血液透析动静脉瘘血栓形成的治疗

根据米国国家肾脏基金会 (National Kidney foundation) 的数据，米国目前有超过 400,000 例患者接受血液透析 ( hemodialysis, HD) 治疗。2017年，“内瘘优先”倡议 (Fistula First Initiative) 报告称，他们通过动静脉内瘘 (arteriovenous fistula, AVF) 实现了 HD 患者比例达到 66% 的目标。

尽管 AVF 通路比移植物和导管有益处，但 AVF 血栓形成可阻止透析成功，并导致患者对 HD 的导管依赖，这与感染、住院和中心静脉闭塞的风险增加相关。

尽管外科血栓切除术仍可能适用于巨大瘘管血栓形成等情况，但微创技术通常可以减少对开放手术的需求。

对于血栓形成的 AVF，决定是实施血管内挽救性治疗还是外科手术治疗依赖于中心的专业知识，但如果有经皮治疗方案，外科手术应保留用于经皮治疗失败或高风险(即血栓负荷非常高)的患者。

AVF 血栓形成的治疗

AVF 血栓切除术的手术方法包括在 AVF 的静脉流出端上做一个切口，并使用取栓导管从瘘口的静脉和动脉方面清除血栓。手术修复需要全身麻醉，考虑到该患者人群的高合并症发生率，这可能是一个限制因素。

对血栓形成的avf进行手术和血管内治疗的比较数据有限，但最近的一项荟萃分析回顾了动静脉移植物的手术和血管内修复的结局，结果表明，在 1、2 和 3 个月时，血管内治疗和外科治疗的一期不通畅率无显著差异，但血管内治疗的 1 年和 2 年一期不通畅率显著较高 (分别为，率比 [RR]，1.22; P <.01 和 RR, 1.26; P <. 01)。与外科血栓切除术相比，血管内治疗的技术失败率显著较高 (RR, 1.58; P = 0.03)。

对于血栓形成的 AVF，决定是实施血管内挽救性治疗还是外科手术治疗依赖于中心的专业知识，但如果有经皮治疗方案，外科手术应保留用于经皮治疗失败或高风险 (即血栓负荷非常高) 的患者。、

“溶栓-等待”技术

“溶栓-等待”技术包括直接向血栓形成的 AVF 注射溶栓药物。正如该技术的名称所暗示的那样，患者在接受其他干预前将等待 20 分钟至 24 小时。“溶栓-等待”技术的缺点包括止血时间较长和出血并发症增加。

球囊浸渍

多种装置可用于快速清除 AVF 内的血栓。对于球囊浸渍，将血管成形术球囊插入血栓形成的节段，并充盈，使血块紧贴血管壁。这可以重复，直到血流恢复到瘘管。

这种方法在血栓形成后不久实施时最有效。对于局限于瘘管一部分的小血栓负荷，它是最好的。

推-拉式血栓切除术

如果血栓范围太大，无法进行球囊浸渍或 AVF 完全闭塞，可采用推-拉取栓技术。推-拉取栓术是通过导丝穿过血管的受累部分，然后使用球囊闭塞导管将血栓从 AVF“推”向静脉流出道，然后将动脉栓子“拉”向流出道。通常的做法是在使用该技术取栓之前向血栓内注射溶栓剂，通常为 4 ~ 10 mg tPA，因为血栓被送入肺循环。

研究表明，推-拉取栓术是一种恢复血栓形成的 AVF 血流的有效方法。一些医师选择通过静脉入路 (如颈内静脉) 进入AVF，这样可以从一个入路部位对整个血栓形成的瘘管进行推-拉血栓切除术。

需要注意的是，推-拉技术使患者有发生严重并发症的风险，包括肺、脑 (在右向左分流的情况下)和其他动脉栓塞。动脉栓塞发生率高达 6.3%，但有症状的栓塞罕见研究报告。在药物机械性溶栓期间，肺栓塞 (PE) 的发生率较低，为 0% ~ 10%，但大多数 PE 无症状。

然而，文献中确实存在继发于大体积 PE 的死亡和心脏停搏病例，并且在操作前必须考虑患者的血栓负荷和基础心肺储备。

机械血栓切除术

AVF 血栓形成的机械血栓切除术可能涉及使用目前市场上许多清除血栓的装置之一。血栓抽吸装置使用抽吸来移除血栓。流变导管使用高压盐水喷射来破碎血栓，从而为血栓抽吸创造真空。这些技术可联用或不联用 tPA，但使用溶栓药物会增加成本。机械血栓切除术有发生手部远端动脉内栓子的风险，尤其是在不遵循谨慎技术的情况下。

这些装置也有可能导致固有血管内皮损伤。在手部远端栓塞的情况下，可采用 Trerotola 等描述的技术，这包括阻塞血栓形成的 AVF 的近端供血动脉并导致回流出血 (即血栓形成动脉远端血流的逆转)，从而使血栓从远端血管系统移出进入AVF。

言而总之，AVF 血栓形成的管理可能具有挑战性，需要仔细考虑治疗方案和适应证。

有多种血管内治疗方案已被证明具有良好的结局。仔细考虑现有的治疗方案和患者的个体化因素，可以获得成功的结果，并维持动静脉瘘的长期通畅。需要注意的是，治疗方式的选择应根据患者的独特临床情况进行个体化，包括血栓的位置和范围、是否有合并症以及患者的总体健康状况。此外，必须仔细注意术后监测，以最大限度地降低复发风险。