针药结合治疗卵巢储备功能衰退不孕症病案分享

          患者32岁，月经紊乱十余年，未避孕未孕一年就诊，2019年上海红房子医院测AMH只有0.7，FSH14.34,LH8.82，伴有子宫肌瘤，多次监测卵泡提示卵泡萎缩不长或者卵泡长大质量不好排不出去变成卵泡囊肿。患者卵巢储备功能严重衰退，不孕症一年，就诊于多位红房子医院专家，均拒绝给予药物治疗，直接建议试管婴儿。患者查阅较多试管婴儿资料，深知自己的情况试管婴儿成功的概率也是很渺茫，身心憔悴，无奈之下找到我寻求中西结合治疗。当我给予她希望提示还有希望通过保守治疗养好残存的卵子而怀孕，患者似乎看到了黎明前的曙光，激动不已，从此全心全意配合我们的治疗，经过我们中西结合药物治疗半年后出现优势卵泡生长，配合针灸促排，顺利排卵怀孕！但是好事多磨，怀孕早期出现先兆流产出血，雌孕激素均偏低，给予肌肉注射孕激素，适当补充雌激素，中药安胎。经过我们中西结合积极全面的保胎方案，宫内出血逐渐消退，宝宝安全健康地生长着，目前怀孕将近三个月，一切安好，可喜可贺！

