岳阳市一人民医院内分泌科王晓岳许露张响华韩东苗
病例介绍患儿女，12岁，因双“下肢无力4天”入院。患儿起病前4天可疑低血糖在学校楼梯间跌跤，皮肤有擦伤，无头部外伤及恶心呕吐。四天来走路无力，反复跌跤，诉下肢无知觉，由家长护送上学。饮食睡眠正常。平素学习成绩和表现好。家族中无类似病史。既往：3岁以前易感冒，约1次/月。2015年12月诊断“1型糖尿病、酮症酸中毒”入当地医院治疗10天，出院后一直以胰岛素泵控制并自我监测血糖，胰岛素剂量（赖脯胰岛素）约19-20iu/d，有多次轻度低血糖发生。2016.12.15-12.21因“1.急性阑尾炎2.肠粘连3.1型糖尿病”住院，行全麻下腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好。体查：T36.3℃P88次/分R20次/分BP 102/62mmHg，体重38kg身高145cm,营养发育可，神清，双眼睑无下垂，眼球运动正常，有眼球震颤，颈软，咽红，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，心率88次/分，无杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，肛门外生殖器正常。右上肢远端肌力5—级，双下肢肌力5—级，左上肢肌力5级。四肢肌张力正常，双膝反射阴性，双跟腱反射阴性，踝阵挛阴性，巴氏征阴性，指鼻试验阴性，一字步征阳性，闭目难立征阴性，浅感觉：双手双足呈手套袜套状及T5-T7胸段触觉减退，余处及四肢躯干触觉正常，痛温觉正常。深感觉：位置觉、震动觉、运动觉正常。辅助检查：血常规、血电解质、肝肾功能正常，尿常规正常。血PH 8.0，余项正常。肌电图：双腓总神经运动传导远端潜伏期延长，头部MRI平扫：未见明显异常。
诊疗经过入院后查：血气pCO2 34.9mmol/L,血清离子钙1.14mmol/L,空腹血糖5.7mmol/L，HbA1c 5.8%,血尿常规、肝肾功能、心肌酶谱，甲状腺功能及免疫全套，脑脊液等检查正常，全脊柱脊髓MRI平扫+增强未见明显异常。经甲钴胺、胰岛素等对症治疗7天，带药出院。患儿仍有双下肢乏力，无加重，偶有双手、双足麻木感，无诱发及缓解因素。出院时体查：下蹲不稳，步态欠稳，右上肢远端肌力5—级，双下肢肌力5—级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常。一字步征阳性，闭目难立征阴性。余体查同入院时。出院诊断：1.肢体乏力（原因不明）2.心因性疾病（追踪）3.1型糖尿病。出院后症状时有减轻或加重。出院第四周，因双手抖动，右则为著入上海某医院进行肌电图等系统检查及心理评估和认知功能评估，诊断为“转换障碍”予以心理疏导，症状立即缓解。
讨论儿童癔症转换障碍不是少见病，但在基层或非专科医院难于诊断。有糖尿病基础疾病时最先考虑为糖尿病周围神经病变。癔症转换性障碍特征表现为：站立行走不能，失声和角弓反张。结合病史体查，需要时行脑部MRI和CT，脑电图检查及血液检查，进行排他诊断，并进行精神心理学检查，如明呢苏达多相人格测验等。病理心理学家认为这类患者存在无意识动机转换症状是由患儿未察觉到的动机促成的，患者有了这类症状便具有病人身份，可以享受病人的权利。癔症的症状被看着是一种学习到的反应，患儿一旦发现这类症状可以减轻困难处境给他带来的焦虑，并使他的依存需要得到满足，症状便会被强化持续存在，或在以后遇到困难时再发，患儿缺乏强迫和痛苦体验，反而感到轻松愉快，症状的变化与心理因素和暗示有关。疑诊患儿要请专科会诊和转诊，进行精神支持治疗和精神分析治疗。心理治疗和教育是促进患儿健康成长的关键环节，也是糖尿病患儿专科治疗和综合治疗的重要部分，该患儿心理治疗的方法选择，优先考虑家庭治疗，预后良好。综合性医疗保健部门掌握基本的精神科诊疗康复知识，对于减少医疗资源的浪费，可以事半功倍。