已经用于临床肺栓塞治疗的那些机械取栓装置

Inari Flowtriever

Inari flowtriver是第一个被米国食品药品监督管理局(FDA)批准用于PE的血栓抽吸系统。它由一个经导丝系统组成，有16、20和24F尺寸，可以通过股静脉或颈内静脉通路使用。它结合了一种方法，既可以通过注射器系统抽吸血块，也可以在其尖端使用三根镍钛诺网棒来中断和捕获血块，以便进行机械血栓切除术。

关于该系统治疗PE的效用和疗效，已有大量行业界资助研究的证据。于2023年3月在米国心脏病学会(American College of Cardiology)会议上发表的FLAME研究是关于PE介入治疗的最大前瞻性研究。结果绝大多数是积极的，使用Inari flowtriver系统的死亡率为1.9%，而使用其他方法的死亡率为29.5%，最常见的治疗方法是全身溶栓和单独抗凝。此外，使用flowtriver系统的住院不良事件发生率为17%，而使用其他模式的不良事件发生率为63.9%。

FLARE登记系统是另一项评估该系统安全性和有效性的前瞻性、单组、多中心研究。与基线相比，48小时时的RV/LV比值显著降低了25%，且未发生与装置相关的主要不良事件。此外，本研究记录了较短的重症监护病房住院时间和总住院时间。值得注意的是，只有2%的患者在手术期间接受了溶栓治疗。FLASH登记系统代表了另一个参与类似研究设计但结局持续至6个月的患者队列，结果显示95.1%的患者右室功能正常，90.1%的患者无呼吸困难或有轻度呼吸困难，中位步行距离为398米，只有1%的患者发生慢性肺动脉高压。在纳入的800例患者中，血流动力学立即改善，30日随访时的死亡率低于1%，且无与装置相关的死亡。

展望未来，PEERLESS II试验是一项全球性、前瞻性、多中心随机对照试验，将比较中危PE患者接受Inari flowtriver系统治疗与单纯抗凝治疗的结局。本研究将在全球约100个中心纳入多达1200例患者。试验设计在2023年心血管造影和干预学会 (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) 科学会议上发布。将评估临床结局，包括死亡率、临床恶化、再次住院和呼吸困难。

Penumbra’s Indigo 抽吸系统

Penumbra公司的Indigo抽吸系统于2014年推出，用于清除外周动脉和静脉的血栓以及治疗PE。与Inari flowtriver系统相比，该系统的优点是不需要经过导丝。

虽然Penumbra’s Indigo抽吸系统的证据不像Inari Flowtriever系统那样丰富，但它从一开始就在建立。EXTRACT PE试验是一项前瞻性、多中心、单组研究，使用Penumbra的Indigo抽吸系统对次大面积PE患者进行血栓抽吸术。共纳入119例患者。结果显示，经计算机断层扫描血管造影测定，术后48小时右心室/左心室比值下降。并发症(心脏、肺、器械相关、大出血和临床恶化)风险非常低，不到2%。值得注意的是，只有2例患者接受了术中溶栓治疗。

STRIKE PE是一项正在进行的前瞻性、多中心研究，评估了Indigo吸入系统，并试图评估治疗PE的长期安全性和结局。本研究于2021年6月开始，预计患者纳入工作将于2024年9月完成，研究将于2026年3月完成。

Penumbra继续开发新的装置。Lightning Flash是一款越来越多地用于PE的新产品，它利用Penumbra ENGINE抽吸源提供- 29inHg(或98.2 kPa)的连续真空。它有16F鞘，长度分别为80厘米、100厘米和115厘米。该产品的主要优点之一是尺寸更大的抽吸导管，与其他可用的版本相比，可以更有效地吸出血栓。

Alphavac

AngioDynamics公司的Alphavac是目前市场上治疗PE的最新装置。该公司的MMA F1885系统是一种紧急一线装置，目前已被米国FDA批准用于清除静脉血栓。该系统包括一个符合人体工程学的手柄，一个85度角的18F套管，一个闭孔器和一个废物袋组件。到目前为止，只有使用该系统的特定病例报告发表，其中一个例子是将该装置用于清除心内血栓。

APEX-AV是一项旨在评估AlphaVac MMA F1885系统治疗急性中危PE的疗效和安全性的临床研究。这是一项单组试验性器械豁免研究，在米国多达20家医院的研究中心纳入了确诊的急性中危PE患者。主要疗效终点是右心室与左心室比值从基线到术后48小时的降低。主要安全性终点是主要不良事件的发生率，包括最初48小时内与装置相关的死亡和大出血。患者将在首次手术后接受30天随访。本研究估计在2022年10月至2023年11月期间纳入了122名受试者。

其他技术

虽然上述装置是最常用的，但也使用了其他方式的机械血栓切除术。一项单中心回顾性研究在有溶栓禁忌证的高危PE患者中使用了带抽吸的猪尾巴导管和/或Aspirex抽吸导管。他们的技术包括使用猪尾巴导管旋转和浸透血栓，然后使用大腔8F导向导管或Aspirex S抽吸导管(8F和11F)抽吸血栓。虽然他们的结果没有显示患者的血流动力学发生任何变化，但三尖瓣收缩期峰值压差有统计学意义的降低，总体技术成功率为80%。历史上， Aspirex 导管被用于治疗下肢深静脉血栓形成、动脉血栓形成和其他几种适应证。

