术前的咨询和评估是皮肤外科医生和患者接触的第一步，也是保证医生与患者建立一种自然和谐关系的关键。有创的手术治疗是一种有缺陷的医疗技术服务，对机体的创伤和术后的并发症有时是不可避免的，手术适应症和禁忌症的掌握以及病人的选择就显得格外重要。术前评估主要是全面评价患者是否适合手术，术前评估包括患者的心理、生理和病理状态。正确地评价患者的术中或术后的危险因素，可使医生最大程度预防术后并发症的发生，以获得最佳地手术效果。陕西省中医医院皮肤性病科李晓强

第一节 有创手术治疗的术前评估

术前的咨询和评估是皮肤外科医生和患者接触的第一步，也是保证医生与患者建立一种自然和谐关系的关键。有创的手术治疗是一种有缺陷的技术服务，对机体的创伤和术后的并发症有时是不可避免的，手术适应症和禁忌症的掌握以及病人的选择就显得格外重要。术前评估主要是全面评价患者是否适合手术，术前评估包括患者的心理、生理和病理状态。正确地评价患者的术中或术后的危险因素，可使医生最大程度预防术后并发症，最佳地完成手术。

心理状况

大多数皮肤外科的修复与重建手术不会威胁生命，也不是急症手术。一般由术者直接一对一评估，术者必须给患者足够的机会讲明自己的情况，并让他们感受到医生很清楚也很关心他们的病情。

心理状况是主要包括外表、定向性、情绪、感情、心理过程、判断力和洞察力。医生与患者面对面的接触，就可通过一些语言或肢体语言来了解患者的心理状况。对患者的外表做一个大致的观察，对患者的过分洁净、衣冠不整或身体异味应加以记录。病人如果过度出汗、发抖或有拧手动作等，提示病人过度焦虑。患者的定向力主要是对人、时间和地点缺乏定向性。情绪压抑的患者比较难于进行交流，而躁狂的患者说话情绪高涨。通过观察患者如何回答医生所提出的问题来评价患者的思维过程、判断力和洞察力。

一个有经验的医生能很快的作出如何对接受手术的患者进行术前教育，可用一些小的患者须知一类的小册子。通过交谈医生应与患者建立一个良好的关系。特别是在美容手术前患者和医生应对手术结果能够达成一致。

病史

准确和完整的记录患者的以往病史包括用药史和手术史，能帮助外科医生作出正确的选择手术方式，最大限度地减少手术风险和并发症。

全身体格检查

通过全身的体格检查，了解患者的全身情况特别是记录发现的阳性体征，在皮肤专科检查要记录皮损的大小和位置、活检结果和相关异常情况如有无淋巴结病或神经缺陷，如为皮肤癌要记录以前的治疗时间和方法，有无放射治疗史。术前要有手术部位的简图和照片记录。

过敏史和用药史

过敏史很重要尤其是药物过敏史。一定要询问患者是否有青霉素过敏史，因为青霉素及其衍生物的过敏最常见。

患者的用药史包括处方用药和非处方用药。有三类非处方用药尤为重要，即阿司匹林、非类固醇类抗炎药（NSAIDs）和镇静类抗组胺药。阿司匹林和NSAIDs可能干扰正常血小板功能导致出血。接受镇静的患者术前应避免使用含有镇静性抗组胺成分的药物，已经服用的患者术中用安定镇静是要减少用量。

烟酒嗜好

吸烟的患者会出现伤口愈合过程复杂，从而影响伤口的最佳愈合，吸烟所导致的低氧血症会不同程度影响移植皮片和转移皮瓣的存活。饮酒过度的患者由于酒精直接刺激影响血小板或肝功能而导致过度出血。饮酒过度的患者的镇静用药剂量远大于非饮酒者。

