静脉插入血栓，允许开放端导丝通过。按照这个方案，我们可以每45秒将导管推进1厘米。我想我们可以做得更快。手术总时间为17分钟，几乎完全溶解，体内测试表明，SonoThrombectomy系统在保存血管壁的同时显著降低了血栓负荷。这是超声、微气泡和tPA的一种新型组合，我们认为这将导致单次超声溶栓的能力。我们计划在今年年底前进行人体(测试)。附：温故知新 近年相关研究进展附 1：血管内前视超声换能器用于微泡介导的超声溶栓nature  scientific reports  articles  articleArticle Published: 14 June 2017自然科学报告文章血管内前视超声换能器用于微泡介导的超声溶栓研究者单位：北卡罗来纳州立大学机械与航天工程系，北卡罗来纳州罗利27695，米国。北卡罗来纳大学和北卡罗来纳州立大学生物医学工程系，北卡罗来纳州教堂山27599，米国。北卡罗莱纳大学心脏科，北卡罗莱纳州教堂山27599，米国。北卡罗来纳大学血管与介入放射学学部，北卡罗来纳州教堂山，27599，米国。香港城市大学机械及生物医学工程系，香港，中国。有效清除或溶解大血栓仍然是急性血栓闭塞性疾病临床治疗的一个挑战。在这里，研究团队报告了一种血管内微泡介导的超声溶栓装置的开发，以提高溶栓率，从而减少所需的溶栓药物剂量。他们假设一个亚兆赫的、带有集成微泡注射管的前视性超声换能器通过增强空化诱导的微流，比传统的高频的、侧视的、导管安装的换能器更有利于高效的溶栓。他们开发了定制的小型化传感器，并证明了这些传感器能够产生足够的压力来诱导脂壳微泡造影剂的空化。他们的技术在不使用溶栓药物的情况下，体外溶栓率为0.7±0.15% /min。北卡罗来纳州立大学原文图1：微泡介导的血管内超声溶栓系统。原文图3：微泡介导的血管内超声体外溶栓研究。背景信息深静脉血栓形成(DVT)是在小腿深静脉或更近端腘静脉、股静脉或髂静脉形成的血栓。DVT最严重的并发症是肺栓塞(PE)，当血栓从静脉壁脱落，通过心脏到达肺，并阻塞肺动脉时就会发生PE。仅在米国，每年就有超过10万例PE，其中20-25%的病例导致猝死。此外，肺栓塞往往会导致相当大的发病率，并给医院和幸存者带来相当大的医疗费用。对于PE的高危病例(即持续性低血压或休克，以及右心室扩张和功能障碍的证据)，可以使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行药物溶解，导管导向的机械碎栓或手术移除。目前这些治疗重度PE的技术存在溶栓效率低、出血并发症频繁、失败率高、静脉损伤相关的严重区域功能障碍、高复发率以及血栓碎片相对较大导致的远端栓塞风险等局限性。为了克服这些局限性，超声增强溶栓，也称为超声溶栓，已作为一种替代疗法，促进了血栓的高效溶解，而不增加系统性出血并发症的风险。具体来说，超声的应用显示出在不使用溶栓药物的情况下，通过空化诱导的微流增强血栓对rt-PA的通透性和机械损伤的潜力。在各种超声溶栓方法中，导管传送换能器的超声显示出一些优点，包括高效的声能传递、灵活的频率控制和可忽略超声对周围组织的加热。最近，基于导管的侧视血管内超声溶栓(如Ekosonic, EKOS Corporation, Bothell, WA, USA)利用脉冲高频(2 MHz)，低功率超声波提高了溶栓效率。在该导管系统中，安装在导管中的侧视式换能器阵列穿透目标血块，产生圆周超声区域。超声本身因声功率低不能溶解靶血块，而应用超声能量可加速rt-PA进入血块。然而，该技术仍然存在治疗时间长(平均16小时)，溶栓率高度依赖于溶栓药物的总剂量，由于担心rt-PA的有害出血效应，这一剂量受到限制。