肠系膜上动脉栓塞病例分享

原创肠系膜上动脉栓塞病例分享

2018年06月15日【健康号】陈金宏阅读 11863

1.临床资料

1.1一般资料：

患者王XX，女，73岁，住院号：97751，主诉：持续性上腹部疼痛8小时，患者于入院前8小时无明显诱因出现上腹部持续性疼痛(呈绞痛，持续不缓解），并阵发性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，腹泻1次，量多，无发热、咳嗽、咯痰、盗汗及呼吸困难；无晕厥、抽搐、昏迷及大小便失禁，无尿频、尿痛及肉眼血尿，无呕血、血便等症。病后即来我院(发病后6小时）门诊，门诊行腹部彩超示：1.胆囊大小正常，壁厚不均、毛糙，2.右下腹阑尾区淋巴结肿大，3.肝、胰、脾、双肾未见明显异常，故门诊以＂慢性胆囊炎急性发作＂收住普外科(发病后8小时)，查常规心电图示：房颤及快速性心室率，心率160次/分；心肌酶化验均升高；经内科医师会诊后立即转入心内科。患者自发病以来，神清，精神差。患有＂高血压＂病史8年，间断口服＂北京降压O号＂，血压未滥测，无手术外伤史及药物过敏史。

入院查体：T：36.6 P：160/分，R：35次/分，BP：136/100mmHg，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作，无贫血外观，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，无抵抗，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。❤️心界无扩大，心尖博动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心率：160次/分，侓不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，脉博短绌，腹平坦，全腹柔软，肝、睥肋下未触及，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

1.2 辅助检查：(如下图：)

腹部彩超检查示：1.胆囊大小正常，壁厚不均，毛糙，2.右下腹阑尾区淋巴结肿大(多个)，3.肝、脾、胰、双肾未见明显异常。

常规心电图检查：1.快速性心房颤动，心率162次/分，2.继发性ST-T改变。

入院后化验结果：(20180502）

入院后化验结果：(20180503复查)

上腹部CT检查(201805030431）：胆囊炎，胆囊周围积液。

1.3 诊断经过：

（一)入院初步诊断：1.急腹症，2.急性心肌梗死？3.高血压性心脏病，房颤，心功能III级(NYHA)，4.高血压3级，很高危组。(如下图：)

（二）再次转入普外科(入院后12小时)查体：T：36.8，P：136次/分，R：35次/分，BP：136/100mmHg，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，自主体位，查体合作，无贫血外观，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，无抵抗，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。❤️心界无扩大，心尖博动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心率：162次/分，侓不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，脉博短绌，腹平坦，肝、睥肋下未触及，全腹压痛，伴有反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腹腔穿刺见暗红色不凝血。

（三）再次转入普外科后(入院后18小时全科医师查房)全科病例讨论结果：

诊断：(1)．急性弥漫性腹膜炎，(2)．肠系上膜动脉栓塞？(3)．绞窄性肠梗阻伴肠坏死？(4)．空腔脏器等孔?(5)．急性胰腺炎.（6)．主动脉夹层？(7)．高血压性心脏病，(8)．阵发性心房纤颤，心功能III级，(9)．高血压3级很高危组。

1.4 治疗经过

收住普外科后给予胃肠减压，吸氧，心电监护，抗炎、解痉、抑酸、补液、皮下注射低分子肝素等综合治疗，入院立即查心肌酶谱极不正常、心房纤颤、高血压；腹部查体无明显异常，经内科医师会诊后转心内科治疗；于入院后12小时患者症状无减轻，腹痛剧烈，上腹部出现压痛及反跳痛，经普外科医师会诊后再次转入普外科治疗。

转入普外科(入院18小时）经全科讨论后一致认为，肠系膜上动脉栓塞可能性大，不排外绞窄性肠梗阻及消化道穿孔，建议剖腹探查，因患者家属不同意手术治疗，(因我院条件限制，无法行CTA及DSA检查），故建议及早转院，向患者及家属谈明病情及治疗方案。

家属同意后转上级医院进一步检查。

上级医院CT-A检查示：肠系膜上动脉栓塞(如下图)