  病史介绍：
    患者，刘某，女，32岁，于2019年4月1日因“月经紊乱十余年，婚后未避孕未孕一年”就诊于上海泰坤堂中医院唐明华医生处。
    月经13岁初潮，既往月经规律，20岁开始月经紊乱，20-30天一潮，7-10天干净，偶有2月一潮，淋漓十几天不干净。婚后未避孕未孕一年。
2019年1月份B超提示子宫内膜9mm，子宫大小52×50×40mm，肌层回声不均匀，左前壁肌层见17mm肌瘤，右侧卵巢见27×22×22mm大小无回声，左侧卵巢见25×23×12mm大小无回声.
2019-3-20上海红房子医院查AMH0.7，FSH14.34mIu/ml，LH8.88mIu/ml，PRL：10.92ng/ml，E2：42pg/ml,T0.76ng/ml  TSH2.11
近一年神疲乏力、心烦易怒、睡眠欠安，腰酸，口苦，便调，舌淡苔薄，脉细。
出生时体重5斤，身高161cm，指距160cm，母亲50岁绝经。
配偶有弱精症，精子畸形率高，精子活力a+b=22.68%，正常形态1%（正常>=4%）。
妇科检查，宫颈中糜，接触性出血。
化验TCT、HPV、支原体、衣原体、滴虫、霉菌均阴性。
就诊当日B超：内膜9.8mm，子宫大小53×47×37mm，肌层回声不均匀，左前壁肌层见17×14×12mm肌瘤，左侧卵巢见21×18×12mm大小无回声，右卵巢见3个小卵泡。（温馨提示：这种形状很扁的卵泡质量一般都不好，也很难排出来）
  西医诊断：卵巢功能衰退
            原发不孕
            子宫肌瘤  
    中医诊断：月经失调
          不孕症
辩证（脾肾亏虚，肝郁血瘀）
治疗
1、健康教育：生活规律、有氧运动、饮食均衡
2、西药炔雌醇、芬吗通营养卵泡提高卵泡质量、调整月经周期
3、DHEA改善卵泡质量及提高雌激素来源
4、中药及坤泰胶囊补肾健脾养血，疏肝活血，提高卵巢的供血供氧，营养卵泡，提高卵泡质量，减缓卵泡消亡。
5、热敷暖宫助孕
2019-6-1复查B超：双侧卵巢可见小卵泡分别为4个，5-6个，双侧卵泡囊肿消失。（小卵泡增多，卵泡囊肿消失是好转表现）
2019年6月份复查FSH15.36mIu/ml，LH8.73mIu/ml，PRL：10.92ng/ml，E2：150pml/ml,T1.4nmol/ml  维持原方案治疗，加大炔雌醇用量，继续中药辩证论治。
2019-7-23透明白带增多，排卵试纸阳性，监测卵泡右侧优势卵泡10×12mm，四天后监测7-27无优势卵泡，测孕酮0.17，表明，卵泡萎缩。继续调养。
2019-9-18监测卵泡内膜9.2mm，右侧可见两个卵泡15×13×12mm，14×13×11mm.给予针灸促排
2019-9-20B超内膜9.3mm，右侧可见两个卵泡19×18×17mm，16×15×13mm.（这种卵泡大小形状都不错可以考虑怀孕）
给予针刺促排、绒促性素肌肉注射帮助卵泡排出。
2019-9-21B超内膜9.3mm，右侧可见两个卵泡20×20×14mm，16×15×13mm.
继续给予针刺促排、绒促性素肌肉注射帮助卵泡排出。
2019-9-24BBT上升两天，B超提示见到黄体，已经排卵，黄体中期测孕酮为43.83nmol/l均提示正常排卵。
2019-10-4停经30天，患者自测尿HCG（+）
2019-10-8  停经34天，根据排卵时间推测孕31天左
验血HCG414.9，孕酮115.1nmol/l,雌二醇1126.0甲状腺功能正常，提示怀孕指标良好
给予中药及少许达芙通保胎
2019-10-12孕35天少许粉红色出血2天，HCG2491，孕酮79.3nnol/l,雌二醇897.4，考虑雌孕激素有下降趋势，给予补佳乐口服，黄体酮肌注及中药口服，积极保胎。
2019-10-25孕48天偶有少许褐色出血，B超见宫内孕囊及卵黄囊，未见胎芽胎心，宫腔少量积血，HCG50548，孕酮  83.21  nmol/l，雌二醇2273,各项验血指标上升趋势，继续积极保胎观察。
2019-11-1孕55天B超提示宫内孕囊28×24×15mm可见胎芽胎心。宫腔积血20×6mm
2019-11-8孕62天，近期无出血HCG105550.0，孕酮84.79nnol/l,雌二醇3484.HCG达到理想高值，说明胚胎发育良好
2019-11-15孕69天，病情稳定，复查B超超提示宫内孕囊42×45×26mm可见胎芽胎心。胚芽长26mm，宫腔积血消失。胚胎大小与停经时间相符合，宝宝发育良好。继续安胎。
2019-11-22  孕76天，近期稳定HCG91190.0，孕酮88.2nnol/l,雌二醇4785.
指标正常，HCG已经达到高峰开始下降属于正常，孕激素正常，雌激素上升趋势表明胚胎正常发育。
至此胚胎基本平稳生长，稳定一段时间，慢慢撤退保胎药物后，可以考虑产科建卡了。
临证体悟
    该患32岁，月经紊乱，卵巢功能衰退，原发不孕，AMH只有0.7，这种情况别说是自然怀孕就是试管婴儿也很难取到优质的卵泡，试管成功率都是极低的。而且试管婴儿促排取卵的过程伤害卵巢储备功能加速卵巢功能衰退，造成恶性循环。
我们中西结合辩证治疗，从身心、营养、免疫各方面来提高人体的机能。潜移默化地改善了卵泡的生长发育环境，提高卵泡质量，促进优质优势卵泡生长。
通过自然周期调养出来的卵泡往往质量要好得多，更有利于受孕。
  针刺促排也是我们治疗中非常重要的举措，研究表明：在E2（雌二醇）作用基础上，针刺子宫、中极、三阴交等穴即出现LH（黄体生成素）高峰，孕酮分泌增加，说明针刺可刺激排卵，而且这种作用的出现是较快的。这提示体内具有一定的雌激素水平。选择排卵时机施行针刺，是针刺治疗不孕症成功的关键。
  对于这种比较严重复杂的不孕症，综合治疗往往是最佳选择。
写到这里我又想起了我尊敬的俞瑾老师，很想给她深深鞠躬来感谢她的教导。是她毫无保留地把她毕生的经验传授给我们，才有了今天我们能成功地为一些疑难重症患者解决疾苦的经验。我也是非常幸运能成为她的最后一个学生。学生一定不辜负老师的期望，全心全意为广大妇女解决疾苦。

原创作者：上海泰坤堂中医院唐明华医生。
2019-11月27日