此外，一些随机对照临床试验显示，超声导管与传统导管直接溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)的溶栓效果无差异，这可能是由于脉冲低功率超声(<0.5 W/cm2)可能不足以实现超声增强的溶栓效果。虽然已被广泛证实，使用功率更大、频率更低的超声进行一般的超声溶栓可获得更高的溶栓率，但由于换能器的方向和向血管壁传播的方向，侧视血管内换能器的设计限制了其使用最佳的超声溶栓声学参数的能力。高强度超声能量直接指向血管壁的方向增加了过度暴露于声能的健康组织损伤的可能性。此外，低频换能器需要更大直径的导管，因为频率相关的尺寸与导管直径平行。研究团队假设前视性的设计能够在较低的工作频率下产生较高的压力，这反过来可以提高裂解速率并减少rt-PA的用量。这种设计还将限制导管与血块接触的可能性，同时将声能导向血块而不是直接导向血管壁，从而降低血管壁损伤的风险，并最大限度地减少可能引起栓子的大血块颗粒意外脱落的可能性。在此，他们描述了定制的血管内前瞻性超声换能器的发展，用于低频(<1 MHz)，中等功率的超声，以提高溶栓率和减少rt-PA所需的剂量。此外，研究团队采用微泡造影剂(MCA)介导的超声溶栓方法来增强空化。由于微泡分布在超声束内并靠近靶血块，作为空化的核，降低了压力阈值，从而在较低的超声辐照下提高了裂解率。在这项概念验证研究中，研究团队的目的是证明血管内前视超声换能器用于微泡介导的体外超声溶栓的可行性。附 2：微泡和超声加速溶栓治疗外周动脉闭塞：单臂II期试验的结果European Journal of Vascular and Endovascular SurgeryVolume 62, Issue 3, September 2021, Pages 463-468欧洲血管和血管内外科杂志第62卷，第3期，2021年9月，463-468页欧洲血管和血管内外科杂志微泡和超声加速溶栓治疗外周动脉闭塞：单臂II期试验的结果研究单位：血管外科，阿姆斯特丹UMC，阿姆斯特丹自由大学，阿姆斯特丹心血管科学，阿姆斯特丹，荷兰；阿姆斯特丹大学生理学系，阿姆斯特丹自由大学，阿姆斯特丹心血管科学，阿姆斯特丹，荷兰；阿姆斯特丹大学放射学系，阿姆斯特丹自由大学，阿姆斯特丹心血管科学，阿姆斯特丹，荷兰；血管外科，Dijklander医院，霍恩，荷兰；自20世纪90年代溶栓引入以来，溶栓药物和给药技术发生了重大变化。许多方法，如超声辅助溶栓，已被研究以改善该技术的结果。然而，疗效和相关并发症发生率保持不变。该研究旨在探讨超声联合微泡作为常规动脉溶栓加速器的可行性。急性外周动脉闭塞可采用导管直接溶栓(CDT)治疗。然而，CDT耗时长，并伴有出血并发症的风险。超声造影联合微泡可提高血栓对溶栓药物的敏感性，缩短溶栓治疗时间，降低出血并发症的风险。该文报道了这项新技术的安全性和可行性。在这项单臂II期试验中，20例急性下肢缺血患者在标准动脉溶栓治疗的第一个小时内接受了CDT联合微泡静脉滴注和局部应用超声。主要终点为安全性，即1年内发生严重不良事件(出血并发症和/或截肢)和死亡。次要终点包括血管造影和临床成功率、溶栓持续时间、其他干预措施、转换和生活质量。阿姆斯特丹心血管科学该研究包括20例患者(16例男性；中位年龄68.0岁；范围：50.0 ~ 83.0；40%自体动脉，60%旁路移植术)。所有患者均成功应用微泡造影剂进行超声溶栓。没有与实验治疗相关的严重不良事件。溶栓时间6.0 ~ 81.0 h，中位时间47.5 h。术后短期ABI及疼痛评分明显改善；而溶栓前后微循环无明显变化。1年内的总死亡率和截肢率均为2%。术后1年通畅率为55%。超声造影增强溶栓治疗急性外周动脉闭塞是安全可行的。需要进一步的研究来探讨这种新疗法相对于标准疗法的优越性。

