陈松

糖尿病早期可引起暂时性屈光不正，随着病程的进展，继之而来的是眼外肌麻痹、白内障、青光眼、视网膜病变等，称为糖尿病相关眼病，其中以糖尿病视网膜病变最为严重，也是目前致盲的原因之一。 糖尿病可导致血糖代谢发生紊乱，因此会侵害糖尿病患者全身的微血管，使这些微血管变脆，容易破裂出血。而眼底是人体微血管最集中的地方，故很容易受到糖尿病血糖代谢紊乱的影响。临床上将由糖尿病血糖代谢紊乱导致的眼底病变叫做糖尿病视网膜病变。由于糖尿病视网膜病变可对眼底造成包括出血在内的多种不可逆的伤害，因此，临床上主张糖尿病患者应定期进行眼底检查。 那么，糖尿病患者该如何定期检查眼底呢？  1型糖尿病患者 1型糖尿病患者被确诊时的年龄若小于19岁，应在确诊的当时做一次眼底检查，如果检查结果正常，该患者可在5年后再做一次眼底检查。五年后的检查结果若仍然正常，以后可每10年做一次眼底检查。此类患者若在做上述任何一次眼底检查中发现异常，应在当次检查后半年至一年做一次眼底检查。1型糖尿病患者被确诊时的年龄若为20岁或20岁以上，应在确诊的当时做一次眼底检查。如果检查结果正常，此后可每3年做1次眼底检查，若在上述任何一次眼底检查中发现异常，应在当次检查后一年做一次眼底检查。  2型糖尿病患者 2型糖尿病患者一般在被确诊的数年前就已经患有糖尿病了。而且有些2型糖尿病患者是因为出现了相当严重的糖尿病视网膜病变去就诊时才发现患有糖尿病的。因此，2型糖尿病患者在被确诊时，应做一次全面的眼底检查，以后应每半年做一次眼底检查。  妊娠期糖尿病患者和糖尿病合并妊娠的患者 这两类糖尿病患者在怀孕期间，应每3个月做一次眼底检查，直至分娩。  此外，糖尿病患者无论在任何时候，只要出现了以下症状，都应立即去医院做眼底检查：①视力突然大幅度下降，仅能看见手在眼前晃动或仅有光感。②眼前突然出现一个固定圆形黑影，且可完全遮住眼睛正前方的视线。③眼前突然出现数条线状黑影。这些线状黑影可逐渐增多，直至完全遮住视线。④眼前突然出现了红色的闪光点。这些红色的闪光点可逐渐增多，使人视物不清。⑤眼前突然出现了“蝌蚪”、“蚊子”或“蜘蛛网”状的物体。⑥出现了严重的眼胀、眼球跳动等症状。  对糖尿病性视网膜病变的早发现、早治疗是非常重要的。当您或您的家人确诊为糖尿病后，应尽快到正规医院眼科进行详细的眼底检查，以便了解是否有糖尿病视网膜病变的发生。

1月22日上午，央视报道北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发疑似新型冠状病毒感染肺炎，正在隔离治疗。当晚，王广发认证微博回应，“终于病情好转了”，并就疫情是否可控、其自身感染原因等问题进行了分析。据了解，王广发是新型冠状病毒感染肺炎专家组成员，曾随国家卫健委专家组前往武汉。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松王广发微博账户@北大呼吸发哥”发布消息表示，“终于病情好转了，感谢大家对我的关心、支持和帮助。”他在微博中介绍，经过1天的治疗终于不发热了，“也有了精神浏览微 信、短信及网上消息，真的很令人感动”。除此之外，他还就疫情防控以及他是怎么感染的等问题进行了分析。针对疫情是否可防可控，他表示“答案是肯定的，最终疫情会控制”。同时他也指出，不同阶段达到疫情控制的措施是不一样的。“今天的疫情控制，在武汉当地和其他地区是不一样的。在疫情初期，针对华南海鲜市场的处理措施是迅速、有效的，而且很快初步认定了病原。这较之2003年SARS疫情，无疑是巨大的进步。”此外，他表示，有了病原学的认定，很快发展起了核酸诊断方法。“虽然专家层面对检测的敏感性和特异性曾有过争论，这无疑对疫情控制提供了有力保障”。“对于疾病的传染性和人群易感性，我们当时确实没有资料证实，因此不能妄下论断是强还是弱。在我回京前，通过各个医院发热门诊的走访，意识到疫情的确较之前有了明显恶化。但仍然是可防可控。”王广发同时指出，“只不过，社会为此要付出更多的代价，包括亲情、人情、健康和经济。关键是我们要因地施策。”王广发是怎么感染的？对此，他回应，患病后梳理了在武汉的轨迹和细节，认为最有可能的是两个节点：一是到武汉的第二天去金银潭医院去ICU看重症病人，正好赶上插管，“我有一个近距离的接触，但都是全副武装，戴着防溅屏，感染的可能极小”。另一个节点是在回京前两天他去了几家医院的发热门诊和临时隔离病房，有的门诊比较拥挤，里面很可能存在新冠状病毒肺炎患者。“当然我们也高度戒备，都是戴N95口罩进入。”他认为，在发热门诊感染的可能性最大。“我现在突然意识到，我们没有配备防护眼镜。一个重要的线索是，我回京后出现最早的症状是左下眼睑的结膜炎，很轻。2-3个小时后出现了卡他症状和发热。”王广发表示，基于他看到的病例，还没有以结膜炎为首发表现的。当时他还以此为依据，把自己排除在新冠状病毒肺炎之外，而更多地考虑是流感。王广发说，但经抗流感治疗无效，发热时断时续，最后做了新冠状病毒核酸检测，呈现阳性。“说明我的结膜炎很可能也是新冠状病毒引起，而且是局部结膜首发。因此高度怀疑是病毒先进入结膜，而后再到全身。如果这个推测成立，则我的防护盲点就在没有戴防护镜。”他表示。资料显示，王广发于1981年进入北京医科大学医学系，1995年曾前往日本进修，1998年出任北大一院呼吸内科副主任，并在北京大学获得硕士及博士学位。2003年SARS疫情期间，王广发自当年3月初起，即始终奋战在抗击SARS的第一线，并担任北大一院SARS的主检医师和专家组组长，全面负责医院的SARS疾病治疗和SARS病房的筹建工作 。采写：南都记者 向雪妮当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

玻璃体视网膜手术治疗外伤性视网膜脱离合并增生性玻璃体视网膜病变的临床观察【摘要】　目的　探讨玻璃体视网膜手术（VRS）治疗合并增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的外伤性视网膜脱离（RD）患者的临床疗效。方法　对2007年6月至2013年3月50例（51只眼）合并PVR的外伤性RD患者行VRS治疗，术后随访5～26个月，平均10.8个月。结果　视网膜完全解剖复位47只眼，部分复位3只眼，未复位1只眼，总有效率98.4％。视力提高者41只眼（80.39％ ）；视力不变者7只眼（13.73％），视力下降者4只眼（7.84％）。51只眼均行硅油填充术，继发性青光眼14只眼（27.45％）；8只眼因术后硅油进入前房行前房冲洗术（15.69％）；5只眼视网膜复位后Ⅱ期硅油取出术后低眼压或多次复发ＲＤ，长期硅油高粘度填充（9.80％）。结论 通过VRS手术能有效解除外伤性PVR引起的视网膜牵拉，复位视网膜，提高视力。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

视网膜中央血管系统主要供应视网膜内五层的营养，视网膜外五层则由脉络膜的血管系统供养，所以视网膜是具有双重血液供应的。视网膜中央动脉自视神经孔附近的眼动脉发出，走行于视神经的下方，于眼球后10～15毫米处穿过视神经的鞘膜达视神经中央部，再经过巩膜筛板到达视神经乳头表面后，从视神经乳头表面分为上下两支呈直角折向视网膜内，到达视乳头边缘或其附近时上下两支血管又各自分出鼻侧支和颡侧支，鼻侧支由视乳头处呈放射状分布于鼻侧部视网膜，颞侧支则分别绕过视网膜黄斑部的上下方而呈弧形分布于颞侧视网膜，最后形成无吻合支的毛细血管而告终。　　视网膜中央静脉的分布情况大致与视网膜中央动脉的分布相同，沿着同名动脉相伴随，只不过血流方向相反，静脉血流向视乳头中心部并在球后离开视神经而流入眼静脉，视网膜中央静脉也无吻合支，管径比视网膜中央动脉粗，动脉与静脉之比例为2:3。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松　　视网膜中央动脉为终末血管，临床上如果发生视网膜中央动脉阻塞，则可导致视网膜内层坏死而失明。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

人的眼睛是心灵的“窗户“，85%的信息都是从眼睛里获得的。然而，在许多中老年人的眼睛里，出现了视物变形，视力下降及视野中心黑暗等。原本美好的生活却从此黯淡起来。这到底是怎么回事？这是一种眼疾，是老年性黄斑变性(AMD)、病理性近视、中心性渗出性脉络膜视网膜病变等眼病引发的脉络膜新生血管（CNV）造成的后果。 天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松 脉络膜新生血管最常见老年性黄斑变性，该病又称年龄相关性黄斑变性（AMD），为黄斑区结构的衰老性改变。确切的病因尚不明，可能与遗传、血管硬化、氧化损伤、慢性光损伤、炎症、代谢营养等有关。主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，结果使未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黄斑部结构与功能上的特殊性，此种改变更为明显。玻璃膜疣也见于正常视力的老年人，但由此继发的种种病理改变后，则导致黄斑部脉络膜新生血管发生。这些新生血管十分脆弱，容易发生出血和液体渗漏，这些出血和液体渗漏会导致黄斑部水肿隆起，很快发生对黄斑的破坏。随着湿性老年性黄斑变性的发展，中心视力的迅速丧失。本病大多发生于45岁以上，其患病率随年龄增长而增高，是当前老年人致盲的重要疾病。 其次脉络膜新生血管也见于病理性近视，指患者近视度数在-6.0D以上，通常眼轴长度大于26毫米，可引起一系列严重的眼部病变。患者因眼轴拉长引起脉络膜变薄，视网膜变性，组织缺血引起脉络膜新生血管生长。50岁以下的脉络膜新生血管患者中，病理性近视是最常见的原因。 另外脉络膜新生血管可见中心性渗出性脉络膜视网膜病变（CEC），常发生于黄斑部，为孤立的渗出灶，伴有脉络膜新生血管与出血，发生浆液性或/和出血性色素上皮或/和神经上皮脱离。 天津医科大学眼科临床学院，天津市眼科医院副院长，博士生导师，玻璃体视网膜中心主任医师陈松教授说目前治疗脉络膜新生血管有很多新的方法，目前国际伤公认的最好方法是光动力疗法（PDT）：是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。使新生血管栓塞、萎缩，停止出血、渗出。所以被用于治疗老年性黄斑变性、病理性近视、中心性渗出性脉络膜视网膜病变等引起的脉络膜新生血管，特别是中心凹下的脉络膜新生血管。光动力疗法（PDT），这是一种最新的治疗方法，是中国食品药品管理局去年底批准、已正式在中国上市的。光敏药物维速达尔荣获享有制药界诺贝尔奖美誉的PrixGalien奖，是一个突破性的药物。目前它是美国FDA批准的唯一治疗老年性黄斑变性等引起脉络膜新生血管性疾病的光动力疗法的药物，已经在全球140多个国家和地区上市。 光动力疗法是目前国际上方便、安全和有效的方法。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

