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陆欣欣

擅长肺癌、肺小结节、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤诊断和手术治疗。对肺磨玻璃结节的CT诊断准确率较高,术前的影像学诊断与术后的病理诊断基本一致。擅长磨玻璃结节的胸腔镜微创手术。擅长复杂肺癌的支气管袖状切除吻合手术。擅长各种食管吻合手术。擅长复杂病人的围手术期管理。

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新纪录!一次微创肺段手术切除4个磨玻璃结节

江苏省肿瘤医院 胸外科 陆欣欣 人的右肺分上中下三叶,每一个肺叶有多个肺段。右上肺叶有前、后、尖三段。有一病人三个磨玻璃结节和一个实性结节都位于上肺后段。我进行一次右下叶的胸腔镜微创手术,切除了一个肺段稍多一些,相当于只切除右侧上肺的40%左右,相当于右侧肺的12%左右,就一次切除3个磨玻璃结节和一个实性结节。这创造了一个记录。一般的肺段手术切除并找到两个磨玻璃结节就很不容易了,这次肺段手术切除并找到了4个结节。正常情况下,如果我们切除了小于5毫米的磨玻璃结节,往往在切除的一块肺组织中找不到这么小的结节。这次手术,所有结节全部找到了,而且找到的4个结节中有3个结节小于5毫米,反映了术前结节的定位和术中定位非常精确。相当于切除一个上肺叶,把上肺叶3个段的12个结节全部找到。我追求的是不仅把一件事不仅要做好,而且要争取做到极致。 一、术前情况。 上图是位置最高的磨玻璃结节,也是第一个结节,位于尖段和后段交界处。 上图是第二个结节,为实性结节。 上图是第三个结节,本病人最大的磨玻璃结节,是一个混合磨玻璃结节,8×9毫米。 第四个结节为混合磨玻璃结节,3.6毫米,术前考虑原位癌或微小浸润性腺癌。 手术前花了一个小时绘制的手术图,测量结节间位置关系。黑色为动脉。黑色为支气管。血管、支气管精确测量至1mm。如果不绘图,进行软件下三维重建需要花费3000元-5000元。 手绘肺结节位置关系图。黑球代表肺结节。 手绘动脉解剖图。支气管解剖图未列入本文。 二、手术情况。 术前弹簧圈定位后切除4个结节。依次如下: 上图是第一个结节。 上图是第3个结节,最大的混合结节,剖成两半。肉眼估计这个结节起码微小浸润性腺癌以上, 上图是第2个结节,实性结节,剖成两半。 上图是第4个混合磨玻璃小结节。很难得,4个结节都找到了。 三、手术后的病理。 术后1周4个结节的病理检查报告出来了:第1个磨玻璃结节是原位癌;第3个、第4个磨玻璃结节是微小浸润癌;第2个实性结节是良性增生。手术前和患者丈夫签字谈话时对4个结节的估计与最终的病理完全一致。另外,大家注意到没有,第4个结节才3.6毫米大,但是它已经超越原位癌阶段,达到了微小浸润癌阶段。大家如果对原位癌、微小浸润癌、浸润性腺癌等概念不清楚,可以参见我的健康号文章,以下两篇蓝色健康号文章标题可以直接点击: 磨玻璃结节在病理阶段上是怎么逐步发展的? 无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解 什么是肺段切除术?肺段切除是什么意思?肺段切除彩色图解 一次肺段手术切除3个磨玻璃结节 四、我的感想。 外科医生要多才多艺,最好既是外科医生,同时还是影像科医师、测绘工程师、医学美术画家,精通平面和立体几何知识,还要精通病人术后的管理维护。必须有全面素养才能把一件事做精。其它领域也是一样。例如钱学森的绘画水平达到了业余画家的水平,他的其它方面的才能对他的科学事业帮助很大。

