Ⅰ型远端肾小管性酸中毒相关的肾结石

肾小管性酸中毒（RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征，主要表现是血浆阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，而与此同时肾小球滤过率则相对正常，其特征是由近端肾小管再吸收碳酸氢盐障碍及、或远端肾小管排氢离子功能障碍，而致发生持续性代谢性酸中毒。远端型肾小管酸中毒可形成结石，而近端肾小管酸中毒不会形成肾结石。 主要缺陷是远端肾小管排氢离子障碍，可滴定酸及氨的排出减少，以致不能在血液和肾小管液之间建立足够的氢离子梯度。其特点是虽然有严重的全身性酸中毒，但仍不能使尿液酸化，尿pH不能小于6.0。

本病按病变部位、病理生理变化和临床表现的综合分类：Ⅰ型（远端）肾小管性酸中毒；Ⅱ型（近端）肾小管性酸中毒；Ⅲ型混合性肾小管酸中毒；Ⅳ型肾小管酸中毒。

临床表现

因肾小管受损的部位及严重程度而异，Ⅰ，Ⅱ型血钾降低，Ⅲ型正常，Ⅳ型增高。但共同的表现均有不同程度的代谢性酸中毒。

Ⅰ型  除酸中毒外，明显的临床征象有生长发育迟缓、多尿，在隐性遗传的远端肾小管酸中毒中还并发有神经性耳聋，耳聋的发病时间，从出生带年长儿时间不等。

Ⅱ型  除阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒外，骨病发生率在20%左右，主要为骨软化症或骨质疏松，儿童可有佝偻病。尿路结石及肾脏钙化较少见。由于RTA本身疾病的隐匿性，此类患者常因其他合并的症状就诊，如幼儿期发育迟缓、眼部疾病、智力低下等。

Ⅲ型  混合性肾小管酸中毒高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中大量丢失碳酸氢根，尿可滴定酸及铵离子排出减少，治疗与I型II型相同。

Ⅳ型  患者除有高氯性代谢性酸中毒外，主要临床特点为高钾血症，血钠降低。患者因血容量减少，有些患者可出现体位性低血压。

各型肾小管性酸中毒除上述临床表现外，在继发性患者中还有原发性疾病的临床表现。

治疗

Ⅰ型肾小管性酸中毒治疗

首先，补充碱剂以纠正酸中毒。与近端RTA不同，补碱量较少，但仍然需要补充足够的碱以平衡酸的产生，常用枸橼酸钾，也可以用碳酸氢钠，但是钠盐有可能加剧低钾血症。补充钾盐以纠正低钾血症。如氯化钾片剂、氯化钾缓释胶囊、枸橼酸钾等。常用药物为枸橼酸钠、枸橼酸钾及碳酸氢钠，用药量应足以使血pH和二氧化碳结合力维持在正常范围，这时才能缓解临床症状。

再次，防治肾结石、肾钙化、佝偻病和骨病。并发骨折或有骨痛者可用止痛药或用降钙素。在纠正酸中毒基础上， 对儿童病人或骨质软化的成人病人需给钙剂和维生素D，促进钙的吸收和加速骨质恢复，应用维生素D时应注意当临床症状和X线检查显示骨质软化基本恢复时应停止使用。还可应用苯丙酸诺龙等促进蛋白合成的药物，促进钙磷正平衡。有感染时应及时控制感染。应做长期定期随访，经常复查血、尿生化，这对调节用药剂量、防止肾钙化及肾功能不全甚为重要。如能早期诊断和坚持合理治疗，则可预防发生肾钙化和间质性肾炎，预后良好。如发现晚或中断治疗，则可造成肾钙化及肾功能严重损害，预后不良。

2.Ⅱ型肾小管性酸中毒的治疗

能进行病因治疗者，首先对因治疗。患者丢失较多的碳酸氢根，因此需要补充的碱量也比较大（约24小时10～20mmol/Kg）。目前推荐使用枸橼酸钠、枸橼酸钾混合物，因为枸橼酸代谢可以产生碳酸氢根，需要注意每日剂量应分多次服用，尽可能保持日夜复合平衡。但是补碱治疗的药物剂量大且口感差，因此患者长期依从性差。合用噻嗪类利尿剂可以减少碱的用量，但缺点是可能使低钾血症加剧。