散大瞳孔是常规眼底检查前要做的第一步程序，目前眼科散瞳的主要目的有3种，一是为了扩大瞳孔，便于检查眼底；二是治疗性散瞳比如虹膜炎的散瞳是为了防止虹膜黏连等原因而进行的散瞳；三是屈光检查中的散瞳，主要目的是为了放松睫状肌，解除调节痉挛，治疗假性视，防止远视的配镜光度过低和近视配镜的光度过高，或者说为了更加准确地验配眼镜，以达到更好的矫正或治疗效果。现如今实施散瞳首先用的就是托吡卡胺滴眼液。托吡卡胺滴眼液为抗胆碱类药物，主要作用是散瞳和调节麻痹，此药眼内通透性良好，组织扩散力强，因此起效迅速，滴眼后15分钟起效，20～30分钟瞳孔散大。维持时间短，约4-6小时后瞳孔开始恢复正常。临床上普遍作为常规散瞳药供眼底检查和屈光检查使用。由于副作用较少。现在临床已将其作为散瞳检查和散瞳验光的首选药。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松但它也存在不良反应和副作用：1.诱发急性闭角型青光眼由于托吡卡胺滴眼液散瞳后虹膜松弛后，房水易将周边部虹膜向前推。瞳孔散大时虹膜周边部的生理性皱褶可使狭窄的房角阻塞。使房水流出受阻，引起眼压升高，导致急性闭角型青光眼发作。2.诱发面部及眼部的过敏反应部分患者在应用托吡卡胺后会出现眼睛红肿，角结膜急性充血水肿，分泌物增多。伴有心悸，头晕，胸闷，个别患者还出现牙关紧闭，血压升高等症状，经及时对症处理后，症状可消失。3.另有少数患者会出现全身过敏反应，诱发锥体外系反应，诱发新生儿心率减慢以及诱发心脏病等不良反应。散瞳检查的禁忌症：1、青光眼病人，禁忌散瞳验光，否则会诱发青光眼急性发作。2、怀疑有青光眼的病人，检查发现前房浅、眼压偏高或正常值的高限者，也要十分慎重。3、无晶体眼患者行玻璃体腔硅油填充术后严禁散瞳，否则硅油在玻璃体腔内形成具有一定表面张力的光滑界面的油泡,容易阻塞瞳孔。一旦出现瞳孔阻滞,房水聚集在虹膜隔后较低的位置,轻于水的硅油位于其上方,散瞳后瞳孔扩大，后房的房水迫使硅油通过瞳孔进入前房，硅油入前房与房角相贴可导致眼压急剧升高，引起继发性青光眼，严重损害患者的视功能。同时，前房硅油还可致角膜混浊,动物实验证实它将使角膜内皮细胞计数减少产生角膜水肿；此外，前房大油泡阻止房水进入角膜基质,一旦取出硅油,房水得以进入角膜基质可能出现角膜水肿加剧。为了避免严重不良反应的发生，应注意以下几点：①询问病史在散瞳前医生要仔细询查有无闭角型青光眼的病史或症状，认真检查前房深浅，如果有窄房角、系浅前房和青光眼发作史者，应该专门引起注意。②测眼压是散瞳前的常规操作，正常眼压是10~21mmHg，如眼压>21mmHg，需要向医生汇报，应当小心散瞳，如果有大于23mmHg的情况，应该不能再进行散瞳操作。③散瞳之后会出现畏光、视朦等症状，在大约10小时后就能还原正常水平，因为在此期间会出现暂时性视物模糊，可能在回家路上发生意外危险，所以进行散瞳后10小时之内严禁开车，并且一定要有家人的陪同才能进行散瞳检查。④向病人解释要有耐性，包括介绍散瞳的目标、方式和注意要点，减轻清除病人的焦虑心情，让其在散瞳时配合工作。⑤将复方托吡卡胺眼药液滴进眼结膜囊中，一次1滴，隔5分钟后再滴第2次，滴眼后压迫泪囊2到3分钟，避免通过鼻黏膜吸收引起全身不良反应；还要告诉病人要坐好并且闭上眼睛，大概在15到30分钟后瞳孔散到最大程度，所以在滴药液15分钟后开始观察病人的瞳孔变动，在瞳孔扩大到5.5mm以上时进行查看。⑥在滴复方托吡卡胺后要对病人的反应重视观测，如果病人出现恶心、呕吐、头痛、眼胀痛等症状时，要马上再测一次眼压，一旦眼压有高的迹象就马上开始处理。对于一定要行散瞳检查眼底的浅前房患者，要在检查结束后持续滴2%的毛果云香碱2到4次，等到瞳孔变小后才能离开医院；并告诫病人，如果出现不良的症状要立即到医院诊治。⑦用药前一定要详细询问患者的病史和药物过敏史．尤其是中、老年患者更要注意，青光眼患者禁用。有心脏疾病和心血管疾病的患者要慎用。总之，散瞳眼底检查虽然在表面上看比较简单，但是如果不谨慎对待每个细节和过程的话，就很有可能出现不良的反应症状。询问病史、测量眼压是在进行散瞳前一定要对病人做的，散瞳完成后，要仔细观测病人瞳孔有什么改变以及身体各处的反应，检查结束后，一定要嘱咐好病人需要注意的事项，这样才能保障散瞳这项检查的有效安全开展。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1.视网膜的中央血管系统是如何分布的？视网膜中央血管系统主要供应视网膜内五层的营养，视网膜外五层则由脉络膜的血管系统供养，所以视网膜是具有双重血液供应的。视网膜中央动脉自视神经孔附近的眼动脉发出，走行于视神经的下方，于眼球后10～15毫米处穿过视神经的鞘膜达视神经中央部，再经过巩膜筛板到达视神经乳头表面后，从视神经乳头表面分为上下两支呈直角折向视网膜内，到达视乳头边缘或其附近时上下两支血管又各自分出鼻侧支和颡侧支，鼻侧支由视乳头处呈放射状分布于鼻侧部视网膜，颞侧支则分别绕过视网膜黄斑部的上下方而呈弧形分布于颞侧视网膜，最后形成无吻合支的毛细血管而告终。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松视网膜中央静脉的分布情况大致与视网膜中央动脉的分布相同，沿着同名动脉相伴随，只不过血流方向相反，静脉血流向视乳头中心部并在球后离开视神经而流入眼静脉，视网膜中央静脉也无吻合支，管径比视网膜中央动脉粗，动脉与静脉之比例为2:3。视网膜中央动脉为终末血管，临床上如果发生视网膜中央动脉阻塞，则可导致视网膜内层坏死而失明。2..眼的睫状血管系统是怎样分布的？睫状血管系统属于眼球的另外一套供血系统，也分为动脉和静脉两个方面。(1)睫状后短动脉：由眼动脉分出4～5支，在朝向眼球的分布中又分出18～20支，它们在视神经周围穿入巩膜，进入眼球后形成网状分布于脉络膜。在进入巩膜前睫状后短动脉先分出细支到达巩膜后表面，在巩膜内又向视神经周围分出细支互相吻合而形成秦氏动脉环，有的人还自此环分出细支经视乳头颞侧出现在视网膜平面上，称为睫状视网膜动脉。(2)睫状后长动脉：自眼动脉分出两支，在视神经内外两侧斜行穿入巩膜，再经过脉络膜上腔直达睫状体部，供应睫状体和虹膜的血液。(3)睫状前动脉：由四直肌的肌动脉支延伸而来共七支，在距角膜缘4～8毫米处，穿入巩膜到达睫状肌，此动脉在未穿入巩膜前先向巩膜表层分出细支，向后与巩膜后部表层血管吻合再向前伸向角膜缘，并向浅层结膜分出返回支，称为结膜前动脉。(4)涡状静脉：有4～6支，在眼球赤道后四直肌间斜向穿过巩膜，在前部收集虹膜、睫状体和脉络膜前部静脉支的血液，在后部则收集脉络膜后部及视乳头的部分静脉支，在巩膜表浅部又收集巩膜静脉支的血液，最后流入眼静脉。(5)睫状前静脉：在眼球前部穿出巩膜，在眼球内收集睫状肌的静脉血，在巩膜内形成静脉网收集巩膜静脉窦传出管的液体，穿出巩膜表面时则又收集前部巩膜表层静脉网的血液，最后流向眼肌静脉。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

01天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松视频终端综合征引发干眼研究表明，异常瞬目是儿童干眼最常见的症状，而由于儿童长期处于手机、IPAD、电脑、电视这类视频终端环境下，极易造成儿童的异常瞬目症状。02长期佩戴角膜接触镜长期佩戴角膜接触镜会降低泪膜的质量、完整性和代谢功能，易导致干眼症。究其原因在于长期佩戴接触镜会导致角膜基底膜变性、机械损伤、细胞连接损坏、泪膜功能下降、缺氧等，最终引起眼表微环境变化。03眼局部病变引发儿童干眼眼部病变引发干眼症包括：1.儿童睑缘炎及睑板腺功能障碍等引起脂质分泌的成分异常、分泌量下降或炎症，继而引起泪膜异常。2.眼睑闭合异常、眼睑缺损等都会导致儿童干眼。3.泪腺的外伤、炎症、肿瘤等都会损伤泪腺，减少泪液分泌，引发干眼症。04维生素缺乏儿童维生素能促进杯状细胞对黏蛋白的分泌，贫困地区儿童常因维生素摄入不足，易引发干眼症。05环境因素儿童常在雾霾、烟雾粉尘、气候干燥环境中生活或玩耍亦可导致干眼症。儿童干眼的预防严重的干眼会影响儿童的学习和生活，因此预防和减少儿童干眼的发生也是家长迫切关注的。儿童干眼可采取以下措施进行预防：1.适当多眨眼2.选配合适的眼镜3.不要长时间使用电子设备，每小时至少休息一次4.多吃新鲜的蔬菜、水果，摄入足够的维生素5.鼓励多做眼保健操最后，一旦孩子有类似干眼症的症状，如眼干、眼痒、眼红、分泌物增多等，家长也不要着急和惊慌。由于干眼的发病机制复杂，一定要尽早到正规医院进行全面检查和诊断，只有尽快查出病因，并进行针对治疗，才可能尽早治愈和缓解。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

黄斑裂孔视网膜脱离（MHRD）多发生于高度近视眼患者,是威胁视力的主要并发症。目前认为其原因可能与玻璃体后皮质和黄斑前膜对黄斑部的切线牵引力、后巩膜葡萄肿和视网膜及脉络膜的萎缩等有关。从Gonvers和Machemer【1】1982年首先报道采用玻璃体手术治疗MHRD以来,对于高度近视MHRD的治疗已大多采用玻璃体视网膜手术(VRS)。VRS从眼球内部解决玻璃体、视网膜表面的牵引力,使视网膜复位。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松本研究对84例（85只眼）高度近视MHRD行VRS术后可能影响复位的因素进行分析，以评价术前因素和手术操作对视网膜复位的影响。1对象和方法对在1997年3月到2009年3月期间因高度近视MHRD在本院行VRS治疗的连续病例进行回顾性研究。84例（85只眼）纳入试验，其中男21例，女64例；年龄(35～72)岁，平均56.39岁；轴长(24.17～34.10)mm,平均28.31mm；术前视力光感～20/50；病程7天～1年。术前检查视力，眼压，间接眼底镜，裂隙灯三面镜，A超测量轴长。纳入标准：⑴戴镜度数在–8.0以上或以往视力低下又无戴镜史者,根据A超检测眼轴长度>26mm;⑵眼底检查后极部脉络膜萎缩,临床出现高度近视MHRD；⑶最后一次眼内手术后随访超过6个月；⑷排除其他眼病和眼部手术史，但不排除单纯白内障手术史。手术方法：所有眼均行标准巩膜三切口闭合式玻璃体切除术,彻底清除玻璃体后皮质,剥离并切除视网膜前膜,气液交换,使视网膜复位。对有周边视网膜裂孔者,于裂孔周围行3～4排光凝,最后用12%C3F8气体眼内气-气置换或硅油置换。黄斑孔缘均不予激光光凝治疗。85只眼中硅油填充68只眼，C3F8气体填充17只眼,联合巩膜环扎外加压31只眼。术后所有患者常规给予抗生素、皮质类固醇治疗。取面向下体位2周以上。术后眼压高者给予盐酸卡替洛尔及派立明眼药水降眼压，每日2次。填充硅油眼术后3～6个月行硅油取出。采用SPSS13.0软件进行统计学分析。视敏度转化成LOgMAR进行分析，术前和术后BCVA的不同通过Wilcoxonsigned-rank检验。术后复位眼和未复位眼之间的不同通过单因素分析来检验。这种计量资料不同通过Mann-WhitneyU来检验，计数资料的不同通过xw2来检验。通过多因素Logistic回归分析来评价个人术前因素例如（年龄，轴长，视网膜脱离范围，后巩膜葡萄肿，黄斑裂孔及周边视网膜裂孔）对首次复位的影响。所有计量值由平均数±标准差来表示，统计学意义的标准为P＜0.05。2结果85只眼中，71（83.53%）只眼在VRS术后视网膜复位，其术前和最终的BCVA的中位数分别是20/444(范围，光感～20/50)，20/200（范围，指数～70/100）（P<0.001）。其他14只未复位眼的术前和最终的BCVA中位数分别是20/667(范围，光感～20/100),20/503(范围，指数～20/50)(P=0.51)。视网膜复位和未复位眼的不同通过单因素分析来评价(表1)。复位眼的最终BCVA比未复位眼的要好，差异有显著性（P＜0.05），虽然两者手术前的bcva没有显著差别(p=0.584)。视网膜周边裂孔在复位眼和未复位眼之间差异有显著性（P＜0.05）。复位和未复位眼在年龄（p=0.858），轴长(P=0.632)，后巩膜葡萄肿(P=0.557)，黄斑裂孔(P=0.718)，视网膜脱离范围(P=0.443),内界膜剥离(P=0.082)，晶状体超声乳化术（P=0.358），填充物类型（P=0.380），曲安奈德（P=0.871）方面的差异没有统计学意义。多因素Logistic回归分析说明，在术前因素中只有周边视网膜裂孔与首次复位显著相关（odd率，0.694；95%可信区间1.21-18.43；P＜0.05）。术后并发症包括暂时性眼压升高5（5.9%）只眼，经2周左右的抗青光眼治疗后，眼压恢复正常。其中1只眼进行了二极管激光术治疗青光眼。1只眼前房积血，一天后自行吸收。1只眼硅油部分入前房，2只眼硅油乳化均行硅油取出术。需要二次手术的病例中，有3例发生黄斑前膜。复位失败的14只眼中12只眼进行了二次VRS,2只眼进行了三次VRS视网膜才复位，在病人的最后一次随访时，解剖复位率达到了100%。85只眼中64只眼术后进行了OCT检查。其中，47（73.44%）只眼黄斑裂孔(MH)闭合。MH闭合眼和未闭合眼在视网膜是否复位方面有显著差异（P＜0.05）；在轴长，脉络膜脱离，视力方面没有显著差异(P>0.05)(表2)。结果首次复位的成功率是83.53%。复位的71只眼的术后最佳矫正视力(BCVA)高于另外14只未复位眼的BCVA（P＜0.05）；术前BCVA无明显区别（P=0.584）。周边视网膜裂孔在复位眼和未复位眼之间差异有显著性（P=0.017）。其他因素无显著性例如：微创手术（P=0.724),轴长（P=0.632）,内界膜剥除（P=0.082），曲安奈德（P=0.871），联合晶状体超声乳化术(P=0.358)。对术前因素进行多因素logistic回归分析显示术前因素中周边视网膜裂孔在复位与未复位眼有显著差异（odd率，0.694；95%可信区间1.21-18.43；P<0.05）。结论首次手术复位对视力的预后非常重要，术前因素中周边视网膜裂孔是VRS治疗高度近视MHRD首次复位的预后影响因素。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

