导语
    类风湿关节炎(RA)属于可显著影响日常生活质量的长期慢性病，因此患者朋友们有必要建立合适的疾病管理模式，其中就包括规范的饮食干预。
    在此篇推文中我们将简单总结近年来对类风湿关节炎患者不同饮食模式下病情变化的研究进展，并尝试为患者的日常饮食方式给出建议。
    需要注意的是不同患者在中医辨证下存在寒热虚实的差异，所以一种饮食模式不可能适用于所有患者。本文主要讨论日常生活中较为普遍的饮食习惯（如是否饮酒等），同时对不同体质和证型的患者做出提醒。

一、高盐饮食
“咸入肾、肾主骨、过咸伤骨”
    高盐饮食在日常生活中表现为钠摄入量过高，主要是包括食盐在内的多种调味品的大量摄取。既往研究主要认为长期高盐饮食主要影响心脑血管疾病，但目前已有研究发现高盐饮食是诱发骨质疏松症的重要危险因素，与患者骨健康状况密切相关。多项针对绝经期妇女的临床研究表明高盐摄入量与绝经后骨骼质量下降有直接关系，导致绝经后女性罹患骨质疏松症的风险增加。动物实验亦证实高盐饮食可造成骨密度减低，从而降低骨骼质量。高盐饮食导致骨骼质量下降的病理机制尚未有定论，而这一现象显然与《黄帝内经》中“咸入肾、肾主骨、过咸伤骨”的阐述相符。
    随着高盐饮食对于骨健康的损害被发现，类风湿关节炎与高盐饮食的相关性亦被重视，因为类风湿关节炎患者随病情进展亦容易出现骨侵蚀及骨量丢失。目前研究表明高盐饮食可诱导RA患者血清糖皮质激素激酶-1(SGK-1)表达，触动自身免疫，激活更多巨噬细胞，增加T17细胞分化和抑制Treg细胞调节因子作用此外。此外动物实验与临床试验均证实无论是否吸烟，高盐饮食均增加RA发病风险。临床观察亦证实低盐饮食可降低RA发病风险。

二、高脂饮食
    高脂饮食和RA发病相关。临床研究表明RA患者BMI与炎症指标C反应蛋白以及DAS28评分呈正相关，且降脂药可以改善RA患者关节炎症状。动物研究方面，国外学者利用c57b/6小鼠制造肥胖型胶原蛋白诱导关节炎(CIA)小鼠模型，发现肥胖CIA小鼠表现出较高的关节炎指数得分和组织学得分，以及比正常饮食CIA小鼠患关节炎的概率更高。国内研究亦发现高脂饲料喂养CIA大鼠与普通饲料喂养CA大鼠比较，血脂水平显著升高，关节炎指数评分增加并逐渐加重，滑膜病理显示滑膜增生、血管翳形成、炎细胞浸润及肉芽肿形成均显著增高，致炎因子浓度也明显增加。
    高脂饮食既往被认为通过影响肥胖而造成RA发病风险增加，但此路径下对于肥胖是否是RA发病的风险因子存在争议，因为亦有研究认为轻度肥胖有利于保护受损关节。另一条路径是高脂血症可通过改善肠道菌群影响RA患者发病情况，因为RA发病的肠道菌群相关性愈发引起关注。虽然就理论方面存在争议，但动物及临床研究结论均支持RA患者减少油腻食物的摄入，避免高脂血症加重RA病情。

三、少食与素食
    在不影响患者必需营养摄取的情况下，少食与素食对于RA患者的病情改善存在一定程度的帮助。国外研究者对RA患者短期不完全禁食（指允许服用有定量维生素、电解质、碳水化物和蔬菜）7~10天后，患者症状缓解，血沉及关节炎指数下降。机制阐释为饥饿或生酮饮食可能通过β羟丁酸（BHB）介导的炎性小体抑制途径，发挥抗炎作用。另一项长期研究令患者不完全禁食（允许进食青菜汤、茶类、欧芹、大蒜、甜菜、煮土豆、胡萝卜汁、甜莱汁、芹莱汁）7~10天，禁食后1年素食（饮食中仅含有水果、蔬菜，剔除动物类食物），发现与普通混合饮食患者相比较，禁食+素食能够显著减轻关节疼痛、肿胀、压痛，降低血沉和C反应蛋白水平。这类现象被阐释为素食中剔除了动物性食物，可以减少某些食物性抗原的摄入，从而降低免疫反应强度，因此有利于缓解RA病情。
    但此类研究建立在患者不存在营养不良的情况下，且保证患者在研究过程中的生命健康。少食与素食的策略适用于日常摄入营养过剩的肥胖患者，并且在素食过程中当注意基础营养的摄入情况。

四、饮酒习惯
    酒精对RA发病的影响始终存在争议，由不同研究者开展的相关大样本临床研究结论亦存在矛盾。有的研究认为RA和饮酒没有相关性，有的研究认为酒精能预防RA发病，如Maxwell通过对照分析873例RA患者和1004例健康者，结果显示非饮酒者RA风险(0R4.17)显著高于饮酒者，饮酒频度与RA风险呈负相关；而有的临床研究结论提示RA风险与饮酒量呈负相关。
    从中医角度而言，RA患者是否能够饮酒，由其所属的中医证型决定。属风寒湿侵袭的病人，少量饮酒可通过活血助运达到祛风散寒祛湿目的，而大量饮酒可生热助湿，如不控制饮酒量，可能导致适得其反。

五、肉食
    肉食的主要争议在于RA患者能否进食红肉。红肉指哺乳类动物的肉，既往研究认为进食红肉甚至肉类均对RA病情有害。但随着研究的深入，更多证据支持适当的肉类摄入对控制病情和保证患者健康有所帮助。
    2004年发表的一项研究对于25630名志愿者进行长达10年的饮食计划与炎性关节病发病观察，发现炎性关节病组红肉进食量高于对照组，这或许与红肉中的特殊成分有关。红肉中含有的N-羟乙酰神经氨酸(N－glycolyl-neuraminicAcid，Neu5Gc)为人类以外的哺乳动物所共有，人类不能合成该物质，但是在人的内皮细胞和上皮细胞膜上能够检出少量Neu5Gc。含有Neu5Gc的聚糖可以作为异种抗原刺激人体产生抗Neu5Gc“异种自身抗体”，由此产生一种称之为异种唾液酸炎(xenosialitis)的炎症。但实际上肉类也含有许多有助于平衡免疫的营养物质，对于调节免疫系统存在帮助，单以Neu5Gc否定红肉未必是科学的。2019年发表的一项大型队列研究证实，没有观察到摄入肉类与RA发病风险之间存在关联，亦有学者认为RA患者应该每周吃4份肉，包括3份白肉和1份红肉。
    此外，鱼肉相关的多项研究结论统一，均证实其能够降低RA患病风险。对一组RA患者的鱼类摄入量的横断面分析表明，每周吃鱼2次的受试者DAS28-CRP水平明显低于吃鱼＜每月1次的受试者。每周多吃一份鱼与显著降低DAS28-CRP相关。因此，合理食用肉类，包括少量红肉和适量鱼肉，在一定程度上可以降低RA患病风险。

结语
      本次推文简单总结了关于不同饮食干预对RA发病的研究进展。从现有研究来看，RA患者应当避免高盐高脂饮食，肥胖患者可适当少食和素食，根据个人体质和中医证型决定是否可饮酒，可以进食适量肉类，以鱼肉为佳，可进食少量红肉。但一切调整都应在保障基本营养需求的情况下进行。

参考文献
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