有一个老年男病人，来自东北地区。今年3月份在外院体检发现左上肺中小型肿物。病人没有症状。外院气管镜病理：鳞形细胞癌，中低分化。肿瘤位置在左上肺的中心地带，侵犯肺动脉和左上叶支气管。

下面是增强CT的对比，动脉里面有造影剂，看起来白一些。肿瘤看起来灰色。

上图，3月份时，左上叶肺癌不大。但是生长在要害位置。肿瘤基本上堵塞左上叶支气管。肿瘤侵犯左上肺静脉和叶间肺动脉干。手术难度大。

经过两周期的化疗和免疫治疗。肿瘤明显缩小。

上图，5月份时，两周期化疗免疫治疗后，左上叶肺癌明显缩小。注意支气管里面的黄色箭头。肿瘤原先基本上堵塞左上叶支气管，现在左上叶支气管内肿瘤明显退缩，左上叶支气管恢复通畅。手术难度明显缩小大。

上图，3月份时，左上叶肺癌不大。但是生长在要害位置。肿瘤侵犯左上肺动脉的前干动脉。手术难度大。

上图，5月份时，左上叶肺癌缩小。肿瘤虽然侵犯左上肺动脉的前干动脉，但是此处的肿瘤明显缩小。

上图，3月份时，左上叶肺癌不大。但是生长在要害位置。肿瘤侵犯叶间肺动脉干。手术难度大。

上图，5月份时，左上叶肺癌缩小。肿瘤侵犯叶间肺动脉干的长度有所缩短。

上图，3月份时，左上叶肺癌还侵犯左上肺的舌段动脉。

上图，5月份时，左上叶肺癌在舌段动脉视频明显缩小，与左上肺的舌段动脉的界限大了一些。

总结一下，左上肺的中心型肺癌，在两个周期的化疗和免疫治疗后明显缩小好转。侵犯肺动脉的长度缩短，侵犯肺动脉分支的长度缩短。更为关键的是，治疗前，肿瘤原先基本上堵塞左上叶支气管，当时需要做左上叶支气管的袖状切除术。现在5月份是左上叶支气管内肿瘤明显退缩，左上叶支气管恢复通畅，可能不需要做左上叶支气管的袖状切除术，只需要单纯左上叶切除就可以了。手术难度明显降低。纵隔淋巴结原先最大10毫米左右，5月份时也有所缩小。

因为化疗免疫治疗效果很好，我们又进行了第3周期的化疗免疫治疗。可惜第3周期后，发现肿瘤与第2周期末变化不大。第3周期的化疗免疫治疗并不是无效的，期间，肿瘤大小虽然不变，但是肿瘤里面的癌细胞继续死亡，淋巴结里面的癌细胞继续死亡。

化疗免疫治疗后35天我继续了手术治疗。患者10年前脑梗塞，腿脚不利索，平素服用阿司匹林。我让患者术前7天停用阿司匹林，改为中成药预防脑梗塞。

患者入院时，我发现患者不会咳嗽。我反复教育患者。患者有时咳嗽正确，有时咳嗽不准确，表现为喊叫式咳嗽。没办法，我只好和患者的子女每天对患者进行咳嗽的教学。患者好歹逐步学会了咳嗽的动作要领。但是仍然有时不会咳嗽。

手术中先胸腔镜探查，发现肿瘤位于左上肺约20×16×20mm，中央型。肿瘤周围还有门钉淋巴结。肿瘤和门钉淋巴结融合，分不出界限，侵犯肺动脉干侧壁和左上肺动脉的所有分支。手术风险很大。只好将切口延长为常规开放切口。阻断近心端肺动脉干，阻断下叶肺动脉干。部分门钉淋巴结坚硬如铁，剪刀剪下时，剪刀和淋巴结碰撞是的骨擦音和骨擦感明显。肿瘤和门钉淋巴结融合，侵犯肺动脉干侧壁和左上肺动脉的所有分支，所以肺动脉侧壁局部切除。还好，不需要左肺动脉的袖状切除加吻合术。支气管残端附近的黑色炎性门钉淋巴结难以处理，只能慢慢一点一点剪下来。

即使是常规的长切口，这个手术也非常难做。平时我进行胸腔镜肺叶手术，术中出血一般10-15毫升左右。这台手术，虽然肺动脉近心端远心端同时阻断，但是肺组织和淋巴结还有支气管动脉供血。最终术中缓慢渗血600毫升左右。因为出血速度不快，所以术中患者的血压波动较小。

手术艰难做下来了。支气管切缘进行了术中快速冰冻病理检查。术中我肉眼看支气管切缘，和病理科医生显微镜下看支气管切缘，都未见肿瘤。所以，不需要左上叶支气管的袖状切除吻合术。

上图，术后的病理，可见肿瘤中的癌细胞全部消失了。而且，与肿瘤融合的门钉淋巴结里面也没有癌细胞。只有第5组淋巴结里面有一个淋巴结还有癌细胞，其余淋巴结里面的癌细胞都消亡了。化疗和免疫治疗治疗效果非常好。

术后患者尽管有时仍然不会咳嗽。经过千方百计，百计千方，我让病人术后顺利度过难关，没有进行气管镜吸痰，术后也没有出现脑血管意外。病人出院时，和入院时差不多，仍然腿脚不利索。患者年龄大，体质差，手术难，手术后住院时间长于正常患者。最终整个住院费，包括异地就医的医保付费，包括患者自费的费用，合计才6万多。最终整个住院费，总费用合计才6万零八百多元，其中患者自费23000多一些，占总费用的大约38%；异地就医的医保付费，医保支出37000元左右，占总费用的大约62%。患者和家属高高兴兴走出了医院。注意，每个病人病情不一，医保各个药和耗材的报销政策不断变化。所以，每个病人的报销比例不一样。如果我没有足够的术后管理水平，这个病人会恢复更慢，住院总费用会增加增加1-2万元。

总结，很多原先很困难的肺癌手术，经过化疗和免疫治疗后，病变和淋巴结明显缩小。因而手术难度明显降低，肿瘤分期下降好转。化疗、免疫治疗、手术等结合在一起，多管齐下，延长了患者的寿命，减小了手术创伤。

上图中左边的图，是术前两个月的胸部X线片，可见左上肺癌影，外侧有部分肺不张。上图中右边的图，为术后一个月的胸部X线片，可见左上肺叶已经被切除，左边只剩下左下肺。下肺膨张很满意，一叶左下肺就基本上替代了术前左上肺和左下肺两叶肺的地方。术前术后左肺的总体积相差不大。

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