脉络膜是眼球壁中层的最后部分，约占色素膜的2/3，前端与睫状体连接，后方止于视神经周围。脉络膜位于巩膜与视网膜之间，脉络膜与巩膜间有一潜在性间隙称为脉络膜上腔。脉络膜呈紫葡萄样外观又称葡萄膜，又由于富含有大量血管故又称为血管膜。脉络膜的作用主要营养眼球壁的内层视网膜，但只供给营养视网膜的外层。脉络膜因含有大量色素，起到了眼部遮光作用，另外含有大量的血管，所以与眼内压的调节也有很重要的关系。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

眼部的红、肿、痛，可以发生在眼睑，也可以发生在眼眶、眼球。眼睑的红、肿、痛常见于麦粒肿、急性泪囊炎、泪腺炎、甚至引起整个眼睑红肿痛的蜂窝组织炎；眼眶痛多是由于眶上神经痛引起，比较少见的有眼眶骨膜炎及鼻窦的炎症；引起眼球红、痛的疾病较多，剧烈的刺痛，伴畏光流泪多是角膜炎、角膜异物及角膜上皮缺损造成的，青光眼在眼压高时，表现为眼球的钝痛，严重的可以伴偏头痛，恶心、甚至呕吐；虹膜睫状体炎、眼内炎等也会引起疼痛，痛的程度据病情的严重程度而有所不同；眼球转动时痛，多见于眼球后的视神经炎，往往伴有视力下降。　　眼部有异物感，不仅仅表示眼球的结膜、角膜有异物，在一些疾病引起了角膜上皮的缺损，使神经暴露就可以产生异物感，就像人的皮肤接触日常的洗涤用品而无感觉，如果皮肤损伤后，再接触这些物品就会有疼的感觉一样，因此，除了异物可以引起异物感外，角膜上皮的损伤、结膜炎、角膜炎、角膜上皮变性等也可以引起异物感。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一.“眼皮”的形态如何，有什么生理功能？“眼皮”医学上称“眼睑”，眼睑分为上眼睑和下眼睑，眼睑竖切面，上眼睑的上方以眉毛为界，下眼睑则没有明显的边界，而逐渐移行于面颊部皮肤，大部分人的上眼睑近边缘处有一水平皱襞称为上睑沟，也就是我们所说的“双眼皮”。上下眼睑在两侧的汇合处分别称为内眦角和外眦角，靠鼻侧的为内眦角，靠耳朵一侧的为外眦角，在内眦角处有一肉状隆起称为泪阜，在近内眦角的上下睑缘上各有一个稍微突起中央有一小孔的组织称为小泪点，泪液就是从此泪点流入鼻腔的。有下面腺体组成：　1. Krausc氏副泪腺 2. Müller氏上睑平滑肌 3.提上睑肌 4.上动脉弓 5. Wolfring氏副泪腺 6.睑板腺 7.下动脉弓 8.眼轮匝肌的睑板后部 9.睑板腺的开口 10.脂肪组织 11.眼轮匝肌纤维的横断面 12.皮下汗腺 13.睫毛 14.睑板纤维组织 15. Zeis氏腺 16. Moll氏变态汗腺 17.汗毛。　　眼睑的主要功能是保护眼球并通过睁眼及闭眼运动以清洁和润滑结膜囊，长在眼睑边缘上的睫毛可以防止异物侵入及减少强光刺眼。二、眨眼是什么原因引起的？眨眼是一种快速的闭眼运动，常见有下列三种：　(1)反射性眨眼包括角膜反射、眩光反射及恫吓反射。角膜反射是物体刺激角膜后迅速出现的眨眼动作，传入神经是三叉神经，传出神经是面神经。单侧角膜反射消失常是诊断小脑肿瘤的重要指征。其次是病毒性角膜炎时，此反射也消失。眩光反射是强光照射下出现的眼动作，传入是视神经，传出是面神经。常标志中脑损害。恫吓是物体突然靠近眼前时出现的眨眼动作，其反射弧可能与眩光反射相同。(2)面神经痉挛的病人也有不停的眨眼动作，除眨眼外还有面部肌肉的抽搐。(3)原因不明的眨眼，是一种不自由的动作，正常人每分钟眨眼十几次，这样能保持结膜角膜湿润，有人认为眨眼还可使视网膜及眼肌得到休息。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

脉络膜新生血管（choroidal neovascular, CNV）常发生于黄斑区，经Bruch膜的损害处向视网膜色素上皮下方生长，并向视网膜神经上皮延伸，可引起黄斑出血, 渗出, 最终瘢痕形成而导致患者视力丧失, CNV可由许多眼底病变引起,目前已成为不可逆性盲的重要致病原因。光动力疗法 (photodynam ic therapy, PDT)自2000年被美国FDA 批准了用维替泊芬PDT 治疗黄斑中心凹下CNV以来，许多临床实验已证实了其长期疗效和安全性[2]，是目前我国临床上针对新生血管性疾病的主要治疗方法，可以延缓视力衰退，有限程度的视力提高和难以控制的CNV复发[2-4]为其难以解决的问题，因而我们采用强化PDT治疗不同病因引起的CNV，并将其治疗效果与TAP标准的PDT疗法进行比较，其初步治疗效果报告如下。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松1对象和方法2009年7月至2011年4月在天津市眼科医院门诊就诊并经PDT治疗的患者18例19只眼纳入本研究。以接受强化PDT疗法的 9例患者9只眼为研究组，其中女性5例，男性5例；年龄44—68岁，平均56.80岁；年龄相关性黄斑变性3例，高度近视黄斑病变5例,特发性息肉样脉络膜血管病变1例,特发性CNV1例。以接受TAP标准的患者为对照组，其中女性6例，男性3例；年龄29—80岁，平均58.80岁；年龄相关性黄斑变性4例，高度近视黄斑病变2例, ,特发性CNV3例。所有患者均有不同程度的视力下降、伴或不伴视物变形或中心暗点，经眼部常规检查、眼底检查、FFA、ICGA、光学相干断层成像（optic coherence tomography，OCT）检查确诊的为中心凹下或旁中心凹的脉络膜新生血管。排除标准：眼压高、急慢性青光眼者，屈光介质严重浑浊影响视力者，既往PDT治疗或玻璃体腔注药史，合并严重全身疾病史，术后随访时间小于3个月。 所有患者明确诊断，详细告知其所患疾病的性质和治疗的必要性, PDT治疗原理和注意事项,治疗后可能出现的并发症和再次治疗的可能,签署知情同意书。测量患者身高、体重，光敏剂为维替泊芬(Visudyne 瑞士诺华公司)，剂量为6 mg／m2体表面积，用50g/L葡萄糖溶解配成总量为30mL的注射液, 应用注射泵控制在3ml／min，10 min内完成，15 min时进行激光照射，激光为波长689nm的非热能二极管激光,能量设置为50J/cm2。对照组激光参数设定依据TAP 治疗AMD标准，即照射光斑在病灶最大线性距离的周围增加0.5mm，照射时间83s。研究组以CNV病灶最大直径加0.5mm的照射光斑照射83s的基础上加以病灶大小的光斑强化照射15秒。治疗后所有患者严格避光48h，随访3—23个月，平均随访8.6个月。于治疗后3周、2个月、3个月常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查、OCT检查，第3个月时行FFA和ICGA检查，进一步判断CNV有无渗漏和复发，此后每隔1月行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查，若有视力忽然下降，出现视物变形或眼底出血、渗出，视网膜水肿者,则行OCT和FFA + ICGA 检查。视力以国际标准视力表测定，经logMAR对数变换成可进行统计分析的数据，其中视力logMRA值变化0.3以上为视力提高或下降[5]，FFA检查了解CNV的渗漏和复发情况以及FFA分型、治疗与视力恢复的关系；OCT测量CNV病灶的隆起高度，了解黄斑水肿、出血渗出及视网膜脱离情况。对于随访过程中FFA 检查显示有明显CNV 渗漏的患者给予再次治疗。采用SPSSl7．0统计软件对每次随访时两组间的视力、CNV病灶的隆起度及渗漏复发情况进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。2结果18例19只眼，随访3～23个月，平均随访8.6个月。术中术后无一例出现视网膜出血、渗出加重、急性视网膜视力下降及光敏剂毒性等反应并发症的发生。研究组10例10只眼，治疗前BCVA为（0.10～1.70）logMRA ，平均（0.92±0.52）logMRA., GLD为（0.70～2.64）μm，平均（1.67±0.69）μm。CNV病灶最高隆起为168.00～434.00，平均239.50±83.22，经 FFA 检查后确诊的CNV类型有：典型性为主型CNV 1 眼（10%），轻微典型性CNV 2 眼（20%），隐匿性CNV 7 眼（70%）。对照组10例10只眼，治疗前BCVA为(0.30～1.40)logMRA ，平均0.92±0.36logMRA., GLD为(0.72～3.38)μm，平均(2.15±0.86)μm。CNV病灶最高隆起为144.00～680.00，平均300.20±159.25，经 FFA 检查后确诊的CNV类型有：典型性为主型CNV3 眼（30%），轻微典型性CNV2 眼（20%），隐匿性CNV5眼（50%）。两组患者的年龄，治疗前BCVA、GLD、CNV的最高隆起值，疾病，FA分型均无明显统计学差异。（P=0.73,0.99，0.19,0.30,0.30,0.82 , 表1）。 两组BCVA在治疗后3周、2月、3月时均有统计学差异（P=0.06,0.01,0.03 表 2), 且两组视力变化在治疗后2个月时差异显著(图1),CNV的最高隆起值在治疗后3周差异无统计学意义(P=0.23)，但在治疗后2月、3月时差异有统计学意义(P=0.03,0.02)。治疗后3个月，研究组视力提高4只眼（40%）稳定5只眼（50%），下降者1只眼（10%），FA显示渗漏消失或停止者研究组8只眼，对照组5只眼，渗漏不变或扩大者研究组2只眼，对照组5只眼，两组对比结果差异并无统计学（P=0.35）意义。3讨论CNV是多种眼底病变的临床特征，严重影响了患者的视功能，目前已成为不可逆性盲的重要致病原因。PDT治疗 CNV 是利用特殊的光敏剂( 维替泊芬)选择性的与 CNV 的内皮细胞表面的低密度脂蛋白受体结合, 当用一种非热能激光照射靶部位, 产生光化学反应导致血管闭塞, 新生血管膜萎缩,从而达到治疗目的[6]。尽管PDT的引入使目前的治疗效果有了明显改善，TIP及YIP研究组表明PDT仅可以降低CNV患者严重视力下降的风险并而不是提高视力。国内外许多研究表明，抗VEGF药物的应用可有效的提高CNV患者的视力，而其长期应用的安全性和疗效尚有待观察[7-8]，有关联合治疗的很多临床研究正在进行之中且结论不一[9-11]，况且玻璃体腔注射类固醇激素或抗VEGF药物会增加眼压升高、白内障进展、视网膜色素9皮撕裂( RRPE )、视网膜脱离( RD)、眼内炎的风险[11]。 因此，光动力疗法仍是我国现在及几年之内CNV患者的治疗方法的选择之一。本研究以强化PDT治疗组与TAP标准PDT治疗组对比发现，平均视力在治疗后3周、2个月、3个月时统计学有差异，这表明强化PDT治疗法视力预后可能优于TAP标准PDT治疗，其两组视力变化对比在2个月时明显，说明其视力提高快于TAP标准PDT治疗组，但在3个月时视力增加减少，并有并有回复的趋势，这可能是由于PDT只封闭新生血管,没有消除引起新生血管的病因, 治疗后可使邻近的脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮损伤以及局部的血管内皮细胞生长因子及炎症因子表达增加[12]有关。治疗3个月时研究组PDT治疗方法组中的视力稳定或提高者达90% ，对照组中视力稳定者达60%。与Russell 等的研究报道仅接受维替泊芬PDT治疗的患者中有67%视力丧失小于15个视标[13] 的结果类似。两组CNV的病灶高度在治疗后2个月和3个月时对比，差异有统计学意义。这表明强化小光斑照射PDT治疗可以在短期内提高视力，缩小CNV病灶。荧光素造影显示在治疗后3个月两组的CNV渗漏情况无统计学差异。Dayani等研究表明V-PDT能暂时封闭CNV 1～4 周,到12 周时部分患者有脉络膜血管再灌注和增生,但继续使用PDT 仍有明显效果,因此维持长期效果需要多次重复治疗[14]。本研究结果提示,强化PDT法治疗黄斑区中心凹下CNV 安全有效,可在短期内提高CNV患者的视力水平，减小CNV病灶，优于TAP标准PDT治疗法。本研究属回顾性分析，样本量少，且随访时间短，只是对3个月内方法的初步观察，是否可减少重复治疗的次数，加重缺血再灌注及远期视力预后和长期并发症情况。 今后还需大样本、多中心、随机、对照研究来进一步明确其疗效。[1] Ryan SJ，Hinton DR，Murata T．Choroidal neovascularization．In：Ryan SJ，ed．Retina．Vol 2．3rd ed．St．1ouis：Mosby，2001．1003—1023．[2] Alan F. Cruess, Gergana Zlateva,Andreas M. Pleil and Barbara Wirostko.Photodynamic therapy with verteporfin in age-related macular degeneration: a systematic review of efficacy, safety, treatment modifications and pharmacoeconomic properties. Acta Ophthalmol. 2009 Mar;87(2):118-32.[3] Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization inage-related macular degeneration with verteporfin. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1329–1345.[4] Verteporfin in Photodynam ic Therapy Study Group．Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age—relate dmacular degeneration：two—year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization- Verteporfin in Photodynam ic Therapy Report 2．Am J Ophthalmol，2001，131：541—560.[5] Holladay JT. Visual acuity measurements. 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Invest Opht halmol Vis Sci , 2007 , 48 : 1435.表1 两组接受PDT治疗患者的基本临床特征的比较因素研究组（N=9）对照组（N=10）P值 年龄（岁）56.89±7.9058.80±16.220.73a BCVA（logMAR）0.92±0.520.92±0.360.99a GLD（μm）1.67±0.692.15±0.860.19a CNV最高隆起值239.50±83.22300.20±159.250.30a 疾病AMDPMPCV特发性CNV 3511 5203 0.30b FA 分型经典型经典为主型隐匿型 127 325 0.82b 注释：a独立样本t检验 b Fisher确切概率检验 表2 治疗前后两组患者的最佳矫正视力情况的比较时间研究组（N=9）对照组（N=10） t值P值治疗前治疗后3周治疗后2月治疗后3月0.92±0.520.63±0.380.50±0.410.57±0.520.92±0.361.02±0.491.11±0.551.20±0.63-0.02-2.02-2.842.440.99a0.06a0.01a0.03a注释：a独立样本t检验 表3 治疗前后两组患者的CNV最高隆起值的比较时间研究组（N=9）对照组（N=10） t值P值治疗前治疗后3周治疗后2月治疗后3月239.50±83.22221.70±59.78188.00±51.45176.80±52.74300.20±159.25281.40±140.06299.50±138.27345.00±139.19-1.07-1.24-2.40-3.570.19a0.23a0.03a0.002a注释：a独立样本t检验 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