射频消融后静脉曲张容易复发吗？什么因素会影响复发？——在两个高容量静脉中心进行的主干反流射频热消融后静脉曲张复发的影响因素TIPS: 研究单位意大利米兰VitaSalute大学医学院San Raffaele科学研究所血管外科；意大利罗马Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini血管外科;意大利米兰圣拉斐尔科学研究所麻醉和重症监护科。背景信息近20年来，射频热消融(radiofrequency thermal ablation, RFA)已成为治疗大隐静脉(great saphenous vein, GSV)反流所致慢性静脉疾病(chronic vein disease, CVD)的一种安全、有效的微创方法。研究表明，RFA的闭塞率与传统开放技术相似，RFA的闭塞率为95%，而开放修复术的闭塞率为96%。与开放修复术相比，RFA具有优势，如无需全身麻醉、并发症少和改善患者生活质量，因此欧洲血管和血管内外科学会(European Society for Vascular and Endovascular Surgery)指南将其考虑为首选治疗。尽管RFA取得了成功，但据报道，中远期复发率为7% ~ 32%，与开放修复术(GSV高位结扎和剥除术[HLS])后观察到的复发率相似。这表明，影响RFA后GSV再通和复发性静脉曲张(RVV)的因素仍然存在不确定性。识别GSV和RVV再通风险较高的患者对于改善长期治疗效果至关重要。文献中有一些研究探讨了RFA后远期RVV和GSV再通的潜在危险因素；然而，关于这一主题的报告数据仍然存在争议。该研究旨在通过评估接受RFA治疗的GSV闭塞率的长期结果，以及GSV功能不全患者是否需要再次干预来填补这一知识缺口。此外，该研究旨在评估与RFA后GSV再通和RVV发生相关的危险因素。该研究旨在为提高RFA治疗GSV反流所致CVD的长期成功率提供有价值的见解。意大利米兰VitaSalute大学医学院该研究概要静脉腔内 射频消融(RFA)后大隐静脉主干再通常伴有静脉曲张复发(RVV)或再通。该研究旨在评估在专门的门诊静脉中心就诊的患者中，大隐静脉(GSV) RFA的长期结果，并确定随访期间GSV和RVV的危险因素。回顾性分析2009—2019年接受RFA治疗的GSV功能不全患者的临床资料。主要研究终点是随访期间未发生GSV再通和RVV发生率。次要研究终点为术后并发症发生率及影响GSV和RVV再通的危险因素。采用单因素和多因素分析确定GSV和RVVs的潜在危险因素。在研究期间，连续1300例患者(平均年龄，53.5±12.9岁; 71.9%的女性; CEAP [临床、病因学、解剖学、病理生理学] C2 ~ C6; 静脉临床严重程度评分>5)。TIPS: 静脉疾病的CEAP分类在1993年第五届米国静脉论坛年会上，John Porter建议对静脉疾病进行分类，就像癌症的TNM(肿瘤/淋巴结/转移)分类。1994年，米国静脉论坛(American Venous Forum)创建了一个分类系统，以帮助对慢性静脉疾病进行普遍统一的诊断和比较。1995年，该分类被纳入《静脉疾病报告标准》。2004年该分类进行了修订，保留了CEAP的基本分类，但改进了基本细节。CEAP分类的名称代表临床(C)、病因学(E)、解剖学(A)和病理生理学(P)。技术成功率为99.7%。平均随访(57.2±25.4)个月时，GSV闭塞率和免于再次干预率在1周内分别为100%和100%，1年分别为97%和95.7%，3年分别为95.2%和93.1%，5年分别为92.4%和92.8%。随访期间复发158例，复发率10%。在多变量分析中，副大隐静脉（ASV）直接汇入股隐静脉连接处、妊娠史>2次、CEAP C4、术前GSV直径>10 mm是GSV再通的危险因素。