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32岁年轻妈妈出现肺癌多发骨转移

春节后的一个星期五上午,一个年轻的妈妈和爸爸来我门诊看病。带来了脊柱核磁共振片子,说:“我的脖子后面最近很疼。”我一看女病人年龄,才32岁,问:“你做什么工作?你的工作会不会让你的脖子疼?还有脖子疼应该看骨科啊!为什么看胸外科呢?”。病人说:“我在纺织厂工作,工作时脖子姿势不太好,容易不舒服。最近3个月脖子越来越痛。前天做了核磁共振。这是报告。说脊柱上有很多病变,不除外转移。另外,肺上好像有个包块”。我把病人的核磁共振片子插在看片灯上,看了看,说:“脊柱上有多处病变。我不擅长看脊柱片子,这是骨科擅长的。不过,你的脊柱旁边的右下肺确实有个东西。大概45毫米大。性质不明。CT比核磁共振看肺肿物的效果好很多。你们要尽快做一个胸部增强CT。最好的结果,是肺上肿物是良性的,脊柱多发病变是劳损。……”。我停顿了一下,接着说:“最坏的结果是右下叶肺癌,同时有多发脊柱转移。这样吧,我先开一下增强CT的检查单,再开一个会诊单子,你们带核磁共振片子去我们医院CT室会诊一下看看。我们医院CT室既会诊外院CT片,也会诊外院核磁共振片。”一个小时后,病人回来了。我一看会诊报告。脊柱多发病变考虑多发脊柱转移。可怜的病人,才32岁,两个孩子的妈妈,就要面临晚期肺癌这个困境。我对病人和丈夫说:“你们很年轻。我和你们说实话,这样你们好为以后的事拿主意。会诊报告不太好,考虑多发骨转移。检查完增强CT后要进行肺穿刺检查。争取取得肺癌病理,最好进行基因检测。如果有靶向药的话治疗效果比较好。”我推荐他们去肿瘤内科看看。门诊结束后,我吃午饭的时候想:这么大的肺癌,后面是实性较大结节阶段时长得快,3-4个月增大一倍。但是,这个晚期肺癌当年起步时也是一个很小的纯磨玻璃结节,开始基本不变,后来慢慢一点一点增大的,变成混合磨玻璃结节,在变成实性结节,再增大,最后扩散了,这是一个漫长的过程。这个过程可能有十几年,甚至20年。她现在才32岁,也就是说,这个肿物的起病阶段大概在中学时候。如果能够穿越回到中学,给她做一个CT。15年前应该能够发现一个右下肺的磨玻璃结节。但是现在谈癌色变,一般40岁以上成年人每年体检做一次CT。如果提前到中学时代,还是有点过分了,既有负担又有辐射,也不符合卫生经济学。这个病人脖子疼之前一段时间应该面有一些轻微症状,被她自己忽略掉了。太可惜了。希望她将来痛苦能够小一些。大家可以参考我的其它健康号文章,下面的彩色文章标题可以,直接点击:无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解磨玻璃结节生长速度有多快?磨玻璃结节长的有多快?肺癌生长速度有多快?长得有多快?(较大实性肿物的倍增时间)