【摘要】目的：探讨非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）玻璃体腔注射Bevacizumab延缓糖尿病视网膜病变（DR）进展、恢复正常的血-视网膜屏障(BRB)功能、抑制DR视网膜新生血管（RNV）形成的作用，为Bevacizumab延缓和早期治疗DR提供理论依据。方法：正常清洁级雄性SD大鼠80只，随即抽取13只作为正常对照组（N组），余67只尾静脉注射链脲佐菌素(STZ)诱导DM大鼠模型，随机分为DM对照组（DR组）、小剂量干预组(L组)及大剂量干预组（H组）。在成模后10周，N组及DR组随机各抽取2只大鼠进行视网膜铺片，比较观察正常大鼠和DM大鼠视网膜微血管形态变化，确定已有DR病变后进行干预治疗。L组及H组分别给予浓度为1.25mg/ml及2.5mg/ml的Bevacizumab4μl玻璃体腔注射，均注射一次，N组及DR组未接受任何治疗。干预治疗后2周、4周及8周,进行免疫组织化学检测分析VEGF表达的变化，用伊文思蓝（EB）法定量检测BRB破坏程度，用EB灌注视网膜铺片法观察视网膜血管形态的变化。结果免疫组化显示VEGF阳性表达为细胞浆出现棕黄的颗粒，主要定位于神经节细胞层，N组VEGF蛋白呈弱阳性表达，而DM组和干预治疗组(L组及H组)表达较N组增强，干预治疗组较DM组表达明显减少。EB法检测干预治疗后BRB2周，N组、DR组、L组及H组EB渗漏量差异有统计学意义（P=0.000）；干预治疗后4周，N组、DR组、L组及H组EB渗漏量差异有统计学意义（P=0.000），L组及H组之间差异有统计学意义（P=0.035）；干预治疗后8周，N组、DR组、L组及H组EB渗漏量差异有统计学意义（P=0.000），L组及H组之间差异有统计学意义（P=0.031）。视网膜铺片显示DR组给药后2周，视网膜血管明显变密，血管走行明显迂曲，可见视网膜大血管分支渗漏染料；给药后4周及8周，视网膜血管迂曲扩张，管径粗细不均，某些部位官腔狭窄甚至闭塞，走行紊乱，周边视网膜小血管大片染料渗漏，可见微血管瘤、无灌注区。各干预组：视网膜血管的密度较N组明显增高，较DR组明显减轻。L组偶见小血管渗漏。结论NPDR大鼠玻璃体腔注射Bevacizumab可以修复受损的BRB，有效预防DME发生、进展，可以抑制RNV形成,延缓DR进展，与剂量有关,重复给药的时间也与给药剂量相关。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松【关键词】早期糖尿病视网膜病变；Bevacizumab；玻璃体腔注射；血视网膜屏障 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

