血管外科de革命 大数据

原创：武汉协和医院血管外科 Lyu（吕平）

微创血管外科

血管腔内技术改进的同时，用于治疗下肢血管疾病（动脉或静脉）、腹主动脉瘤和颈动脉狭窄的微创技术也不断发展。现在来了解一下这些技术的结果数据，以及相对于开放手术，什么情况下这些技术更适合或更不适合。

下肢动脉疾病

开放的旁路术在传统上被认为是治疗下肢动脉疾病的“金标准”：使用大隐静脉作为旁路移植材料时，外科医师在这类患者中可以获得高达百分之七十的五年通畅率。 

但开放手术对年龄较大、基础疾病较严重的患者有一定的风险性，对生活质量也有一定的负面影响。不到一半的开放旁路术的患者会在术后六个月内恢复至基线功能。

经皮介入技术，诸如球囊成形术（单用或联用支架术）、经皮腔内斑块旋切术、药物洗脱技术或激光消融等，风险较小并可改善生活质量。技术上的改进还可允许外科医师完成较从前在解剖上更具挑战性的手术。

有研究回顾分析了一千例致残性跛行和威胁肢体的缺血患者在经皮介入术后的结果，关键的发现包括:

@轻度和重度并发症发生率分别为百分之八点四和百分之三点二，要低于开放的旁路术。整体三十天死亡率为百分之零点五

@两年的二期通常率在跛行的患者中近百分之八十，与大隐静脉旁路术相似

@初始和二期通常率在威胁肢体的缺血患者中减少，但两年保肢率近百分之八十

@尽管经皮血运重建术较开放旁路术需要更多的再次介入术，微创方式对合适的下肢动脉疾病患者可考虑为一线的治疗

腹主动脉瘤修复

腔内修复现在对腹主动脉瘤是一种确定的治疗选择。在过去的数年，对许多老年或高风险的腹主动脉瘤患者，作为治疗选择，腔内修复术已经超过开放的主动脉修复术。

这种趋势部分是由于腔内修复术相关的术后短期风险降低。例如：腔内修复术的心脏并发症发生率为百分之二点八，开放主动脉修复为百分之八点九；腔内修复术呼吸和出血的并发症发生率分别为百分之二点六和百分之八点七，开放主动脉修复分别为百分之十四点五和百分之十七点一。

然而腔内修复术的长期并发症可包括内漏、破裂和闭塞。腔内修复术还需要更多频繁的监测和再次介入，因此可能会更昂贵。

有两个主要的随机试验——“EVAR-1”和“DREAM”在更多的细节上评估比较了腔内修复术和开放主动脉修复术，关键的发现包括：

@在“EVAR-1”和“DREAM”两个研究中，三十天死亡率相当：开放主动脉修复术分别为百分之四点三和百分之四点八，腔内修复术分别为百分之一点八和百分之一点二

@两个研究中，腔内修复术和开放主动脉修复术的长期死亡率相似

@两个研究显示腔内修复术再干预率为百分之三十，开放主动脉修复术再干预率为百分之二十

@腔内修复术，每位患者要额外多花费约四千六百美元，可能是由于较高的再干预率

但来自较新的一个米国大随机试验表明，腔内修复术的整体花费较低。

自上述研究开始后设备技术、医师的经验和患者的选择标准已发生显著的改进，尽管腔内修复术有利有弊，对于解剖合适的患者是可行的一线治疗。

颈动脉血运重建术

对于颈动脉狭窄的患者，选择微创颈动脉支架术或颈动脉内膜切除术存在着激烈的争论。

以前法国的EVA-3S试验发现在颈动脉狭窄达百分之六十或以上的患者中，术后1月和6月的死亡和中风率，颈动脉内膜切除术要低于颈动脉支架术。如果颈动脉支架术时栓子防护装置未常规应用，会有非常高的中风风险。在米国的临床实践中会常规使用栓子防护装置。

米国曾进行的对高风险患者实施的SAPPHIRE试验中，接受带栓子防护装置颈动脉支架术的患者和接受颈动脉内膜切除术的患者，在长期预后无显著性差异。

更近，在最大的试验（米加CREST研究）发现，在有症状或无症状的颈动脉狭窄患者中，主要复合终点风险事件（中风、心梗或死亡），在接受常规带栓子防护装置颈动脉支架术的患者和接受颈动脉内膜切除术的患者之间，无显著性差异。然而，支架术有较高的围手术期中风的风险，而颈动脉内膜切除术有较高的围手术期心梗的风险。

有更多的研究在进行中，将会更深刻地揭示哪些患者最适合支架术、或内膜切除术或仅药物治疗。

静脉微创治疗术

静脉微创术对静脉功能不全疾病可改善腿部的外观、不适和症状。如果静脉超声检查结果表明存在静脉功能能不全和静脉血返流，静脉手术可用来改善血流 

静脉内激光治疗

简称为EVLT, 是静脉曲张治疗手术中可供选择的一种微创治疗术，其优势是快速、安全、有效、美观，还可改善整体生活质量。

EVLT术后患者腿部症状相对较轻，这些副作用通常数天内可消退，患者可较快恢复日常活动和工作。但锻炼和重体力活一段时间内需避免。患者五年后满意率较高。

射频消融

是另一种微创的治疗术，射频能量通过导管传到病变的静脉，使其在高温下收缩并最终闭塞。麻醉药和一种盐水会被注入以使腿部失去痛觉、减少静脉出血并保护周围组织。该治疗术是在超声引导下完成的，以确保静脉已被完全闭合。

血管外科de革命——油画《自由引导人民》，人民引导血管外科。看！覆膜支架、金属裸支架、各种导管（含Forgarty球囊导管）...还有...还有一个弹弓！

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