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小于1厘米的肺磨玻璃结节也可能是浸润性腺癌

一般肺磨玻璃结节如果是原位癌,相对来说的直径较小,平均直径7毫米左右。磨玻璃结节如果是微小浸润性腺癌癌,相对来说的直径大一些,平均直径11毫米左右。肺磨玻璃结节如果是早期浸润性腺癌,以磨玻璃结节为主的话,相对来说的直径更大大一些,平均直径15毫米左右。但也有肺磨玻璃结节是早期浸润性腺癌,以磨玻璃结节为主,直径小于10毫米,也就是1厘米。病例一、一个年轻女性。这个右上肺的磨玻璃结节只有7.1毫米,蓝色箭头指示的是磨玻璃结节边缘的一个小黑洞——联系上下层面CT看是一根扩张的支气管。这个磨玻璃结节密度不高。病理是早期浸润性腺癌,而且不是全部由最好的病理类型贴壁生长型为主。这个病人的病理有腺癌的3种亚型组成,有部分乳头亚型,比想象的病理明显要重。病例二、一个老年男性这个右上肺的磨玻璃结节只有8.6毫米,上图蓝色箭头指示的是磨玻璃结节边缘的两个黑色小长条——联系上下层面CT看是两根扩张的支气管。下图黄色箭头指示的是磨玻璃结节中心扩张的支气管。病理也是早期浸润性腺癌。病理三、一个中年男性。这个右上肺的磨玻璃结节只有8.4毫米,这个磨玻璃结节密度高,中心发白的实性成分比较明显,结节的边缘出现多个毛刺影。上图蓝色箭头指示的是磨玻璃结节中心最大CT值-89,已经非常高了。病理也是早期浸润性腺癌。病理比贴壁生长亚型差一些,以腺泡型为主。所以从三个病人的磨玻璃结节可以看出,不是所有的小于10毫米的恶性磨玻璃结节都是原位癌或微小浸润性腺癌癌,不能因为磨玻璃结节较小就排除早期浸润性腺癌的存在。大家还可以点击下面的健康号文章:无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解磨玻璃结节的恶性几率与其大小有关

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胸外科奇事五:以为患有肺癌,结果没有肺癌却有食管癌和淋巴瘤

一个病人,门诊来就诊时,当地医院以为有一个较大的肺癌,认为要肺穿刺检查。如下图。箭头指示处好像是一个肺癌。我一看,认为是肝脏的伪影,认为没有肺肿瘤。进行了薄层CT。果然,如下图,箭头指示处是肝脏形成的伪影,肝脏向右后方突起,局部狭窄。如下图,CT发现隆突下淋巴结肿大。圆圈内为隆突下淋巴结。这个病人,没有肺癌,会不会有食管癌呢?上图箭头指示的是食管粘膜面粗糙,小颗粒样隆起。上图为胃镜病理,早期的原位癌。这个病人双侧锁骨上淋巴结肿大。如下图。腹部的胃左淋巴结肿大,如下图。还有腹主动脉旁淋巴结肿大,如下图。肿大淋巴结向下蔓延到盆腔里面的淋巴结肿大,向上蔓延到下颌下淋巴结肿大。到处都是淋巴结肿大,最后颈部几次淋巴结穿刺未能确诊。最终病理为小B细胞淋巴瘤。如下图。所以,这个病人因为肺癌要做肺穿刺检查就诊,最后发现没有肺癌,却同时有淋巴瘤和食管癌。是一个罕见的病人。这是一个很奇怪的病人。我把它放在胸外科奇事序列里面。

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病人应该怎样正确看待肺结节?遇见肺结节有哪些原则要注意?

病人应该怎样正确看待肺结节?遇见肺结节有哪些原则要注意?肺结节的发病率或者逐步升高。很多人有了肺结节后过度焦虑,精神崩溃或半崩溃。我们应该怎样对待肺结节呢?1、   冷静。要知道很多肺结节是良性的。即使是恶性的肺结节,往往也生长缓慢,太小的恶性肺结节可以暂时不处理,观察随访,很安全。不要慌。不要吃不好,睡不好,工作也扔掉了。过度焦虑、着急对身体的危害,比肺结节本身的危害还要大。不要让肺结节打败自己,打垮自己。‘要想想自己心目中的英雄人物是怎么战胜困难的。他们能够战胜困难,我们也能够战胜肺结节。2、  了解事实。知道自己的肺结节危险性高不高。有没有可能是炎症。有几个肺结节。磨玻璃结节有几个。最危险的肺结节长什么样,可能到什么阶段。3、  定期复查。少许炎性结节会缩小,甚至消失。几次复查期间要放宽心态。但也不要忘记自己有肺结节,长期不复查肺结节会耽误病情,甚至出现转移扩散。4、   慎重治疗。不要盲目治疗,不要过度治疗。有的病人肺结节很小就要治疗。最好肺磨玻璃结节8毫米以上再手术治疗。5、   尽量不让肺结节影响结婚生育。对于有生育需要的女性病人,如果肺结节比较小,在确认肺结节生长较慢后,可以先生孩子再来处理肺结节,两头不耽误。肺磨玻璃结节如果比较小,一般不影响女性病人结婚。年轻的男性病人也一样,也应该对肺结节的治疗和生育做出一定的平衡。可以参考我的下面的健康号文章,以下彩色文章标题可以直接点击:哪些肺结节是肺癌的可能性大?哪些肺结节比较危险?如何判断肺结节是高危结节?肺结节怎么处理?发现肺结节怎么办?肺结节怎么治疗?磨玻璃结节生长速度有多快?磨玻璃结节长的有多快?为什么直径8毫米以上的磨玻璃结节一般需要手术?我的数学计算解释磨玻璃结节的恶性几率与其大小有关