此外，年龄>70岁和穿支静脉功能不全也是RVV的危险因素。(TIPS: 为了更容易看清结果，去掉了具体统计分析数据)RFA治疗GSV是一种安全的方法，5年随访期间并发症发生率和持久性较低。但临床评分高的患者和副隐静脉直接汇入股隐静脉连接处的患者远期GSV再通率和RVV率较高。附：该研究更多相关信息GSV高位结扎和剥脱术（HLS）是有症状患者治疗其主干反流的最常用方法。然而，它的应用一直受到质疑，并逐渐被静脉内手术所取代。多项研究表明，热消融可缩短患者术后住院时间、加快恢复工作时间、降低围手术期并发症发生率，其安全性和有效性得到证实，早中期再通率较低。与HLS相比，腔内热消融具有创伤小、成本效益好等优点; 因此，腔内热消融已被世界各地的指南推荐。尽管在微创和高效方面做了很多努力，但GSV腔内消融术后的短期和长期RVV发生率与HLS相当。两项系统综述和荟萃分析报告了两种手术后RVV的不同病因：新生血管是HLS术后复发的最常见原因，而静脉内消融术后血管再通更常见。对于GSV RFA后的RVV，最常见的原因包括治疗血管的再通和未治疗血管的疾病进展。根据Brake等的观点，RVV的来源可分为策略失误(术前)、技术失误(术中)、疾病进展以及最后的新生血管。与静脉曲张真正复发的发病机制有关的因素彩色多普勒超声检查显示复发性静脉曲张患者先前结扎的大隐股静脉连接处周围出现新生血管(蓝色和红色)虽然新生血管和再通似乎不同，但两者都是在血管滋养层向新生血管发展过程中发生的。这可能发生在任何静脉节段。新生血管形成通常发生在静脉切断和新生血管再连接之后。当静脉壁的内部结构被破坏(如热或机械作用、硬化剂或血栓[即浅静脉血栓形成])，并且在治疗的静脉内生长新的血管时，就会发生再通。这些新的腔内血管将重塑成更大的管，并有明显的静脉血流。有些最终会变大并发生反流。高龄、女性、长时间站立、身体质量指数（BMI）增加、既往复发性疾病等是疾病复发的危险因素。股总静脉近端深静脉功能不全也可影响隐股静脉汇合处（SFJ）反流复发。一项回顾性研究报告，27%的SFJ复发患者术前有远端髂外静脉和股总静脉从SFJ开始的颅侧功能不全。伴随的副隐静脉（ASV）功能不全或ASV在SFJ处汇合的解剖结构可能影响复发率。分别继发于深静脉血栓（DVT）或盆腔病变的静脉阻塞或直接压迫也可促发复发。因此，术前识别疾病模式和GSV再通风险较高的患者，以及ASV等未治疗段可能发生反流的患者至关重要。此外，确定主干消融术后失败的危险因素有助于对RVV复发风险较高的患者进行更密切的监测。目前对静脉内消融术后GSV再通与危险因素之间的关系了解不足。尽管已有多种研究报道，但结果不一致，缺乏可靠的数据。关于GSV再通和(或)静脉系统复发的研究大多仅通过彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound）或临床模式描述术前危险因素，未提供证据。最近的一篇文献综述发现，高BMI、大GSV直径和较高的慢性静脉功能不全分级是最常描述的GSV早期和长期再通的危险因素。2016年，Van der Velden等证实CEAP分级和GSV直径是静脉内手术后1年血管再通的最强预测因素。这些数据在最近的另一项研究中得到了证实，在该研究中，研究者通过多变量检查证明，CEAP分级为C4和C5级、术前GSV直径>6 mm和吸烟史是GSV再通的独立危险因素。此外，年龄>61岁和术后并发症如色素沉着、水肿和感觉异常被发现是独立的危险因素。该研究在两个高容量医疗中心进行，由技术熟练的操作者使用相同的设备进行了主干反流的RFA消融，结果证实了之前系列研究的结果。然而，他们的数据也显示ASV直接汇入SFJ (OR, 1.561; 95% CI, 1.0 ~ 7.04; P = .032)是GSV再通的危险因素，这证实了他们之前在2020年报告的研究，在那个研究中，他们分析了较小人群的数据。