今年ESVS腹主髂动脉瘤临床指南 记住这几点就行

——欧洲血管外科学会 2024《腹主髂动脉瘤治疗临床实践指南》要点

更新版的《欧洲血管外科学会(ESVS) 2024腹主-髂动脉瘤治疗临床实践指南》于2024年2月发布。

该文件由一个由来自12个欧洲国家的16名主动脉专家组成的专家委员会制定，并经过24名国际主动脉专家和指南专家的广泛审查。

通过总结和评估目前可获得的最佳证据，制定了160条用于患者评估和治疗的推荐意见，并根据改良的欧洲心脏病学会分级系统进行分级，每条建议的强度(等级)为I ~ III级，字母A ~ C表示证据级别(LoE)。

与2019版相比，59条建议是全新的，49条建议进行了修订，只有52条建议保持不变。这反映了该领域的迅速发展，并突出了更新准则的重要性。

值得注意的是，160条推荐中只有10条(6%)基于A级证据，112条(70%)基于C级证据或共识，提示主动脉领域缺乏证据。然而，ESVS 2024指南为临床医师和患者提供了关于腹主髂动脉瘤治疗的最全面、最新和公正的建议。

关于腹主动脉瘤筛查

虽然4项评估男性人群筛查的随机试验显示腹主动脉瘤(AAA)特异性死亡率总体降低，但将其结果转化为当代实践仍有一些局限性。最重要的是，它们开始于上个世纪，当时AAA的患病率为4% ~ 7%。由于目前许多国家的AAA检出率已降至< 1%，以前提倡对所有65岁男性进行的AAA筛查现在仅推荐用于高危人群( I类，LoE A)。高危人群的定义尚未明确，因此可以个体化地纳入患病率和吸烟率等国家特定因素。

关于小型AAA的监测

人们对亚动脉瘤主动脉(25 ~ 29 mm)自然史的认识不断增加，长期研究提示，60% ~ 80%的动脉瘤将在5年内进展为≥30 mm的AAA，约30%将在10年内达到修复阈值。这导致将亚动脉瘤主动脉纳入AAA监测建议，建议每5年进行一次超声评估。此外，还纳入了一项新建议，即对于因年龄、合并症或患者偏好而不太可能达到修复阈值的患者，考虑停止监测( IIa类，LoE C)。

关于小型AAA的药物治疗

几项研究提示，氟喹诺酮类药物暴露可增加AAA风险。然而，在对现有文献进行评估后，目前还没有足够的证据支持这一说法。因此，研究者提出了一项新的建议，即小AAA并非氟喹诺酮类抗生素的禁忌证(III类，LoE B)。同样，近期一项评估AAA患者运动的随机对照试验(RCT)发现，运动是安全的，并且没有数据表明运动对这些患者有害，因此不适合限制小AAA患者的运动或性活动(III类，LoE B)。最后，尽管近期一些实验性研究和观察性数据指出二甲双胍可能（对小型腹主动脉瘤）有生长抑制作用，但仍缺乏高质量RCT水平的数据。因此，目前不能就二甲双胍提出建议。

关于选择性修复阈值

动脉瘤修复的大小是基于动脉瘤破裂风险和动脉瘤修复手术死亡风险之间的平衡。因此，根据现有证据，对于男性< 55 mm、女性< 50 mm的梭形退行性AAA的修复，已经发布了负面建议。可考虑进行修复的直径阈值为男性55 mm，女性50 mm；然而，由于缺乏支持性高质量证据，建议被降级。此外，考虑修复的直径阈值主要应基于超声测量，而CTA只有在超声达到直径阈值时才建议进行治疗计划。请记住，大多数可用的证据与社会经济高度发达的白人男性有关。

关于选择性腹主动脉瘤修复术

比较AAA开放手术修复(OSR)和血管内动脉瘤修复(EVAR)的RCT部分过时。因此，考虑推荐的手术技术时纳入了近期的病例系列研究和注册研究，这导致LoE b降级。LoE b提示EVAR与OSR相比有显著的短期生存获益，并且在15年随访期间的远期结局相似。在2024版ESVS指南中，EVAR仍然是大多数AAA患者的首选治疗方式。