2. 结果

患者在上级医院CTA检查后明确病因：肠系膜上动脉栓塞，栓塞部位在主干。因患者病情加重，出现肠管缺血坏死，脏器功能受损，家属放弃治疗，将病人拉回家中不久死亡。

3. 讨论：

肠系膜上动脉栓塞(superiormesentericarteryembolism,SMAE)，类似于心肌梗死、肺栓塞和脑血栓，都是血栓堵住了重要器官的血管。肠系膜上动脉栓塞是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞。SMAE可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，造成小肠和右半结肠缺血、坏死，SMAE是一种少见疾病，年发病率约为8.6/10万，但是一旦发生，病情极其凶险，病死率高达70％～100％。

肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗塞后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可以来源于主动壁粥样硬化斑块脱落。少数病例也可由于肺脓肿和脓毒血症的细菌栓子引起栓塞。在临床上有以下几点可考虑到肠系膜栓塞的可能：1.风湿性心脏瓣膜病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症。2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，而体征早期不明显。3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心呕吐者。4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便，而腹膜刺激征不明显者，彩超检查有助于诊断。D-二聚体的测定对早期诊断有一定的价值，CTA检查可确诊，DSA检查是金标准。

本例患者有明显的急性腹痛病史，并且为持续性绞痛不缓解，症状与体征不相一致，表现为剧烈而没有体征的腹痛；伴有高血压性(器质性)心脏病、心房纤颤，并且有胃排空障碍等Bergan三联征表现；入院后在积极对症治疗的同时首先应考虑到肠系膜血管栓塞的可能；本例患者又于入院18小时后行腹腔穿剌抽出血性液体也应想到本病；可在反复的会诊和转科中我们并没有想到此病，说明我们基层医生对此病的认识不足，加上基层医院检查手段缺乏，对本病的诊断率下降。我院近两年收治过3例肠系膜上动脉栓塞的患者，其中一例为年轻患者，当时各种检查无法解释病情，急诊转到三甲医院检查，诊断为SMVE，积极救治患者痊愈；另一例为高龄患者，入院后腹膜刺激征明显，行剖腹探查后发现肠管坏死，腹腔血性液体，向家属谈明病情后关腹，放弃治疗；此例为第3例。所以肠系膜上动脉栓塞值得我们深刻思考，加强学习，认真对侍，从而降低死亡率。

肠系膜上动脉为何容易被栓塞？因肠系膜上动脉从腹主动脉分出，分出角度小，与腹主动脉呈倾斜角，分出后的走行几手与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，肠系膜上动脉的主干口径又较大，脱落的栓子易于进入。在血管狭窄处或分叉处导致血栓栓塞。有学者认为肠系膜上动脉栓塞死亡患者中90％是延误诊治造成的，有研究表明发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为12小时，故及早诊断、及早治疗是降低本病死亡率的关键。尤其在基层医院，要加强对该病的认识；要求医生有丰富的临床诊治经验，急诊必备增强CT进行血管造影(CTA)检查是确诊的关键，在诊断上发挥越来越重要的作用，它不受腹腔脏器干扰，可清楚表现出肠系膜上动脉缺血阶段，诊断的特异性和敏感性达100％和73％。DSA是最直观、准确的检查方法，可以明确肠系膜上动脉全部情况，同时还可以根据造影情况选择是否有介入治疗指征，为诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。

肠系膜上动脉的治疗多采用外科手术，剖腹探查、肠系膜上动脉切开取拴、坏死肠管切除肠吻合术式是治疗肠系膜上动脉栓塞的经典模式。肠系膜上动脉栓塞病情危重，手术成功并不代表治疗成功，术后外科重症监护极为重要。由于术后可能出现肠道菌群移位、毒素吸收、水电解质紊乱、代谢性酸中毒，病情加重时甚至出现脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭等严重后果。心血管意外是本病重要死因，除了关注肠缺血本身，还应重视心功能和循环稳定。