他们的数据识别年龄>70岁(OR, 1.04; 95% CI, 1.01 ~ 1.06; P = .014)和穿支静脉（PV）功能不全(OR, 1.17; 95% CI: 0.65 ~ 2.03; P = .018)是RVV的长期危险因素。早期对现有文献的分析表明，BMI和大隐静脉主干直径是唯一两个公认的影响短期和长期再通率的变量，但其他方面，如慢性静脉功能不全状态、患者性别、目标静脉治疗长度和其他因素也应考虑。在他们的分析中，BMI未影响研究人群的结局，这可能是因为基线范围窄(BMI, 23.6±2.2 kg/m2)，以及在整个随访期间，复发和未复发患者的BMI相似。关于术后并发症和消融静脉再通风险的信息有限。最近一项使用血管质量倡议静脉曲张注册系统的调查显示，GSV >5 mm的患者更有可能经历术后困难(0.6% vs. 0%; P = .027)和部分再通率(0.8% vs 0.3%; P = .001)，平均随访时间为138.13±176.85天。这些数据在他们的分析中得到了证实，他们的分析表明，GSV直径>10 mm是GSV再通和RVV的预测因素。该研究的目的是在大量CVD合并主干反流的患者中显示GSV RFA的长期结果，并确定随访期间GSV再通和RVV发病的危险因素。这项回顾性分析纳入了1,300例非随机、真实世界门诊患者，他们的研究结果突出了几个有趣的点，证实了RFA治疗主干反流和慢性静脉疾病患者的安全性和疗效。术前GSV直径大、ASV直接汇入SFJ、>2次妊娠、CEAP C4和C5可能增加GSV再通的风险。此外，该系列的数据表明，当RFA与治疗静脉曲张或PV相关时，在避免复发方面获得了最佳结果。进一步分析发现，静脉切除术患者的复发率低于硬化治疗患者。虽然本研究纳入了相当多的患者，但其主要局限性是该研究不是随机化的，是回顾性研究设计，并且未对参与预防计划或术后改变生活方式的患者进行分析。“炎而肿之”（言而总之），RFA治疗GSV是一种安全的方法，5年随访期间并发症发生率低，持久性可接受。然而，高CEAP分级和ASV在SFJ处直接汇合的患者远期GSV再通率和RVV率较高。此外，在再通的情况下，重要的是评估GSV直径，ASV是否直接汇入SFJ，以及再通对患者临床和生活质量评估的影响。

nature: 研究发现了使糖尿病伤口极速愈合的方法科学家发现了伤口愈合过程中的一个关键步骤，该步骤在糖尿病和衰老等疾病中受损，这导致全球医疗保健成本每年管理愈合不良的伤口超过2500亿刀。重要的是，该研究揭示了一种参与组织愈合的分子，当注射到动物模型中时，会导致伤口闭合的急剧加速，速度提高2.5倍，肌肉再生增加1.6倍。该发现以研究论著发表在近日的《自然》(nature)杂志正刊，该论著文题为：“CGRP感觉神经元通过中性粒细胞和巨噬细胞促进组织愈合”。澳大利亚墨尔本莫纳什大学（Monash University）澳大利亚再生医学研究所（Australian Regenerative Medicine Institute, ARMI）的首席研究员Mikaël Martino副教授表示：这一发现可以改变再生医学，因为它揭示了感觉神经元在协调组织修复和再生方面的关键作用，为改善患者预后提供了有希望的影响。管理愈合不良的伤口每年的成本约为2500亿刀。澳大利亚墨尔本莫纳什大学联合首席作者ARMI的Yen-Zhen Lu博士指出：仅在患有糖尿病的成年人中，血液流动不良会导致伤口迅速恶化，而伤口通常非常缓慢或无法愈合，患糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer, DFU）是最常见的糖尿病相关伤口，其终生风险为20%至35%，这一数字随着糖尿病患者的寿命和医疗复杂性的增加而上升。