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我的胸外科门诊日记2021-1-15

今天门诊有20个病人。我从上午8:10一直看到13:45,连续看了5个半小时以上的门诊。平均16.5分钟一个门诊病人。中间我没有喝水,没有吃饭,没有上厕所。 一般的专家看门诊时,平均3分钟一个病人,特别是肺小结节病人,大概看看CT,找一下结节,找得到结节更好,找不到结节拉倒。我看门诊和普通的专家不同,一般15-20分钟一个门诊病人。最长的复杂病人要耗时30分钟以上。每个病人的门诊时间长段由病情而定。我首先看别人的CT报告上有没有二*维*码,有二*维*码的话,我就用我的手机识别打开二码,在手机上一层一层的薄层CT仔细看。在门诊最怕遇见江苏省人民医院的二*维*码,打开特别慢。尽管为了工作,我去年8月才买了华为MATE30,速度已经很快了,但是省人民医院的二*维*码常常要15分钟才能打开。各个医院的二*维码打开后,看得比较清楚。我对所有的小结节会截屏,门诊结束后抽空在微医里面发给病人。很多病人,辛辛苦苦赶过来找我看病,我希望我的患者能够获得超值的服务。我希望每一次门诊都是一次充满匠心的服务,是一次精品就诊经历,我不希望我的门诊成为流水线一样的机械服务。我希望我的门诊病人,夏天天热出汗过来看我的门诊部不后悔,冬天冷飕飕的跑过来看我的门诊也不后悔。 如果CT报告没有二*维*码,是在我们医院做到CT,我会仔细看我们医院的薄层CT,并进行一些测量工作。这样看病变更好。 如果没有二*维*码,病人或家属自己带笔记本电脑来看CT也不错。实在没有电子影像,我用随身携带的一个放大镜,在病人的CT上仔细寻找肺结节。很多磨玻璃结节在CT上影子比较淡,很难找,有放大镜的话好一些。 今天还看了一个可疑中叶综合征的病人。气管镜下可见中叶支气管狭窄,导致CT上中叶肺不张,但是看不见肿瘤。这个病人有肺癌的可能性很小,我让病人先去呼吸内科冲洗中叶支气管治疗,有时去除粘稠痰液造成的堵塞后,中叶能够重新膨胀。 今天还看了一个左下肺癌术后两年,现在又发现有贲门癌的病人。这个病人是一个特殊的病人,虽然可以手术,但是手术风险很大。手术效果好,缺点是风险大。保守治疗效果差。我让家属再考虑考虑。 几个我手术后复查的病人,开一下检查,看的最快。 看完了这么多病人,才发现已经快两点了,有点累,有点饿。最后几个病人都感到有点不好意思,对我反复感谢。我结束门诊,匆匆下班去吃饭了。

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食管贲门术后固定营养管的鼻贴哪儿买?