肠系膜上动脉栓塞因发病率低，死亡率高，疾病发展迅速，诊断非常困难，误诊率高达90％-95％；诊治的关键在于“早诊断、早治疗”。又因后果非常严重，可以很快导致广泛而严重的肠坏死，需要我们每一个医生格外重视。CTA三维重建检查可以替代动脉造影，节省诊断时间。尽管外科手术是治疗的核心，术后处理同样重要。因此术后应积极改善心功能、维持循环稳定及时多学科团队治疗，规范化合理化的外科处理，手术后纠正原发病，积极抗凝，是该疾病的诊治关键。

参考文献：（略）

相关链接：

肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。这些栓子自发或在导管检查时脱落。

病因

肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。
肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关，肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。
分类

肠系膜上动脉栓塞一般分为急性肠系膜上动脉闭塞和慢性肠系膜血管闭塞。急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，通常是由于血栓形成和栓塞所致。慢性肠系膜血管闭塞大部分的病例都是有动脉硬化狭窄或内脏血管的阻塞。

临床表现
1.急性肠系膜上动脉闭塞
（1）多有风湿性心脏病、房颤、心内膜炎、心肌梗死、瓣膜疾病和瓣膜置换术等病史。
（2）突发剧烈腹部绞痛，不能用药物缓解，早期腹软不胀，肠鸣音活跃，症状与体征不符是早期病变特征。
（3）继续发展，出现绞窄性小肠梗阻表现及体征，呕吐及腹泻血样物。
（4）较早出现休克。
2.慢性肠系膜血管闭塞
（1）进食后出现弥漫性腹部绞痛，可伴有恶心呕吐，严重性与进食量有关，症状进行性加重。
（2）慢性腹泻，泡沫样大便，吸收不良，体重下降。
检查
1.急性肠系膜上动脉闭塞
（1）实验室检查白细胞数明显增高，达20×109/L以上，血液浓缩，代谢性酸中毒。
（2）辅助检查①X线腹平片见小肠及结肠中等或轻度充气和腹腔积液影像。②选择性动脉造影可明确诊断。③超声多普勒检查与CT有辅助诊断意义。
2.慢性肠系膜血管闭塞
（1）实验室检查大便检查含有较多脂质和大量未消化食物。
（2）辅助检查选择性动脉造影侧位像可见腹腔动脉和肠系膜上动脉出口处有狭窄，甚至闭塞有诊断意义。
鉴别诊断
1.急性肠系膜上动脉闭塞
急性肠系膜上动脉闭塞应注意与各种机械性肠梗阻进展所致绞窄性小肠梗阻鉴别。另外，其临床表现与非闭塞性急性肠缺血类似，应注意鉴别。选择性动脉造影对于正确诊断有决定性意义。
2.慢性肠系膜血管闭塞
慢性肠系膜血管闭塞其症状主要表现为间歇性腹痛，难以与其他的腹痛鉴别。尤其应注意与慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性胰腺炎等的鉴别。血管造影检查对确诊慢性肠系膜血管闭塞至关重要。
治疗
1.急性肠系膜上动脉闭塞
（1）非手术疗法①积极治疗控制原发病。②动脉造影后，动脉持续输注罂粟碱，并试用尿激酶或克栓酶动脉溶栓治疗。
（2）手术治疗①栓塞位于某一分支，累及局部肠管坏死，行肠切除术和小肠吻合术。②栓塞位于肠系膜上动脉主干，全部小肠和右半结肠已坏死，则行全部小肠，右半结肠切除术，术后肠外营养支持。③栓塞位于肠系膜上动脉主干，肠管未坏死，行动脉切开取栓。④如取栓后肠系膜上动脉上段无血或流出血较少，则应行自体大隐静脉或人工血管在腹主动脉或骼总动脉与肠系膜上动脉间搭桥吻合术。
2.慢性肠系膜血管闭塞
（1）非手术疗法少量多餐，口服维生素C、E及血管扩张药物，静滴低分子右旋糖酐等。
（2）手术疗法①血栓内膜剥落术。②越过狭窄段自体静脉搭桥手术。③将肠系膜上动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入主动脉。④腹腔动脉狭窄，自体静脉在腹主动脉与脾动脉之间搭桥手术；或脾动脉与腹主动脉端侧吻合。⑤肠系膜上动脉出口处狭窄，自体静脉在结肠中动脉开口以下与肾动脉水平以下腹主动脉之间搭桥手术。

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