陆欣欣

术前概况几个月前一例巨大食管癌在我这儿手术。病人吞咽梗阻很明显。6年前轻微脑梗死，表现为头晕，每年两次输液治疗。高血压病7年，口服雅施达和阿司匹林。无糖尿病、心脏病、肾病、肺病、脑中风史。吸烟。江苏省**医院胃镜：距门齿27-33cm见食管新生物，贲门、胃、十二指肠球部降部未见溃疡和新生物。术前诊断：食管中段癌，高血压病，陈旧性脑梗塞，十二指肠前壁溃疡。因为南京疫情，推迟了两个月来看病，导致病情加重了才来看病。肿瘤巨大，与气管和左主支气管关系密切。术前气管镜：左主支气管和右主支气管外压性狭窄，但是支气管粘膜光滑。也就是说，肿瘤没有把支气管完全侵犯穿透。术前谈话术前和家属说：肿瘤巨大，外侵明显，手术非常困难。肿瘤巨大，目前起码还有右气管食管沟三枚淋巴结转移，恶性度很高。理论上最好新辅助化疗等治疗让肿瘤缩小一些，再进行手术治疗，这样手术难度小一些，手术风险小一些。但是，术前新辅助治疗也有缺点。假设肿瘤在术前新辅助治疗以后，不仅不缩小，反而增大，那么将丧失手术机会。谁也不能保证肿瘤治疗后一定缩小。第二个缺点，肿瘤溃疡很深，一旦肿瘤的溃疡穿孔，到时候急诊手术治疗癌性穿孔，这时手术的死亡率会升高几十倍，手术死亡率要超过50%。现在手术，也有可能出现肿瘤切除不掉，或者大出血死亡在手术台上。家属慎重考虑后决定手术治疗。手术中的困难手术较为困难，从左边胸部切口手术，奇静脉在肿瘤的右边，奇静脉受侵犯时容易大出血，奇静脉直径8毫米，大出血时被肿瘤挡住，止血非常困难。从右边胸部切口手术，奇静脉在肿瘤的右边，此时奇静脉很容易处理，但是靠左边的左主支气管和降主动脉受侵犯时处理难度很大，降主动脉直径25毫米，大出血时被肿瘤挡住，像自来水龙头出水一样往外喷血，止血非常困难。反复考虑还是左胸切口手术。下面是患者的术前CT，我结合术中所见解说如下：上图，棕红色箭头指示的是巨大食管癌。四个橙色箭头和3个黄色箭头之间指示的是奇静脉弓，与肿瘤之间似乎有一道细细的缝隙。实际，手术中看，肿瘤侵犯奇静脉弓。手术中切除了奇静脉弓。两个蓝色箭头指示的是肿瘤与左主支气管和右主支气管关系很密切。手术中，肿瘤没有侵犯左主支气管和右主支气管，只是靠的非常近。上图，右下角的两个黄色箭头指示的白色圆圈是降主动脉，是人体最粗的大动脉。右边的两个橙色箭头指示的是肿瘤侵犯降主动脉外膜，手术中小心翼翼将肿瘤和淋巴结和降主动脉放开，局部降主动脉外膜被切除。下方的黄色箭头指示的是降主动脉和脊柱夹角中叶有肿瘤组织，导致胸导管被侵犯，术中切除4-5厘米长的胸导管。左下角的蓝色箭头指示的是肿瘤侵犯右肺，手术中切除了局部右肺。上面的4个棕红色箭头指示的是巨大食管癌与左主支气管和右主支气管关系很密切。手术中，肿瘤没有侵犯左主支气管和右主支气管。三枚增大的右气管食管沟淋巴结，位于脊柱右前方，从右边手术较为容易，这次手术从左边手术难度较大。淋巴结旁边有喉返神经。术后声音嘶哑与切除这几个淋巴结有关。总体而言，手术难度很大，虽然没有大出血，但是手术中非常紧张危险。术后恢复的曲折之路手术创伤非常大。术后当天出现高乳酸血症，治疗后好转。术后第一天出现心房纤颤，就是心脏的心房乱跳，心率一会儿120，一会儿160.术后第二天因为喉返神经损伤，声音嘶哑，咳嗽差，出现肺部感染，不得已进行气管镜吸痰。术后第三天心房纤颤停止，心跳正常。肺部感染，患者自己拼命一天，咳出10口灰黑色粘脓痰。术后第五天心房纤颤复发。肺部感染，患者自己拼命一天，咳出大约30口灰黑色粘脓痰。术后第六天晚上我值班时，心房纤颤基本上消失。但是患者胸闷明显，出现左心功能不全，就是急性心功能衰竭。患者在床上躺不下来，怎么都不舒服，在床上左右翻身，非常烦躁。我用硝酸甘油静脉泵入维持，控制血压至110mmhg左右，并且利尿脱水治疗，3小时后胸闷好转，病人可以睡会儿。晚上我两点多进病房查看病人情况时，病人和家属都睡着了。术后第7-11天，我仅仅用了硝酸甘油、利尿剂、倍他乐克等便宜西药，结合中成药输液维护心脏，病人的心功能逐步正常了。最严重时，患者血里面的B型脑钠尿肽前体 2185pg/mL，为严重心功能不全，最后治好出院，B型脑钠尿肽前体下降至300pg/mL以下。术后患者还出现贫血，低蛋白血症，低钾血症，便秘。尽量维护患者身体。后来患者一次可以步行280-300米，顺利出院。出院前CT检查没有吻合口瘘。病人和家属都很高兴。感悟心房纤颤和严重心功能不全和手术创伤过大有关。患者最后顺利出院，住院期间和出院后复查吻合口愈合良好。吻合口很通畅，病人吃东西很好。手术除了最大程度去除肿瘤组织外，还解决了病人的进食梗阻问题。食管癌大约3个月增大一倍，所以，如果手术前化疗无效，患者很快就要喝水都困难了，到时候手术，手术前的体质会更差，很可能丧失手术机会。手术非常危险，当天我瘦了1斤，病人估计也瘦了一斤。虽然手术中我不觉得累，实际这种特大手术对手术医生的身体是有损伤的。手术当天晚上我一个人在办公室写完手术记录后，我的心率由平时的65，升高到了90；白天的紧张情绪一直持续到晚上，导致我一夜只睡了3个小时，睡得比病人少多了。虽然手术中我不觉得累，实际这种特大手术对手术医生的身体是有损伤的。手术当天晚上我一个人在办公室写完手术记录后，我的心率由平时的65次/分，升高到了90次/分；白天的紧张情绪一直持续到晚上，导致我一夜只睡了3个小时，睡得比病人少多了。一般的食管癌手术，住院期间患者体重要下降10斤左右。我们这个病人战胜了重重困难险阻，虽然恢复困难，但是病人最终只瘦了8斤左右，体重下降没有超过10斤。病人能够顺利过关，除了需要手术技巧，还需要高度的围手术期管理技巧。有一个外科院士说过：一个病人能够顺利恢复，50%的工作在于手术中努力， 50%的工作在于术前术后的良好管理。我的手术知识和技巧、基础外科知识、重症医学知识、心脏内科知识、呼吸内科知识、气管镜知识、肠内营养知识都用在这个病人身上。这个病人住院，我也会有心理疲劳，会很长时间不愿意收这样的病人。而且，以后医保控费越来越严格，这种特殊病人稍微不顺利，必然费用大大超标，会导致我被罚款很多。