目的 探讨2型增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）玻璃体视网膜手术（vitreoretinal surgery,VRS）后高眼压的危险因素及治疗效果。方法 回顾性分析136例（161眼）行VRS手术的2型PDR患者的临床资料，观察治疗前后及随访结束时的眼压、视网膜解剖复位情况及视力。结果 VRS术后43例（43眼）发生高眼压，发生率为26.7%。多因素Logistic回归分析显示，术后高眼压发生的独立危险因素为：患者血糖水平及前房炎症反应。与患者术中填充物的类型、是否一期行白内障手术及是否联合扣带术等无关。患者治疗前平均眼压（34.26±8.76）mmHg；治疗后平均眼压（17.44±3.79）mmHg；随访结束时平均眼压（15.58±3.80）mmHg。三者之间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。发生高眼压前最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）无光感-0.08，随访结束后BCVA为无光感-0.7。结论 高眼压是VRS术后常见的并发症，正确处理可以有效控制眼压、缓解症状，最大程度的挽救患者的视力。患者血糖水平及前房炎症反应为VRS术后高眼压的独立危险因素。 天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松 高眼压是PDR患者VRS术后常见的并发症。持续的高眼压可以引起视乳头缺血、视神经萎缩导致视力丧失，严重影响患者的预后。为进一步探讨PDR患者VRS术后高眼压发生的危险因素及疗效，本文对我院2004年1月~2008年4月收治的136例（161眼）2型PDR患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。 1　对象与方法： 1.1 研究对象　收集2004.1-2008.4天津市眼科医院行VRS手术的136例（161眼）患者的临床资料，将患者分为高眼压组及对照组。所有患者眼压的测量均采用Goldmann压平式眼压计，测量3次取平均值。以眼压＞21mmHg（1mmHg=0.133Kpa）为高眼压的诊断标准。本病例系列术后43例（43眼）发生高眼压，男22例，女21例；年龄38-70岁，平均（55.70±8.24）岁。其中合并视网膜脱离（retinal detachment ,RD）35例，18例脱离累积黄斑区，35例中合并裂孔28例；发现糖尿病病史1-21年；发现眼病史1-36个月；空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）4.15-13.66mmol/L，平均(6.30±1.94)mmol/L；13例合并高血压。部分患者行房角镜及超声生物显微镜检查。观察治疗前后及随访结束时眼压值、视网膜解剖复位情况及视力。排除标准：排除术前原发性青光眼及其它继发性青光眼因素。1.2 方法 手术均由同一术者完成，所有患者第一次手术均行玻璃体切除术、视网膜前增殖膜剥离。术中依据眼底情况，术中31例行硅油填充（硅油注入2.5-6.5ml），7例填充惰性气体（0.4-0.8ml，12%-100%C3F8），5例保留灌注液。联合扣带术9例，一期行晶状体超声粉碎术18例，术中硅油填充且未保留自身晶体眼常规行6点处虹膜周切术。术中行全视网膜光凝（已行全视网膜光凝者补充光凝）278-1394点，平均（673.72±240.71）点。炎症反应性高眼压患者局部用糖皮质激素眼药水、非甾体类抗炎药物联合降眼压药物治疗，注入膨胀气体、硅油填充过量、硅油入前房或前房出血者局部点降眼压药物、取出注入过量的硅油、行前房穿刺术或前房冲洗术，长期玻璃体出血不吸收者行玻璃体腔灌洗术，发生新生血管性青光眼（neovascular glaucoma,NVG）可行二极管激光经巩膜睫状体光凝术（diode laser transscleral cyclophotocoagulation ,TDLCP）。激光能量1500-2350mw，光凝41-80点。所有患者抗青光眼治疗后随访（12-56）个月，平均（22.93±10.16）月。 1.3统计学处理 计量资料以 ±s表示，组间计数资料比较采用χ2检验。治疗前后及随访结束时的眼压采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验。VRS术后高眼压发生的危险因素采用多因素logistic回归分析，全部资料采用SPSS13.0统计软件处理，以P＜0.05作为差异有统计学意义。 结　果 2.1 高眼压的发生时间及发生率 本病例系列VRS术后43例（43眼）发生高眼压，发生于术后1天至15个月。其中术后1周内发生25例，1~6周发生5例，6周以上发生13例。高眼压的发生率为26.7%（43/161）；其中48.8%（21例）为术后暂时性高眼压，51.2%的患者（22例）药物控制欠佳，需行抗青光眼手术治疗。 2.2 VRS术后高眼压发生的原因及危险因素 本组病例眼压升高的原因考虑为前房炎症反应、硅油入前房、硅油填充过量、前房出血、玻璃体再次出血、NVG及不明原因的眼压升高。未发现激素反应性眼压升高的病例。 多因素分析结果显示：患者血糖水平及前房炎症反应是术后发生高眼压的独立危险因素。与术中是否行一期白内障手术、填充物类型、术后再次玻璃体出血及是否联合扣带术均无关。（表1，2） 表1 单因素分析 是否发生RD 高血压病 前房 渗出 前房 出血 前房 硅油 一期晶状体切除 联合 扣带术 硅油填充 玻璃体 再出血 RD 复发 FBG * 术前 激光 高眼 压组n** 8/35 13 31 7 8 18 9 31 5 4 17 11 对照组n** 41/77 38 47 4 10 23 9 68 9 8 71 41 χ2 3.878 0.057 13.13 8.225 3.257 8.308 5.617 2.785 0.635 0.291 5.415 1.210 P值 0.049 0.812 0.000 0.004 0.071 0.004 0.018 0.095 0.425 0.590 0.020 0.271 *血糖大于6.1为高血糖 n**：表示病例数（眼数） 表2 多因素Logistic分析 B P OR值 年龄 0.834 0.102 2.302 是否发生RD 0.497 0.399 1.644 FBG 1.053 0.013 2.866 一期晶状体切除 0.757 0.101 2.132 外垫压环扎 0.876 0.165 2.402 硅油 0.160 0.825 1.174 气体 0.455 0.560 1.577 前房炎症反应 1.108 0.028 3.027 前房硅油 1.020 0.123 2.773 前房出血 1.478 0.061 4.383 RD复发 1.256 0.133 3.512 玻璃体再次出血 0.840 0.232 2.317 术后激素点眼 0.162 0.557 1.175 2.3 高眼压的转归 治疗前眼压为24-58mmHg，平均眼压（34.26±8.76）mmHg；其中21-30mmHg 21例，31-40mmHg 13例，41-50mmHg 6例，51mmHg以上3例。治疗后短期随访眼压为10-27mmHg，平均眼压（17.44±3.79）mmHg；其中眼压10-21mmHg 37例，3例22 mm Hg，1例24mmHg，1例26mmHg，1例27mmHg。随访结束时眼压9-28mmHg，平均眼压（15.58±3.80）mmHg，41例眼压降至正常范围，2例NVG患者眼压仍高，分别为24mmHg、28mmHg。至随访结束时未发现眼球萎缩（眼压＜5mmHg）病例。采用重复测量数据的方差分析得出上述三组眼压值差异具有统计学意义（F=155.432，P=0.000）；进一步经LSD-t检验得出，两两之间（治疗前后、治疗前前与随访结束时、治疗后与随访结束时）眼压值差异均具有统计学意义（统计量分别为16.814、18.674、1.860，P值分别为P=0.000、P=0.000、P=0.006） 2.4 术后视网膜复位情况及BCVA 本病例系列术后RD复发4例，视网膜一次解剖复位率90.70%。发生高眼压前BVCA (标准对数视力表)无光感-0.08，随访结束时BCVA为无光感-0.7。治疗前后BCVA分布见表3。 表3 治疗前后视力比较 光感/无光感 手动 指数 0.02-0.05 0.06-0.1 0.1-0.3 ≥0.3 VRS术前视力 0 21 12 3 0 7 0 治疗前（眼数） 4 22 16 0 1 0 0 治疗后（眼数） 2 6 13 9 2 6 5 随访结束（眼数） 3 4 4 6 4 13 9 讨论 高眼压是VRS术后常见的并发症，国内外报道的VRS术后青光眼发生率波动于5%~40%[[1], [2]]。本病例系列高眼压的发生率为26.7%（43/161）；其中48.8%（21例）为术后暂时性高眼压，51.2%的高眼压患者（22例）药物不能控制，需行抗青光眼手术。 多因素分析显示：患者血糖水平及前房炎症反应为VRS术后高眼压的独立危险因素（P=0.013，OR=2.866；P=0.028，OR=3.027）。因PDR患者的高眼压不仅仅是眼部疾病，要保持一个好的视力和满意的眼压，必须重视血糖的控制，改善视网膜缺血缺氧状态。本研究由于资料的局限性，选用FBG作为血糖水平的指标，如果能够选用反应患者长期血糖状态的糖化血红蛋白作为血糖指标可能得出更为有利的证据。糖尿病患者术后眼内炎症反应较正常人重，炎症细胞阻塞小梁网、炎性渗出物引起房角粘连，均可导致眼压升高。术后短期应用糖皮质激素及睫状肌麻痹剂点眼对患者的恢复是有益的。当前房纤维性渗出物阻挡瞳孔区或下方周边部虹膜切开孔，可行激光瞳孔缘及虹膜周切孔处切开术，以沟通前后房降低眼压。Logistic回归分析得出患者年龄、糖尿病分期、术中是否联合扣带术、术中填充物的类型、术后是否发生前房出血、硅油入前房、玻璃体再出血、视网膜脱离复发及术后是否应用糖皮质激素点眼等并没有作为影响因素纳入最后的回归方程（见表1，2）。但我们也不能据此认为上述因素与术后高眼压的发生无关，大样本的多因素分析可能得出更为可靠的结论。 本组病例高眼压发生于术后1天至15个月，其中早期高眼压[[3]]（术后1周内）25例，中期高眼压（术后1~6周）5例，晚期高眼压（6周以上）13例。未发现激素反应性眼压升高的病例。早期高眼压主要为炎症反应所致。术后早期小梁组织水肿，滤过功能下降亦可导致眼压升高。局部用糖皮质激素眼药水、非甾体类抗炎药物联合降眼压药物治疗，眼压多能得到良好的控制。少数病例为注入膨胀气体（7例）、硅油填充过量（2例）、患者体位不正确导致硅油入前房（8例）或前房出血（7例）等，局部点降眼压药物、取出注入过量的硅油、行前房穿刺术或前房冲洗术，术后眼压控制良好。随访时5例发展为NVG需要再次手术治疗。中晚期主要为硅油性青光眼、玻璃体再次出血及NVG。 研究表明无晶体眼是发生硅油性青光眼的重要原因[[4].[5]]。我们的资料显示，99例硅油填充患者共发生高眼压31例，其中一期晶状体切除的26例患者中发生高眼压10例；62例未填充硅油患者共发生高眼压12例，其中一期晶状体切除的15例患者中发生高眼压8例，统计分析显示是否填充硅油不是术后发生高眼压的危险因素（χ2=2.785，P=0.095），硅油填充者是否行一期晶状体切除与术后是否发生高眼压差异无统计学意义（χ2=0.838，P=0.360）。多因素Logistic回归分亦显示一期晶状体手术并不是术后高眼压的独立危险因素。考虑为无晶状体眼和人工晶体眼硅油注入后常规实施下方6点位虹膜周边切除术，有效防止了术后瞳孔阻滞性高眼压的发生。术中虹膜根切孔不能靠近中央部位，避免使硅油流入前房，造成反向瞳孔阻滞[[6]]。有研究表明硅油注入的时间是术后继发性青光眼的危险因素[[7]]，可能与硅油长期存留对房水流出通道产生慢性毒性有关。视网膜情况在VRS术后大约1~3个月已经稳定，这段时间以后硅油在眼内填充的时间对于RD的复发没有统计学上的显著影响[[8]]。本研究中2例高眼压病例未发现明显诱因，分别于术后4月、5月复查时发现眼压升高，取油后眼压降至正常。因此，视网膜复位后应尽早取出硅油，多行几次气液交换，有助于将硅油彻底置换干净，硅油残留尤其滞留于前房也是发生硅油性青光眼的重要原因。 本组病例术后7例发生NVG，均合并虹膜新生血管（neovascularization of the iris ，NVI）发生在术后1月到1年。NVG常与NVI共存，是术后视力丧失的危险因素[[9], [10]]。是否保留自身晶状体与术后NVG发生的相关性报道不一。理论上，晶状体摘除或后囊不完整时，促血管生长因子更易到达虹膜和房角, NVG发生率增高。陶勇等[[11]]研究表明是否保留自身晶状体对术后INV发生率差异无统计学意义。我们的资料中41例一期晶状体切除的患者中有5例发生NVG，而一期保留晶状体的120例患者中2例发生了NVG，差异具有统计学意义（χ2=5.810，P=0.016）。因此，我们认为术中应尽可能保留晶状体。国内外均有研究表明解剖复位失败是VRS术后NVG/NVI的主要危险因素[[12],[13]]。我们的研究中3例RD复发的患者中2例发生了NVG，因病例少，未进行统计学分析。我们认为首次VRS术后视网膜保持复位可降低NVG发生的危险性。因RD复发会使视网膜缺血缺氧状态持续存在，导致血液中的各种促新生血管生成的因子过度表达，最终产生NVG。NVG药物及滤过性手术失败率很高。近年来，国内外长期临床观察TDLCP通过破坏睫状突减少房水的生成可安全有效地控制NVG患者的眼压，未发现眼球萎缩（眼压<5mmHg)或持续低眼压病例[[14],[15]].，对于难治性青光眼常需要多次治疗[[16]]。我们的7例NVG病例采用TDLCP，5例接受1次、1例接受2次TDLCP后眼压降至正常，1例接受2次TDLCP眼压仍不能有效控制。至随访结束时所有患者疼痛症状明显缓解，5例眼压在9-20mmHg，1例24mmHg，1例28mmHg，BCVA 无光感/光感2眼，手动1眼，指数/1尺1眼，0.02-0.1有3眼。眼压高于正常的2例患者中1例瞳孔区纤维化膜闭。另1例RD复发合并前房出血、浅前房、角膜虹膜及房角大量新生血管，患者最终无光感、视神经萎缩。我们观察到TDLCP可使部分患者眼压得到持久的控制。我们认为NVG的治疗应该包括降低眼压及及改善视网膜缺血缺氧两个方面，否则会导致降压效果不持久需重复治疗。VRS术后定期复查眼底荧光素血管造影，对无灌注区及时补充光凝，减少促新生血管形成因子的释放，可最大程度的减少术后NVG/NVI的发生。Murphy等[[17]]通过多中心的对照研究发现激光点数可能与术后眼压控制存在线性关系，但由于本病例系列样本数较少，尚不能准确找出激光发射能量和降低眼压的数量关系，有待进一步观察研究。 综上，PDR患者VRS术后高眼压是多因素共同作用的结果，降低眼压及改善视网膜缺血缺氧状态同等重要，早期发现、及时正确的治疗是有效控制眼压和获得较好视力的关键。 [1] Mason JO 3rd, Colagross CT, Haleman T,et al. Visual outcome and risk factors for light perception and no light perception vision after vitrectomy for diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2005 Aug;140(2):231-5. [2] Honavar S G, Goya l M, Maji A B, et al. Glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments[J]. Ophthalmology,1999,106(1):169-176. [3] Honavar S G, Goya l M, Maji A B, et al. Glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments[J]. Ophthalmology,1999,106(1):169-176. [4] Jackson T L, Thiagarajan M, Murthy R, et al. Pupil blockglaucoma in phakie and pseudophakie patients after vitrectomywith silicone oil injection[J].Am J Ophthalmol, 2002, 132:414-416. [5] Honavar S G, Goya l M, Maji A B, et al. Glaucoma afterparplana vitrectomy and silicone oil injection for complicatedretinal detachments[J]. Ophthalmology, 1999, 106:169-176. 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European Journal of Ophthalmology ,2007,17:954-960 [13] 陶勇，姜燕荣,黎晓新.增殖型糖尿病视网膜病变玻璃体手术与虹膜红变发生地关系.中华糖尿病杂志,2005,13:332-33 17 Ho CL,Wong EY,Chew PT.Effect of diode laser contact transscleral pars plana photocoagulation on intraocular pressure in glaucoma [J].Clin Exp Ophthalmol. 2002;30(5):343-347. 18 韩泉洪,张双虎,惠延年,王　琳.半导体激光透巩膜睫状体光凝治疗新生血管性青光眼[J].眼科新进展Yanke Xinjinzhan 2004;24(2):127-128. 19 Frezzotti P, Mittica V, Martone G,et al.Longterm follow-up of diode laser transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Acta Ophthalmol, 2009 Apr 29 [Epub ahead of print] 20 Murphy CC,Burnett CA,Spry PG,et al.A two centre study of the dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractoryglaucoma[J]. Br J Ophthalmol. 2003 Oct;87(10):1252-7 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