伤害性感觉神经元，也称为伤害感受器，是我们体内感知疼痛的神经。这些神经元通过检测组织损伤、炎症、极端温度和压力等危险，提醒我们注意组织中可能造成的破坏性刺激。研究人员发现，在愈合过程中，感觉神经元末梢会生长到受伤的皮肤和肌肉组织，通过一种称为降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide, CGRP）的神经肽与免疫细胞通信。Martino说，值得注意的是，这种神经肽对免疫细胞起作用，以控制它们，促进受伤后的组织愈合。重要的是，他们发现感觉神经元对CGRP的播散至关重要，因为他们表明，选择性地去除小鼠的感觉神经元会降低CGRP，并显著损害皮肤伤口愈合和损伤后的肌肉再生。当科学家对患有类似糖尿病患者的神经病变的小鼠注射工程版CGRP时，它导致伤口快速愈合和肌肉再生。根据研究团队认为，这些发现对再生医学有重大希望，特别是治疗愈合不良的组织和慢性伤口。该研究团队通过利用神经免疫相互作用，旨在开发创新疗法，解决组织愈合受损的根本原因之一，为数百万人带来希望。这项研究揭示了重大意义，促进人们对急性损伤后组织愈合过程的理解。利用这种神经免疫再生轴的潜力为有效治疗开辟了新的途径，无论是作为单独治疗还是与现有治疗方法相结合。该研究概要：免疫系统在协调组织愈合方面起着关键作用。因此，控制免疫成分的再生策略已被证明是有效的。当糖尿病或高龄等疾病导致的免疫失调导致受伤后组织愈合受损时，这一点尤其重要。感知感官神经元作为免疫调节剂起着至关重要的作用，并根据不同的环境发挥保护作用和有害作用。然而，神经-免疫相互作用如何影响急性损伤后的组织修复和再生尚不清楚。在该研究中，研究团队表明，NaV1.8伤害感受器的消融会损害急性组织损伤后的皮肤伤口修复和肌肉再生。在愈合过程中，伤害感受器末端生长到受伤的皮肤和肌肉组织中，并通过神经肽降钙素基因相关肽(CGRP)向免疫细胞发出信号。CGRP通过受体活性修饰蛋白1（RAMP1）对中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞起作用，以抑制募集，加速死亡，增强胞葬作用 (Efferocytosis)，并将巨噬细胞极化为支持修复的表型。CGRP对中性粒细胞和巨噬细胞的影响是通过tlombospondin-1释放及其随后的自分泌和/或旁分泌效应介导的。在没有伤害感受器的小鼠和患有周围神经病变的糖尿病小鼠中，提供工程版的CGRP加速了伤口愈合并促进了肌肉再生。利用神经-免疫相互作用有可能治疗非愈合组织，其中神经-免疫相互作用失调会损害组织愈合。原文图1：表达CGRP的NaV1.8+伤害感受器通过髓细胞介导组织愈合。原文图4: 给药eCGRP促进糖尿病小鼠组织愈合。

复杂主动脉瘤腔内修复术四血管开窗fEVAR PK 分支bEVAR——患者特异性计算流模拟揭示了开窗和分支血管内动脉瘤修复在内脏旁主动脉血流动力学上的显著差异TIPS: 现在介绍的研究，作者分别来自斯坦福医疗中心血管外科、洛桑大学医院血管外科、巴黎雷恩大学血管外科和斯坦福大学机械工程系。该研究概要：四血管开窗血管内动脉瘤修复(fEVAR)或分支血管内动脉瘤修复(bEVAR)是目前微创复杂主动脉瘤修复的前沿。该研究试图使用患者特异性计算流模拟（CFS）来评估与fEVAR与bEVAR相关的术后血流动力学效应的差异。研究团队回顾性地选择了来自两个机构的患者，他们使用Cook Zenith Fenestrated平台接受了四血管fEVAR，使用Jotec E-xtra Design平台接受了bEVAR。两组患者均接受了内脏旁和II、II和V型胸腹主动脉瘤的治疗。从术前和术后计算机断层扫描中创建了三维有限元体积网格。