既往治疗史

中枢神经系统：有无中风、癫痫或暂时性脑缺血等，是否服用过法华令、潘生丁或阿司匹林等。

肝：有肝病史的患者可能发生出血异常。

肾：尿毒症干扰正常凝血机制，可能增加术中出血机会，也不能正常清除许多药物及其代谢物。

肺：急性呼吸系统疾病如肺炎或心衰应延迟手术。

心脏：要特别询问有无心脏疾病，包括心绞痛或胸痛、心律紊乱、心衰、心脏杂音或二尖瓣脱垂等，对很轻微活动甚至休息时发作心绞痛，服用硝酸甘油很频繁，表示病情较重，接受手术会有危险，要考虑延迟手术或放弃手术，换更适当的治疗方法，如果患者最近发生心肌梗塞，应把电外科术延迟至3~6个月后。

假体：应询问患者有无假体如人工关节、金属螺丝、金属针或金属板，有无人工乳房假体等。

糖尿病：糖尿病患者术后易感染和伤口愈合延迟。

高血压：高血压未很好控制、并对接受手术感到紧张的病人、发生心肌梗塞或中风的可能性增大。舌下含服硝酸甘油或安定能很快降低舒张期高血压。要注意适当治疗老年病人的收缩期高压，快速降低收缩期血压会导致低灌注发生。

瘢痕：有瘢痕体质的患者手术后发生异常瘢痕的几率很高。特别是皮肤美容手术一定要询问以往手术术后皮肤瘢痕情况。

手术史：应了解患者以往手术是否有并发症，如手术感染、伤口愈合延迟或出血等。

HIV感染的危险因素：了解患者是否有任何感染HIV的危险因素，作好患者和手术组人员的防护措施。

出血倾向

出血对于皮肤美容外科来说是需要重视的并发症。手术中或术后出血会导致一系列的后果，是可怕的四联症的启动因素，包括血肿、感染、伤口裂开和坏死。因此术前筛检十分重要。包括收集病史、体格检查、实验室检查。

术前检查凝血功能可分为原发和继发凝血实验，原发凝血实验包括检查血小板数和出血时间，血小板数给出一个数量评估，出血时间反映血小板功能及没有继发稳定血栓情况下，血小板形成血栓的能力。继发凝血检查包括凝血酶原时间（PT）和部分血栓形成时间（PTT）。PT测定凝血链的外源性通路，PTT检测内源性通路，PT和PTT一起估计继发凝血中除ⅩⅢ因子以外的情况。

药物被认为是引起获得性出血倾向的常见的重要因素。阿司匹林不可逆地使血小板环氧化酶乙酰化，从而大大降低血小板的凝聚能力，聚合细胞也相应受影响。一般建议，含阿司匹林的药物应在术前2周停用。NSAIDs影响血小板功能的机制与阿司匹林类似但结合是可逆的，而且效果不强。布洛芬是临床应用最多的NSAIDs，会引起血小板功能异常。在术前24小时停用NSAIDs。华法令是维生素K的结构类似物抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ和凝血酶原的产生。华法令的半衰期使4小时，因此当药物听停用5天后，PT会正常。

第二节 手术区的准备

皮肤外科的快速发展，一个日益明显的趋势是门诊手术的增多，而传统的医院手术室的手术相对减少。

手术室

手术室的设计很重要，因为外科医生和手术人员在那里花费很多时间，患者也应在那里感到舒适和放心。一般根据所提供地方的大小、所需的手术室数、所选的室内布置和可利用的经费决定手术区的范围。

一般可以请教建筑师和室内设计师或直接参观已建好的皮肤外科手术室。需要几间手术室应根据患者的预期数量、流动患者总数和手术区是否还有其他活动而定。手术室应配备负离子空气消毒机、手术床、无影灯、吸引器、器械台、Mayo外科架、双极电凝设备、磨皮机、微晶磨面机、吸脂机、气动电锯、麻醉机、心电监护仪、急救设备、垃圾桶、Mohs`显微外科病理实验室等。