光相干断层扫描 （OCT）是自20世纪90年代研制出的一种分辨率高、非接触性、非损伤性、 可量化的生物组织成像术, 自应用于临床以来, 能获得活体上类似眼组织病理切片的细微结构, 提高了对疾病发生发展的认识。自2002年Zeiss第三代OCT面世，OCT技术采用的光源强度更大，扫描面积更广，扫描速度更快，图像分辨率更高，但大多数仍为时域OCT。近几年，随着OCT技术的发展，出现了高分辨率OCT（UHR OCT），它采用频域技术，可立体重建视网膜的三维结构，被称为三维OCT（3D-OCT）。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松 1 3D-OCT技术 UHR OCT利用飞秒技术可以显示内层视网膜，包括胶质细胞层、内、外丛状层、内外核层、外界膜及光感受器细胞的内外节等这些细微结构[1,2]，这是普通OCT无法做到的。UHR OCT对视网膜的高解析度可以提供更多的信息，从而为今后研究眼部疾病的发病机制及评价治疗效果带来可能。高分辨率OCT利用频域（傅立叶域）技术，大大提高了扫描速度及图像的清晰度，相对时域OCT而言，扫描速度提高了约50倍[3,4]，并且获得了更高的清晰度以及减少了进入眼内能量（＜600 mW）[5]。3D-OCT同CT、核磁共振成像（MRI）的三维重建功能一样能三维重建视网膜组织结构[6,7] ，而且它还可以自动记忆每个患者下颌托位置，将眼底图像与OCT图像同时采集保证了眼底图像与OCT图像的精确对照，更有利于病情随访[8,9]。3D-OCT能够测量一些传统OCT无法准确测量的数据，如不规则黄斑裂孔大小及体积。因此，应用3D-OCT更有利于对黄斑变性、DR、青光眼等患者的早期诊断、监测和治疗。 2 正常黄斑的结构 正常黄斑区视网膜的结构自内向外依次为神经纤维层、节细胞层、内丛状层、内核层、 外丛状层、外核层、外界膜、IS/OS层、RPE层及其下的脉络膜毛细血管层。OCT图像上中心凹鼻侧神经纤维层较厚，图像呈高反射的信号带，但颞侧的神经纤维层较薄，为中等反射薄层信号。John E等[10]利用3D-OCT与时域OCT比较正常黄斑厚度发现，黄斑中心凹厚度最薄，3D-OCT测量的结果为266.2±22.7mm, 时域OCT测量的结果为203.9±20.0mm，黄斑厚度在中心凹周围3mm范围内最厚，中心凹周围3-6mm的范围厚度减小,这种变化方式与季宝玲等[11]研究结果一致。。Cbristopber 等[12]通过比较了两种OCT后，认为两种OCT对黄斑厚度的测量都是可信的，但频域OCT比时域OCT有更高的可重复性。正常黄斑3D-OCT图像中，玻璃体完全后脱离时，若脱离的玻璃体后界膜与视网膜位置较近，则可在三维图像上观察到后界膜呈弧形漂浮在玻璃体中，若距离较远，则看不到玻璃体后界膜。 3 3D-OCT对黄斑疾病的评价 3D-OCT可对黄斑病变区视网膜各个层面呈现高清晰的三维图像，可清楚的观察到透明膜的形态、视网膜前膜牵拉的力度及内界膜的变化等，还能提供视网膜各个层面的图像。获得完整的视网膜三维结构，对了解黄斑疾病局部或弥漫性病变情况及致病过程的动态演变有很大帮助。对黄斑区视网膜高清晰的呈像，还可以发现隐匿性病变，比如隐匿性黄斑营养不良[12]。近年来利用3D-OCT对黄斑疾病的研究主要集中在玻璃体黄斑牵拉（VMT）、黄斑前膜、黄斑裂孔、糖尿病黄斑病变、黄斑囊样水肿（CME）及年龄相关性黄斑变性（AMD）等方面。 3.1 3D-OCT对玻璃体黄斑牵拉及黄斑前膜的评价 黄斑前膜在二维OCT上常见的表现为紧贴视网膜前的一条高反射信号，可牵拉视网膜形成皱褶和黄斑水肿。3D-OCT对视网膜结构更高的分辨率可以发现比传统OCT更加细微的结构变化，如玻璃体牵拉中心凹结构的变化，外界膜形态的中断以及内外节细胞层的变化等。Hideki等[14]利用3D-OCT观察VMT及特发性黄斑前膜患者，发现大多数VMT患者都会并发特发性黄斑前膜，提示我们VMT与特发性黄斑前膜之间有显著的联系。黄斑前膜在3D-OCT上的表现为黄斑表面与前膜范围、轮廓相一致的高反射信号。Janusz等[15]对44例黄斑前膜患者进行3D-OCT检查发现，这些黄斑前膜患者的3D-OCT图像是不同的，因为频域OCT的高解析度和3D扫描模式，获得了更多关于视网膜的信息，在这些黄斑前膜患者3D-OCT图像中，发现有CME、黄斑板层裂孔、黄斑假孔及光感受器细胞层缺损等改变，这些改变都是决定黄斑前膜患者预后的重要因素。 3.2 3D-OCT对黄斑裂孔的评价 黄斑裂孔根据成因不同可分为特发性、继发性、外伤性及高度近视黄斑裂孔。二维OCT对黄斑裂孔的评价分期为I期中心凹轮廓变浅,神经上皮内可见裂隙或囊腔, II期随着发展中心凹形态逐渐消失,神经上皮层裂隙逐渐增大或断裂或囊肿形成,裂孔表面有一个贴附的盖, III期,进一步发展可伴有玻璃体后脱离或视网膜前膜,黄斑区神经上皮断裂缺损,表面可见平行于后极部视网膜的玻璃体后界膜,有时可以见与裂孔边缘几乎完全分离的盖膜,裂孔周围可有囊肿形成,随着裂孔进一步增大,周围视网膜囊样水肿,色素上皮层光带完整。 I V期黄斑区全层神经上皮缺损,裂孔形态与 III期近似,但玻璃体完全后脱离。 OCT对裂孔直径、高度及视网膜水肿的定量分析为临床鉴别板层黄斑裂孔、 全层黄斑裂孔、 假性黄斑裂孔以及在了解裂孔发生发展方面起到了重要作用。3D-OCT 可对裂孔进行三维扫描，提供的大量的信息，从而有助与发现形成裂孔的原因。3D-OCT对黄斑裂孔的重建可清楚的显示裂孔的形状、位置、大小及与周围组织的关系。对于板层裂孔，可见基底部为外层视网膜呈中等强度信号，而上部为圆形视网膜缺损区。全层裂孔可以透见其下的RPE层，为高反射信号区。对于有“盖”的裂孔可以观察到裂孔上方有低反射与裂孔形状相同的“盖”状结构。Masanori 等[16]研究了黄斑裂孔三维病理图像，发现3D-OCT清楚真实的显示了玻璃体与中心凹间隙结构的三维形态及发生黄斑裂孔的视网膜细微结构。这种三维图像更有利直观的了解玻璃体及中心凹的动态牵拉作用关系。 3.3 3D-OCT对糖尿病黄斑病变的评价 糖尿病黄斑病变可发生于糖尿病视网膜病变的任何阶段，是引起视力下降主要原因之一。糖尿病黄斑病变可表现为黄斑水肿、硬性渗出、出血、神经上皮层脱离、色素上皮层脱离、黄斑前膜、增殖性玻璃体视网膜病变（PDR）、黄斑裂孔等。其中后四种情况多并发糖尿病黄斑水肿（DME）。Iwasaki T [17]利用频域OCT对PDR患者黄斑前的增殖膜进行三维成像。图像显示增殖膜覆盖整个黄斑区，并且清楚的显示出三维结构。视网膜与增殖膜之间存在很多粘连、增殖膜分隔及黄斑裂孔，中心凹处增殖膜在切线方向牵拉视网膜形成黄斑裂孔。黄斑的上下方被增殖膜垂直的分隔。上方3D-OCT图像显示内外层增殖膜与视网膜之间形成独立的粘连，每一粘连处视网膜均被牵拉向增殖膜的方向造成视网膜脱离。因此，在玻璃体手术中，对粘连视网膜处不恰当的处理会导致医源性视网膜破裂。在中心凹周围的一定范围内存在环绕黄斑裂孔的粘连，而在其他的区域，粘连的位置是紧邻视网膜的血管走形，视 网膜与增殖膜之间是以点状区域连接。在随后的玻璃体手术中发现粘连的位置和范围与手术前3D-OCT诊断图像完全吻合。因此，3D-OCT是了解PDR的一个有效工具，对于玻璃体手术的预测也有很大的帮助。 Otani等[18]依据OCT图像特征把DME主要分为海绵样视网膜水肿即弥漫性视网膜水肿、CME和浆液性神经上皮层脱离。海绵样视网膜水肿主要表现为视网膜神经上皮层厚度增加并伴有层间反射减低，低反射区扩大，这种水肿主要发生于黄斑中心凹及黄斑周围视网膜。当液体积聚在神经上皮层下时，即可发生神经上皮层浆液性脱离。它的OCT图像表现为神经上皮层隆起，其下为液性暗区，色素上皮的高反射带清晰可见。CME的特点是黄斑区视网膜层间囊样腔隙形成，轻者表现为数个蜂窝状小囊腔，当水肿明显时小囊腔可融合成较大的囊腔，甚至在中心凹只保留薄层的内界膜。 3.4 3D-OCT对CME的评价 黄斑区由于其解剖结构的特点，最容易发生水肿。根据形态不同，黄斑水肿可分为弥漫样水肿和CME。CME表现为视网膜外丛状层内存在一个至多个囊腔，囊腔间有分隔，囊腔内为液性反反射信号。Noritatsu等[19]利用三维OCT观察了视网膜静脉阻塞导致的CME 20只眼，发现大面积中心凹囊样间隙16例，其中15例在旁中心凹区域伴有小的囊样水肿间隙。囊样间隙存在于内核层及外丛状层或视网膜全层。20例CME患者中均能清楚看到外界膜，其中囊样间隙在外界膜内 7例，囊样间隙看似与外界膜接触9例，中心凹大面积囊腔下的外界膜不能清楚显示2例。研究发现中心凹区域外界膜的完整性与患者视力直接相关。3D-OCT对监测CME的病情变化及评价治疗效果有很大帮助。 3.5 3D-OCT对AMD的评价 AMD是60岁以上人群主要致盲疾病之一。AMD在临床上主要分为干性（非渗出性）及湿性（渗出性）两种类型。临床上90%AMD为干性AMD。AMD的OCT图像多种多样，因病变性质不同可表现为玻璃膜疣、RPE脱离、脉络膜新生血管（CNV）、地图状色素上皮萎缩、神经上皮脱离、出血、渗出及水肿等。Khanifar等[20]对AMD的玻璃膜疣利用3D-OCT进行分类，发现眼底照相仅能在一定程度上提示部分局部玻璃膜疣的改变，并不能反应眼底全部玻璃膜疣的改变，这种体外对玻璃膜疣超微结构特点的分类及观察和病理组织的观察相一致，对评价疾病的严重程度及对预后的预测起到很大的作用。 RPE脱离是指视网膜色素上皮与Bruch膜及脉络膜相脱离，是AMD常见的表现之一。 可分为浆液性、出血性及纤维血管性RPE脱离，对应与二维OCT图像上，位于RPE层下的脱离区可相应表现为液性暗区、反射信号逐渐衰减及含有点状反射信号的液性暗区。Ahlers 等[21]利用3D-OCT对纤维血管性RPE脱离评价发现利用3D-OCT的自动分层模式可以对RPE层局部精确定量分析，对于纤维血管性RPE脱离, 自动分层模式通过增加了新的评价参数，更有利于临床评价脉络膜视网膜疾病。Lujan等[22]研究发现3D-OCT可鉴别和定量AMD导致的黄斑区视网膜地图样萎缩病变区域，而且区域的大小和形状和自发荧光照相图像相吻合，3D-OCT还可以提供地图样萎缩区域断面的图像。Fleckenstein等 [23]也认为3D-OCT可以反映地图样萎缩的不同阶段及细胞或分子水平上的异质性。Mojana等[24]通过研究AMD患者3D-OCT图像，发现玻璃体与黄斑粘连经常导致CNV患者发生VMT，并且这种牵拉的力量会减弱抗-VEGF治疗的效果，在一部分患者中会导致药物治疗的无效。3D-OCT在对这些患者精确诊断和随访中起到重要作用。Bruin 等[25]通过对湿性AMD的1050nm 3D-OCT分析发现，3D-OCT可以发现隐匿性CNV，并且比时域OCT及850nmOCT更有优势。 4 展望 3D-OCT目前在我国的应用属于起步阶段，王广慧等[26]应用3D-OCT研究中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC），发现3D-OCT联合同步眼底彩色照相作为一种无损伤性、 非接触性检查技术 ,不但能定性定量检查和随访CSC，还能定位渗漏点，指导激光治疗。我国患者病种多，病变复杂，随着3D-OCT技术的普及，更多眼病将会得到精确诊断，而且会发现更多时域OCT难以发现的微小病变。 总之，OCT技术很大程度提高了对眼底病变的诊断水平，但仍存在许多局限性[27]，如价格昂贵在一定程度上限制了它的普及，屈光介质的混浊会影响成像的效果。成像质量部分依赖于医师的操作技术，而且在视网膜下成像会使探测光迅速衰减，难以对深部脉络膜成像。目前视网膜厚度分析仪和视网膜体层摄影被用来测量视网膜厚度，激光扫描偏振仪用来估计视网膜神经纤维层厚度，OCT在临床应用中很多情况下与其它诊疗手段联合应用，可否单独诊断病变的情况仍需进一步研究。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

眼部的植物神经分为交感神经与副交感神经两类。　　(1)交感神经：交感神经纤维来自颈上交感神经节的节后纤维，这些节后纤维在颈内动脉周围形成交感神经丛，并随其进入颅内海绵窦，由此再依次通过三叉神经、眼神经、鼻睫状神经及睫状神经节入眼内支配瞳孔开大肌，另有一部分交感神经纤维则直接经眶上裂入眶，以交感根的形式加入睫状神经节，并通过睫状短神经分布于眼内血管，还有一部分交感神经纤维加入到动眼神经及泪腺神经，而分布于睑板肌和泪腺组织。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松　　(2)副交感神经：眼的副交感神经主理眼的正常生理功能，如泪液的分泌，瞳孔缩小和睫状肌的调节等。与眼部有关的副交感纤维有以下两种，一是主管缩瞳与调节的纤维，此纤维自中脑缩瞳核发出加入到同侧动眼神经入眶，并通过动眼神经的下斜肌支，以运动根的形式加入到睫状神经节，再经睫状短神经入眼球内，以支配瞳孔括约肌和睫状肌；二是主理泪腺分泌的纤维来自于脑桥的泪腺核入面神经，并随同至膝神经节，经过岩浅大神经抵蝶腭神经节后，再转入三叉神经第二支的颧神经而入眶，通过颧颞神经加入泪腺神经中，而分布于泪腺。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