根据体表面积、心率和血压调整边界条件。在术前和术后状态之间的等效边界条件下进行脉动流模拟。比较fEVAR组和bEVAR组术后血流动力学参数的变化。对20例患者(10例bEVAR, 10例fEVAR)进行了患者特异性CFS，共有80条靶血管(40条肾、20条腹腔、20条肠系膜上动脉支架)。与fEVAR相比，bEVAR与肾动脉峰值流速(−5.2% vs +2.0%; P < .0001)和峰值压(−3.4 vs +0.1%; P < .0001) 降低有关。几乎所有经bEVAR治疗的肾动脉灌注均减少(n = 19[95%])。而fEVAR治疗为35% (n = 7)。各组之间的腹腔干或肠系膜上动脉灌注指标（P = .10-.27）没有显著差异。内脏旁主动脉和分支的时间平均壁剪应力也因内移植物结构而显著变化，与fEVAR相比，bEVAR与术后肾动脉(+47.5 vs +13.5%; P = .002)和主动脉(+200.1% vs −31.3%; P = .001)壁时间平均剪应力的大幅增加有关。流线分析显示分支肾移植物的血流动力学异常区域呈U形，这可能解释了bEVAR和fEVAR术后肾脏灌注变化的差异。因此，与fEVAR相比，bEVAR可能与肾灌注的轻微减少和主动脉壁剪切应力的大幅增加有关。CFS是一种量化和可视化不同复杂EVAR策略的独特患者特异性血流动力学效果的新工具。该研究采用患者特异性CFS比较复杂主动脉瘤患者四血管开窗血管内动脉瘤修复术(fEVAR)和分支血管内动脉瘤修复术(bEVAR)的术后血流动力学效果。研究结果表明，与fEVAR相比，bEVAR可能导致肾动脉灌注的轻微减少和主动脉壁剪切应力的显著增加。这些差异具有临床相关性，为临床医生在这些方法之间的选择提供了见解。正如CFS所揭示的那样，了解复杂EVAR策略的患者特异性血流动力学影响，有助于未来个性化治疗决策，并有可能减少主动脉瘤修复术后并发症。

下肢深静脉血栓形成 与 微创治疗下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓形成(deep-vein thrombosis, DVT)是一种通常在腿部深静脉内形成的血凝块(血栓)，但也可能发生在手臂静脉、肠系膜静脉和大脑静脉。深静脉血栓形成是一种常见而重要的疾病。它是静脉血栓栓塞性疾病的一部分，是仅次于心脏病发作和中风的第三大常见心血管疾病死亡原因。即使在没有肺栓塞的患者中，复发性血栓形成和“血栓形成后综合征”也是发病的主要原因。深静脉血栓形成(DVT)是发病率和死亡率的主要原因，其后遗症从静脉淤滞到肺栓塞(PE)不等。深静脉血栓形成是指在身体的深静脉中形成血栓。静脉淤滞或紊流、凝血病和内皮损伤的Virchow三联征突出了发生DVT的主要危险因素。其他已知和常见的危险因素包括恶性肿瘤；最近的手术；身体止动；雌激素疗法，尤其是与烟草滥用相结合时；既往DVT或PE病史；还有很强的家族史。DVT是初级保健、急症治疗和住院患者的常见问题。目前尚不清楚其实际发病率，但每10万名患者中约有80人患有DVT。每20个人中就有一个会在一生中患上深静脉血栓。根据米国公布的资料，仅在米国，DVT每年导致约60万例住院。DVT好发于40岁以上人群。在男性和非裔米国人群中发病率增加。通常存在静脉淤滞、内皮损伤或炎症，并导致高凝状态。凝血级联反应的激活，以及血小板和血细胞的聚集，同时发生，形成血栓。血栓可引起静脉完全或部分闭塞，导致静脉淤滞、淋巴水肿，并可能导致周围组织缺血。DVT可以扩散并导致PE。帮助诊断DVT的特定病史特征是与DVT危险因素相关的病史，包括癌症史、外源性雌激素治疗、近期手术、吸烟、既往DVT病史、不活动、年龄、高凝状态病史和其他合并症。患者常以单侧下肢肿胀和不适为主诉就诊。