手术区的准备

每一个手术必须准备手术区，目的是减少手术伤口感染的几率。手术伤口分为四类：清洁、半清洁、沾染和感染伤口。清洁伤口是在理想手术环境下的切口，即切口本身没有感染，手术没有进入口咽腔或呼吸道、消化道或泌尿生殖道，全部进行无菌操作。半清洁伤口是可能进入口咽腔或呼吸道、消化道或泌尿生殖道，有很少的溢出物的切口，小部分为有菌操作。沾染伤口是进入口咽腔或呼吸道、消化道或泌尿生殖道，有明显溢出物或为外伤后的新鲜切口，大部分为有菌操作。感染伤口是包括外伤伤口、临床感染伤口和组织损伤或内脏穿孔的伤口。皮肤美容外科伤口一般是清洁或半清洁伤口，发生术后感染的几率很低。正确准备手术区是能最低限度减少伤口感染的发生。

病人手术区的准备

皮肤上寄居有很多种细菌，术前准备的目的是减少细菌数，当然不可能完全清除细菌。术前淋浴和备皮即手术区毛发的处理，最佳去除毛发的方法是用剪刀修剪，不会有皮肤外伤。

术前消毒用药

理想的消毒液应作用快、持续时间长、有广谱抗菌活性，低刺激，价廉，应用方便。常用消毒剂如酒精、吡咯烷酮碘、洗必泰、新洁尔灭等。75%酒精对革兰氏阴性和阳性菌均有作用。它起效快，持续时间短，必须干燥后才有杀菌作用，湿酒精易燃，因此激光或电外科手术要等手术区皮肤干燥后再进行。碘和碘伏如吡咯烷酮碘广泛用作皮肤消毒剂。碘微溶于水，为增加水溶性，通常加乙烯吡咯烷成为一种碘伏，碘从碘伏中缓慢释放，使其作用时间延长。碘和碘伏对革兰氏阳性和阴性菌均有效。碘和碘伏可能导致刺激性接触性皮炎，对细胞有毒性，不能用于开放伤口。洗必泰对革兰氏阳性和阴性菌也有效，能结合到皮肤上，起效快，作用时间长。新洁尔灭是季胺阳离子去污剂，效力差一些。

手术审批制度及审批权限

手术审批权限为三级，为主治医师，科主任，医务科或主管院长三级。

1、主治医师审批权限：一般丁级、丙级或简易头面四肢整形手术均由主治医师批准。

2、科主任及正副主任医师审批权限：凡本科内较大的外科整形手术均由科主任医师审批。

3、医务科或业务主管院长审批权限：凡是危险性较大，新开展的手术，重大复杂或破坏组织较大的手术，经科内或有专家讨论并写出重大手术报告，送交医务科报主管业务院长批准实施。

手术审批内容

审批前负责审批者一定要查看病人，了解病情，参加术前讨论，明确诊断，其审批内容是：患者疾病诊断，手术日期，手术术式的选择，确定术者麻醉的种类等。填写手术审批单，审批者签字后送交手术室执行。

会诊制度

1、遇疑难复杂病例，虽然认真检查尚难以明确诊断，应即时申请会诊。

2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般在两天内完成，并写出会诊记录。如需专科会诊的轻患者可由护士陪同携病案到专科检查。

3、急诊会诊：被邀请的医师，必须随叫随到，作好会诊记录。

4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。

5、院内会诊：院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由科主任主持，必要时携带病案，陪同患者到院外会诊。也可将病案资料寄发有关单位进行书面会诊。       

术前讨论制度

1、在手术前一天或者当日晨会由科主任或上级医师主持讨论。

2、术者报告疾病诊断，拟手术步骤及要求，病人的体质情况和实验室检查结果，麻醉药可能出现过敏及手术过程中发生的意外，采取的抢救。

3、术者提出的术式包括麻醉方法、麻醉过程中可能发生的和相应处理措施。

4、提出术前讨论的意见，术者进行全面准备，包括术前用药、麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备，手术当日需进行一次全面检查。