在共同决策中，应考虑患者的意愿、患者意愿、手术持久性、预期寿命、术后生活质量等因素。在EVAR中出现器械故障的报告后，应使用耐用性已得到证实的器械，本指南建议在选择性病例中，不要在制造商说明之外使用EVAR。应在前瞻性登记系统中收集更新器械的长期随访数据，包括10年持久性数据。由于缺乏临床相关获益的证据，因此不建议在EVAR前常规预先弹簧圈栓塞侧支或非选择性动脉瘤囊栓塞。在开放手术中，不建议常规使用抗菌涂层的主动脉移植物来预防主动脉移植物感染。

关于将患者集中于高容量中心

主动脉手术容量与预后的关系已被广泛研究。许多研究表明，OSR和EVAR的结局随着手术容量的增加而改善，两者之间存在已确定的关系。在2024年的指南中，关于主动脉中心的容量阈值的建议已提高至每年至少30例AAA修复术(之前为20例)，开放手术和血管内手术各至少15例。

ESVS指南中的一个关键概念是提供主动脉修复术的中心应具有开放手术和血管内修复术的双重经验。同样，对于实施复杂主动脉修复术的中心，指南建议每年至少实施20例复杂AAA修复术，并结合开放和开窗/分支血管内修复术。不太常见的主动脉疾病，如真菌性动脉瘤、移植物感染和结缔组织病患者的动脉瘤，应在对这些疾病有专门能力的专科中心进行治疗。

关于复杂的AAA

复杂性AAA定义为短颈型、近肾型、肾上型和IV型胸段AAA，首次作为单独章节纳入ESVS AAA指南。

考虑到患者是否适合修复、动脉瘤解剖和患者偏好，这些病理类型的修复阈值应为> 55 mm(男性)和50 mm(女性)。使用带开窗和分支装置的血管内治疗被认为是高危患者的一线治疗，而标准风险患者也应考虑开放修复术(特别是短颈动脉瘤和近/肾旁动脉瘤)，具体取决于患者的健康状况、解剖结构和患者偏好。

在紧急情况下，在试图治疗危及生命的疾病时，使用未经证实的技术可能是合理的，如现成的分支支架移植物、医师改良的腔内移植物、原位开窗术或平行移植物。不推荐将肾内脏去分支术联合胸腹联合支架置入术(杂交手术)作为复杂腹主动脉瘤的一线治疗方法，新技术和新理念不推荐应用于常规临床实践，但应仅限于获得研究伦理委员会批准并获得患者知情同意的研究，直至充分评估。在复杂腹主动脉瘤的器官保护方面，腔内修复术应考虑保留副肾动脉，OSR术中应考虑肾冷灌注，钳夹时间为25 min。

关于新的EVAR随访算法

EVAR术后常规影像学随访的目的是发现导致二次干预的无症状并发症，以防止破裂。然而，由于有效提高破裂率和降低对生存率的影响的能力较低，因此对于最佳策略尚未达成一致。新指南强调了30天CTA作为成功的替代指标的作用，并建议对于低危患者(即无可见内漏，且认为各组分重叠和密封区充分)，在前5年限制影像学检查。

重要的是，随着解剖学危险因素的新证据，即使是具有高危解剖学特征的低危患者(近端颈直径> 30 mm，近端颈成角> 60°，髂动脉直径> 20 mm，研究性/新装置)也应考虑进行常规(每年)影像学检查。然而，当观察到良好的囊动力学时，可以安全地放弃年度检查。相反，由于疾病进展的持续风险，即使是低危患者也应考虑进行终生影像学监测，尤其是5年后。

新指南的另一个重要建议是对推定有内漏但无法观察到或充分确定内漏特征的患者采用阶梯式治疗方法。在这种情况下，当CTA和双功能超声均不能确定时，建议进行以下步骤：超声造影/三维超声造影、动态CTA或使用血池造影剂进行MRI。当这仍不足以明确诊断时，应通过18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT、白细胞核素显像，甚至直接穿刺囊腔排除感染。如果排除感染，建议进行诊断性血管造影，并临时进行近端和/或远端球囊闭塞。如果仍无法明确诊断，经过仔细的风险/获益评估后，应考虑撤换支架或转为OSR。