胖子不惧下肢动脉旁路搭桥手术 效果甚至更好？

下面介绍的研究发现昨天在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，通讯作者是米国加州大学圣地亚哥分校医学院的Mahmoud B. Malas博士。

肥胖悖论存在于下肢动脉搭桥手术后的围手术期并发症和死亡率

肥胖悖论是一个有充分证据的流行病学趋势，它跨越了多种手术和非手术病理。具体来说，它描述了一种现象，即与非肥胖和体重过轻的人群相比，肥胖人群中的个体死亡风险更低，甚至与慢性疾病后遗症有保护性联系。

虽然先前的研究表明，在BMI谱的任何极端，术后死亡率和发病率都是最高的，但超重和肥胖患者的30天死亡率可能低于最佳BMI患者。

米国加州大学圣地亚哥分校医学院

“肥胖悖论”在许多外科专科中都有描述。

Mariscalco等人在对心脏干预的系统回顾和荟萃分析中证明，与体重正常的患者相比，肥胖和超重分层的患者住院和30天死亡的风险降低了一半。与体重过轻的患者相比，肥胖和超重患者的死亡率降低了三分之二。

此外，Malas等人证明，通过移植物或动静脉瘘进行血液透析的患者与通过透析导管进行血液透析的患者相比，死亡率显著降低(OR: 0.68 (0.67-0.69)， P<0.001)。

轻度肥胖患者死亡率较低的趋势在非减肥手术和矫形手术中也有报道。

关于血管干预，肥胖已被证明会增加围手术期并发症的风险。在接受腹股沟下动脉旁路移植术的患者中，肥胖与伤口并发症的风险增加有关。此外，肥胖已被证明与接受大腿动静脉分流术的患者通道失败增加有关。

然而，BMI与下肢动脉旁路手术和重要临床结果的具体关系仍未得到研究。

显然，肥胖悖论并不是某一外科专科或某一特定病理所特有的现象。

因此，BMI对围手术期结果的影响与下肢动脉搭桥手术有关，需要进一步调查以更好地了解造成这一特定患者群体的危险因素。

此外，对这种关联的详细了解将指导临床医生对下肢开放血运重建术的候选人进行风险分层。

研究团队的研究旨在探讨下肢动脉搭桥手术患者群体中的肥胖悖论与30天死亡率、手术部位感染(SSI)和不良心血管事件的关系。此外，他们假设肥胖与下肢动脉搭桥手术后他们感兴趣的结果有显著的负相关。

通讯作者：Mahmoud B. Malas 博士

研究概要

肥胖悖论是指与非肥胖和体重不足的人群相比，肥胖者的死亡风险更低，甚至与慢性疾病后遗症的保护性联系相结合。

先前的文献已经证明了心脏和其他手术后肥胖悖论。

然而，对于接受重大开放性下肢动脉血管重建的患者，体重指数（BMI）与围手术期并发症之间的关系尚不清楚。

研究团队查询了2003年至2020年间接受单侧腹股沟下搭桥的个体的血管质量倡议(VQI)。

他们使用多变量logistic回归评估BMI类别[体重不足(<18.5)、非肥胖(18.5-24.9)、超重(25-29.9)、1级肥胖(30-34.9)、2级肥胖(35-39.9)和3级肥胖(>40)]与30天死亡率、手术部位感染(SSI)和不良心血管事件的关系。

他们根据关键患者人口统计学、合并症、技术和围手术期特征调整了模型。

研究团队发现：

从2003年到2020年，60588例动脉旁路手术符合纳入标准。在以非肥胖类别为参照组的多变量logistic回归中，超重[OR: 0.64， (95% CI: 0.53-0.78)]、1级肥胖[OR: 0.65， (95% CI: 0.52-0.81)]、2级肥胖[OR: 0.66， (95% CI: 0.48-0.90)]和3级肥胖[OR: 0.61， (95% CI: 0.39-0.97)]患者类别的30天死亡率显著降低。相反，体重不足患者组30天死亡率增加[OR: 1.58， (95% CI: 1.16-2.13)]。此外，SSI发生率与BMI呈正相关，3级肥胖患者的SSI发生率最高[OR: 2.10， (95% CI: 1.60-2.76)]。最后，在评估的不良心血管事件结局中，只有心肌梗死(MI)在超重[OR: 0.82， (95% CI: 0.71-0.96)]、1级肥胖[OR: 0.78， (95% CI: 0.65-0.93)]和2级肥胖[OR: 0.66， (95% CI: 0.51-0.86)]患者人群中的发生率降低。体重过轻组和3级肥胖组发生心肌梗死的几率不显著。

总而言之，肥胖悖论在接受下肢搭桥手术的患者中很明显，特别是30天死亡和心肌梗死的几率。

该研究团队的发现表明，较高的BMI（超重和1-3类肥胖）与死亡率增加无关，不应被解释为下肢动脉搭桥手术的禁忌症。然而，这些患者应该对SSI进行警惕监测。最后，体重不足的患者30天死亡的几率显著增加，可能是更适合血管腔内治疗的候选人。

附：温故知新 “肥胖悖论”可能根本就不是悖论

请重温一下下面这篇发表于2017年《国际肥胖杂志》(IJO)上的社论文章。

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Editorial 发布日期:2017年6月6日

“肥胖悖论”可能根本就不是悖论

H R Banack & A Stokes

在这篇社论中，我们认为，肥胖文献中的许多文章报告了肥胖悖论的证据，这表明研究人员往往过于迅速地选择选项B而不是选项A。关于肥胖悖论的潜在方法解释的文献越来越多，例如使用BMI作为肥胖衡量标准引起的错误分类偏差，反向因果关系，或一种被称为碰撞分层偏倚（collider stratification bias）的选择偏差形式。