5、向全科人员提出复习近期择期手术的特殊病例和讨论日期。

第三节 抗生素的应用

一、皮肤外科手术的常见菌群

抗生素的应用可以减少和防止皮肤美容外科手术后的伤口感染，减少细菌性心内膜炎的发生几率。皮肤表面有一定的菌群，皮肤寄生菌的数量和组成相对稳定，寄生于表皮的角质层表面。条件寄生菌群是自由寄生于皮肤表面、从外界获得的、数量和类型变化很大的菌群。凝固酶阴性葡萄球菌是正常皮肤最常见寄生菌。其中表皮葡萄球菌，在躯干上部占寄生葡萄球菌的50%，常会在短暂的菌血症之后引起细菌性心内膜炎；能粘附于组织表面，有时会寄生于感染伤口中。金黄色葡萄球菌为凝固酶阴性，不常见但可存在于会阴部、鼻内还有一些皮肤病如银屑病和异位性皮炎的患者金黄色葡萄球菌数量很高。头颈部和躯干部有很多皮脂腺，因此有很多嗜脂性微生物（尤其是丙酸杆菌）面颈和手部等暴露部位细菌总数很高，常见A组链球菌。腋窝、会阴部和趾间潮湿部位尤其是革兰氏阴性杆菌、棒状杆菌，有时金黄色葡萄球菌数量也很多。

男性的细菌总数高于女性，婴幼儿皮肤的微球菌、棒状杆菌和革兰氏阴性菌的数量高，而糠秕孢子菌和丙酸杆菌的量远低于成年人。气温和湿度都会增加细菌量。尽管充分的术前准备会消除条件寄生菌，并使正常寄生菌数量减至最小，但不可能是皮肤完全无菌，据估计用消毒剂擦洗后毛囊皮脂腺区还会有约20%的寄生菌。

使用抗生素可以防止微生物增殖和伤口感染。

二、外科伤口的分类

伤口一般分为以下几类：

1、 清洁伤口：位于未沾染皮肤的无菌手术的伤口。伤口感染率＜5%；

2、 半清洁伤口：伤口位于沾染区如口腔、呼吸道、腋窝或会阴、或手术过程中有小部分的有菌操作，伤口感染率大约是10%；

3、 沾染伤口：有外伤引起的伤口，手术中有菌操作占了相当比例，或急性非化脓性感染伤口，感染率大约是20~30%；

4、 感染伤口：外界污染的伤口，或衰弱组织的伤口，感染率是30~40%。

因为清洁伤口感染几率非常小，一般没有必要预防应用抗生素。沾染和感染伤口经常用抗生素，但是作为治疗用，不是预防用。大多数皮肤外科手术是半清洁伤口，皮肤有小破损或小部分的有菌操作，使用抗生素目的是减少术后感染。营养不良、慢性肾衰、肥胖、高龄、免疫抑制和糖尿病的患者伤口感染的几率增高。手术时间每增加1小时，感染率会增加一倍。刮除手术区毛发的感染率比剪除的感染率高。

抗生素的选择由感染细菌决定。预防性用药可以保证在切开伤口的数分钟之内血流和组织中有高水平的抗生素，以防止细菌滋生。最理想是在术前1~2小时给药，超过2小时用抗生素会增加细菌耐药性，如果手术进行3小时后再给药，伤口内形成的凝结物会阻止抗生素作用于局部的细菌。

皮肤整形外科手术发生细菌性心内膜炎的纪律很低，心内膜炎由血源性细菌寄生于被破坏的、不正常的或人工心瓣膜或心内膜上引起。最常分离到的细菌是表皮葡萄球菌。

三、合理使用抗生素

1、抗菌药物治疗性应用的基本原则

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、医院提、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗菌药物。

2、抗菌药物预防性应用的基本原则

3、抗菌药物临床应用的管理

第四节 手术治疗并发症的诊断、预防和治疗

一、出血

术后出血对伤口愈合的最终结果产生不良影响。引起出血并发症的原因很多，如凝血或血小板异常，机械性因素如高血压（＞150/100mmHg），术中止血不完善等。手术前在评价出血危险性方面，询问以前的出血史，特别是过去手术的情况，牙科情况或有无月经过多等，术前化验PT、PTT、血小板、出血时间等是否异常。术前是否服用过肝素、华发令、阿司匹林等药物，这些会对术中出血有很大影响。手术中应彻底止血，如果术后切口持续出血应