注意与PE相关的症状，如胸痛、呼吸急促和晕厥。体格检查最常见的表现是单侧肢体肿胀、发热和静脉处不适。对于可能患DVT的患者，应采用肺栓塞排除标准(Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria, PERC)和Wells标准等临床决策规则。风险分层对于决定诊断和治疗方案至关重要。符合PERC标准的患者可能不需要进一步检查，而不符合PERC标准并且根据Wells标准诊断概率低的患者可能可以通过D -二聚体排除。D -二聚体检测法敏感，但不具有特异性，应选择性地用于无可能产生假阳性的其他混杂诊断的低概率患者。该测试也应谨慎使用，可能在老年人中使用不同的临界值。用于评估DVT的影像学方法包括诊断性超声、血管检查、CT静脉造影和床旁超声(POCUS)。如果DVT检查结果为阴性，可能需要在1 ~ 2周内重复检测，以进一步排除小腿DVT。还应进行典型的实验室检查，以评估凝血状态、血细胞计数和肾功能。有许多治疗DVT的方法。应做出的第一个决定是患者是否需要住院治疗，还是可以在抗凝治疗下出院。这是一个复杂的决策，取决于许多因素，包括患者对药物治疗的依从性、保险问题、随访的可靠性、肾功能、合并症和伴随用药、跌倒的风险以及患者的病情程度。传统的治疗选择是使用肝素或低分子肝素，并过渡到口服抗凝剂治疗。这通常需要住院，但在一些医疗保健环境中，可以作为门诊管理。新型抗凝剂(如直接抗凝血酶抑制剂)是可选药物，但这些药物的使用必须根据个人情况而定。下腔静脉(IVC)滤器历来用于避免一些DVT患者发生PE。根据目前的文献，目前对于IVC滤器的价值存在不同看法，因为现在有临时性腔静脉滤器可供医师选择，所以在全球范围，临时性腔静脉滤器的使用有增加趋势。医师会根据不同患者的具体情况和临床经验，在特定的临床情况下可能会选择使用。深静脉血栓形成的微创治疗血管外科医生经常用抗凝剂和溶栓药物治疗深静脉血栓形成(DVT)患者。然而，如果一个非常大的血栓已经形成，并有可能进入血流，医生可能会建议一个微创的手术置入腔静脉滤器来预防PE。这类微创术也可用于因健康状况(如出血性疾病)而不能使用抗凝剂或血液稀释剂和溶栓药的人。微创技术也用于治疗血栓形成后综合征，这是一种通常在DVT治疗后发生的疾病。血栓切除术在血栓切除术中，医生会注射造影剂，通过x线引导帮助定位血栓。然后，通常可以用导管技术移除血栓。导管是一种长而灵活的空心管，通过腹股沟或手臂上的静脉插入，然后穿过血管到达血栓所在的位置。血管外科医师可使用几种微创方法来回收或溶解血栓，然后使用导管移除血栓。例如，一种技术使用尖端有许多孔的导管。该装置向血栓喷射含溶栓药物的盐水，使其溶解，然后使用抽吸，将血栓碎片拉入导管取出。现代已开发出的一些腔内新技术可以将血栓全部清除。髂腔静脉支架置入术治疗血栓形成后综合征有时，治疗后DVT仍然存在。这导致骨盆的髂静脉阻塞，并继续阻塞静脉血液流向心脏。它还会损害腿部调节静脉内血液流动的瓣膜，使血液在静脉中倒流并聚集在腿部。这种情况被称为血栓形成后综合征，可引起腿部疼痛、肿胀、瘙痒、刺痛、痉挛和沉重感。抗凝药物、加压、抬高和预防溃疡的适当皮肤护理是最常见的治疗方式。一种称为髂腔静脉支架置入术的微创手术可以提供长期的缓解，特别是对于那些静脉阻塞无法自行消失的人。要进行这个操作，医生首先要在腹股沟处穿刺较大的深静脉血管。然后将导管送入血管。医生使用透视，可以看到导管在髂静脉内实时移动的图像。然后利用微创腔内技术将微创器械通过导管到达静脉堵塞部位。用支架打开堵塞的静脉，支撑静脉保持打开。这些支架类似于用于打开心脏病患者堵塞的心脏血管的支架（冠脉支架）。随着血流的恢复，80%到90%的人在手术后一周内症状减轻。当疼痛减轻时，患者可以更容易地行走，并有更好的生活质量。