在过去的几年里，人们对所谓的“肥胖悖论”产生了浓厚的兴趣。尽管已知一般人群中肥胖与死亡率之间存在关联，但大量研究报告称，肥胖在心血管疾病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病和肾脏疾病等疾病患者中具有生存优势。关于肥胖悖论的荟萃分析也已发表，导致一些研究人员得出结论，“数据的一致性是显著的，毫无疑问，这些观察数据超出了统计星座，具有生物学上的合理性”(第1033页)。

Bagheri等人和Mazimba等人发表在本期上的论文都报告了明显矛盾的发现。根据一项荟萃分析的结果，Bagheri等人发现了肾细胞癌(RCC)后生存中存在“悖论中的悖论”的证据。他们得出结论，肥胖的肾细胞癌患者的癌症特异性生存率更高(典型的肥胖悖论)，但肥胖的肾细胞癌患者的总体生存率较低(典型的肥胖悖论中的一个矛盾发现)悖论中悖论的想法很奇怪，呈现出一种逻辑谬误。悖论发现的反面并不是“悖论中的悖论”，事实上，它根本就不是悖论。

肥胖对慢性疾病患者的明显保护作用是一个所谓的“悖论”，因为它与众所周知的肥胖对普通人群的有害影响相冲突。如果作者发现有证据表明患有肾细胞癌的肥胖个体的总体存活率较低，那就意味着他们没有发现肥胖悖论的证据。Mazimba及其同事的文章报道了一种不同类型的悖论，即1组肺动脉高压（PH）患者的“超重悖论”。他们发现，正常和体重过轻的PH患者的5年生存率最高，而超重的PH患者的5年生存率最低。

尽管Bagheri等人和Mazimba等人都对他们的发现给出了几种假设的解释，但他们没有提到碰撞分层偏倚是一种可能的解释。对于碰撞分层偏倚的深入介绍，科参阅Hernán等的文献。有充分的证据表明，碰撞分层偏倚可能会逆转效应的方向，使有害的暴露看起来具有保护作用。

图1给出了肾细胞癌(RCC)中肥胖悖论情景的因果关系图。吸烟是肾癌和死亡率的已知危险因素;从流行病学的角度来看，这是这种关系的一个强大的混杂因素。在Bagheri等人的荟萃分析中，只有一项研究在多变量分析中对吸烟进行了调整。

碰撞分层偏倚发生的原因解释如下:肥胖个体可能因为肥胖或吸烟而发展为RCC，而非肥胖个体则可能由于吸烟而发展为RCC，因为在我们的简化示例中，只有两种原因导致RCC。在患有肾细胞癌的个体中，肥胖者不太可能成为吸烟者，而非肥胖者则更可能成为吸烟者。吸烟是比肥胖更严重的肾癌风险因素，而且更致命，因此在肾癌患者中，肥胖可能具有保护作用，因为它的存在表明没有更有害的风险因素，如吸烟。

图1 肥胖、肾细胞癌(RCC)和死亡率之间关系的因果图。肥胖是肾癌的已知危险因素，而肾癌与死亡率有关。吸烟与肾小细胞癌风险和死亡率增加有关。在该图中，RCC是一个碰撞变量(用黑框表示)，通过调整、分层或限制对RCC进行调节会引起碰撞分层偏倚。

两篇文章都没有提到的另一种可能的解释是，与疾病相关的体重减轻可能导致偏倚。这种偏见可能会增加正常体重组的死亡风险，造成超重具有保护作用的表象。

图2中的因果关系图描述了与疾病相关的体重减轻造成的偏差。这种情况有时被称为反向因果关系，但更恰当的描述是与已有疾病相混淆，因为与疾病相关的体重减轻会影响暴露和结果。此外，作者未能控制吸烟状况，这是已知的肥胖-死亡率和PH -死亡率关系的混杂因素。

图2 描述体重、肺动脉高压(PH)和死亡率之间关系的因果图。亚临床疾病常导致体重减轻，可能是由于食欲不振或代谢需求增加。PH诊断时测量的体重(由BMI类别定义)受到疾病诊断前亚临床疾病导致的体重减轻的影响。亚临床疾病引起的体重减轻也与死亡风险增加有关。此外，肺动脉高压(PH)是一个碰撞变量;调节PH值会引起碰撞分层偏倚。

在观察性研究中，仔细考虑方法上的问题和偏差是检验肥胖与健康结果之间联系的必要条件。在开始任何分析之前，重要的是要问自己手头的数据是否可以回答感兴趣的研究问题。

试图获得肥胖症对流行疾病患者影响的公正估计是一项具有挑战性的任务;为了避免碰撞分层偏倚，需要纵向数据，其中体重测量暂时先于疾病发病率，并且在诊断出疾病后对体重进行额外测量。或者，如果相关问题涉及流行疾病个体的体重变化，那么随机对照试验将是自然选择的研究设计。一种减少因疾病相关体重减轻造成的偏倚的策略是使用体重史数据代替基线体重。

幸运的是，据我们所知，没有人呼吁根据肥胖悖论的发现来改变临床指导方针。然而，我们要强调的是，这是支持肥胖悖论存在的研究中隐含的信息。

作者们必须明白，当他们声称发现了真正的肥胖悖论的证据时，这就是他们所主张的。我们的结论很简单:我们应该对悖论持怀疑态度;违反直觉的结果应该与不同专业领域的同事和合作者讨论。我们在这里看到的唯一“悖论”是，为什么研究人员在没有仔细考虑潜在的方法解释的情况下，继续声称有悖论的证据。