【标准·方案·指南】食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识

原创2017-10-23  中华儿科杂志

本文刊于：中华儿科杂志,2017,55(07):487-492

作者：中华医学会儿科学分会消化学组
    
食物过敏是食物不良反应的一种，指一种或多种特定食物成分进入人体后使机体致敏，再次反复进入可导致机体对之产生异常免疫反应，引起生理功能紊乱和(或)组织损伤，进而引发一系列临床症状。食物过敏在儿童中的发病率为0.02%～8%，因年龄、地区、过敏原而不同[1]。其症状呈非特异性，涉及消化系统、呼吸系统、皮肤、心血管系统和神经系统等。其中60%儿童食物过敏累及消化系统，严重者可导致生长发育迟缓、贫血和低蛋白血症[2]。此共识旨在对此类疾病进行规范诊断和管理。


一、食物过敏相关消化道疾病定义

食物过敏相关消化道疾病是指食物过敏引起消化道黏膜损伤，以消化道症状为主要表现的一类疾病。临床表现为呕吐、反流、喂养困难、拒食、易激惹、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、消化道出血、生长发育障碍等。

食物过敏相关消化道疾病大多数是非IgE介导或混合介导，目前已较为肯定食物过敏引起的一些消化道疾病，如：口腔过敏综合征(oralallergysyndrome，OAS)，严重过敏反应，食物蛋白诱导的肠病(foodprotein-inducedenteropathy，FPIE)，食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(foodprotein-inducedenterocolitissyndrome，FPIES)，食物蛋白诱导的直肠结肠炎(foodprotein-inducedproctocolitis，FPIP)，乳糜泻、嗜酸细胞性食管炎(eosinophilicesophagitis,EoE)，嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis，EG)等[3]。

二、食物过敏相关消化道疾病的特点

1．OAS：

是IgE介导的过敏反应。患儿进食几分钟或数小时后，口咽部(唇、舌、上腭)和咽喉部出现的不适感觉，如：舌部麻木、运动不灵敏、蚁走感、疼痛、肿胀或者痒感，上唇和(或)下唇的肿胀等。少数患儿可同时出现全身过敏症状，症状24h内消失，口唇水肿消失后不留痕迹。常见的过敏原是蔬菜、水果，因为桦树类花粉与水果或蔬菜间有交叉反应性，所以本病多发生于花粉症患儿，并且首发为OAS的患儿，以后发生花粉症的风险更高[4]。

2．严重过敏反应：

是IgE介导的过敏反应。暴露于食物后数分钟至2h起病，出现皮肤、呼吸道症状以及低血压。消化道症状相对较少出现，可有呕吐、腹痛、腹泻等。常见的过敏原是鸡蛋、牛奶、花生和其他豆科植物、坚果、胶乳等。对胶乳过敏者还会对多种蔬菜、水果过敏。还有一些患儿，在食入特殊食物后随着运动出现过敏反应称为食物依赖运动诱发过敏反应(food-dependentexercise-inducedanaphylaxis，FDEIA)[5]。

3．FPIE：

大多数是非IgE介导的过敏反应。症状多在生后1岁内出现，摄入可疑食物数小时或数天后出现呕吐及慢性腹泻，可合并脂肪泻和乳糖不耐受。还可出现蛋白丢失性肠病表现，如低蛋白血症、水肿等。常见的过敏原是牛奶蛋白，还有大豆、鸡蛋、鱼、鸡和米等。内镜下可见小肠绒毛扁平、萎缩、肠壁水肿等非特异性表现，组织学显示隐窝增生、绒毛萎缩、上皮内淋巴细胞增多，固有层CD4＋细胞和上皮间CD8＋细胞增多[6]。

4．FPIES：

大多数是非IgE介导的过敏反应，FPIES首次发作常在2岁以内，腹泻常伴有呕吐，粪便呈水样便或稀便，如病变累及结肠可出现血便，不伴有皮肤或呼吸道症状，不伴发热或低体温。回避过敏食物，症状缓解，重新引入过敏食物，症状再现。FPIES常急性发病，腹泻可出现在摄入食物后2～6h内，严重病例可出现脱水、低血压、嗜睡、苍白、肌张力低下甚至休克。少数可表现为慢性腹泻、呕吐、易激惹、腹胀、吸收障碍、生长发育迟缓、低蛋白血症等[7,8,9]。常见过敏原是牛奶，其他有鸡蛋、大豆、南瓜、豆类蔬菜、燕麦、米、大麦、马铃薯、鱼、鸡、火鸡等。内镜下小肠、结肠黏膜可见水肿、红肿和轻度绒毛萎缩。小肠活检组织学无特异性改变，结肠有时可见隐窝脓肿和浆细胞广泛浸润。