食管癌或贲门癌术后,有些病人身体虚弱,出院时有些病人进食量不足,带营养管出院。那么,固定营养管的鼻贴上哪儿买呢?很多人说买不到。我告诉大家怎么买到。 我们医院的鼻贴是3M公司的弹性柔棉宽胶带。可以在淘宝、京东上面买到。同时输入“3M ”和“鼻贴”,就可以找到鼻贴。如下图: 注意,鼻贴有3种规格,2.5厘米,5厘米,7.5厘米。我们需要买的是7.5厘米规格的鼻贴。价格一般100元左右。 每个卷筒大约5米长。如果每3天消耗2个鼻贴,这样每3天消耗6厘米长的鼻贴。总共5米长的鼻贴,足够用很长时间。 这种胶布也可以用来固定胃管,尿管,部分引流管。



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较小的恶性磨玻璃结节的对图讲解


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我对两厘米以上磨玻璃结节的对图讲解


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一个接近30岁患者的44毫米实质性肺癌


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一个接近30岁患者的44毫米实质性肺癌

2019年春节前有一个男青年来看病,30岁。左胸痛半月,1周前痰中带血丝一次,偶自觉低热,无咳嗽、,无乏力、头痛、右胸痛、消瘦、纳差,无声嘶,无骨关节痛、腹痛。既往史:无特殊。吸烟14年,每日10支左右,戒烟3天。偶尔饮酒。上图的照片有两张CT,上面的照片可见肿瘤最大径44毫米,蓝色箭头指示的是肿瘤内部的坏死区。下面的照片黄色箭头指示的是肿瘤边缘的分叶征。上图可见肿瘤距离下叶支气管和中叶支气管汇合处较远。下叶支气管和中叶支气管周围没有明显肿瘤,也没有明显淋巴结肿大。春节后术中我先胸腔镜微创手术切除下叶。上图为切除的右下肺在我的左手上。可见肿瘤为一个一个颗粒状的肿瘤组织组成,和一般的肺癌不一样。普通的肺癌切除后是完整的一个切面。结果术中快速病理报告下叶支气管癌阳性。只好再继续手术,把右中肺和中间段支气管切断。上图是术后病理,可见病理是腺癌,中低分化的含义是恶性度比较高。Ki-67的值40%,说明恶性度较高,生长较快。好在淋巴结都是良性的。肿瘤分期最后是T2N0M0。上面的胸片是术后第一天的床旁胸片。下面的胸片是术后第5天的床旁胸片。可见右肺虽然切除了两叶肺,但是剩下的上肺膨胀非常好,基本上把原先下肺和中肺的空间占据了。  术后化疗4周期。今年12月份,是术后的第22个月,我给病人的妈妈打电话,知道病人情况很好,没有复发转移。我很高兴。嘱咐术后3年内要每3个月复查一次。大家还可以参考我的其它健康号文章,以下健康号文章标题可以直接点击:肺癌肺结节病理报告上的Ki67是什么意思?肺癌的病因是什么?肺癌有什么预防办法?肺癌的第八版TNM分期的定义