今天，我前面的门诊病人看完了，后面的病人还没有到。我正准备去病理科看看术后病人的病理。有一个病人，走进来要求我会诊他母亲的病情。我问：“是门诊病人还是住院病人？”家属说是：“是门诊病人，是S主任要求陆主任会诊的。”我看了看，家属手上没有会诊单，也没有S主任的门诊病历。家属说：“S主任要求做气管镜。你们医院气管镜医生说，仔细看看CT，肿瘤在支气管外面，可能气管镜下穿刺取不到病理。”我说: “你是门诊病人。找我会诊的话，要挂一下我的号，然后我给你写一下我的意见，写在门诊病历里面。你不挂号，我写不了病历。你不挂号，我口头告诉你的意见，你5分钟后就基本上忘干净了。而且，你不挂号，门诊秩序会混乱。我刚刚看完第10号病人，马上进来的第11 号病人看你没有挂号单，会吵架，认为你是没有挂号单加了他的塞。”家属不情愿的下楼挂号了。我手机拍了CT二*维码下来,看了看CT。中间还接待了几个病人。等待家属挂号时，我看了看江苏省X医院的电子CT影像，看到一个右上肺支气管后方的阴影。乍一看，炎症和肿瘤分不清。我仔细看了看，这是一个很大的混合磨玻璃结节，大约32×16毫米，实性成分为主，磨玻璃成分比较少。上图，右上肺一个混合磨玻璃结节。位于上叶支气管的后方。我用橙色箭头分别指向结节的实性成分和磨玻璃成分。黄色箭头是指向结节的实性成分和磨玻璃成分的分界线。这个结节是混合磨玻璃结节，只有这一张图的磨玻璃成分最清晰。其余薄层CT层面上，磨玻璃成分比较少。很容易误诊为实性结节。上图，这个右上肺一个混合磨玻璃结节的其它薄层层面。结节紧贴于上叶支气管的后方。我用橙色箭头分别指向结节的实性成分的轮廓。黄色箭头是指向结节导致斜裂胸膜明显凹陷。这个结节是混合磨玻璃结节，又能够使斜裂胸膜明显凹陷。所以，我有九成把握这个结节是肺癌，是一个恶性的混合磨玻璃结节。这个磨玻璃结节增大以后，会侵犯下肺，侵犯上叶支气管，变成中央型肺癌，需要袖状切除，手术难度会大大上升。家属从楼下回来，说没有挂号，不想挂号，回去找S主任了。我现在床上一个病人，周围型混合磨玻璃结节，当地医院做了气管镜，诱发严重咳嗽，到我这儿胸腔镜手术后，快出院了，咳嗽还没有好彻底。我告诉家属：“你妈妈的结节基本上是一个典型的肺癌。你和S主任相信不相信，那是你们的事了。我要看我自己的门诊病人了。”病人家属根本不相信，很气愤的走了，他非常希望我说他妈妈的肺疾病是良性的。我个人猜测S主任理解不了我的话。我没有时间和他讲解病情，后面还有门诊病人。这个家属连号也不愿意挂。他嘴里面说的，S主任要他找我会诊，这件事有可能是假的。我举一个例子，去年，一个20多岁的姑娘闯进我的门诊，说，她已经等了一个半小时，是外地人，着急坐高铁离开，要求马上给她看病。我说你是20号，需要自己和前面的16号，17号，18号，19号四个病人商量，他们同意你先看，你才能在他们前面先看门诊。这个20多岁的姑娘，听了以后，悻悻然的出去了。后来进来就诊的16号，17号病人和家属，都说，刚才的20多岁的姑娘一到门诊就进了我的诊室，一分钟也没等，根本不是她说的等了一个半小时。你可以点击下面的文章链接：两厘米以上的磨玻璃结节长什么样子？图解大型混合磨玻璃结节

支气管囊肿可能是支气管源性囊肿、肺内支气管囊肿、气管囊肿、异位囊肿。其中，支气管源性囊肿是一种先天性疾病，可能会导致气管、支气管和肺发育不良。因此，支气管源性囊肿是支气管囊肿的一种类型。纵隔支气管源性囊肿中，79％位于中纵隔，17%位 于后纵隔，3%位于前纵隔。以气管右旁和隆突下 多见 如果支气管源性囊肿很小，患者可能没有明显的临床症状。大约90%纵隔支气管囊肿患者无症状，在体检或手术中偶然发现。如果囊肿很大，可能会出现压迫、阻塞、呼吸困难等症状。部分囊肿机会恶变。囊肿的延迟诊断甚至可以导致危及生命的并发症：1、囊肿破裂引起出血，2、囊肿过大压迫气管导致窒息，3、癌变等。纵隔支气管囊肿术前确诊比较困难。无症状者随时间推移，越来越大，可出现严重症状。有症状时手术较困难，并发症也较多，因此建议对支气管源性囊肿进行手术治疗，如支气管囊肿切除术。 肺内支气管囊肿，可以表现为球形，空腔含气囊肿，肿块状，蜂窝状。根据囊肿的大小和位置，手术可以选择楔形切除，肺段切除，肺叶切除。 气管囊肿一般在气管旁。 异位支气管囊肿也可以发生在膈肌、腹部、颈部、腹膜后、皮肤 等。

胸外科门诊经常可以遇见有心脏病的病人。2024年春节后第一个门诊。上午11点左右。一个老年男性和儿子女婿进了我的诊室。我看了看，左上肺有一个肿物。病人说，最近几天无法侧卧，一侧卧就感到很不舒服。我仔细看了看CT：主动脉弓旁边有一个圆弧形的钙化，圆弧形的钙化说明此处不是淋巴结，应该是主动脉，但是主动脉的形状发生了很大的改变，凸起来一块，和正常人不一样，应该是夹层动脉瘤。左侧卧位时，靠地面的方向血压大，所以左侧卧位时病人不舒服。我告诉病人，主动脉上面有一个夹层动脉瘤，是良性的，但是比肿瘤还要危险，还要紧急，现在肺上面的实性肿物是不是肿瘤不重要，赶紧去周围的综合性大医院，挂急诊号，心脏大血管外科，或者心脏外科，到了急诊告诉医生护士，肿瘤医院的医生看像是夹层动脉瘤，路上不要生气，不要情绪激动。我飞快的写了一个简要的门诊病历，实性肺肿物合并夹层动脉瘤。病人和家属千恩万谢赶紧走了。今天上午，一个3年前手术的病人来看病。我还记得，这是一个山东泰山人，术前35毫米的混合磨玻璃结节，我确定基本上是恶性的磨玻璃结节。但是我还发现患者有隐匿性的冠心病，需要放置冠状动脉支架。患者将信将疑，去了外院心脏内科一查，果然需要放置冠状动脉支架，支架后两个半月来我这儿进行了胸腔镜手术。病人告诉我，当时外院心脏内科的医生感慨，这个肿瘤医院的胸外科医生这么就发现有冠心病，正常情况下胸外科医生缺乏心脏知识是看不出来的。这个山东人，我今天开了CT去复查了。今天门诊的倒数第二个病人，右肺癌术后，现在出现左下肺两个实性结节，相距几毫米，有分叶征，看起来像是肺转移癌。我告诉家属：1、患者左下肺结节基本上考虑肺转移癌，但是同时合并比较严重的冠心病，这是他胸闷的原因，需要先看心脏内科，看看需要不需要放置冠状动脉支架；2、如果病情严重，需要立刻放置支架，那么放置冠状动脉支架两个半月后，进行胸腔镜手术，在胸外科手术前，继续化疗；3、如果放置支架没有那么紧急，但是最好放置支架，那么请心脏科医生考虑，能不能冒险先进行胸外科的肺手术，术后一个月再放置冠状动脉支架；4、、心脏内科判断不需要放置支架最好。从上面的病人可以看出，医生的全面思维，和全局性思维，整体把握，非常重要。