随着现代玻璃体手术进展以及我院引进设备的进展，目前玻璃体视网膜疾病治疗中心的治疗项目已经有了较大范围的增加：1.各种原因导致的视网膜脱离：(1)有裂孔的视网膜脱离：根据视网膜脱离状态和裂孔位置，结合眼内病变的特点，进行巩膜外垫压或者玻璃体切割手术； 天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松(2)以前未发现裂孔的大泡性视网膜脱离是治疗的难点，现在通过各种检查排除眼内肿瘤、原田病等病变后，可以结合眼内病变 的特点和进展，可以考虑进行玻璃体切割手术。(3)脉络膜缺损、牵牛花综合症、视盘小凹、永存性玻璃体增生症等病变可以导致的视网膜脱离，这些病变需要通过玻璃体手术 和巩膜外手术的方法使视网膜复位。2.糖尿病性玻璃体视网膜病变合并玻璃体积血、视网膜脱离：糖尿病视网膜病变如果合并长期玻璃体积血、玻璃体内纤维血管膜形成、牵拉性视网膜脱离对预后有重要影响，这些状况下均应当考虑玻璃体手术治疗，及时手术治疗，对视网膜损伤小，术后视力好。如果拖延时间较长，术后反应大，预后差，并发症也多。3.以下情况的玻璃体出血应当考虑及时到我科诊治，必要时进行玻璃体切割手术，预防进一步的并发症：(1)继发于糖尿病视网膜病变、分支静脉阻塞、视网膜血管瘤、视网膜静脉周围炎等，积血超过1个月不能自行吸收的；(2) 无诱因突发的玻璃体积血，请转我科进行间接检眼镜检查，排除视网膜裂孔形成；4.黄斑裂孔：根据多年临床经验，参照国际黄斑裂孔分期，有/无视网膜脱离的黄斑裂孔均为手术适应症，可以进行眼内注气或者玻璃体切割手术，剥离黄斑前残余玻璃体皮质或者内界膜，来促进黄斑裂孔的愈合；5.黄斑下出血：外伤或者老年黄斑变性（湿性）导致黄斑区视网膜下致密积血，会导致视网膜光感受器细胞的损伤，应当考虑积血的引流，进行玻璃体切割和眼内注气手术，剥除视网膜下瘢痕组织；6.黄斑前膜黄斑前膜导致患眼视物变形，双眼视物不均衡，影响正常的生活，对视力低于0.3的黄斑前膜应当考虑手术剥离，视力提高的效果明显。7.眼内炎：眼内炎可以由眼外伤、全身感染性疾患以及眼内手术等引起，需要急诊进行眼内注药或者玻璃体切割治疗来挽留视力和救治眼球；8.Coat’s病：根据病变的发展，可以考虑进行冷冻、激光以及玻璃体切割治疗；9.视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿：可以考虑玻璃体注药或者玻璃体手术剥离内界膜减轻黄斑水肿，增加视网膜组织的供氧，提高视力。10.高度近视发生视网膜变性、黄斑视网膜劈裂，合并白内障形成时，可以考虑进行前后节联合手术。11.中间部葡萄膜炎、急性视网膜坏死经过药物治疗不能缓解可以进行玻璃体手术治疗12.眼内寄生虫、晶状体脱位于玻璃体腔等都可以通过玻璃体手术来治疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

医学院 (联系电话：23503549)01腹部和血管超声、前列腺超声 唐杰 ①1001英语②2402病理生理学③3415影像医学与核医学 天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松兼职博导 02介入超声诊断治疗、影像引导肿瘤微创治疗 梁萍 ①1001英语②2402病理生理学③3415影像医学与核医学 兼职博导 03心血管影像诊断 杨立 ①1001英语②2402病理生理学③3415影像医学与核医学 兼职博导 04神经系统影像诊断 马林 ①1001英语②2402病理生理学③3415影像医学与核医学 兼职博导 05肿瘤分子影像学和神经分子影像学 田嘉禾 ①1001英语②2402病理生理学③3415影像医学与核医学 兼职博导 06肿瘤、外周血管性疾病的介入微创治疗 王茂强 ①1001英语②2402病理生理学③3415影像医学与核医学 兼职博导 09器官移植的临床研究与应用 沈中阳 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 10肝胆外科、普通外科 杜智 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 11人工关节、组织工程、周围神经损伤 卢世璧 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 12关节外科、脊柱外科 王岩 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 13运动医学、关节外科、骨关节损伤修复 刘玉杰 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 14泌尿外科腹腔镜技术及膀胱肿瘤基础研究 张旭 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 15肝胆胰外科学领域的基础与临床 黄志强 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 16胆肝外科、数字肝脏外科、肝脏移植 董家鸿 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 17普通外科专业领域的临床和基础研究 李荣 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 18普通外科专业领域的基础与临床研究 陈凛 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 19浓毒症发病机制与防治、创烧伤后组织修复 盛志勇 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 20严重烧伤营养代谢、烧伤皮肤组织再生工程 柴家科 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 21组织修复与再生医学 付小兵 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 22脑血管病、颅内肿瘤、颅脑损伤 许百男 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 23微创冠心病及心衰的临床研究 高长青 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 24肺癌外科诊治的临床与基础研究 周乃康 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 25微创血管外科技术治疗主动脉瘤 郭伟 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 26四肢骨折的微创治疗、骨盆骨折的手术研究 唐佩福 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 27骨髓输液 江朝光 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 28颅底外科、颅内肿瘤 余新光 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 29口腔癌早期转移检测、腺样囊性癌侵袭机制 步荣发 ①1001英语②2402病理生理学③3416外科学基础 兼职博导 30玻璃体视网膜疾病基础与临床研究 陈松 ①1001英语②2402病理生理学③3417眼科学 兼职博导 31视光学与屈光手术 王雁 ①1001英语②2402病理生理学③3417眼科学 兼职博导 32眼外伤、玻璃体视网膜疾病 张卯年 ①1001英语②2402病理生理学③3417眼科学 兼职博导 33视网膜疾病 阴正勤 ①1001英语②2402病理生理学③3417眼科学 兼职博导 34EALES病因及治疗 魏世辉 ①1001英语②2402病理生理学③3417眼科学 兼职博导 35眼外伤 黄一飞 ①1001英语②2402病理生理学③3417眼科学 兼职博导 36口腔修复学、老年口腔病学、颞下颌关节病学 刘洪臣 ①1001英语②2403口腔解剖生理学③3418口腔临床医学 兼职博导 37口腔颅颌面整形、正颌外科、颞下颌关节疾病 胡敏 ①1001英语②2403口腔解剖生理学③3418口腔临床医学 兼职博导 38感音神经性聋的诊治、聋病分子流行病学研究 韩东一 ①1001英语②2402病理生理学③3419耳鼻咽喉科学 兼职博导 39聋病机制与防治、毛细胞再生、聋病基因治疗 翟所强 ①1001英语②2402病理生理学③3419耳鼻咽喉科学 兼职博导 40耳外科与侧颅底外科微创化、人工听觉植入 杨仕明 ①1001英语②2402病理生理学③3419耳鼻咽喉科学 兼职博导 41聋病分子遗传学、耳内科学、临床听力学 王秋菊 ①1001英语②2402病理生理学③3419耳鼻咽喉科学 兼职博 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

