脑梗治疗迎来新“黎明”

—发病24小时内脑血栓也可取出

上海九院 神经内科 神经介入中心  刘建盛，刘建仁

据统计，我国每 12 秒就有 1 人发生卒中，每 21 秒就有 1 人死于卒中，因此目前卒中已成为我国居民健康的“头号杀手”。并且，我国卒中的发病率正以每年 8.7% 的“井喷”态势增长，不良的生活方式和习惯也使其呈年轻化趋势，给患者、家属及社会均带来了沉重的经济负担，已成为严重的公共卫生问题。缺血性卒中是由于各种来源的栓子堵塞脑内血管所引起，占所有卒中70%，其中尤以大动脉闭塞（LVO）所致的脑梗死致残率高、死亡率高、复发率高而静脉溶栓再通率低，一直是脑梗治疗的“拦路虎”。脑动脉取栓技术的问世，为这部分病人提供了新的希望。脑动脉内取栓术是一项尖端的的微创介入治疗方法，该手术通过在大腿内侧切开一个约2mm左右的小口子，将新型的取栓装置送入动脉到达血栓阻塞部位，直接通过取栓支架将脑动脉中的血栓取出，使血管迅速再通，挽救脑组织。

但是早期的多项研究均未发现其对脑梗预后有明显获益，使得该技术长期不能造福患者。多年的艰辛摸索终于在2015年得到了回报，当年发表在顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》上的以MR CLEAN为代表的5项临床研究结果一举奠定了血管内取栓技术在前循环LVO中的地位，堪称脑动脉取栓技术的“破冰之旅”，为数以万计的脑梗患者带来了福音。结果公布后，在全球医疗界引起强烈反响，当年的美国心脏协会（AHA）与美国卒中协会（ASA）（AHA/ASA）以及中国的卒中学会均以最快速度发布了指南更新，强烈推荐脑动脉取栓作为6小时内LVO脑梗塞的一项重要治疗手段。在这之后，国内外各大医疗机构如火如荼的开展取栓治疗，为大量患者带来了“重生”的机会。然而由于公众认知水平和院前急救系统的限制，能够在急性脑梗发病6小时以内送至医院从而接受取栓治疗的患者仍然极为有限。

特别是部分睡眠中发生的卒中患者（所谓“醒后卒中”），由于无法确定发病准确时间，目前的做法是以最后看似正常的时间为准计算起病时间，这使得这部分患者的发病时间经常超过6小时而丧失了再通治疗的机会。我们知道脑缺血每分钟会导致190万个脑细胞的死亡。在人的大脑中，一根脑血管经常要供养一片脑细胞。这根血管堵塞了，这片脑细胞的中心区域会很快死亡，但在周边区域，由于存在邻近血管的侧枝代偿，很可能存在可挽救的脑组织，又称缺血半暗带（俗称“濒死”脑组织）（见下图）。“濒死”脑组织的存在是包括取栓治疗在内的血管再通治疗的基础，“濒死”脑组织越大，血管再通的可能获益越大。其大小不仅取决于缺血的时间，还与侧枝循环、栓子性质、堵塞部位等密切相关。

因此理论上只要存在足够大的“濒死”脑组织，就应该进行积极的血管再通治疗而不应该刻板拘泥于6小时的时间窗。基于这一设想，在2015年之后，临床研究人员继续进行了多项研究以求得延长治疗时间窗，使更多的LVO脑梗患者能够获益。