强化光动力疗法治疗脉络膜新生血管临床效果的对比观察

原创强化光动力疗法治疗脉络膜新生血管临床效果的对比观察

2019年07月30日【健康号】陈松阅读 8953

脉络膜新生血管（choroidal neovascular, CNV）常发生于黄斑区，经Bruch膜的损害处向视网膜色素上皮下方生长，并向视网膜神经上皮延伸，可引起黄斑出血, 渗出, 最终瘢痕形成而导致患者视力丧失, CNV可由许多眼底病变引起,目前已成为不可逆性盲的重要致病原因。光动力疗法 (photodynam ic therapy, PDT)自2000年被美国FDA 批准了用维替泊芬PDT 治疗黄斑中心凹下CNV以来，许多临床实验已证实了其长期疗效和安全性[2]，是目前我国临床上针对新生血管性疾病的主要治疗方法，可以延缓视力衰退，有限程度的视力提高和难以控制的CNV复发[2-4]为其难以解决的问题，因而我们采用强化PDT治疗不同病因引起的CNV，并将其治疗效果与TAP标准的PDT疗法进行比较，其初步治疗效果报告如下。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

1对象和方法

2009年7月至2011年4月在天津市眼科医院门诊就诊并经PDT治疗的患者18例19只眼纳入本研究。以接受强化PDT疗法的 9例患者9只眼为研究组，其中女性5例，男性5例；年龄44—68岁，平均56.80岁；年龄相关性黄斑变性3例，高度近视黄斑病变5例,特发性息肉样脉络膜血管病变1例,特发性CNV1例。以接受TAP标准的患者为对照组，其中女性6例，男性3例；年龄29—80岁，平均58.80岁；年龄相关性黄斑变性4例，高度近视黄斑病变2例, ,特发性CNV3例。所有患者均有不同程度的视力下降、伴或不伴视物变形或中心暗点，经眼部常规检查、眼底检查、FFA、ICGA、光学相干断层成像（optic coherence tomography，OCT）检查确诊的为中心凹下或旁中心凹的脉络膜新生血管。排除标准：眼压高、急慢性青光眼者，屈光介质严重浑浊影响视力者，既往PDT治疗或玻璃体腔注药史，合并严重全身疾病史，术后随访时间小于3个月。

所有患者明确诊断，详细告知其所患疾病的性质和治疗的必要性, PDT治疗原理和注意事项,治疗后可能出现的并发症和再次治疗的可能,签署知情同意书。测量患者身高、体重，光敏剂为维替泊芬(Visudyne 瑞士诺华公司)，剂量为6 mg／m2体表面积，用50g/L葡萄糖溶解配成总量为30mL的注射液, 应用注射泵控制在3ml／min，10 min内完成，15 min时进行激光照射，激光为波长689nm的非热能二极管激光,能量设置为50J/cm2。对照组激光参数设定依据TAP 治疗AMD标准，即照射光斑在病灶最大线性距离的周围增加0.5mm，照射时间83s。研究组以CNV病灶最大直径加0.5mm的照射光斑照射83s的基础上加以病灶大小的光斑强化照射15秒。治疗后所有患者严格避光48h，随访3—23个月，平均随访8.6个月。于治疗后3周、2个月、3个月常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查、OCT检查，第3个月时行FFA和ICGA检查，进一步判断CNV有无渗漏和复发，此后每隔1月行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查，若有视力忽然下降，出现视物变形或眼底出血、渗出，视网膜水肿者,则行OCT和FFA + ICGA 检查。视力以国际标准视力表测定，经logMAR对数变换成可进行统计分析的数据，其中视力logMRA值变化0.3以上为视力提高或下降[5]，FFA检查了解CNV的渗漏和复发情况以及FFA分型、治疗与视力恢复的关系；OCT测量CNV病灶的隆起高度，了解黄斑水肿、出血渗出及视网膜脱离情况。对于随访过程中FFA 检查显示有明显CNV 渗漏的患者给予再次治疗。

采用SPSSl7．0统计软件对每次随访时两组间的视力、CNV病灶的隆起度及渗漏复发情况进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

18例19只眼，随访3～23个月，平均随访8.6个月。术中术后无一例出现视网膜出血、渗出加重、急性视网膜视力下降及光敏剂毒性等反应并发症的发生。研究组10例10只眼，治疗前BCVA为（0.10～1.70）logMRA ，平均（0.92±0.52）logMRA., GLD为（0.70～2.64）μm，平均（1.67±0.69）μm。CNV病灶最高隆起为168.00～434.00，平均239.50±83.22，经 FFA 检查后确诊的CNV类型有：典型性为主型CNV 1 眼（10%），轻微典型性CNV 2 眼（20%），隐匿性CNV 7 眼（70%）。对照组10例10只眼，治疗前BCVA为(0.30～1.40)logMRA ，平均0.92±0.36logMRA., GLD为(0.72～3.38)μm，平均(2.15±0.86)μm。CNV病灶最高隆起为144.00～680.00，平均300.20±159.25，经 FFA 检查后确诊的CNV类型有：典型性为主型CNV3 眼（30%），轻微典型性CNV2 眼（20%），隐匿性CNV5眼（50%）。两组患者的年龄，治疗前BCVA、GLD、CNV的最高隆起值，疾病，FA分型均无明显统计学差异。（P=0.73,0.99，0.19,0.30,0.30,0.82 , 表1）。