5．FPIP：

大多数是非IgE介导的过敏反应，60%患儿是母乳喂养儿，可在生后第1周甚至生后几小时内发病，生后6个月内发病最为常见。主要临床表现为腹泻，粪便性状变化较多，有时为正常便，有时为黏液便、血便(从便中带有少量血丝到以较多血为主的大便)。患儿一般状况好，无体重减轻，常伴有湿疹[10]。常见过敏原有豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶。内镜下表现呈非特异性，可有红斑、糜烂、水肿、溃疡、结肠淋巴滤泡增生周边充血。结肠活检组织学可有少量嗜酸性粒细胞浸润，很少形成隐窝脓肿。

6．乳糜泻：

发生在遗传易感个体(HLA-DQ2，HLA-DQ8基因表型)，非IgE介导。2岁以内婴幼儿以消化道症状为主，常有慢性腹泻、腹胀、厌食、肌肉萎缩、易激惹、生长发育迟缓等，1/3患儿伴呕吐。儿童主要为肠外表现：皮肤疱疹样改变、青春期延迟、身材矮小、缺铁性贫血、骨质缺乏、自身免疫性疾病(甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病等)。30%的患儿出现牙釉质发育不良。有些患儿可出现爆发性水样便、腹胀、脱水、电解质紊乱，甚至出现昏迷，称为乳糜泻危象[11]。疾病发生与摄入麦胶蛋白(小麦、大麦、黑麦、燕麦)等有关。诊断包括以下几点：有典型消化道症状；血清学抗麦醇溶蛋白抗体(anti-gliadinantibodies,AGA)，抗肌内膜抗体(endomysiumantibodies,EMA)，抗组织转谷氨酰胺酶(anti-tissuetransglutaminaseantibodies，tTG)IgA强阳性；检测到HLA-DQ2/DQ8基因；黏膜损伤(Marsh分级)；去麸质饮食治疗有效。满足以上5条中4条或未行基因检测时满足4条中的3条，即可诊断。内镜下显示小肠绒毛扁平、萎缩，黏膜活检组织学可见绒毛严重萎缩，固有层和上皮间淋巴细胞明显增生，隐窝增生。

7．EoE：

是一种与免疫相关，以嗜酸性粒细胞浸润食管壁为特征的慢性炎症性疾病。其临床表现多样，婴儿患者通常存在喂养困难、哭闹、呕吐、生长发育迟缓等。青少年及儿童主要表现为烧心、腹痛、呕吐、体重不增、进食梗阻、吞咽困难、食物嵌塞等。常见的并发症包括食管狭窄、感染和食管穿孔[12]。诊断主要包括以下3点：食管功能异常相关的症状；食管的嗜酸粒细胞性炎症，即食管黏膜多点活检标本嗜酸粒细胞≥15个嗜酸细胞/高倍镜视野；排除其他一些食管嗜酸性粒细胞增多的原因。需要与胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)鉴别。内镜下有黏膜非特征性发红、白斑和白色渗出、结节，食管环状改变，纵形裂隙，食管狭窄伴黏膜水肿和血管结构改变，黏膜脆，无弹性。食管黏膜多处活检有嗜酸性粒细胞浸润或其他嗜酸细胞性炎症表现(嗜酸粒细胞性微脓肿、浅层或细胞外嗜酸粒细胞颗粒)。

8．EG：

是一种以胃肠道嗜酸性粒细胞异常浸润为特征的比较少见的胃肠道疾病，食物过敏是其发病原因之一。可伴有周围血中嗜酸性粒细胞增高。根据嗜酸性粒细胞浸润胃肠壁的深度，分为以下三型：Ⅰ型(黏膜病变型)：最常见(50%以上)，以腹痛、腹泻为主，因肠上皮细胞绒毛受损，由此可导致失血、吸收不良和肠道蛋白丢失等；Ⅱ型(肌层病变型)：较少见，浸润以肌层为主，胃肠壁增厚、僵硬可引起幽门及肠道的狭窄或梗阻；Ⅲ型(浆膜病变型)：罕见，浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，可出现渗出性腹水及腹膜炎，腹水中可有大量的嗜酸性粒细胞。以上3型可单独或混合出现[13]。诊断标准：有腹痛、腹泻或腹胀等消化道症状；胃肠道黏膜活检或腹腔积液中有嗜酸性粒细胞浸润；病理证实胃肠道多处组织中嗜酸性粒细胞浸润(≥20个嗜酸细胞/高倍镜视野)；除外其他引起嗜酸性粒细胞增高疾病。内镜镜下表现非特异性，如糜烂、充血或水肿。黏膜多处活检有大量嗜酸性粒细胞浸润。