AngioJet是另一种具有药物机械血栓切除术功能的治疗PE的方法，如2例患者的病例报告所示。本文作者评论了该装置的简单性、安全性和耐受性，其中1例在装置使用期间发生了显著的缓慢性心律失常，另1例在装置使用后发生了一过性血小板减少。对于不能耐受药物溶栓治疗的患者，AngioJet既可作为溶栓工具，也可作为机械工具，它既可用于脉冲模式，也可用于血栓切除模式。然而，鉴于AngioJet装置可能发生包括死亡在内的严重不良事件，FDA已经发布了使用该设备的黑框警告。

以上这些已经用于临床肺栓塞治疗的机械取栓装置，在我们前面发送的历史消息中基本都能搜索到详细图文信息。

附：相关背景信息

肺栓塞(PE)是医院中常见的疾病，患病率约为每10万人中60 ~ 70人。鉴于其与肺动脉梗阻、右心衰竭和心脏前负荷降低相关，而所有这些最终均可导致左心室(LV)衰竭和心源性休克，因此其发病和死亡风险显著。尸检研究表明，30% ~ 45%的患者在死亡时有肺栓塞的证据，这使得肺栓塞是导致相当一部分人群死亡的一个重要因素。

多年来，PE的管理已经发生了转变。目前，表现为肺栓塞的患者被分为三组：低危、次大面积和大面积。用于对患者进行分层的主要标准包括就诊时的症状(胸痛、呼吸困难和晕厥)、血流动力学状态(心率、氧需求和血压)、心脏生物标志物(肌钙蛋白和脑钠肽)和影像学检查结果(胸部计算机断层扫描血管造影和经胸超声心动图)。

低危患者的症状通常轻微，血流动力学稳定(心率正常至临界性高，需要氧最少至不需要氧，血压稳定)，无心脏生物标志物紊乱，超声心动图上无右心室功能障碍(RVD)。相比之下，大面积PE患者则属于另一种情况，患者常在病危时出现显著的心肺症状、血流动力学不稳定(心动过速、氧需求持续增加和低血压)、生物标志物水平升高以及RVD及扩张。

大面积PE最重要的鉴别因素是低血压。次大面积PE的中间类别是管理方面的主要争议所在。该患者队列常表现为一些心肺症状、血流动力学临界性改变但无低血压、生物标志物水平轻度异常以及超声心动图显示RVD及扩张。

毫无疑问，大面积PE的治疗对于降低死亡率至关重要。目前的争议在于次大面积PE的治疗，次大面积PE的死亡风险较低，而传统的抗凝治疗似乎有效。然而，这些PE的长期后果与慢性肺动脉高压和RVD的发展有关。次大面积PE的发病率和死亡率与RVD相关。

Grifoni等人注意到，在他们前瞻性研究的209例血流动力学稳定的患者队列中，有31%的患者存在RVD，其中10%会发生休克，5%的死亡风险。

Kucher等人在I-COPER登记系统中报道了更高的死亡率，包括39%的右心室运动功能减退患者，右心室运动功能减退患者的死亡率为16.3%，而无右心室运动功能减退患者的死亡率为9.4%。随着时间的推移，观察到死亡率降低至10%以下，这可能归因于对次大面积PE采用了更积极的经皮介入治疗，而不是单纯的抗凝和支持性治疗。

如果不治疗，次大面积PE已被证明会导致持续的功能限制、生活质量下降和心肺功能障碍，称为PE后综合征(post-PE syndrome)，近30%的患者发生这一综合征。此外，超过35%的患者在PE住院后发生RVD，而RVD与症状之间明显缺乏关联。

长期以来，系统性溶栓被认为是有血流动力学意义的PE的金标准治疗。然而，大出血的风险一直是这种治疗模式令人担忧的并发症，经常导致毁灭性的并发症。导管接触性溶栓和经皮机械血栓切除术的出现为医务人员提供了一套独特的工具，用于治疗可能不适合接受全身性溶栓治疗的PE患者。

另外，关于成本费用的情况。使用这些经皮机械血栓切除术装置时需要考虑的一个重要因素是相关的费用。虽然关于这些装置的效用和临床效果的数据越来越多，但也有关于使用这些装置的经济负担的信息。

在米国，Inari取栓导管的价格从1700刀（美元）到8500刀不等，取决于F尺寸，鞘的价格从1800刀到3600刀不等。相比之下，Penumbra Lightning 12 Indigo系统的价格为9000刀，而抽吸导管的价格最低为1300刀。虽然装置的价格通常是根据不同医院的合同进行协商和购买，但这些装置的成本仍然很高，毫无疑问会影响整个医疗系统。

然而，如果这些装置可以减少住院时间、出血并发症或显著的长期肺部并发症，则可以适当抵消这些费用。因此，需要对这些装置的成本效益进行正式评估。