交汇点讯 狭小的纵隔内竟然长出一个直径约11厘米的肿瘤，且与多个大血管紧紧相连！近日，江苏省肿瘤医院（南京医科大学附属肿瘤医院）胸外科副主任医师陆欣欣手术团队历时5小时成功将肿瘤完整切除，仅出血不到100毫升。之前困扰丘女士多日的胸痛得到解除。肿瘤巨大，与周围血管相连丘女士胸痛多日，一直不能好转，影像检查发现直径大于10厘米的纵隔肿瘤。纵隔是人体胸腔里两肺之间的区域，地域狭小，内部血管神经众多。术前CT显示，肿瘤与周围的上腔静脉、升主动脉和左无名静脉紧紧粘连。情况不容乐观。丘女士入住胸外科后，科室医疗团队高度重视丘女士的病情，多次进行术前探讨，最终制定了详细的手术方案。                         CT中黄线标记为肿瘤直径陆欣欣医生手绘1:1手术解剖图这是陆医生1:1绘制的解剖图，肿瘤前面是胸骨和肋骨，后面是心脏和大血管。只出血100毫升，医生用2小时完整清除“炸弹”肿瘤太大又与重要血管粘连，缝隙非常小，完整切除相当困难，分块切除的方案更加稳妥。但分块切除时，如果有肿瘤细胞脱落，可能会导致患者胸腔种植转移。为了降低肿瘤复发转移的几率，延长患者生存期寿命，陆欣欣决定采用完整切除的方案。这种手术方式耗时长、难度大，对医生的要求也更高。大血管位于肿瘤后方，手术风险大。术中陆欣欣医师团队小心谨慎地操作，用手术剪和超声刀将肿瘤从血管表面一点点分离出来，然后再完整切除。2个小时后成功将这个“不定时炸弹”从患者胸腔内取出。肿瘤直径约为11CM，重量约500克，术中出血仅100ml。而以往同类手术平均出血量可达300—2500ml，如果术中损伤任何一根大血管，都可能造成致命的大出血。为了“斩草除根”，医生用3小时“清理战场”肿瘤取出后，通常只需半小时就能完成手术，而陆主任用了3个小时来“清理战场”。反复止血后，他们用胸腔镜仔细探查，检查有无胸膜转移灶以及可疑淋巴结，进行补充切除，以彻底清除患者体内的肿瘤；最后用热盐水和稀碘伏溶液浸泡患者胸腔，降低胸膜转移的发生率。术后邱女士恢复良好，目前已顺利出院。邱女士的家属表示，“胸外科的医生和护士都很和善，工作时很细心，也很周到。”胸腺瘤早期难以察觉，定期检查是关键术后病理显示，丘女士患的是胸腺瘤。胸腺瘤每年的发病率约为2.2/万人～2.6/万人，胸腺癌发病率大约为0.3/百万～0.6/百万。它是相对温和的肿瘤，50%的胸腺瘤患者可以生存18年及以上。陆欣欣认为，胸腺瘤一经诊断，无论是良性还是恶性都建议尽早切除。既往认为的良性胸腺瘤，在病理学上仍然是恶性的，只不过恶性程度不高。随着时间的推移，胸腺瘤会逐渐长大，甚至会侵犯周围的血管和心脏，手术难度也会随之增加。但是，小的胸腺瘤多无症状，早期也不易被发现。临床上30%的患者并无明显症状，40%的患者会出现胸痛等症状，30%的患者会出现重症肌无力，表现为眼睑下垂和四肢无力。胸腺瘤的病因目前尚不清楚，也没有有效的预防措施，定期体检仍是发现胸腺肿瘤的有效手段。如果出现胸痛、乏力或眼睑下垂等症状，持续得不到改善，这时就需做CT或MRI排查胸腺瘤。通讯员 林宇航 胥林花新华日报·交汇点记者 仲崇山编辑：杨彦交汇点新闻原文链接：https://jhd.xhby.net/share-webui/detail/s65bc8886e4b066704b6892ed以下为不同网站新媒体的报道。凤凰网江苏：https://ishare.ifeng.com/c/s/v004kFyxvjve2pPOUxdv8d-_O0uRjgW6ySH1h4vgxwCzFKXU__?spss=np&channelId=&aman=42X0d8xc9f3c21sfceu2bao1b4Bdf8R2e3Z544zd96。扬子晚报紫牛新闻：https://wap.yzwb.net/wap/news/3541267.html。荔枝新闻：https://m.jstv.com/news/2024/2/2/1203040318714486784.html?curchannel=%E5%81%A5%E5%BA%B7。极目新闻：https://mbd.baidu.com/newspage/data/landingsuper?urlext=%7B%22cuid%22%3A%220uvJiliNHaYbuvic_uSTugOQ2alw8S830u27ala02uKZ0qqSB%22%7D&rs=599386472&ruk=-SYlxiE3k8dCSYlnwyv4bg&like_icon_type=2&isBdboxFrom=1&pageType=1&sid_for_share=&context=%7B%22nid%22%3A%22news_9686296960731129671%22,%22sourceFrom%22%3A%22bjh%22%7D。

