导语

气管插管患者的拔管操作，对于医护人员并不陌生。在你所在的医院，这项操作是护士执行，还是医生执行？你的操作科学规范吗？看看下面的内容~

情景回顾

"王老师，医嘱已开出：8床李爷爷直接脱机拔管，改鼻导管吸氧，你去准备拔除气管插管吧。"带教老师刘老师一边配合医生行纤维支气管镜检查，一边对王老师说。



院内进修护士王老师连忙准备好了鼻导管，并调好氧流量，先给李爷爷5l/min的氧流量经鼻吸入，再松开气管插管固定带。在准备抽吸气管插管气囊内气体的一瞬间刚要拔管，"就这样就把气管插管拔出来了吗？"站在旁边的呼吸治疗师张老师的一句提问，把王老师问愣了。



"不规范的气管插管拔管流程会增加患者误吸发生率及气管导管重插率，你注意看看究竟该怎样拔除气管插管。"



只见张老师先把床头抬高约40度，暂停肠内营养泵的输入，监测好气囊压30cmH20，和患者解释一番后，听诊肺部，然后用吸痰管吸净口腔分泌物，接着调节负压吸引声门下分泌物，接下来协助患者翻身拍背后，再用另一根吸痰管吸净气管插管内分泌物，接着又用人工呼吸囊为患者辅助呼吸5-7次，再次吸引声门下分泌物。



当做完以上步骤后，张老师连接呼吸机，并将呼吸机模式改为V-A/C，设置吸气潮气量450ml，观察片刻，将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录6次呼出潮气量的大小，取了其中较小的3个数的平均值，计算出李爷爷吸-呼出潮气量的差值为205ml。



此时，张老师在呼吸机通气的同时拔除了气管插管，随即李爷爷配合地咳嗽一声，见少量浅黄色的黏性分泌物咳出来。



最后，张老师用特布他林联合布地奈德为李爷爷雾化一次，同时准备了稀释的康复新液为其口腔护理。



拔除气管插管后的李爷爷在鼻导管吸氧下，呼吸平稳，自我感觉比带管时舒服多了，对张老师连连竖起了大拇指。



王老师有点纳闷：为何张老师先吸净口腔分泌物，再吸引气管导管内分泌物？拔除气管插管前还要通过计算吸-呼出潮气量的差值？拔管后还要特意做一次雾化？

经验总结

笔者针对王老师的问题总结了以下气管插管拔除的重点注意事项。目的就是为了预防拔除气管插管时误吸和降低重新插管率。



1、口腔分泌物和气管导管内分泌物吸引先后的问题



笔者首先想让大家明确一点，即使有声门下吸引、有气囊，也无法避免气囊上产生滞留物，更不能完全阻挡气囊上滞留物的下移（见下面声门和气管插管示意图）。


若先吸引气管导管内分泌物，因为不舒服的刺激而导致患者呛咳，大量未被清除的口腔分泌物沿着未关闭的声门下移到气囊上方，而气囊周围压力不均，气囊上方增多的分泌物更易沿着气囊褶皱下移到呼吸道造成误吸，导致口腔菌群移位到气道的风险大大增加。



2、拔除气管插管前，给患者以特定呼吸模式后，计算患者吸入-呼出潮气量之差，是在给患者做拔管前的气囊漏气试验（CLT）。



比较容易理解的是：患者气管插管后，尤其气管插管时间大于一周，由于气管导管经过声门到达气管隆突上方1-2cm，受压损伤易导致声门或气管内壁粘膜充血水肿。气囊放气时，水肿的气道粘膜仍可紧紧地包裹气管导管，而导致呼出潮气量较少从气囊外壁和气道内壁的间隙漏掉，所以呼吸机监测的呼出潮气量与气囊充气前变化不大。那么通过逆向思维，若吸气潮气量-呼出潮气量＜110ml或吸-呼潮气量之差/吸气潮气量＜15%，则认为漏气试验阳性（成人），表明气道水肿梗阻的风险极大，那么拔除气管插管后会导致呼吸不畅，重新插管的风险也就大大增加了。



3、拔除气管插管后，常规给予特定的药物雾化一次后行口腔护理。



笔者科室常常使用β2受体激动剂（特布他林）舒张支气管平滑肌，雾化激素药（布地奈德）减轻呼吸道粘膜水肿并发挥局部消炎的作用。



雾化后行口腔护理，一方面预防激素类药物在口腔的沉积而诱发的真菌感染，另一方面可较好地提高患者的舒适度。



王老师听后受益匪浅，深深地感叹：重症医学科一个月的进修真是蜻蜓点水，每一项护理操作不仅要知其然，更要知其所以然。



要知其所以然就要求护理人员养成时刻反思的习惯，并将反思应用于护理实践，护士便可提升自己预见性的护理能力，采取对应措施降低护理操作风险的发生。