两组BCVA在治疗后3周、2月、3月时均有统计学差异（P=0.06,0.01,0.03 表 2), 且两组视力变化在治疗后2个月时差异显著(图1),CNV的最高隆起值在治疗后3周差异无统计学意义(P=0.23)，但在治疗后2月、3月时差异有统计学意义(P=0.03,0.02)。治疗后3个月，研究组视力提高4只眼（40%）稳定5只眼（50%），下降者1只眼（10%），FA显示渗漏消失或停止者研究组8只眼，对照组5只眼，渗漏不变或扩大者研究组2只眼，对照组5只眼，两组对比结果差异并无统计学（P=0.35）意义。

3讨论

CNV是多种眼底病变的临床特征，严重影响了患者的视功能，目前已成为不可逆性盲的重要致病原因。PDT治疗 CNV 是利用特殊的光敏剂( 维替泊芬)选择性的与 CNV 的内皮细胞表面的低密度脂蛋白受体结合, 当用一种非热能激光照射靶部位, 产生光化学反应导致血管闭塞, 新生血管膜萎缩,从而达到治疗目的[6]。尽管PDT的引入使目前的治疗效果有了明显改善，TIP及YIP研究组表明PDT仅可以降低CNV患者严重视力下降的风险并而不是提高视力。国内外许多研究表明，抗VEGF药物的应用可有效的提高CNV患者的视力，而其长期应用的安全性和疗效尚有待观察[7-8]，有关联合治疗的很多临床研究正在进行之中且结论不一[9-11]，况且玻璃体腔注射类固醇激素或抗VEGF药物会增加眼压升高、白内障进展、视网膜色素9皮撕裂( RRPE )、视网膜脱离( RD)、眼内炎的风险[11]。因此，光动力疗法仍是我国现在及几年之内CNV患者的治疗方法的选择之一。

本研究以强化PDT治疗组与TAP标准PDT治疗组对比发现，平均视力在治疗后3周、2个月、3个月时统计学有差异，这表明强化PDT治疗法视力预后可能优于TAP标准PDT治疗，其两组视力变化对比在2个月时明显，说明其视力提高快于TAP标准PDT治疗组，但在3个月时视力增加减少，并有并有回复的趋势，这可能是由于PDT只封闭新生血管,没有消除引起新生血管的病因, 治疗后可使邻近的脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮损伤以及局部的血管内皮细胞生长因子及炎症因子表达增加[12]有关。治疗3个月时研究组PDT治疗方法组中的视力稳定或提高者达90% ，对照组中视力稳定者达60%。与Russell 等的研究报道仅接受维替泊芬PDT治疗的患者中有67%视力丧失小于15个视标[13] 的结果类似。两组CNV的病灶高度在治疗后2个月和3个月时对比，差异有统计学意义。这表明强化小光斑照射PDT治疗可以在短期内提高视力，缩小CNV病灶。荧光素造影显示在治疗后3个月两组的CNV渗漏情况无统计学差异。Dayani等研究表明V-PDT能暂时封闭CNV 1～4 周,到12 周时部分患者有脉络膜血管再灌注和增生,但继续使用PDT 仍有明显效果,因此维持长期效果需要多次重复治疗[14]。

本研究结果提示,强化PDT法治疗黄斑区中心凹下CNV 安全有效,可在短期内提高CNV患者的视力水平，减小CNV病灶，优于TAP标准PDT治疗法。本研究属回顾性分析，样本量少，且随访时间短，只是对3个月内方法的初步观察，是否可减少重复治疗的次数，加重缺血再灌注及远期视力预后和长期并发症情况。今后还需大样本、多中心、随机、对照研究来进一步明确其疗效。

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表1 两组接受PDT治疗患者的基本临床特征的比较

因素

研究组（N=9）

对照组（N=10）

P值

年龄（岁）

56.89±7.90

58.80±16.22

0.73a

BCVA（logMAR）

0.92±0.52

0.92±0.36

0.99a

GLD（μm）

1.67±0.69

2.15±0.86

0.19a

CNV最高隆起值

239.50±83.22

300.20±159.25

0.30a

疾病

AMD

PCV

特发性CNV

0.30b

FA 分型

经典型

经典为主型

隐匿型

0.82b

注释：a独立样本t检验 b Fisher确切概率检验

表2 治疗前后两组患者的最佳矫正视力情况的比较

时间

研究组（N=9）

对照组（N=10）

t值

P值

治疗前

治疗后3周

治疗后2月

治疗后3月

0.92±0.52

0.63±0.38

0.50±0.41

0.57±0.52

0.92±0.36

1.02±0.49

1.11±0.55

1.20±0.63

-0.02

-2.02

-2.84

2.44

0.99a

0.06a

0.01a

0.03a

注释：a独立样本t检验

表3 治疗前后两组患者的CNV最高隆起值的比较

时间

研究组（N=9）

对照组（N=10）

t值

P值

治疗前

治疗后3周

治疗后2月

治疗后3月

239.50±83.22

221.70±59.78

188.00±51.45

176.80±52.74

300.20±159.25

281.40±140.06

299.50±138.27

345.00±139.19

-1.07

-1.24

-2.40

-3.57

0.19a

0.23a

0.03a

0.002a

注释：a独立样本t检验

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