2024年02月06日  南京晨报 A16版狭小的纵隔内竟然长出一个直径约11厘米的肿瘤，且与多个大血管紧紧相连！近日，江苏省肿瘤医院（南京医科大学附属肿瘤医院）胸外科副主任医师陆欣欣手术团队历时5小时成功将肿瘤完整切除，仅出血不到100毫升。之前困扰丘女士多日的胸痛得到解除。邱女士胸痛多日，一直不能好转，影像检查发现直径大于10厘米的纵隔肿瘤。纵隔是人体胸腔里两肺之间的区域，地域狭小，内部血管神经众多。术前CT显示，肿瘤与周围的上腔静脉、升主动脉和左无名静脉紧紧粘连。情况不容乐观。邱女士入住胸外科后，该科室医疗团队高度重视丘女士的病情，多次进行术前探讨，最终制定了详细的手术方案。肿瘤太大又与重要血管粘连，缝隙非常小，完整切除相当困难，分块切除的方案更加稳妥。但分块切除时，如果有肿瘤细胞脱落，可能会导致患者胸腔肿瘤转移。为了降低肿瘤复发转移的几率，延长患者生存期寿命，陆欣欣决定采用完整切除的方案。这种手术方式耗时长、难度大，对医生的要求也更高。大血管位于肿瘤后方，手术风险大。术中陆欣欣医师团队小心谨慎地操作，用手术剪和超声刀将肿瘤从血管表面一点点分离出来，然后再完整切除。2个小时后成功将这个“不定时炸弹”从患者胸腔内取出。肿瘤直径约为11厘米，重量约500克，术中出血仅100ml。而以往同类手术平均出血量可达300ml—2500ml，如果术中损伤任何一根大血管，都可能造成致命的大出血。肿瘤取出后，通常只需半小时就能完成手术，而陆主任用了3个小时来“清理战场”。反复止血后，他们用胸腔镜仔细探查，检查有无胸膜转移灶以及可疑淋巴结，进行补充切除，以彻底清除患者体内的肿瘤；最后用热盐水和稀碘伏溶液浸泡患者胸腔，降低胸膜转移的发生率。术后丘女士恢复良好，目前已顺利出院。丘女士的家属表示，“胸外科的医生和护士都很和善，工作时很细心，也很周到。”术后病理显示，丘女士患的是胸腺瘤。胸腺瘤每年的发病率为2.2/万人～2.6/万人，胸腺癌发病率为0.3/百万～0.6/百万。它是相对温和的肿瘤，50%的胸腺瘤患者可以生存18年及以上。陆欣欣认为，胸腺瘤一经诊断，无论是良性还是恶性都建议尽早切除。既往认为的良性胸腺瘤，在病理学上仍然是恶性的，只不过恶性程度不高。随着时间的推移，胸腺瘤会逐渐长大，甚至会侵犯周围的血管和心脏，手术难度也会随之增加。但是，小的胸腺瘤多无症状，早期也不易被发现。临床上30%的患者并无明显症状，40%的患者会出现胸痛等症状，30%的患者会出现重症肌无力，表现为眼睑下垂和四肢无力。胸腺瘤的病因目前尚不清楚，也没有有效的预防措施，定期体检仍是发现胸腺肿瘤的有效手段。如果出现胸痛、乏力或眼睑下垂等症状，持续得不到改善，这时就需做CT或MRI排查胸腺瘤。通讯员 林宇航南京晨报/爱南京记者 孙苏静

一个老年女性渔民，接近80岁，星期五挂我号。老人家一辈子大部分时间生活在湖泊上，工作生活在船上面。年过半百以后开始吸烟，每天两包烟。最近因为咳嗽，痰非常多，在当地医院呼吸内科住院，进行抗炎化痰等治疗。老太太被迫戒烟了。住院一周，痰液少了一些。在当地医院CT检查，发现有一个前纵隔肿瘤。肿瘤比较大，当地医院说开不了。我在门诊问老太太大概每天有多少痰。老太太说大概每天有30口粘痰。我在门诊通过江苏云影像系统看了看，前纵隔囊性肿物，是良性病变。我测量了一下，这个囊性肿物，最大上下径80毫米，最大左右径64毫米，最大前后径30毫米。我考虑胸腺囊肿可能大。把病人收住院。每天化痰和雾化治疗。一周后每天痰液10口左右。上图，可见这个囊肿的最大径97毫米，接近10厘米。比我在门诊测量的上下径要长17毫米。我进行了经剑突下胸腔镜手术。术中囊肿较大。切除时遮挡视野。只能分离肿瘤左边时，把肿瘤推向右侧；分离肿瘤右边时，把肿瘤推向左侧；左侧右侧反复进行。一点点游离，把囊肿从心包前完整切除了。病理是囊肿。手术不太好做。切除后就治愈了。术后患者痰液再次增多。好在患者咳嗽力量比较强，每天痰液全部咳出来了。痰液逐步减少。出院时患者居然没有痰了。患者的子孙辈都很高兴，从住院时每天30口痰，减少到出院时一口痰也没有了，说明陆主任的呼吸道管理水平不错。手术后，我让老太太不要吃坚果等油脂含量多的食物，我让家属监督。出院前，儿孙辈送了一些核桃粉，和板栗饼，老太太吃了，当天胸水增加到550毫升。估计是乳糜胸。核桃的脂肪含量在60%左右，板栗也是坚果，熟板栗的脂肪含量约为1.5%，所以，罪魁祸首应该是核桃粉。只好再次进行饮食教育，一定要严格进行低脂饮食。我用一些治疗乳糜胸的药。胸水很快减少了。老太太高高兴兴出院了。出院时，老太太左右手各拎一个行李包，昂首阔步出院了。子孙辈要替老太太拎行李，老太太不同意，说自己身体很好。你可以点击参考下面的文章：胸腔镜经剑突下纵隔肿瘤切除术剑突下胸腔镜手术切除前纵隔9厘米胸腺肿瘤纵隔是什么？前纵隔是什么意思？纵隔的解剖分区图

2023年秋天，一个刚退休的老年男性，来看我的门诊。他有一个左下肺的磨玻璃结节。没有症状。其他医院都说结节像是良性的。我打开了江苏省某某医院的CT二*维码，打开速度特别慢。1年前：左下肺磨玻璃结节，8毫米，外院认为炎性可能大。今年这个结节10.3毫米，较前增大，我认为考虑早期肺癌。 上图，可见外院薄层CT,左下肺背段一个混合磨玻璃结节，我用两个箭头标注。结节10.3毫米，在这个层面上接近于五边形。结节中间一道黑缝，是内部的小支气管扩张。我对病人说感觉像是微小浸润性腺癌或者是早期浸润性腺癌。不像是良性结节。病人想了想，办理了异地就医，住院了。 上图，住院后的我院CT截图。左边的图，提示结节局部的最大CT值-296.密度比较高。右边的图，提示结节边缘的亚段支气管分支，受结节影响，稍微扩张增粗。 上图，住院后的我院CT截图。左边的图，提示结节的最主要部分。右边的图，提示结节局部向外突起。 综合起来看，此混合磨玻璃结节像是一个恶性的磨玻璃结节，具体阶段推测为微小浸润性腺癌或者为浸润性腺癌。 准备进行胸腔镜下的左下肺背段切除术。 但是。但是！ 上图，左肾还有一个囊实性的结节。2厘米左右。囊实性的肾结节，最好的病理结果是良性结节。此结节不像是良性结节，像是早期肾癌。 这就引出一个问题：先手术左下肺磨玻璃结节？还是先手术左肾囊实性结节？ 我和泌尿外科的主任商量了一下：左下肺的混合磨玻璃结节像是恶性的磨玻璃结节。左肾囊实性结节像是肾癌，估计切除部分肾脏就可以了。两个结节发展都比较缓慢。先胸腔镜手术切除肺结节，休息一段时间再对肾结节进行腹腔镜手术，这样的顺序比较好。假设，万一，术中肺结节术中大出血时，双肾都会出力扛住风险，，病人很容易度过难关。 假设先对肾结节进行腹腔镜手术，休息一段时间后，再进行胸腔镜手术切除肺结节，这样的顺序差一些。假设，术中发现左肾无法保留，需要左肾全部切除，以后，万一，术中肺结节术中大出血时，只剩下右肾了，单肾患者很难度过难关。 住院后调节患者的血糖。顺利进行了胸腔镜左下肺背段切除术。背段周围的淋巴结都是正常的 淋巴结。术中出血10毫升。 上图，术后病理检查：左肺下叶背段:周围型结节型腺癌,中分化,乳头型50%,腺泡型30%,贴壁型20%,未累及胸膜，未见明确神经脉管侵犯，未见沿周围气道播散；支气管切缘(-)；第12组淋巴结:（0/2）未见转移癌。肺癌免疫组化结果：TTF1(+);C-MET(2+);ROS-1(1+);BRG1(+);Her-2(2+);CDX-2(-);PAX8(-);GATA3(-);Ki-67(+)5%;ALK(V-)。注意病理是早期浸润性腺癌。Ki-67仅仅为5%，说明磨玻璃的既往增大较为缓慢，最近刚刚加快生长。 2023年秋天，肺结节24天后，腹腔镜肾脏手术，距肿瘤一段安全距离，行肾部分切除术，缝合肾创伤面。常规病理：左肾部分切除标本:肾透明细胞癌,WHO/ISUP分级:II级,未累及肾被膜。免疫组化标记结果:01号片:AE1/AE3(+)；PAX8(+)；Vimentin(+)；CA_IX(+)；CD10(+)；CK7(-)；CD117(-)；P504S(+/-)；TFE3(+/-)；SDHB(+)；Ki-67(+)3%。注意Ki-67仅仅为3%，说明这个囊实性肾癌的既往增大较为缓慢，与切除的左下肺磨玻璃结节比较起来都很缓慢。 两次手术都非常顺利。完美的解决了患者的肺癌与肾癌两个肿瘤。肿瘤在早期处理手术，避免了肺结节增大以后的左下肺叶切除术，避免了肾结节增大以后的左全肾切除术。 你可以点击参考下面的文章： 肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？ 患者同时有可手术的肺癌和结直肠癌，怎么办？ 患者同时有可手术的食管癌和结直肠癌，怎么办？