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一粒花生米挽救一个巨大食管癌患者


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一粒花生米挽救一个巨大食管癌患者

2016年,一个57岁男性,住院时已经吞咽梗阻、咽部疼痛2月,可喝粥,偶有呕吐,体重下降3-4kg。既往史:高血压病2年余。吸烟4年余,每日2支,戒烟1月。饮酒20年,每日8两白酒。查体: 双锁骨上淋巴结未及。 鼓楼医院胃镜检查示:食管距门齿30cm可见食管环周不规则隆起性病变,普通胃镜不能通过,见上方食物潴留,部分异物钳取出,更换超细胃镜后见病灶侵及距门齿35cm,贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦粘膜光滑,幽门圆,十二指肠球部降部未见异常。实际上我看胃镜报告上的异物是一个小的花生米。要不是花生米堵住食管癌靠上面的小口子,病人还不愿意来看病。病理是中分化鳞癌。鼓楼医院胸部CT:食管中段癌,临近左主支气管。腰椎CT:腰椎退行性变伴L4/5椎间盘膨出,L5/S1椎间盘突出。入院诊断: 食管中段癌。住院后薄层CT扫描如下:上图由两张CT组成,蓝色箭头指示的是食管癌压迫左主支气管,致使左主支气管后壁变形。两个棕色箭头指示的是食管癌与降主动脉没有明显的界限。这是术前的上消化道造影,病人口服的造影剂在片子上表现为黑色。蓝色箭头指示的是食管癌处不规则狭窄中心一个溃疡,快要穿孔了。右边的照片可见片子上黑色的造影剂似乎要冲出黄色的竖线(竖线为食管壁的位置),如果冲出来的话肿瘤就穿孔了,食管癌穿孔后死亡率极高,超过50%。两张照片下面的黄色箭头可见下面的食管比较细。病人只能和非常稀的粥或者汤,稍微粘稠一些的粥就吃不下去。术中见食管中段癌7.0×4.5×3.8cm,累及食管下段局部达下肺静脉下缘下方2cm,侵及食管外结缔组织,侵犯降主动脉局部外膜,与左主支气管膜部无明显间隙,侵犯右纵隔胸膜,压迫奇静脉弓使其近于闭塞,肿瘤与周围肿大瘤旁淋巴结融合,其中一枚淋巴结侵犯左纵隔胸膜,肿瘤与胸导管、左纵隔胸膜、下肺静脉、左肺动脉干粘连,胃左(最大一枚1.0x0.8cm,肉色)、隆突下(最大一枚1.4x0.8cm,黑色)、瘤旁淋巴结肿大。手术难度大,将局部受侵犯的降主动脉外膜一并切除。上图是术后病理食管癌侵犯全层,隆突下淋巴结一枚转移, 其它看起来像转移的淋巴结没有转移。上图是术后的上消化道造影,可见术后的造影剂在食管和胃里面通行无阻,橙色箭头指示的是吻合口,吻合口直径12毫米,是术前食管癌灶内狭窄部分直径的3倍,吻合口的面积比术前食管癌灶内狭窄部分的截面积增大8倍。术后病人吃东西是说:“好久没有这么痛快的吃东西了。”我说:“你早点来看病就好了。吃饭刚有点堵时就应该来看病。”最后病人和家属高高兴兴出院了。术后2年半,患者突然出现颈部接近下颌骨的地方淋巴结转移和中腹部淋巴结转移。颈部穿刺病理如下面的照片,病理证实为转移癌。如下图。      这个病人术后存活时间差2个月满3年。这么厉害的食管癌能活这么长时间已经很不错了。假设这个病人没有吃花生米,再推迟1个月来看病,肿瘤再增大会失去手术机会,病人寿命也就一年左右。所以应该感谢这一粒花生米。假设病人早6个月来看病,按照食管癌3个月增大1倍计算,提前6个月手术的话,肿瘤只有后来的四分之一大,可能还没有淋巴结转移,这样这个病人术后很可能能够活5年。假设病人早12个月来看病,按照食管癌3个月增大1倍计算,提前12个月手术的话,肿瘤只有后来的十六分之一大,应该还没有淋巴结转移,这样这个病人术后应该能够活6-7年。所以这个病人的教训就是,吃饭有的堵就应该去看病,查一下胃镜,连同病理检查花费不到1000元,就可以知道有没有食管癌和贲门癌、胃癌,不至于后面肿瘤长大了堵住食管,饿得要命,病重了治疗很困难,自己寿命也大大缩短。我建议40岁以上的人,应该每5-6年检查一次胃镜,早发现,早治疗,可以大大减少中晚期食管癌和胃癌,延长生存期。大家还可以参考我的其它健康号文章,以下标题可以直接点击:食管癌常见症状有哪些?食管癌有什么表现?食管癌侵犯深度的分期彩图 第8版食管癌分期TNM定义彩图巨大食管癌根治术+主动脉弓下结节切除术

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我的手绘肺磨玻璃结节逐步增大图解


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发现肺转移癌不要怕



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食管癌的常见症状


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突发严重口臭谨防食管癌贲门癌


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