JAMA: "在虚弱的病人中没有所谓的低风险手术"

据估计，在正常医院中发生心脏停搏并接受心肺复苏 (CPR) 的患者约有 25% 能够存活。对于在手术期间或手术后立即接受心肺复苏的患者，这一几率高达 50%。在心肺复苏期间，了解患者病史的专家会密切监测患者，并立即进行干预。但目前尚不清楚这一趋势是否适用于身体虚弱的患者，这些患者通常年龄较大，经历 CPR 相关创伤和并发症的风险较高。

这种不确定性导致一些医生怀疑：在手术室抢救虚弱患者的努力是徒劳的吗？

为了解决这个问题，来自波士顿布里格姆妇女医院（Brigham and Women's Hospital） (米国麻省总医院布里格姆医疗保健系统的创始成员) 的一个团队分析了超过 3,000 名患者组成的全国队列，并确定大约三分之一的老年虚弱患者能在外科 CPR 中存活下来。

他们还发现，与非虚弱的患者相比，虚弱的患者更有可能死于非急诊手术期间发生的心脏停搏，这可能转化为虚弱患者更高的总体手术风险。他们说，发表在《米国医学会杂志网络开放》 (JAMA Network Open) 上的研究结果可以帮助医生规避对虚弱患者实施外科 CPR 的风险。

主要作者是布里格姆麻醉科的主治医师 Matt Allen 医学博士。

作者指出：

在手术的背景下，心肺复苏不应该被认为是徒劳的。但并不是说这些病人和其他人做得一样好。事实上，我们发现了虚弱和死亡率之间的显著关联。

手术期间心脏停搏可由多种因素触发，包括麻醉不良反应、手术问题和基础疾病。医生的任务是在术前向患者解释这些风险，这一对话通常包括在发生心脏停搏时确定行动方案。一些老年患者在讨论时提出了“不要复苏”的指令，但由于在手术室实施 CPR 的存活率明显较高，他们可能会选择暂时违抗这些指令。

由于对接受 CPR 的虚弱患者的生存结局知之甚少，医生一直在努力充分告知患者他们在手术中的风险。身体虚弱的患者特别容易受到心肺复苏中涉及的胸部按压，这可能导致肋骨和胸骨骨折，可能导致进一步的并发症，并导致幸存者恢复缓慢。这种可怕的结果只适用于 CPR 后存活的患者——最近的研究计算出，在非手术条件下接受 CPR 的虚弱患者的死亡率超过95%。

为了计算在手术中接受 CPR 的脆弱患者的存活率，布里格姆团队设计了一项纵向队列研究，该研究的数据来自米国外科医师学会国家手术质量改进计划（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program），该数据库追踪了米国 700 多家医院的病例研究。该登记系统包括 2015 年至 2020 年期间，在手术当天接受 CPR 的 3149 例 50 岁以上患者。他们使用了一种名为风险分析指数 (RAI) 的指标来衡量虚弱程度，该指标可以筛查患者身体功能的下降。

在 792 例被认为虚弱的患者中，534 人 (67%) 在术中接受 CPR 后 30 日内死亡。在术前存活并独立生活的 214 例被认为虚弱的患者中，59% (127 例) 出院后去了家以外的地方，包括护理和康复机构。

研究小组还观察到，在非急诊手术的情况下，虚弱的患者比非虚弱的患者更有可能死于心脏停搏。他们指出，这一发现提醒医生，无论手术看起来多么安全，都要向虚弱的患者传达手术风险。

作者指出：

现在的范式正在转变，不再关注高风险或低风险的手术，而是越来越多地考虑高风险或低风险的患者。这是另一个例子，在虚弱的病人中，没有所谓的低风险手术。

原文图 1：研究流程图

附：相关背景信息

米国医疗系统面临着老年患者接受手术数量激增的问题。

米国外科医师学会 (American College of Surgeons, ACS) 关注的是风险分层、共同决策和针对年龄特异性脆弱 (包括虚弱) 的治疗。老年患者面临的一个特殊风险是围手术期心脏停搏的风险增加，实践指南主张在术前讨论对围手术期心肺复苏 (CPR) 的偏好。在这种情况下，不复苏的医嘱经常被逆转，部分原因是围手术期复苏后的生存率高于院内停搏的 CPR (约 50% vs 25%)。

虚弱是一种生理储备下降的状态，易导致手术等应激源的不良结局。虚弱与手术并发症和死亡率相关，并与院内心脏停搏患者 CPR 后死亡风险增加相关。

尽管越来越多的关注将虚弱作为危险分层的基础，以及关于虚弱患者 CPR 是否合适的争论，但虚弱与围手术期 CPR 后结局的关系尚不清楚。缺乏证据是关于 CPR 的知情决策以及手术和麻醉并发症的目标一致管理的障碍。

利用米国心脏病学会国家外科质量改进计划 (National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP) 数据库，筛选因围手术期心脏停搏而接受心肺复苏的患者，为虚弱手术患者围手术期心肺复苏决策提供循证依据。

虚弱采用修订的风险分析指数 (Risk Analysis Index, RAI) 进行评估，RAI 已被广泛研究并在手术和非手术患者中得到验证。RAI 的评分范围为 0 ~ 81分，0 表示无虚弱，81 表示最严重的虚弱。该研究团队确定了虚弱 (定义为 RAI ≥ 40) 与围手术期 CPR 后结局之间的关联。他们假设，虚弱与 30 日死亡率和非居家出院的概率增加相关。