小细胞肺癌是一种常见的肺癌类型，占实质性肺癌的15%。对于小细胞肺癌的手术适应症，需要综合考虑多个因素来确定治疗方案。一般来说，手术是治疗早期非小细胞肺癌的主要方法，而小细胞肺癌则主要采用化疗和放疗。不过，对于一些特殊情况，手术也可能成为小细胞肺癌的治疗选择。 1、 对于一些早期的非小细胞肺癌，如果肿瘤较小，没有淋巴结转移和远处转移，就是说TNM分期为T1-2N0M0(I期和IIA期)，应该手术治疗。这些小细胞肺癌的手术属于治疗指南推荐的。 2、 如果小细胞肺癌处于局限期，并且经过化疗后取得缓解， TNM分期为T1-3N0-2M0(IIB期和IIIA期)，可以考虑手术治疗。这时的小细胞肺癌，最好是完全切除的患者，肺叶切除患者的预后优于联合肺叶切除的患者。 3、 小细胞肺癌化疗的初始效果较好，但是后续很容易出现耐药。如果小细胞肺癌的某一个病灶，一些化疗，二线化疗，免疫治疗，放疗等手段，治疗效果均不佳，此病灶可以手术切除而且手术难度不大，可以手术介入切除此病灶。 手术治疗小细胞肺癌有一定的风险和限制，患者需要在医生的专业指导下进行选择。除了手术治疗，小细胞肺癌还可以采用化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等综合治疗方法。 你可以点击参考下面的文章： 肺癌的第8版分期

2023年12月初，我治疗了一例20毫米的混合磨玻璃结节，对一个73岁的老太太，进行了胸腔镜左上肺固有段切除术，同时切除了左上肺的尖后段和前段。患者术后的病理，和我术前估计的一模一样，是早期浸润性腺癌。出院时，病人结账时，全部住院费用大约47000元人民币，包括个人的钱和国家医保出的钱。此病人住院费用明显低于正常的肺段手术患者，是因为肺裂发育非常好，节约了几个切割缝合肺裂的侧侧缝合器的钱。出院时，患者家属说实际上只花了不到3000元。因为家属住院时微*信缴费33000元，出院结账时我院财务科微*信退费给家属30300元，实际上只花了2700元。我有点好奇，看了一下出院结账的发 票单。估计是患者医保卡上面个人账户里面还余下几千块钱，加上2700元，实际刚刚超过10000元。另外医保统筹基金支付比较多，所以患者实际花费比较少。这个南京市医保病人实际上只花了2700元。这是一个特例，很难复制。其它南京医保病人，或者异地就医病人，不可能花费这么少住院。但是，以管窥豹，可以看出，在我这儿手术住院的病人，花费在全中国都是比较少的。手术费用比较低，需要手术水平、术后管理水平、控制费用水平都要比较高。可以推测，我的良心还不错。

上周我门诊遇见一个男性中年患者，44岁。有前纵隔恶性肿瘤，大小约76×52毫米。体检发现纵隔肿瘤。自述没有症状。我认为以前应该有症状。患者应该偶胸部的不适，或者有时胸闷，或者有时胸痛。这些轻微症状，发生时可能恰好比较疲劳，被患者忽略掉了。上图，胸骨和心脏之间有一个比较大的前纵隔肿瘤，我用两个横向箭头指示。肿瘤侵犯右无名静脉，肿瘤侵犯左无名静脉，左无名静脉受压变形。患者有多个胸膜转移灶。上图，两个箭头指示的是心包表面的一个胸膜转移灶。患者有多个肺转移灶。上图，两个箭头指示的是膈肌上方的两个肺转移灶，CT上表现为典型的球形实性结节。这个胸腺恶性肿瘤的分期比较晚，有多个胸膜转移，有多个肺转移。这个胸腺肿瘤现在已经处于质变的阶段。很多年以前，这个肿瘤是一个很小的胸腺肿瘤，可能不到一厘米，然后慢慢增大，逐步量变，最近3年内快速增大，转移，完成质变，丧失了手术机会。如果5年前手术，还是一个两厘米的胸腺瘤，没有任何转移，经剑突下胸腔镜手术，术后可以长期生存。我时常在门诊遇见中老年男性或女性，稍有不适，一检查身体就发现较大的肿瘤或者较晚期的肿瘤。这些患者如果提前20年看病，可能一个很小的微创手术就解决了。所以，如果一个人，已经35岁了，胸部不舒服或者咳嗽较厉害，或者胸闷，最好做一次胸部CT平扫看看，有没有肺结节，有没有纵隔肿瘤在，有没有胸壁肿瘤，右上还可以发现肺结核等良性病变。你可以点击参考下面的文章：胸腺瘤的临床分期胸腺肿瘤的生存时间：胸腺瘤患者的寿命多长？胸腺癌患者的寿命多长？一个小型胸腺癌的治疗经过胸腺肿瘤的治疗策略