打开切口，寻找出血点，彻底止血后再重新缝合。

二、血肿

患者凝血异常和术中止血不彻底及不明显出血由于肾上腺素收缩血管而掩盖等都可以形成血肿。张力性血肿常常由明显的动脉性出血或持续的大量渗出造成，这种血肿在相当短的时间内导致组织坏死。疼痛是张力性血肿的首发和常见症状，应拆除缝线结扎出血动脉。

血肿在某些部位很危险，如颈部张力高的血肿（皱纹切除术）会影响呼吸，眼球后血肿（睑成形术）可导致失明，出血甚至可导致血液的严重丢失，导致肌腔隙压迫综合征。

三、血清肿

血清肿是由于血清渗出到伤口形成的。血清肿不如血肿严重，许多血清肿可通过粗针头和注射器简单抽吸或敞开伤口引流而得到治疗。小的血清肿可自行消退。

血清肿可以影响皮肤移植物的黏附。对皮肤移植物采取加压包扎减少血清肿的发生。皮下积液也与引流拔除过早有关。

四、组织坏死

组织坏死通常是皮瓣或皮缘血供受到阻碍的结果。伤口张力是组织坏死的常见原因，手术蒂的设计不当、过度水肿、静脉淤血、血肿及感染等并发症都可以产生过高的张力。吸烟也是影响皮肤移植和皮瓣血供的一个危险因素。术中操作粗暴和过度的电灼都可引起组织坏死。

五、神经损伤

    皮肤外科的手术主要在皮肤软组织及筋膜深浅层进行，面部皮肤软组织手术比较易损伤面部神经造成面瘫。面部重要的体表器官术中损伤后可能导致严重的并发症。

六、伤口裂开

伤口裂开可能与延期愈合、张力过高、提前拆线、感染、血肿等有关。年龄大、呼吸系统疾病、肥胖、尿毒症、全身应用激素、营养不良、细胞毒药物也是伤口裂开的危险因素。技术不好导致的损伤也可影响愈合。减张缝合可防止伤口裂开。

七、伤口感染

伤口感染在清洁伤口手术中并不常见。但是术后伤口感染是导致伤口裂开、组织坏死、蜂窝织炎等严重的并发症。完全污染的伤口或在污染区域的手术应考虑预防性应用抗生素，术前1~2小时应用抗生素是治疗的关键。

医务人员必须遵循控制感染的正规方法，包括洗手，外科准备，消毒手术布单和器械，术中无菌操作、无菌敷料的使用。医务人员常规带口罩和穿手术衣。有呼吸道传染性疾病应禁止进入手术室。

皮肤感染常见微生物为金黄色葡萄球菌，其他革兰氏阳性细菌如β-溶血性链球菌和表皮葡萄球菌也可引起伤口感染。在擦烂部位应考虑大肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌属等革兰氏阴性菌。假单胞菌属是外耳感染的一个特异致病微生物。大多数表皮感染应用青霉素酶的青霉素或头孢菌素即可。

耳朵的软骨炎的主要症状就是疼痛，红斑和发热。假单胞菌属和葡萄球菌是两个最常见的致病菌。严重的感染可引起严重的外耳炎是进行性的软骨炎，浸润性耳朵感染，扩展到邻近的骨组织，并对单纯全身应用抗生素反应差。

念珠菌感染易发生于潮湿闭合的伤口。念珠菌感染可发生于二期愈合的伤口、缝合的伤口、皮肤磨削伤口。局部可有红斑、结痂，偶尔脓疱比较明显。去除敷料，局部应用抗念珠菌药物，感染很快消退。

手术前必须考虑可激活疱疹病毒，术前应用1g阿昔洛韦分次服用，接着200mg一日三次直至伤口愈合。如果病毒激活，这些病变会沿着手术区域扩大，并广泛存在于伤口，就象被磨削过一样。通常这些感染伤口愈合不留任何后遗症，但可结疤。

八、皮肤瘢痕

单纯性瘢痕

瘢痕是损伤后伤口愈合的必然结果。瘢痕是不可避免的，但合理设计手术以减少张力和瘢痕的美容处理是皮肤美容外科的基本内容。早期的皮肤磨削术对瘢痕的治疗有效。瘢痕对皮肤磨削的最佳反应是在8周。

