在全球范围内，膀胱癌的发病率位于恶性肿瘤第九位，每年新增病例约33万，年死亡病例约13万[1]。肌层浸润性膀胱癌（MIBC）约占30%。当前，MIBC治疗的金标准是根治性膀胱全切除术。随着尿流改道技术和神经保护技术的提高，根治性膀胱全切除术也得到了进一步的推广，目前接受根治性膀胱全切除的MIBC患者5年总体存活率可达到60%[2]。但是，MIBC治疗中仍存在2个主要问题：（1）根治性膀胱全切除术以及伴随的尿流改道手术有较高的围手术期死亡率（1.5%-4.2%）和并发症发生率（58%-67%）[3,4]，并且对患者的生活质量有较大的影响。（2）约50%MIBC患者在首次诊断时已经存在不同程度的局部或远处转移[1]，对于这部分患者，单纯改进手术方式并不能改善预后。如何解决这2个问题？降低手术创伤和整体综合治疗是可行的方法！首先，近年来保留器官和（或）器官功能的手术在胃肠道、乳腺、肾脏等领域越来越受到推崇，保留膀胱手术治疗MIBC这一在上世纪50年代曾经风靡一时的治疗方案又再次进入人们的视野。而随着“肿瘤是一种全身性疾病”的观点被越来越多的研究证实，被越来越多的人理解，综合治疗（手术联合放化疗、靶向治疗、免疫治疗等）在MIBC中的应用也日益增多。基于以上两点，保留膀胱的综合治疗也逐渐开始应用于MIBC。    

        保留膀胱综合治疗的方式主要有两种：（1）以根治性经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）为基础的联合放疗和（或）化疗；（2）以膀胱部分切除术为基础的联合放疗和（或）化疗。单纯放疗、化疗不推荐使用。

        1.以根治性经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）为基础的综合治疗：

      （1）单纯的根治性TURBt（包括Re-TURBt）：对于肿瘤浸润仅限于浅肌层并且二次活检阴性的患者，单纯行根治性TURBt理论上能达到根治的效果，预后与金标准相似[5]。但实际上，这部分病人数量相当有限，而且肿瘤肌层浸润深度的判断并非易事，更何况活检也存在假阴性的可能。有研究对根治性TURBt后，Re-TUR标本病理结果为T0或T1（浅表性肿瘤）的MIBC患者不再使用后续综合治疗，结果发现约50%患者发生MIBC复发而最终接受了根治性膀胱全切除术，而疾病特异性死亡率高达47%[5].而对于T3期的肿瘤，单纯TUR手术无法达到完全切除。因此，如没有特殊情况，单纯根治性TURBt手术不应用于MIBC的治疗。

     （2）根治性TURBt联合放疗和（或）化疗：根治性TURBt联合放疗加化疗是目前运用最多的方案。包括美国MGH、巴黎大学等多项研究发现，根治性TURBt联合以顺铂为基础的放化疗治疗MIBC，其10年总体生存率达到60%，与金标准相近，并且保留膀胱成功率接近50%[6]。在MGH的一组长期随访病例中（348例），在诱导放化疗后进行膀胱镜活检 尿脱落细胞学评估，对完全缓解的患者进行后续巩固放化疗，对部分缓解或随访中肿瘤发生进展者则立即行根治性膀胱全切除术。经过中位随访时间为7.7年的随访后，最终70%的患者成功保留膀胱，而5年、10年、15年总体生存率为52%、35%、22%，疾病特异性生存率分别为64%、59%和57%。而29%接受了根治性膀胱全切除术的患者，其预后于最初即采用金标准的病例相似[7,8]。根治性TURBt联合化疗或根治性TURBt联合放疗的效果较同时联用放化疗差，有研究对根治性TURBt后联合使用化疗（方案为MMC 5-FU）加放疗进行了观察，以术后单纯辅助化疗作为对照组，发现前者2年局部无肿瘤复发存活率明显高于对照组（67%vs54%，P=0.03），并且两组间毒副反应没有统计学差异[9]。同样，有研究发现根治性TURBt术后联合化疗（方案为顺铂）加放疗，5年局部肿瘤控制率达到68%，明显高于单用放疗的患者（47%），P=0.03[10]。国内有学者（李鸣）采用根治性TURBt 髂内动脉灌注化疗，5年无疾病生存率为50%[11]。

        2.以膀胱部分切除术为基础的综合治疗：膀胱部分切除术在上世纪50年代曾广泛用于MIBC的治疗，与TUR相比具有能够全层切除肿瘤并可以进行淋巴结清扫的优势；与根治性全膀胱切除相比又具有能够保留膀胱功能、生活质量较高、手术风险和并发症发生率较低的优势。事实上，单纯膀胱部分切除术的总体预后并不亚于根治性全膀胱切除术，其5年生存率可达67-69%[12]。

        膀胱部分切除术最主要的问题是肿瘤复发率较高（40-78%）。在早期文献报道中，切口种植率也较高（50%）[13]，通过术前预防性低剂量放疗、术中严格无瘤操作、伤口蒸馏水冲洗、术中灌注化疗和术后巩固性放疗能明显降低切口种植的风险[14]。目前国际上较为流行根治性TURBt为基础的综合治疗，对以膀胱部分切除术为基础的综合治疗相对研究较少，我们单位在这方面做了一点工作。我们研究发现，膀胱部分切除术联合放化疗5年肿瘤特异性生存率为68%，甚至高于接受根治性膀胱切除术的病例（55%），P=0.033。但是由于我们的入选标准较宽，复发率较高，达到60%（复发肿瘤为NMIBC者占46%，为MIBC者占14%）。
        综合目前的资料，MIBC患者接受保留膀胱的综合治疗，5年总体生存率在50-60%左右，与文献报道的金标准的远期预后相似。并且，其中70%以上的病例保留膀胱，在不影响预后的基础上显著提高了生活质量、降低了手术、并发症的风险。虽然部分患者会出现放射性膀胱炎、输尿管炎、消化道并发症，但绝大多数较轻，对症治疗后即可改善。

手术适应证的问题

        当然，保留膀胱的综合治疗也有其局限性，那就是他的适应证很窄，按照目前的指南，仅适用于：单发、初发，体积小于等于50px，且位于膀胱顶和（或）前壁并远离膀胱颈部的肿瘤，切除面基地及边缘活检阴性，临床分期T2-3，除外Tis和浅表肿瘤病史，无相关上尿路并发症，或全身状况不能耐受根治性膀胱全切除手术的患者。MIBC中符合上述标准的不到5%[15]。

总结

        综上所述，在合适的MIBC病例中开展以根治性TURBt或膀胱部分切除术为基础，联合放疗和化疗的综合治疗，能够达到与金标准相类似的预后（5年生存率均在50-%60%左右），并且70%以上的患者可以最终保留膀胱，这部分患者生活质量得以提高、手术和并发症风险降低。此外，及时疾病发生进展，只要及时发现并立即行根治性膀胱全切除术，不影响患者的预后。因此，可以得出这样的结论，根治性膀胱全切除术目前仍然是MIBC的治疗金标准，但保留膀胱的综合治疗理应在MIBC的治疗中有一定的地位。