dvanced study on complications of intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor Meng Lizhu, Chen Song. Clinical college of ophthalmology, Tianjin Medical University, Tianjin Eye Hospital, Tianjin institute of ophthalmology , Tianjin 300020, China 天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松 Abstract In recent years , The efficacy of intravitrel injection of anti -VEGF has been recognized for the treatment of choroidal neovascularization (CNV) secondary to age-related macular degeneration (AMD), central exudative chorioretin-opathy and pathological myopia,for the treatment of proliferative diabetic retinopathy(PDR), retinal vein occlusion, retinopathy of prematurity and neovascular glaucoma .The tendency of clinic application of anti -VEGF is increasing popularity. Though the therapeutic effect of anti -VEGF has been confirmed, a variety of adverse events and complications have been reported associated with its use .This review is summaring the advancement about the adverse events such as the effect on normal structure and physiological function of ocular, intraocular pressure elevation , rips of retinal pigment epithelium(RRPE), retinal detachment(RD), endophthalmitis, treatment-related adverse events and drug-related systemic side-effects . Key words anti- VEGF; adverse events/ complications; intravitreal injection 摘要 近年来，玻璃体内注射血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂广泛用于老年性黄斑变性（AMD）、中心性渗出性脉络膜视网膜病变及病理性近视引起的脉络膜新生血管（CNV）的治疗，也用于增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）、视网膜血管阻塞、早产儿视网膜病变及新生血管性青光眼等的治疗。虽然取得了一定的疗效，但玻璃体内注射VEGF抑制剂也出现了很多并发症。本文就玻璃体内注射VEGF抑制剂对眼正常结构和生理功能的影响以及引起的眼压升高、视网膜色素上皮撕裂（RRPE）、视网膜脱离（RD）、眼内炎、注射相关损伤、全身不良反应等并发症进行综述。 关键词 血管内皮生长因子抑制剂；并发症/不良反应；玻璃体内注射 VEGF是眼内新生血管形成的主要刺激因子，过度表达会增加血管渗漏和炎症反应的危险性，在CNV和黄斑水肿的发病中起重要作用。VEGF抑制剂包括Pegaptanib sodium注射液（商品名Macugen）、Ranibizumab注射剂（商品名Lucentis）和Bevacizumab（商品名Avastin）。Macugen和Lucentis已被美国食品及药品管理局批准用于眼科临床，而Avastin最早作为治疗转移性结直肠癌的一线用药，Rosenfeld等[1]于2005年首次将其用于眼内新生血管性及渗出性疾病的治疗。三者均具有显著的抗新生血管形成及降低血管通透性的作用，玻璃体内注射作用迅速，多数患者可获得视力提高。 VEGF抑制剂广泛用于治疗各种眼内新生血管性疾病，但玻璃体内注射VEGF抑制剂的并发症及对眼的正常结构和生理功能的影响频见报道。现对玻璃体内注射VEGF抑制剂的并发症综述如下。 1 对眼的正常结构和生理功能的影响 VEGF具有重要的生理功能，如维持血管正常通透性和机能、确保视网膜色素上皮（RPE）和光感受器细胞有足够的血液供应、保护视网膜神经节细胞等，因此在正常人眼中必须维持合适的VEGF水平。研究表明VEGF抑制剂不仅能减少病理性新生血管，而且还会对生理性新生血管产生影响，其长期应用对眼正常生理功能的影响不容忽视[2]。 Feiner等[3]认为玻璃体内注射Bevacizumab（IVB）对眼造成的毒性反应取决于赋形剂的毒性、注射免疫球蛋白可能诱发的免疫反应及Avastin对内源性VEGF信号的干扰。动物实验表明未注射眼亦可检测到一定浓度的Avastin，因此不能排除药物经过血循环吸收后对对侧眼的影响。研究发现兔眼IVB后注射眼光感受器细胞内节线粒体肿胀、分裂崩解。免疫组织化学染色显示所有的实验眼外丛状层、外核层及光感受器细胞凋亡蛋白表达增加，对侧眼中也有微量凋亡蛋白表达[4]。Avery等[5]报道32例患者45只眼IVB后，2例对侧眼视网膜及虹膜新生血管渗漏轻度减少，即使是应用极低剂量（6.2微克），对侧眼也出现了抗新生血管生成效应。考虑与Avastin半衰期长，作用更为长效有关 [6]。Bakri等[7]的研究中所有的注射眼和对侧眼，视网膜神经节细胞层出现了轻微的空泡化，椎体光感受器外节出现了分裂。另一项研究表明IVB 24小时后，灵长类动物脉络膜毛细管内皮细胞明显减少，4天时最低，2周后回升，但仍明显低于对照组。因此不能排除IVB增加脉络膜毛细血管循环紊乱的危险性，应当密切监测[8]。 2 眼压升高 Kim等[9]的研究证实玻璃体内注射VEGF抑制剂可致暂时性眼压升高，有青光眼病史者注药后眼压降至正常需要更长的时间。注药后有手动视力时，延长IOP的监测时间是没有意义的。Wu等[10]的研究结果显示IVB 30分钟后，7例（0.16%）患者出现一过性眼压升高，局部用药后好转。Falkenstein等[11]的研究表明IVB会导致可预测的容量相关性眼压升高，注射后3分钟眼压升高，10分钟后自然回落，未出现视网膜中央动脉阻塞，重复注射不会影响眼压的变化。另一项研究报道注射Macugen的1208例患者中，15%出现短暂的眼压升高，少数病例出现了视网膜动静脉血栓[12]。Bakri等[13]报道了4例玻璃体内注射0.5 mg Lucentis后眼压持续升高，需抗青光眼药物治疗。在Singh等[14]进行的Lucentis的临床随机对照研究中眼压增高亦为常见的不良反应。急性眼压升高可能导致视乳头损害，影响视乳头灌注及功能，对敏感个体具有临床意义，注射后应密切监测眼压[15]。 3 视网膜色素上皮撕裂 RRPE由视网膜色素上皮脱离（PED）或RPE下的纤维瘢痕组织收缩引起，也可继发于激光光凝、光动力疗法、玻璃体内注射VEGF抑制剂等新生血管性AMD的治疗[16]。RRPE多发生在第一次或第二次注射后4-8周，好发于PED的颞侧缘或中心凹的颞侧，撕裂常为新月形，眼底荧光素血管造影显示RRPE呈边界清楚的窗样缺损区。RRPE常伴有出血和渗出，严重的出血漏入玻璃体内可导致病人视力突然丧失。但是部分RRPE患者视力稳定，考虑可能是抗VEGF治疗降低了血管的通透性、抑制了血管的形成，而视网膜下积液的消退亦掩盖了因RRPE引起的急性视力下降。同浆液性PED相比，纤维血管性PED发生RRPE的危险性更大[17]。抗VEGF治疗后RRPE的发生率为0.06%-27% [16-20]。大多数（约72.7%）RRPE发生在第一次注射后，提示撕裂的发生与注射剂量无明显相关性[18]。有研究表明当中心凹下RPE细胞完整时，患者视力较好[19]。Garg等[16]的研究表明，RRPE均发生在初始治疗的18周内，发生率约为1.6%，撕裂前平均视力为20/100，撕裂后降为20/200。当撕裂位于中心凹时，最终视力会很差。RRPE发生后继续使用VEGF抑制剂，可能会维持一定的视力。但是没有足够的证据证实哪些情况下继续使用可以提高视力。Lommatzsch[21]等的研究亦证实1.25 mg Macugen无效者，改用0.5mg Lucentis治疗后部分患者视力可获稳定提高，但仍需要大样本前瞻性研究证实。 大范围浆液性PED及伴隐匿性CNV的PED是发生RRPE的高危因素。与PED伴随的渗漏增加或者纤维素性渗出的牵引力增加时，RRPE发生的危险性相应增加。该研究中RRPE总发生率为2.2%，存在PED时RRPE发生率为17.1%，而存在PED时RRPE自然发生率为11.9%，推测抗VEGF治疗导致CNV收缩加速了这一自然过程[18]。 RPE层薄弱区切线方向的收缩力、玻璃体黄斑的机械牵引力在RRPE中起重要作用。VEGF抑制剂使新生血管消退造成的张力增加亦加速了RRPE的发生，尤其是注射前已存在视网膜下出血或纤维组织牵引。血流动力学因素也可能起了重要的作用，RPE下的积液突然增多导致RPE拉伸引发爆发性撕裂，不健全的RPE层不能够处理正常量的积液亦会加速这一过程。抗VEGF治疗导致纤维血管性CNV收缩及眼内压的变化也可能起了一定的作用[17]。Schoeppner等[22]报道，接近35% (15/43)的病人因RRPE导致视力丧失，3年内对侧眼也因RRPE导致视力丧失，推测RRPE可能存在生物易感性。在首次抗VEGF治疗时，鉴别哪些患者存在RRPE的危险性很重要，高危患者特别是大范围不规则PED与CNV共存时，VEGF抑制剂的使用应当谨慎，要监测此并发症，并告知患者该并发症为视力预后不佳的征兆[17]。 4 视网膜脱离 RD的发生率小于0.6%，表现为孔源性、渗出性或牵拉性（TRD）[1, 2 ,14,23, 24]。Wu 等[10]报道IVB后由于纤维组织收缩导致7例发生了TRD，6例行玻璃体切割术后解剖复位满意。Arevalo等[25]的研究表明严重的PDR患者，玻璃体腔内注射Avastin后，可诱发TRD短期内进展。因新生血管的消退常伴随着纤维组织的过度增殖，而纤维增殖膜过度收缩可导致TRD发生。一项关于Lucentis的前瞻性研究报道20例病人注药后1例黄斑牵拉进展，但最终视力较治疗前仍有所提高[26]。D'Amico等[24]报道玻璃体内注射Macugen随访1年时，6例（0.08%）发生了RD，其中孔源性4例，渗出性2例。随访2年时4例（0.15%）发生RD，均为孔源性。 5 眼内炎 随着VEGF抑制剂的广泛应用，眼内炎作为一严重的并发症引起了广泛关注，主要表现为无菌性眼内炎或感染性眼内炎[27]。 5.1 无菌性眼内炎（免疫性眼内炎） 虽然玻璃体腔是一个免疫赦免区，但是注射抗体仍可能触发免疫应答[28]。Lucentis免疫应答的剂量依赖性研究支持上述观点，而且证实了免疫应答具有剂量依赖性。Avastin是一个完整的抗体，理论上IVB发生补体介导的炎症反应的可能性更高[14]。动物实验及临床试验均发现Avastin分子能很快穿透眼内各组织，在血管壁蓄积，具有潜在的免疫反应性[29-32]。Heiduschka等[29]研究发现短尾猴IVB后第一天脉络膜和视网膜内层就出现了Avastin的免疫反应，随后几天扩散到视网膜外层，尤其是在血管壁和光感受器外节免疫反应更显著。Heiduschka等[30]发现IVB后半小时内整个视网膜出现了免疫反应，25天后消失。Peters等[31]研究发现短尾猴IVB后，虹膜、前房角和睫状体的血管壁出现Avastin的免疫反应，睫状体处的免疫反应在注射后的第14天仍显著。研究报道玻璃体内注射Lucentis无菌性眼内炎发生率不一，分别为1.3%，12.4%[23,34]。Manzano等[33]研究兔眼IVB后视网膜毒性时发现Avastin用量为5mg时玻璃体内检测到炎症细胞，提示IVB不应超过临床推荐剂量。出现无菌性眼内炎时，局部应用阿托品及糖皮质激素可缓解症状[10]。无菌性眼内炎患者对治疗的反应是否相同、再次注射是否会增加其易感性尚未见报道。 5.2 感染性眼内炎 感染性眼内炎是玻璃体内注射VEGF抑制剂的严重并发症，发生率为0.16%-2.9% [10,23,27,34-40]。Wu等[10]报道接受IVB的1173例患者，7例发生了细菌性眼内炎。培养后发现凝固酶阴性葡萄球菌5例，行玻璃体切割联合玻璃体内注射抗生素治疗；发现金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌各1例，行单纯玻璃体内注射抗生素治疗。最终仍有6例出现了不同程度的视力损害，仅1例保持注射前视力（20/100）。 ANCHOR研究小组报道玻璃体内注射Lucentis 3例发生了眼内炎，发生率为1.1%（按注射次数计算为0.05%）[35]。研究发现玻璃体内注射Lucentis和Avastin感染性眼内炎的发生率没有差别[36]。Gragoudas等[37]认为玻璃体内注射Macugen的并发症与注射其它药物无差异，随访1年时眼内炎的发生率为1.3%，按注射次数计算为0.16%。许宇等[41]认为糖尿病患者感染性眼内炎的发生可能与其自身抵抗力差，易受到病原微生物侵袭有关。对于术后第1天即出现玻璃体絮状混浊的患者，要高度怀疑眼内炎的可能，应密切观察。 无菌操作并不能完全避免感染性眼内炎的发生，因其进展迅速可致视力严重丧失，因此早期诊断并积极治疗至关重要[38]。研究报道感染性眼内炎细菌培养多为凝固酶阴性葡萄球菌，玻璃体切割联合玻璃体内注射万古霉素、头孢他定等有助于治疗。注射前抗生素的使用是否有效报道不一，注射前5%聚维酮碘清洗结膜囊和严格无菌操作可使眼内炎发生率降到最低[10, 39]。 6 注射相关损伤 Fung等[20]通过网络对国际上IVB的安全性进行了调查，结果显示注射相关损伤包括角膜擦伤、晶状体损伤、结膜下出血及轻度不适，其中注射部位结膜下出血和结膜充血最常见[10,14,42]。Tano 等[43]进行了随机双盲试验，发现玻璃体内注射Macugen，浅层角膜炎发生率0.3 mg组为 29.8%, 1 mg组为39.6%。Mackensen等[23]报道晶状体损伤发生率为0.7 %。另有报道创伤性白内障发生率为0.07%[24 ,42]。 7 全身不良反应 VEGF被认为是最重要的血管生成调节因子和抗癌治疗的靶因子，VEGF及其受体在正常的组织广泛表达，当其功能被抑制时，可导致一系列并发症出现[44].。Kamba等[45]认为使用VEGF抑制剂发生不良反应的分子基础为下游细胞信号转导途径被抑制，导致正常的器官组织血管功能紊乱，甚至血管退化。Daher等[46]报道使用Avastin后产生的血管并发症包括局部缺血、心肌梗塞、动静脉血栓形成，推测为内皮细胞机能紊乱或被破坏，血小板聚集增加，NO水平发生变化所致。 Avastin能迅速穿透血-视网膜屏障，到达体循环，且分子量大、半衰期长，因此可能导致潜在的全身不良反应，如高血压、蛋白尿、伤口治愈不良、血栓栓塞性疾病、心脑血管疾病甚至死亡等[2]。Shima等[47]报道IVB后全身并发症发生率为1.13%（8例），1例脑梗塞，2例收缩压升高，1例面部皮肤发红，1例过敏，3例月经周期不规律。Wu等[10]报道1173例患者IVB后，随访12-15个月，18例出现全身不良反应，发生率为1.5%。其中急性血压升高7例，发生在注射后7小时-2周，均为一过性、轻度升高。另有6例发生了脑血管意外，5例出现了心肌梗死（其中2例死亡）。分别于IVB后13个月、14个月发生2例髂动脉瘤，2例糖尿病患者IVB后2-6周行截趾手术。Fung等[20]网上调查显示上述全身不良发生率均不超过0.21%。Ziemssen等[48]质疑这个结论，认为Fung的调查存在各种偏倚，低估了全身不良反应的发生率。发病率的不同可能与患者样本量、随访时间、回顾性调查的内在偏倚及种族背景差异等有关[10]。一项2期临床随机试验显示，IVB后24周3例（3/121）出现肾功能恶化，但无证据表明与Avastin注射直接相关[49]。 一项关于Lucentis的前瞻性研究中1例（1/20）发生了短暂性缺血发作，该病人有缺血发作的病史[26] 。关于Lucentis的安全性，循证医学的研究提示Lucentis组比对照组缺血的发生率高，注射0.5mg组发生卒中的危险性更高[50]。Dafer等[51]报道0.5mg Lucentis组缺血性发作发生率为1.2%，0.3 mg组为0.3% (p = 0.02)，有卒中史者缺血性发作发生的危险性更高。但是两种剂量心肌梗死或血管性疾病的发生率差异无统计学意义。Lucentis和Avastin可抑制所有的VEGF亚型，而Macugen仅抑制VEGF165, 因此Macugen可能是避免全身不良反应的最佳选择，但仍有应用Macugen后出现超敏反应的报道[12]。 8 其它 Fung等[20]还报道了视网膜中央动脉阻塞、玻璃体后脱离及视力进行性下降等并发症。大面积的视网膜下出血和玻璃体积血亦有报道，可使最佳矫正视力从0.9降至0.4 [42]。剂量累积造成潜在视神经毒性尚未见报道。 9 展望 综上所述，玻璃体内注射VEGF抑制剂广泛用于治疗CNV、视网膜血管阻塞、PDR等新生血管性疾病，虽然短期研究多指出其安全性、耐受性较好，但尚缺乏长期的多中心随机对照研究。目前报道的玻璃体内注射VEGF抑制剂的并发症种类诸多，发生率不一。虽然多为轻度的不良反应，但临床应用仍需谨慎，在关注药物有效性的同时，高危人群中的不良反应亦不容忽视。 参 考 文 献 1 Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA.Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for neovascular age-related macular degeneration.Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2005, 36: 331-5. 2 Simó R, Hernández C.Intravitreous anti-VEGF for diabetic retinopathy: hopes and fears for a new therapeutic strategy. 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