上周门诊，我遇见一个老太太挂我的号。老太太今年71岁。1998年在我们医院胸外科开的刀。今年是手术的第25年。没有复发迹象。没有转移迹象。我以前在我们医院门诊见过一例食管癌患者。术后40年。还是文革期间在我们医院胸外科做的手术。现在不知道别人怎么样了。我手术的食管癌病人最长存活患者是2006年手术的。目前已经存活17年。而且寿命还在不断增加。食管癌患者，除了最早期的仅仅有粘膜病变的患者，一般存活时间特别长的，往往是手术后的患者。你可以点击参考下面的文章：一个15年前手术的食管癌病人来我门诊复查

肺癌的最新第九版分期， 第8版分期相比，变化不大。 肺癌分期时的T是英文肿瘤（tumor）的第一个字母,代表肺癌肿瘤的情况。第九版分期的肿瘤分期T分期， 与第8版分期相同。 肺癌分期时的N是英文淋巴结（lymph node）的第一个字母,代表肺癌淋巴结转移的情况。第九版分期的淋巴结分期N分期， 与第8版分期稍微有差别。第8版中：N2：指的是同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移。第9版中，将N2分为N2a和N2b。 N2a：单组N2淋巴结受累。 N2b：多组N2淋巴结受累。 什么叫淋巴结的组？对于纵隔淋巴结而言，根据不同的位置，可以分为不同的组。比如，气管分叉下方的纵隔淋巴结为第7组淋巴结。右下气管旁的纵隔淋巴结为4R组。 假设一个右上叶肺癌，既有第7组淋巴结转移，又有右下气管旁的4R组纵隔淋巴结转移，那么分期为N2b。假设一个右上叶肺癌，只有第7组淋巴结转移，没有其他任何一组纵隔淋巴结转移，那么分期为N2a。 肺癌分期时的M是英文远处转移（metastasis）的第一个字母,代表肺癌远处转移的情况。第九版分期的远处转移分期M分期， 与第8版分期稍微有差别。第8版中：M1c：指的是多个器官和/或单个器官的多处转移。第9版中，将M1c分为M1c1和M1c2。 M1c1 ：单个器官系统中的多个胸外病变。 M1c2 ：多个器官系统中的多个胸外病变。 假设一个右上叶肺癌，既有脊柱上面的多发转移，又有肝脏里面的多个转移，那么分期为M1c2。假设一个右上叶肺癌，只有骨骼系统的多处转移，没有骨骼系统以外的远处转移，那么分期为M1c1。 你可以点击参考下面的文章： 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期 肺癌的手术适应症是什么?哪些肺癌可以手术？

有一个我手术的肺肿瘤病人，术前身体很差，有慢性的心房纤颤，痰液特别多，明天痰液60口左右。痰液多的原因有两个：一是吸烟引起的慢性支气管炎，二是肿瘤引起的痰液增加。手术非常困难。术后出现呼吸道感染，急性支气管哮喘，乳糜胸。病人喘不过气来，出现急性呼吸衰竭。不得已，病人去监护病房进行呼吸机治疗。呼吸机治疗三天以后患者脱离呼吸机成功。感谢监护病房的医护人员，呼吸衰竭顺利抢救成功。但是患者由于前后一系列并发症，瘦了十几斤，腿上的肉严重萎缩。回到普通病房后，经我的积极治疗，全面治疗。既要治疗呼吸道感染和营养不良，又要治疗乳糜胸。患者体重逐步回升，居然回到开刀前的体重107斤。这创造了一个奇迹。一般情况下，胸外科患者术后的患者出现急性呼吸衰竭，体重要下降10斤以上，出院时体重明显下降。这个患者在呼吸衰竭以后，体重能够回升达到手术前的体重，这是一个奇迹。这个奇迹很难复制。患者出院时体力明显增强，可以一次行走两百米以上。你可以点击参考下面的文章链接：胸外科奇事一 食管癌术后患者无切口疼痛胸外科奇事二 巨大肺癌患者术后为什么第一天看见我就笑？胸外科奇事三 食管癌患者术前隐瞒大面积脑梗塞，术后连耳聋也一起治好了胸外科奇事四---病人直接咳出一块肿瘤后确诊肺癌胸外科奇事五：以为患有肺癌，结果没有肺癌却有食管癌和淋巴瘤我创造一个奇迹：一个病房两个病人术后体重均上升胸外科奇事七食管癌术后体重不下降且肿瘤化疗加免疫治疗后消失一个肺癌伴冠状动脉支架患者的奇幻住院经过

前纵隔肿瘤，位于心脏和胸骨之间，最常见的肿瘤为胸腺肿瘤。胸腺肿瘤可以分为胸腺瘤、胸腺癌和胸腺类癌三大类。下图为国际胸腺肿瘤工作组（International Thymic MalignancyInterest Group）在2014年发表的图表原文。下图，我把此表进行了中文翻译。胸腺瘤患者的生存时间：见上表的深蓝色曲线。可见胸腺瘤患者的中位生存期为20年。75%的胸腺瘤患者寿命达到10年。25%的胸腺瘤患者寿命达到30年。15%的胸腺瘤患者寿命达到40年。由于人的寿命有限，所以胸腺瘤患者寿命很难超过50年。所以，从上表我们可以得出一个结论：胸腺瘤是一种惰性的肿瘤，通常不影响寿命。但是，胸腺瘤术后可能会复发，需要长期的随访复查。胸腺瘤复发以后，再次手术仍然可以获得一个比较长的生存时间。 胸腺癌患者的生存时间：见上表的红色曲线。胸腺癌比胸腺瘤恶性度高的多，寿命明显要短。可见胸腺癌患者的中位生存期为7年。75%的胸腺癌患者寿命达到3年。25%的胸腺癌患者寿命达到13年。由于肿瘤恶性度高，人的寿命有限，所以胸腺癌患者寿命很难超过20年。胸腺癌的5年累计复发率为35%。就是说，5年内，65%的胸腺癌患者没有复发。即使胸腺癌复发以后，再次手术仍然可以获得一个比较满意的治疗效果。 胸腺类癌患者的生存时间：见上表的黄绿色曲线。胸腺类癌比胸腺瘤恶性度高的多，寿命与胸腺癌有所类似。可见胸腺类癌患者的中位生存期为7年，和胸腺癌差不多。75%的胸腺类癌患者寿命达到4年，比胸腺癌好一些。25%的胸腺类癌患者寿命达到10年，比胸腺癌差一些。。由于肿瘤恶性度高，人的寿命有限，所以胸腺类癌患者寿命很难超过16年。胸腺类癌复发以后，再次手术仍然可以获得一定的生存时间，比化疗和放疗要好。你可以点击参考下面的文章：胸腺瘤各期的治疗效果怎么样？复发率多高？胸腺瘤术后寿命有多长？胸腺瘤的病理分型胸腺肿瘤的治疗策略

