微创手术取代传统开放性手术已是时代发展的必然趋势，腹腔镜手术作为微创腔镜手术的一种，过去在中国呈现高速发展的趋势，但腹腔镜在众多优势的背后，其对于医疗工作人员仍有较高的素质要求。本文就腹腔镜下的皮下气肿问题和解决给广大初入此行的人提供一定的参考。
腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7％，大面积皮下气肿并伴有PETCO2异常升高者也不罕见。因此这都应该引起麻醉医生的重视！
打开百度App，看更多美图
一、皮下气肿的产生原因
1、病人因素:患者体重和皮下脂肪的厚度与皮下气肿的发生密切相关，主要是由于极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对气体的阻挡作用弱，气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿!
2、穿刺手法:建立气腹时气腹针盲穿,患者体形较肥胖,腹壁厚，针头未进入腹腔即注气，直接形成皮下气肿。有时候气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损，或者穿刺器头部左右摆动，不是沿螺旋纹转进腹部，形成多处假道，进一步增大了潜在间隙。注气时腹腔高压的CO2气体溢出，由假道进入腹膜外潜在的间隙，并沿着皮下间隙向周围钝性剥离疏松的皮下组织，甚至到达颈部、腋窝、上肢、阴囊等部位，形成皮下气肿。
3、由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出穿刺器增加了皮下气肿的发生，故术者应该胸有成竹，不要反复拔出穿刺器、更换器械，有时候戳孔处切皮不慎较大，或者该戳孔暂时不使用，应该用纱布全层紧密填塞腹部戳孔，避免气体进入皮下间隙。
4、手术不慎造成医源性横隔损伤，腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。也有部分文献报道，腹腔镜气腹可引起气体沿着隔肌主动脉裂孔或者食道管裂孔周围进入纵隔，形成膈气孔，纵隔内的气体常向上沿着筋膜同隙逸到颈部皮下，甚至向面部、胸腹部皮下扩散，发生皮下气肿。
另外，甚至有文献报道腹腔镜行子宫切除术后左侧气胸及广泛皮下气肿，该例中认为腹腔镜行子宫切除，纵隔压力过高使纵隔胸膜破裂，术后发生气胸。
二、皮下气肿的危害
长时间的手术，频繁的更换手术器械也是皮下气肿发生的一般原因，通常皮下气肿对患者不会造成严重影响，可自行康复（无需特别处理，24到48小时自行吸收），但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍，引起交感神经兴奋，导致平均动脉压上升，心率加快。
三、皮下气肿的处理
①提醒术者：一旦发现大面积皮下气肿并PETCO2：极度升高，宜立即结束、放弃腹腔镜手术并尽快改行开腹手术。
②调整呼吸参数：加大潮气量，增快呼吸频率(15～20次／nfin)，适当作过度通气(10～15mL／kg)
③更换钠石灰缓慢降低CO2：及时行血气分析，注意保持PETCO2水平呈现缓慢下降，以免导致“CO2排出综合征”。
④监测气道压：皮下气肿可导致气道压升高，气道压力过高，致使呼吸气道压伤。
⑤支持与对症治疗：行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推，艾络10～20mg静脉滴注)。若高碳酸血症时问持续较长，酸碱平衡严重失调者，应根据情况采用碳酸氢钠(5％碳酸氢钠l00mL静滴)，适当利尿。纠正酸碱平衡紊乱。若并发心率失常，则应行相应治疗。
⑥谨慎拔管，可联系ICU获得帮助：皮下气肿吸收缓慢，需要时间，所以烦躁的病人能镇静的尽量等镇静后呼吸机支持数小时后，看情况再拔管，切忌仓促。如果情况严重，可在ICU镇静带管，缓慢降低CO2，情况平稳后再拔管。
四、对于皮下气肿的预防
①提醒术者：不要为了过度追求手术中视野开阔，而设定过高的气腹压力；同时谨慎操作，避免气腹针反复穿针腹腔，腹壁切口要小，不要留有多余间隙。
②密切监测：麻醉医生要检查额周及颈部皮肤是否形成气肿，密切关注PETCO2是否有异常升高。
最后，腔镜手术所导致的皮下气肿不多但仍会不时发生，因此学习预防以及治疗措施对于医生非常重要。