三、食物过敏相关消化道疾病的诊断

(一)详细询问膳食史和过敏史

1．家长记录患儿饮食日记(母乳喂养的婴幼儿还需要记录母亲的每日饮食)。

2．明确食物过敏与消化道症状之间的关系：有以下病史需要明确疾病是否与食物过敏有关：①有消化道症状反复出现或持续存在：如腹泻、便血、呕吐、反流、喂养困难等伴或不伴生长发育障碍；②消化道症状出现可能与某种摄入食物有关；③不能用其他疾病解释。

3．对症状的轻重进行评估：如有以下情况之一，则考虑病情为重度：①症状持续存在；②有生长发育障碍；③对多种过敏原过敏；④症状累及多个器官。

(二)食物过敏检查方法及特点

1．食物激发试验(oralfoodchallenge，OFC)：

包括双盲安慰剂对照食物激发试验(adouble-blind,placebo-controlledfoodchallenge，DBPCFC)(诊断的金标准)，单盲食物激发试验、开放性食物激发试验等，是食物过敏诊断的主要方法。通过回避可疑食物2～4周，症状缓解后，逐步添加可疑食物激发症状出现的方法，观察食物与临床症状之间的相关性。目前临床多采用开放性食物激发试验。

适应证：怀疑食物过敏的患儿，需要确定过敏的食物种类；需要确定食物的交叉过敏的存在。高敏儿添加易过敏的新食物时，为安全起见先进行OFC。

禁忌证：皮肤点刺试验强阳性；sIgE大于95%阳性预测值；有其他急慢性疾病；严重湿疹；中度至重度营养不良；畸形；先天性皮肤疾病[14]。

2．皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT):

是比较方便、简单、快速、重复性好、阳性率高的试验，试验可以判断IgE介导的过敏反应，测得每个过敏原反应强度，为进行免疫治疗和过敏原回避提供依据[14]。

3．斑贴试验(patchtest，APT):

标准过敏原制成的贴剂，贴于皮肤表面，在48h后移刮去，观察皮肤的变化及是否有其他临床表现。对非IgE介导的特别是小麦导致的食物过敏有一定诊断价值[15]。

4．血清特异性IgE检测：

可协助了解IgE介导的食物过敏的机体致敏情况，但值得注意的是结果判断因年龄、过敏原、检测方法不同而不同。并且其结果阴性的临床意义要大于结果阳性。过敏原组分检测将是进一步明确诊断的手段。

(三)其他实验室检查

1．血常规：

部分食物过敏患儿会出现外周血嗜酸性粒细胞升高。

2．乳糜泻特异性抗体检测：

AGA、EMA和tTG的IgA阳性，提示乳糜泻可能性大[11]。

(四)内镜检查

1．以下情况不需要内镜检查：

①IgE介导的食物过敏相关消化道疾病常常有明确的食物暴露史，容易诊断，如：OAS、Anaphylaxis等；②已经明确症状或疾病与食物摄入有关，且回避饮食后症状明显好转，如：FPIES、FPIP。

2．有以下情况之一必须进行内镜和黏膜组织病理检查：

①疾病与食物摄入有关，但经过回避饮食4周，症状仍不缓解；②病情需要进一步诊断和鉴别诊断；③需要明确EG、EoE、FPIE和乳糜泻诊断。

四、食物过敏相关消化道疾病的管理

食物过敏相关消化道疾病的管理原则：①回避饮食：过敏原明确时，进行回避或采用加热或者消化酶处理，减轻过敏原性；过敏原不明确，可以短期采用限制性食物疗法。即在2～4周内限定患儿只食用很少引起过敏的食物如：大米、蔬菜、猪肉等。如果在这段时间过敏症状消失，可以定期有计划、有步骤的引入单一食物，对于过敏的食物则进行回避。牛奶蛋白过敏的婴儿除回避外还需要进行特殊配方粉替代治疗(图1)；不推荐以其他动物奶(水牛、山羊、马、猴、驴)来源的奶粉作为牛奶蛋白过敏患儿的代用品。不推荐大豆基质配方作为6个月以下牛奶蛋白过敏患儿的代用品。4个月以上患儿可尝试深度水解米蛋白基质配方粉(extensivelyhydrolysedrice。