如果一个患者同时患有肺癌（实质性的肺癌，没有磨玻璃成分）和结直肠癌。怎么办？首先要在影像学上排除肺癌为结直肠癌转移到肺。其次，假设我们病人的肺癌和结直肠癌都是中期肿瘤，均有一个淋巴结转移，两个癌的术前TNM分期差不多。怎么办？我会先做一个PET-CT，进行更准确的分期。当然，PET 有时会把正常的淋巴结误认为转移的淋巴结，出现假阳性。然后我会评估两个肿瘤的危险性。一般情况下，肺癌生长较结直肠癌要快，恶性度高，相对容易发生转移。所以，我会先对肺癌进行手术。术后恢复较好的话，一个半月左右进形结直肠癌的手术。假设，结直肠癌不大，但是出现完全性肠梗阻，那么需要先急诊手术处理肠癌，一个半月以后再处理肺癌。假设，结直肠癌不大，但是出现不完全性肠梗阻，那么先术前维护好全省状况，先手术处理肠癌，一个半月以后再处理肺癌。假设我们病人的肺癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是肠癌有3个淋巴结转移，肺癌没有淋巴结转移，肠癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理肠癌，一个半月以后再处理肺癌。假设我们病人的肺癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是肺癌有3个淋巴结转移，肠癌没有淋巴结转移，肺癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理肺癌，一个半月以后再处理肠癌。假设患者身体素质特别好，也可以一次住院，同时手术两个肿瘤。肺癌手术的清洁度较高，先进行肺癌手术，然后变换手术体 位，进行结直肠癌手术。

如果一个患者同时患有食管癌和结直肠癌。怎么办？ 首先我们要知道，食管癌转移到肠道，可能性非常小。同样，肠癌转移到食管，可能性也非常小。都属于罕见病例。所以，本文的食管癌和肠癌均为原发癌。 其次，假设我们病人的食管癌和结直肠癌都是中期肿瘤，均有一个淋巴结转移，两个癌的术前TNM分期差不多。怎么办？ 我会先做一个PET-CT，进行更准确的分期。当然，PET 有时会把正常的淋巴结误认为转移的淋巴结，出现假阳性。 然后我会评估两个肿瘤的危险性。一般情况下，食管癌生长较结直肠癌要快，恶性度高，相对容易发生转移。而且食管的管腔比结直肠细的多，所以食管癌增大以后会很快出现进食梗阻。所以，我会先对食管癌进行手术。术后恢复较好的话，先化疗1-2周期，可以同时对食管癌和肠癌有效，术后3-4个月左右进行结直肠癌的手术。 假设，结直肠癌不大，但是出现完全性肠梗阻，那么需要先急诊手术处理肠癌，一个半月以后再处理食管癌。 假设，结直肠癌不大，但是出现不完全性肠梗阻，那么先术前维护好全身状况，先手术处理肠癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理食管癌。 假设，食管癌不大，但是出现严重的吞咽困难，那么先手术处理食管癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理肠癌。 假设我们病人的食管癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是肠癌有3个淋巴结转移，食管癌没有淋巴结转移，肠癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理肠癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理食管癌。 假设我们病人的食管癌和结直肠癌都是中期肿瘤，但是食管癌有3个淋巴结转移，肠癌没有淋巴结转移，食管癌的术前TNM分期较差，那么，先手术处理食管癌，术后化疗，术后三个半月以后再处理肠癌。 假设患者身体素质特别好，也可以一次住院，同时手术两个肿瘤。先平卧位，腹腔镜在上腹部游离胃，准备给食管吻合用。然后肠癌腹腔镜手术可以利用游离胃用的部分腹壁戳孔。根据肠癌位置不同，加一两个肠癌用的腹壁戳孔。然后完成肠癌手术。变换手术体 位，侧卧位，进行食管癌的胸部手术操作。

有一个老年男病人，来自东北地区。今年3月份在外院体检发现左上肺中小型肿物。病人没有症状。外院气管镜病理：鳞形细胞癌，中低分化。肿瘤位置在左上肺的中心地带，侵犯肺动脉和左上叶支气管。 下面是增强CT的对比，动脉里面有造影剂，看起来白一些。肿瘤看起来灰色。 上图，3月份时，左上叶肺癌不大。但是生长在要害位置。肿瘤基本上堵塞左上叶支气管。肿瘤侵犯左上肺静脉和叶间肺动脉干。手术难度大。 经过两周期的化疗和免疫治疗。肿瘤明显缩小。 上图，5月份时，两周期化疗免疫治疗后，左上叶肺癌明显缩小。注意支气管里面的黄色箭头。肿瘤原先基本上堵塞左上叶支气管，现在左上叶支气管内肿瘤明显退缩，左上叶支气管恢复通畅。手术难度明显缩小大。 上图，3月份时，左上叶肺癌不大。但是生长在要害位置。肿瘤侵犯左上肺动脉的前干动脉。手术难度大。 上图，5月份时，左上叶肺癌缩小。肿瘤虽然侵犯左上肺动脉的前干动脉，但是此处的肿瘤明显缩小。 上图，3月份时，左上叶肺癌不大。但是生长在要害位置。肿瘤侵犯叶间肺动脉干。手术难度大。 上图，5月份时，左上叶肺癌缩小。肿瘤侵犯叶间肺动脉干的长度有所缩短。 上图，3月份时，左上叶肺癌还侵犯左上肺的舌段动脉。 上图，5月份时，左上叶肺癌在舌段动脉视频明显缩小，与左上肺的舌段动脉的界限大了一些。 总结一下，左上肺的中心型肺癌，在两个周期的化疗和免疫治疗后明显缩小好转。侵犯肺动脉的长度缩短，侵犯肺动脉分支的长度缩短。更为关键的是，治疗前，肿瘤原先基本上堵塞左上叶支气管，当时需要做左上叶支气管的袖状切除术。现在5月份是左上叶支气管内肿瘤明显退缩，左上叶支气管恢复通畅，可能不需要做左上叶支气管的袖状切除术，只需要单纯左上叶切除就可以了。手术难度明显降低。纵隔淋巴结原先最大10毫米左右，5月份时也有所缩小。 因为化疗免疫治疗效果很好，我们又进行了第3周期的化疗免疫治疗。可惜第3周期后，发现肿瘤与第2周期末变化不大。第3周期的化疗免疫治疗并不是无效的，期间，肿瘤大小虽然不变，但是肿瘤里面的癌细胞继续死亡，淋巴结里面的癌细胞继续死亡。 化疗免疫治疗后35天我继续了手术治疗。患者10年前脑梗塞，腿脚不利索，平素服用阿司匹林。我让患者术前7天停用阿司匹林，改为中成药预防脑梗塞。 患者入院时，我发现患者不会咳嗽。我反复教育患者。患者有时咳嗽正确，有时咳嗽不准确，表现为喊叫式咳嗽。没办法，我只好和患者的子女每天对患者进行咳嗽的教学。患者好歹逐步学会了咳嗽的动作要领。但是仍然有时不会咳嗽。 手术中先胸腔镜探查，发现肿瘤位于左上肺约20×16×20mm，中央型。肿瘤周围还有门钉淋巴结。肿瘤和门钉淋巴结融合，分不出界限，侵犯肺动脉干侧壁和左上肺动脉的所有分支。手术风险很大。只好将切口延长为常规开放切口。阻断近心端肺动脉干，阻断下叶肺动脉干。部分门钉淋巴结坚硬如铁，剪刀剪下时，剪刀和淋巴结碰撞是的骨擦音和骨擦感明显。肿瘤和门钉淋巴结融合，侵犯肺动脉干侧壁和左上肺动脉的所有分支，所以肺动脉侧壁局部切除。还好，不需要左肺动脉的袖状切除加吻合术。支气管残端附近的黑色炎性门钉淋巴结难以处理，只能慢慢一点一点剪下来。 即使是常规的长切口，这个手术也非常难做。平时我进行胸腔镜肺叶手术，术中出血一般10-15毫升左右。这台手术，虽然肺动脉近心端远心端同时阻断，但是肺组织和淋巴结还有支气管动脉供血。最终术中缓慢渗血600毫升左右。因为出血速度不快，所以术中患者的血压波动较小。 手术艰难做下来了。支气管切缘进行了术中快速冰冻病理检查。术中我肉眼看支气管切缘，和病理科医生显微镜下看支气管切缘，都未见肿瘤。所以，不需要左上叶支气管的袖状切除吻合术。 上图，术后的病理，可见肿瘤中的癌细胞全部消失了。而且，与肿瘤融合的门钉淋巴结里面也没有癌细胞。只有第5组淋巴结里面有一个淋巴结还有癌细胞，其余淋巴结里面的癌细胞都消亡了。化疗和免疫治疗治疗效果非常好。 术后患者尽管有时仍然不会咳嗽。经过千方百计，百计千方，我让病人术后顺利度过难关，没有进行气管镜吸痰，术后也没有出现脑血管意外。病人出院时，和入院时差不多，仍然腿脚不利索。患者年龄大，体质差，手术难，手术后住院时间长于正常患者。最终整个住院费，包括异地就医的医保付费，包括患者自费的费用，合计才6万多。最终整个住院费，总费用合计才6万零八百多元，其中患者自费23000多一些，占总费用的大约38%；异地就医的医保付费，医保支出37000元左右，占总费用的大约62%。患者和家属高高兴兴走出了医院。注意，每个病人病情不一，医保各个药和耗材的报销政策不断变化。所以，每个病人的报销比例不一样。如果我没有足够的术后管理水平，这个病人会恢复更慢，住院总费用会增加增加1-2万元。 总结，很多原先很困难的肺癌手术，经过化疗和免疫治疗后，病变和淋巴结明显缩小。因而手术难度明显降低，肿瘤分期下降好转。化疗、免疫治疗、手术等结合在一起，多管齐下，延长了患者的寿命，减小了手术创伤。 上图中左边的图，是术前两个月的胸部X线片，可见左上肺癌影，外侧有部分肺不张。上图中右边的图，为术后一个月的胸部X线片，可见左上肺叶已经被切除，左边只剩下左下肺。下肺膨张很满意，一叶左下肺就基本上替代了术前左上肺和左下肺两叶肺的地方。术前术后左肺的总体积相差不大。 你可以点击参考下面的文章： 巨大肺癌化疗加免疫治疗降期后手术 术前化疗+免疫治疗后一例巨大食管癌完全消失