瘢痕扩大

瘢痕扩大常见于躯干和近端肢体，因为张力胶原沿伤口沉积，随张力扩大，瘢痕的扩大是进行性的和线形的，使用具有持久组织张力的可吸收线可改善瘢痕的形成。

面部瘢痕扩大往往成为美容问题。可以在组织松弛后切除。医生可以选择组织扩张、局部皮瓣或Z形、W成形术重新分布张力。条形瘢痕很少被当作外科的并发症来报道。对线状扩张没有明确的治疗方法。

瘢痕收缩

在二期愈合伤口，成纤维细胞可引起初期的收缩。这通常对病人有好处，因为这样可以减少最后的缺损范围。偶尔这种收缩可引起问题，特别是沿着重要组织的游离缘牵拉。皮肤移植，特别是全厚皮片移植，能够显著地减少伤口的游离缘收缩和变形。线状缝合如在下唇、眼睑、鼻、耳朵等游离缘的收缩，即使以前处理得很好的缝合，也可引起功能或美容方面的问题。游离缘的瘢痕收缩的预防应从手术设计开始，M成形术可用来防止瘢痕向游离缘的扩展。Z成形术可用于预防。一旦瘢痕收缩，按摩伤口，并且用激素局部注射防止瘢痕收缩。Z成形术可用来扩大瘢痕分散张力。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩

    增生性瘢痕和瘢痕疙瘩常见于躯干和四肢。某些患者有家族倾向。增生性瘢痕常继发于张力过大、感染、血肿等并发症。瘢痕疙瘩一般没有自发改善的趋势。瘢痕疙瘩应预防性治疗。

九、缝线反应

排除缝线及其脓肿

皮下可吸收缝合线在重要的皮肤缝合中是常规使用的。然而有时缝线不能被吸收而被排出。在术后2周至2月，患者常发现缝线处有丘疹、脓疱或结痂的皮疹，去除缝线很快愈合。当缝线的线结过大缝线较粗线结靠近表面容易排出。

缝线勒痕

皮肤缝合张力太大或缝合过紧，术后伤口水肿张力增加易形成勒痕。拆线过晚也可形成勒痕。术后早期进行皮肤磨削是最好的治疗方法。

过敏反应

    真正的缝线过敏反应并不多见。可吸收的化学合成缝合线有过敏反应，在吸收的过程中有时会误诊为感染或导致伤口裂开等并发症，出现缝线过敏反应应及时处理，否则影响美容效果。

十、色素减退或色素沉着

手术切除愈合的切口、皮肤磨削术、激光、冷冻治疗后的皮肤创面都可能发生色素减退。这是由于黑色素细胞受到破坏，局部不能完全恢复，特别是冷冻治疗可能由于相对低的温度抑制色素细胞造成色素减退。

术后切口色素沉着可能是多种原因引起，如术后感染，阳光暴晒等。皮肤磨削术、激光、冷冻治疗后的大面积的皮肤创面，发生炎症反应可以引起色素沉着。色素沉着与种族和皮肤的个体差异有关。皮肤磨削术后应长时间避免阳光暴晒，术前和术后应涂抹防晒霜。妇女妊娠期间或接受激素治疗（如雌激素）有色素沉着倾向者应推迟进行。

皮片移植术后所植皮肤可发生色素沉着，可能是由于黑色素产生增多的缘故。随着时间的推移可以好转。皮肤磨削术磨削表皮可以减轻植皮的色素沉着。

十一、粟丘疹

粟丘疹是微小的表皮囊肿，可以原发也可以继发于皮肤手术。粟丘疹可以是损伤性治疗的结果，如冷冻治疗或手术切除，沿着缝线形成。粟丘疹是皮肤磨削术的常见并发症，表皮碎屑的植入可以导致。因此术中立即用盐水冲洗可以减少其形成，术前和术后使用维甲酸可以减少粟丘疹的形成。

