“二胎时代”--高龄孕妇的腰痛问题不容忽视

复旦大学附属华山医院 骨 科

复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心

王洪立

        自“二胎政策”全面放开以来，高龄孕妇成为数量巨大的特殊群体。多达50–80％女性在怀孕期间会出现不同程度腰痛，且超过一半者腰痛症状在分娩后一年仍持续存在；而高龄、多次妊娠是确切的危险因素，故“二胎时代”--高龄孕妇的腰痛问题，需要引起孕妇及家属、骨科及妇产科医生的共同关注。

一、为什们要重视高龄孕妇的腰痛/骨盆周围疼痛问题？

        怀孕后体内黄体酮、雌激素、催乳激素和松弛素等相关激素会发生规律性变化，促使孕妇解剖生理结构、新陈代谢发生适应性改变，导致孕妇易于发生腰痛、骨盆周围疼痛、腹直肌分离、髋部疼痛、髂骨致密性骨炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腕管综合征、下肢关节痛/关节炎急性发作、以及跗管综合征、足底筋膜炎等一系列骨骼运动系统病症。其中腰痛和骨盆周围疼痛最为常见，且对孕妇的日常生活具有较大影响。大宗临床报道显示，孕妇腰痛多开始出现于孕周中期，平均发生于怀孕第22周；大约50-80%的孕妇会出现不同程度的腰痛症状，其中一半以上的个体在分娩后一年，腰痛仍持续存在；大约20%的个体腰痛在分娩后三年，仍持续存在。孕妇发生腰痛的危险因素包括：高龄、既往孕期腰痛病史、多次分娩、体重过大等，既往孕期腰痛病史是最为密切的预测因素。

而孕妇的骨盆周围（常表现为臀部疼痛、耻骨疼痛）疼痛虽然发生率稍低于腰痛，但因怀孕对骨盆周围结构产生的影响更为直接，故骨盆周围疼痛往往对孕妇的功能影响更大、疼痛程度更严重、治疗上也更为困难。骨盆周围疼痛通常出现在怀孕第3个月末，到怀孕24-36周疼痛程度达到高峰；绝大多数个体在分娩后6个月以内会自行缓解，但约8-10%的个体症状会在分娩后1-2内持续存在。

孕妇腰痛与骨盆周围疼痛在孕妇主观感受上可能为模糊的腰骶部疼痛不适，但两者的责任部位、疼痛来源结构等方面具有显著差异，需要临床医生结合疼痛特点、体格检查，以及一些特殊诱发试验进行综合判断、鉴别。

二、孕妇腰痛的发生原因—怀孕对骨骼肌肉系统的影响

1.      随着孕周的增加，妊娠子宫逐渐增大，孕妇重心逐渐前移，从而导致腰椎前凸增大，使腰背部肌肉/韧带结构和骶髂关节机械应力显著增大。故孕中期、孕晚期，孕妇久站/久坐或长时间负重活动后会导致腰背部肌肉/韧带结构和（或）骶髂关节疲劳，从而产生腰骶部酸痛不适。

2.      怀孕期间，孕妇体重一般增加11-16kg，其中大约一半的重量增加在腹部。故孕晚期，孕妇腰骶部及下肢关节的机械应力显著增加。有研究显示，怀孕期间体重每增加20％，将使关节应力增加100％。

3.      怀孕期间，松弛素和雌激素导致韧带松弛，这促使关节产生过度活动，导致骨盆结构发生改变，耻骨联合间隙增宽，从而有助于顺利分娩。

4.      孕晚期，增大的胎儿会对腔静脉产生一定影响，导致下肢软组织水肿，有可能导致关节积液并引起周围神经卡压症状。另外，盆底下移可达2.5厘米，妊娠子宫可能会压迫阴部神经。

5.      孕晚期，腹部肌肉伸展至其弹性极限。腹直肌自腹中线位置向两侧分离，两条腹直肌之间的距离逐渐增宽加宽，当两侧的腹直肌间距增大到一定程度时，称之为：腹直肌分离。重心的前移也会显著降低腹部肌肉的机械势能。 

三、孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的自我认知与处理对策

1.     需要纠正的错误观念（一）：很多孕妇及家属，甚至是部分临床医生都认为腰痛/骨盆周围疼痛是怀孕的正常表现，无需就诊，也没有特殊干预措施。所以整个孕期都会“被动忍受”，甚至是因为没有得到正规的干预，导致分娩后存在长时间的疼痛不适，对正常工作/生活产生显著影响。故首先需要从观念上改变对孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的错误认识：孕妇腰痛/臀部疼痛也需引起重视，如疼痛明显需要及时就医评估。

2.     需要纠正的错误观念（二）：怀孕期间不能吃任何止痛药。美国食品药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）将孕妇药物分为5个等级，对乙酰氨基酚片剂或者栓剂在FDA等级分类中安全性为B级（A级安全性最高，但纳入的药物极少），故可作为缓解孕妇严重腰痛或骨盆周围疼痛的首选镇痛药物。对于其他类型的消炎止痛药物，在不同孕期安全性存在一定差异，需要谨慎选用。

3.     需要纠正的错误观念（三）：怀孕期间不能拍片子。很多人因担心摄片对胎儿产生严重负面影响，而拒绝进行一切摄片。其实不同孕期存在一定的射线安全暴露量，并不是进行一次摄片（X线片）一定会产生严重影响。另外，目前公认的观点是低强度磁共振检查并不会对胎儿产生不利影响，故对于合并严重腰痛或骨盆周围疼痛、以及出现下肢放射性疼痛/麻木等可疑腰部病变者，推荐进行磁共振检查。

4.     孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的缓解策略（一）：纠正不良姿势

很多程度上孕妇的腰痛/骨盆周围疼痛症状与久站、久坐、长时间负重活动，以及特定的不良姿势密切相关。故孕妇自我需要总结诱发疼痛出现的动作或事件进行总结，以便后续进行针对性预防、避免疼痛反复发作。热敷等物理治疗对缓解腰骶部肌肉/韧带疲劳导致酸痛症状也具有良好作用。

5.     孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的的缓解策略（二）：加强肌肉锻炼

科学有效的功能锻炼对孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的预防和缓解都具有重要价值。怀孕前、怀孕早期及分娩后早期，建议积极进行规律的功能锻炼；而孕中、孕晚期的功能锻炼需要因人而异，建议听取专业医生意见。推荐的锻炼动作包括：收膝抬腿、仰卧直腿抬举、侧向直腿抬高、凯格尔运动等。如客观条件允许，水中有氧运动也是较为推荐的锻炼方案，对腰部疼痛的缓解具有较好价值。

6.     孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的的缓解策略（三）：合理使用骨盆带/腰围

对于孕晚期伴有明显骨盆周围疼痛，尤其是耻骨疼痛的孕妇，合理使用骨盆带将在一定程度上有助于疼痛症状的缓解；而对于产后早期，除了进行规律功能锻炼，骨盆带及腰围的合理使用对腰痛/骨盆周围疼痛的缓解、避免慢性迁延也有一定帮助。