扫码血管疾病de疼痛管理

原创：武汉协和医院血管外科 Lyu（吕平）

血管疾病涵盖范围很广，包括动脉的、静脉的和淋巴管的疾病，老年人常见。随着老龄化，血管疾病发生率将升高，对这类患者急、慢性疼痛管理的要求也会随之增加。因为考虑到常合并有多种疾病，疼痛的管理可能会比较复杂。

血管疾病de疼痛机制

血管疾病疼痛机制复杂，伤害性、炎性和神经性机制可都发生。

@伤害性疼痛：发生于热、化学或机械性刺激无髓鞘C纤维或小、有髓鞘的Aδ纤维上的外周伤害感受器。

@炎性疼痛：此类疼痛构成了躯体感觉神经系统对组织损伤和炎症的反应。在外周，增加的炎性介质，诸如细胞因子和趋化因子，致敏局部伤害感受器，降低其反应阈值。

@神经性疼痛：由躯体感觉神经系统的病变或疾病导致。病变可发生于分子、细胞或组织水平并影响躯体感觉神经系统的功能和结构。

@植物性神经系统涉及神经性疼痛：在正常情况下，交感神经与初级感觉神经元之间无串扰。在转换成慢性疼痛的过程中，两个系统在一个过程中关联起来，后者被称为交感-传入耦合。

急性血管（外科）背景de疼痛

血管外科手术涵盖很广的范围，从日常的静脉曲张手术到复杂的开放性腹主动脉瘤修复术，从开放的血管外科手术再到血管腔内介入术。疼痛管理的选择在一些手术受限于抗凝剂的应用。

腹主动脉瘤修复:

腹主动脉瘤修复可能是择期或急诊，涉及腹腔或胸腔或两者，可能是开放手术或瘤腔内修复术。

急性主动脉综合征常表现为疼痛，发病率有增加趋势。对开放性修复与瘤腔内修复的死亡率和长期生存率已进行了深入研究，但疼痛却未能包含在那些大型设计良好的试验结果之中。有一些研究表面，瘤腔内修复能更快地恢复至基准的生活质量评分，但在疼痛方面相对于开放手术并无长期的优势。还有研究发现腹主动脉瘤术后（含急诊破裂修复、择期开放性手术和瘤腔内修复术），患者的长期生活质量整体较好，但腹主动脉瘤破裂修复术后的患者遭受明显长期的疼痛。

还不清楚，在腹主动脉瘤腔内修复术时，应用局麻与全麻相比较，是否会对短期或长期镇痛药的需求或疼痛评分有影响。

颈动脉内膜切除术:

颈动脉内膜切除术可在局麻或全麻下完成。

颈动脉手术全麻vs局麻的试验表面，在死亡率、中风、心梗或成本效益方面，与全麻比较，局麻并未表现出明显的优势。在试验中，疼痛仅是作为术中将局麻中转为全麻的理由。尚无长期疼痛的评估结果。

血管重建手术:

静息痛是血管重建术后计划外再入院的原因之一，但不清楚是否是术后疼痛抑或疾病本身相关的疼痛。有试验表明，硬膜外麻醉下接受血管重建术（含主动脉-股动脉旁路移植术）的患者，术后3天疼痛评分降低。

肢体截断术:

这类患者出现术后持续性疼痛的风险高（残肢痛与幻肢痛）。有些研究者发现超前镇痛对截肢后即刻镇痛有效，但无证据表明其能长期降低截肢后的疼痛。

但更近的单中心研究表明，与非超前术前镇痛相比较，截肢者接受超前芬太尼控制性镇痛或硬膜外镇痛可降低术前、术后以及术后六个月时的疼痛。

血管疾病患者疼痛由急性至慢性de转换

机制涉及适应不良的炎症性和神经性疼痛综合症。对于非血管手术的荟萃分析表明，无明确的证据支持硬膜外和椎旁镇痛来防止术后慢性疼痛。在血管疾病患者，等级高的基础疼痛在转换成慢性疼痛状态的转换率上是一个关键因素。

总之，如果可能的话，在血管疾病患者中，对于那些具有转换至慢性疼痛状态的高风险的患者（如外周动脉疾病患者），采用超前镇痛策略对减少转换至慢性疼痛状态可能有益处。

血管疾病患者de慢性疼痛

幻肢痛与残肢痛:

幻肢痛发生于百分之五十至八十的截肢患者，其发生机制请参阅血管科普新区于2016年12月1日推送的内容《悬疑“幻肢” 神秘机制大解密》。幻肢痛的治疗选择要求多模式管理。

针对外周机制可采取局部治疗，诸如利多卡因透皮贴或辣椒素透皮贴，肉毒毒素注射于神经瘤部位，以及经皮电神经刺激残肢。针对中枢性改变，可应用不同的制剂，包括加巴喷丁类似物、氯胺酮、阿片类以及托吡酯（新一代镇痫剂）以及美金刚用于幻肢痛的早期急性期。还有心理治疗。

复杂性区域疼痛综合征:

在十万人中有不到二十人发病，平均发病年龄在三十七岁至五十二岁之间，女性：男性分布比率增加。其诊断是基于体检以及患者复合布达佩斯标准。发病机制复杂，是自主神经功能障碍导致显著的血管反应性改变。

有效的治疗围绕已知的病理生理旁路。最近有人对免疫球蛋白或二磷酸盐用于治疗复杂性区域疼痛综合征感兴趣。尽管该综合征有明确的神经病理性质，但没有强的证据基础支持使用那些用于神经性疼痛的镇痛剂（阿片类、抗抑郁药以及加巴喷丁类似物），有证据支持使用重复性经颅磁性刺激。还有证据支持在缺血性疼痛（外周动脉疾病）和难治性复杂性区域疼痛综合征使用脊髓刺激，由英国国家卫生与服务优化研究院推荐。

外周动脉疾病缺血性疼痛:

成年人群中外周动脉疾病发病率在百分之十二或以下，在心血管疾病低风险人群中有低于百分之十八的人被认为有无症状性外周动脉疾病。疼痛是外周动脉疾病的判别要素，疼痛加重与疾病进展相关。间歇性疼痛在锻炼时出现，休息可缓解，而静息痛则预示着发展到严重的肢体缺血。

这些变化的病理生理基础与动脉粥样硬化阻塞血流有关，这导致外周组织氧供不足并引起肌缺血，炎性介质增加，接着局部神经末梢相继死去及重塑。这种炎性疼痛级联导致外周、继而是中枢性致敏作用。

外周动脉疾病早期阶段，锻炼被推荐用于间歇性跛行的管理。有认为对传统镇痛方法无反应的外周动脉疾病患者，脊髓刺激用于缺血性疼痛是一个合理的选择。尤其是严重缺血性疼痛的患者，从植入的脊髓刺激物可获得显著的受益。然而，如果镇痛措施和血管重建手术失败，截肢仍是惟一解决方案。

胸口出口综合征:

是一个复杂的慢性疼痛综合症，包含三种相关的综合症：上胸部大血管受压、臂丛受压或疼痛非特异性（或争议性胸口出口综合征）。

胸口出口综合征与严重疼痛有关，可归因于缺血及神经病理性机制。惟一有疼痛改善明确证据的治疗选择是第一肋骨切除。其他一些方法的效果证据不太确定。