十二、毛细血管扩张

有些患者在非手术区出现皮肤的毛细血管扩张，如扩张后的皮瓣皮肤毛细血管扩张。伤口张力一般与毛细血管扩张的形成有关。张力产生的原因可能是由于缝合设计不当或并发症如血肿或感染造成。

毛细血管扩张往往在半年或一年后消失。毛细血管扩张可以使用细针电疗、激光、皮肤磨削术等方法治疗。

十三、红斑

红斑是伤口愈合过程的一部分，随着伤口和创面的愈合逐渐消失。然而皮肤磨削术、激光磨削有时可以产生广泛的红斑和皮肤敏感反应，当持续时间较长时，往往造成患者焦虑心情。皮肤磨削术后立即出现的片状红斑，是即将形成瘢痕的前兆，特别是在高危险部位以及以前使用异维A酸治疗的患者。可以早期应用激素治疗和抗组胺剂治疗。

十四、瘙痒

瘙痒一般与伤口的愈合有关。在肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩患者，组织胺可能是升高的。组织胺对伤口愈合过程中纤维母细胞生长起作用。外用或局部注射类固醇激素有效。瘢痕增生并伴有痒感应及早治疗。

十五、肉芽增生

    伤口中的纤维母细胞（成纤维细胞）和内皮细胞过分生长引起肉芽增生。肉芽组织鲜红易脆，触之易出血。肉芽组织可以填充裂开的伤口和凹陷的创面，但过多的增生肉芽应通过刮除、电灼、射频凝固等治疗。

第五节 非手术治疗前后的处理

有创的手术治疗存在着不可避免的并发症，微创或无创的非手术治疗由于治疗前后的处理不当同样也可以存在着严重的并发症。因此，非手术治疗也应重视治疗前后的处理，避免不良反应和并发症的发生。

一、电外科治疗

出血、疼痛、串流、烧伤或起火。术后感染、增生性瘢痕或疤痕疙瘩，局部色素沉着等。

    二、冷冻治疗

    疼痛、水肿、水疱、血疱、出血、感染、化脓性肉芽肿、治疗不彻底、色素沉着、粟丘疹、脱发、瘢痕形成等。

三、激光治疗

1、治疗血管性疾病的并发症

紫癜、红斑、水肿、色素沉着、溃疡、结痂、皮肤凹陷等。

2、治疗良性色素性疾病的并发症

点状出血、表皮飞溅、色素异常、水疱、结痂、瘢痕等。

3、强脉冲激光治疗的并发症

红斑、水肿、色素异常、瘢痕、神经损伤等。

4、去文身并发症

结痂、水疱、色素异常、瘢痕、变态反应、反常性文身加重等。

5、激光脱毛的并发症

短暂的疼痛、红斑、水肿、色素异常、水疱、结痂、瘢痕、反常性多毛、网状红斑、白发、荨麻疹样斑块、治疗不充分或者无效等。

6、剥脱性激光嫩肤术的并发症

红斑、水肿、痤疮、粟丘疹、接触性皮炎、色素异常、感染、瘢痕、睑外翻、延迟愈合伤口等。

7、非剥脱性激光嫩肤术的并发症

红斑、水肿、色素沉着、水疱和瘢痕、皮肤凹陷等。

8、点阵激光嫩肤术的并发症

红斑、水肿、永久性色素减退等。

四、光动力治疗

烧灼感、红斑、结痂、感染、色素减退、瘢痕、效果不佳等。

五、肉毒素注射治疗

瘀斑、疼痛、压痛、轻度红斑、水肿、炎症等。

总之，及早识别和避免外科危险因素可以降低并发症的发生率。早期发现和及时处理可以减少并发症的严重程度。采取积极和适当的措施，多数的并发症都会逐渐好转。

当预后不理想时，医患关系就会受到考验，一种同情、自信的态度比退却逃避以及其他防护性的态度更有效地缓解这种矛盾。

参考文献

[1] 刘辅仁主译. 皮肤外科学[M].

[2] 李航,邓军译. 皮肤外科并发症[M]. 人民军医出版社.1版.北京：2009,11.