由于在近端小管中碳酸氢根的重吸收是通过NBC与钠离子的重吸收相藕联，因此患者尚需限盐饮食，以减少细胞外容积，促进肾小管对碳酸氢根的重吸收。

为控制骨病，部分患者尤其是儿童患者，可予活性维生素制剂。

3.Ⅳ型肾小管性酸中毒治疗

治疗方法和预后取决于潜在的病因，应了解患者的病史，特别是药物史。除此之外，控制血钾至关重要，避免任何潴钾的药物和高钾饮食。补充盐皮质激素，不仅可纠正高氯性代谢性酸中毒，而且可以纠正高钾血症。常用药物为氟氢可的松。呋塞米可增加尿钠Na，Cl-，K和H排泄，故也可用以治疗Ⅳ型肾小管性酸中毒病人。与氟氢可的松联合应用可增强疗效。

4.混合性肾小管酸中毒Ⅲ型的治疗同近端及远端肾小管酸中毒的治疗。

2017年6月门诊患者，CT提示钙盐沉着在双肾肾髓质而形成肾钙质沉着，并形成广泛多发结石。

此类结石成分多为磷酸钙和草酸钙的混合结石，体外冲击波碎石效果良好。

Ⅰ型远端肾小管性酸中毒相关的肾结石

远端型肾小管酸中毒可形成结石，而近端肾小管酸中毒不会形成肾结石。

临床表现

Ⅰ型（远端）肾小管性酸中毒；原发性肾小管功能多有先天性缺陷，有家族遗传倾向，可为散发，但大多为常染色体显性遗传，亦有隐性遗传及散发病例。为常染色体显性遗传。 男女均可发病，但女性较多，约占70%。小儿发病可从婴儿期开始，有呕吐、厌食、多尿、脱水及生长落后。年长儿和成年还可见骨质软化伴骨疼及病理性骨折,肾钙化常见。钙易沉着在肾髓质而形成肾钙质沉着。也有因钙沉积于肾小管上皮细胞与基底膜之间，较细小，放射学检查可为阴性所见。如形成结石可出现肾绞痛，有时为该病的第一症状。可有血尿或肾盂肾炎。肾浓缩功能减低表现为烦渴、多尿及脱水。尿量多可引起失钠、失钾。失钾可引起严重的低钾血症，甚至可引起周期性麻痹。突然的危象包括脱水、循环衰竭、心律不齐、呕吐、弛缓性瘫痪、呼吸困难、嗜睡及昏迷等，处理不及时常危及生命。慢性高氯血性代谢性酸中毒及尿pH不能小于6.0为本病特征。典型病例为血氯升高、中度低血钠及不同程度的低血钾，血磷低但血钙正常。如有活动性骨质软化，血清碱性磷酸酶可升高。典型的远端型肾小管酸中毒有家族史、烦渴、多尿、 儿童生长发育延缓或顽固性佝偻病、肾钙化、肾结石及肾绞痛、血尿等泌尿系症状，肌无力及周期性麻痹。化验发现高血氯、低血钾、代谢性酸中毒及尿pH>6.0。

发病机制

远端肾小管排氢离子障碍，在管腔液与管周液之间不能建立适当的氢离子梯度差，引起高氯血性代谢性酸中毒，尿pH不降至6.0以下。由于肾小管排氢离子障碍，氢离子潴留体内，氢离子呈正平衡，血内缓冲碱下降，血浆二氧化碳结合力降低，体内呈代谢性酸中毒，远端小管H+-Na+交换增加，K+、Na+、HCO-自尿中排出增加，继发醛固酮分泌增多，重吸收Na+、Cl-增加，于是引起高血氯性代谢性酸中毒及低血钾。尿铵和可滴定酸形成减少，重吸收枸橼酸盐增多，尿呈碱性，尿pH不能降至6.0以下， 钾的损失可加重肾脏浓缩功能损伤，肾脏对水的重吸收受损，结果排泄低渗尿和多尿。

成石机制

机体在长期慢性酸中毒时，骨钙动员，虽增加了缓冲碱， 但同时也促使尿钙排出。于是血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进一步动用骨钙、磷，并增加尿磷排出，产生高尿磷、低血磷和高尿钙。钙磷不能沉着于骨，导致骨质疏松或骨软化。酸中毒时肾小管重吸收枸橼酸盐增加而致低枸橼酸尿，促使结石形成。碱性尿又利于钙盐沉积于肾髓质，形成肾髓质钙化或结石。肾钙化和肾结石形成是高尿钙、高尿pH、高尿磷及低枸橼酸尿综合作用的结果，且形成的结石是磷酸钙和草酸钙的混合结石。肾钙化和肾结石的形成，加重了肾小管的损伤，易发生继发感染及间质性肾炎，进一步使肾脏受损，发展为肾功能不全。

结石的治疗

远端肾小管酸中毒引起的肾结石往往多发，经上述治疗后一般可预防或阻止结石生长和复发。对已形成的较大结石，估计不能自行排出或引起梗阻的结石，可做体外冲击波碎石治疗，因结石成分多为磷酸钙和草酸钙的混合结石，一般碎石效果良好。