有些纵隔里面的肿物，是一种特殊的病——巨大淋巴结增生症。也称为Castleman’s 病。 巨大淋巴结增生症,可以分为局灶型，和多中心型。局灶型可以表现为一个部位的淋巴结，最常见为纵隔里面一个淋巴结肿大，最大的淋巴结直径可以超过15厘米，甚至可以达到25里面。 多中心型，淋巴结肿大同时发布于纵隔、腋窝、腹部、颈部等多个区域，常常有贫血、低热、肝脾肿大等症状。局灶型一般不会恶变。多中心型有时会恶变。。 巨大淋巴结增生症,，从组织病理角度，可以分为透明血管型（血管玻变型）、浆细胞型和混合型三种类型。 透明血管型巨大淋巴结增生症血运丰富，CT造影时看起来较白，密度较高，有时仅次于大血管的密度。浆细胞型和混合型巨大淋巴结增生症血运没有那么丰富，密度不高。 .下面看一例局灶型的巨大淋巴结增生症，位于左侧纵隔。 上图，左纵隔淋巴结肿大，最大径27毫米，密度较高，比旁边的主动脉差不了多少。 此薄层的肿物中心CT值平均120。相距5毫米层面的CT，肿物中心CT值平均135。所以，可以怀疑巨大淋巴结增生症，而且怀疑病理为透明血管型。 手术为胸腔镜微创手术，我花了40分钟，一个4厘米的切口，切除了肿物和周围的脂肪和小淋巴结。 术后的病理果然是巨大淋巴结增生症，而且病理为透明血管型。此病人术前只有这一个淋巴结肿大，所以是局灶型。术后复查几年，没有新的淋巴结肿大，就治愈了。 如果病人有多中心型巨大淋巴结增生，但是主要集中在胸部，特别是在纵隔，那么，仍然可以进行胸部手术切除胸部全部或者大部分肿大增生的淋巴结，患者术后可以长期生存。如果病人有多中心型巨大淋巴结增生，但是主要集中在腹部，胸腔肿大淋巴结很少，那么，仍然可以进行腹部手术，切除腹部全部或者大部分肿大增生的淋巴结，患者术后可以长期生存。

一个中年女性，处理车祸。肋骨被撞断了几根，肚子里面的脾脏也被撞伤了。受伤当天体检，CT发现左上肺磨玻璃样结节比较大，一个手术。但是因为身体刚刚受伤，休息了1个多月，来我门诊要求住院手术。，我在门诊看的外院CT，左上肺胸膜下混合磨玻璃结节，直径25毫米左右，考虑早期浸润性腺癌可能大。 住院后我院的结节可以看到更多的细节。上图的左边的图，这个混合磨玻璃结节结节的腹侧，有一个粗大的棘状凸起。这个凸起，是磨玻璃结节的一部分。我仔细量了一下，把这个棘状凸起包括在内，此结节的最大径实际上是33毫米。左边图结节里面的黑缝，是结节里面的支气管征象。支气管征象的出现，标志着恶性的几率大大增加。 上图的右边的图，这个混合磨玻璃结节结节的外侧，与胸膜之间有一根细线。这根细线是胸膜牵拉征。胸膜牵拉征的出现，标志着恶性的几率大大增加。 因为结节比较大，我给病人做了胸腔镜手术，左上肺叶切除术。因为车祸，手术时发现患者的血管鞘界限不清，妨碍手术。 上图，术后病理检查：左上肺叶:周围型结节型腺癌,中-低分化,腺泡型60%,贴壁型40%，局部累及但尚未明确突破胸膜,伴局部胸膜纤维组织和小血管增生,炎细胞浸润。淋巴结都是良性的。此患者腺癌为中低分化，是因为显微镜下部分肺癌细胞看起来明显核浆比（细胞核与细胞浆液的比例）较高，还有一些其它征象，使得这个肿瘤看起来比一般的中分化腺癌要更坏一些。免疫组化病理：Ki-67稍微超过20%。就是说肿瘤生长速度比较快。 这个病人遇见车祸是不幸的。但是，因此发现一个3厘米的磨玻璃结节又是幸运的。此结节生长速度较快快。假设现在没有发现，那么此结节将逐步增大，可能过几年会转移扩散，变成晚期肿瘤。 你可以点击参考下面的文章： 肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？ 肺癌肺结节病理报告上的Ki67是什么意思？ 两厘米以上的磨玻璃结节长什么样子？图解大型混合磨玻璃结节