疾病分类

　　骨与创伤科

疾病概述

　　跖骨由五个长骨构成。跖骨骨折多由直接暴力所致。临床常见，有跖骨干骨折，第5跖骨基底骨折，跖骨颈骨折疲劳骨折。跖骨骨折是常见骨折，多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起。骨折可分为横断型、斜面型及粉碎型。由于跖骨相互支持，骨折段移位多不明显，若为跖骨颈骨折，一旦有移位，则向一侧倾斜。骨折后足背肿胀明显，皮下有瘀血斑，有局限性压痛及骨擦音等。跖骨是足部结构和功能的重要组成部分，5根跖骨并列构成足的横弓，跖骨与跗骨及其形成的关节共同构成足的纵弓，粗大的第1跖骨与足内侧的楔骨、足舟骨和距骨构成足的柱状结构，可以传导行走时的重力。第2～5跖骨构成足的片状部，有保持行走时足的平衡和稳定作用，完整的足弓在跑跳或行走时可吸收震荡并保护足以上的关节及防止内脏损伤  。同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋

疾病描述

　　在足的5个跖骨中，第1跖骨最粗大，发生骨折的机会较少，2-4跖骨发生骨折机会最大，第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折，临床上也见到有人因为下楼梯不小心而使第五跖骨基底骨折。在大多数情况下，跖骨骨折为直接暴力引起，如重物打击，车轮碾压等，少数情况下，由长期慢性损伤（如长跑、行军）致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折。

症状体征

　　受伤后足部疼痛，肿胀、皮下淤斑，足部短缩畸形，不能行走，检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向扣击痛，前足的正位、侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位，类型和移位情况。

疾病病因

　　在足的5个跖骨中，第1跖骨最粗大，发生骨折的机会较少，2-4跖骨发生骨折机会最大，第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。在大多数情况下，跖骨骨折为直接暴力引起，如重物打击，车轮碾压等，少数情况下，由长期慢性损伤（如长跑、行军）致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折。

病理生理

　　在足的5个跖骨中，第1跖骨最粗大，发生骨折的机会较少，2-4跖骨发生骨折机会最大，第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。在大多数情况下，跖骨骨折为直接暴力引起，如重物打击，车轮碾压等，少数情况下，由长期慢性损伤（如长跑、行军）致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折，跖骨骨折可发生在跖骨基底部，跖骨干和跖骨颈部，跖骨基底骨折后，远折端常向下、后移位，可压迫或损伤足底动脉弓，若足背动脉也有损伤或代偿不完全时，可发生前足坏死，跖骨干骨折因暴力作用的大小、方向不同，可出现横形、斜形、粉碎性骨折，2-4的单一跖骨干骨折常少有明显移位，跖骨颈骨折后，骨折远端常向下、后移位，使跖骨头下垂，影响足的正常负重，会出现疼痛。

诊断检查

　　受伤后足部疼痛，肿胀、皮下淤斑，足部短缩畸形，不能行走，检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向扣击痛，前足的正位、侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位，类型和移位情况。

治疗方案

　　第2-4跖骨基底骨折常有向下、向后移位，并可导致前足血循环障碍，伤后应紧急手法复位，石膏外固定，若手法复位失败，经跖骨头下方打入髓内针，通过骨针端直到跗骨作内固定。单纯的第5跖骨基底骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周后即可进行功能锻炼。

      无移位的单一跖骨干骨折不需特殊治疗，休息3-4周即可下地活动，有移位的多个跖骨干骨折现实行手法复位，若不成功则行切开复位，经跖骨头下方打入髓内针固定4-6周。

　　有移位的颈骨折先试行手法复位，成功后用石膏托固定，在石膏硬固之前，要仔细塑性，才能使骨折端固定良好。若手法复位失败，作切开复位，交叉钢针内固定，4-6周后可拔除钢针。骨愈合牢固后负重行走。

       对于多发性跖骨骨折治疗时应注意恢复足弓的解剖形态，以便恢复足的良好负重和行走稳定功能。单根跖骨骨折一般移位较小，仅需简单整复石膏托外固定即可达到良好效果。但多发跖骨骨折往往是受到较大的暴力直接作用的结果，骨折常有粉碎且断端移位大，属不稳定骨折。伤后足背组织多有挫伤、肿胀、甚至皮肤脱套、撕裂而骨折开放，严重病例甚至出现足筋室综合症，甚至有足坏死截肢的可能。采用闭合复位小夹板或石膏外固定，由于骨折断端的相互限制作用，使复位极为困难，既使复位成功，外固定也难以有效维持，在足部屈肌及骨间肌的牵拉作用，常导致侧方移位和背侧成角，治疗效果往往预期不佳。即使反复手法整复也很难达到满意效果，同时更增加患足局部损伤，并发症多。故多发跖骨骨折一般不适用于手法整复，须尽早手术或急诊手术切开、减压、复位并内固定。多发跖骨骨折临床常见的手术治疗方法有:闭合撬拨复位克氏针内固定，切开复位克氏针内固定，切开复位微型钢板内固定等。上述几种手术内固定方法各有优点，但均存在一定的不足:闭合撬拨复位克氏针内固定操作简单，手术损伤小，但须在X线透视下进行，术者和患者不可避免地多次遭受有害射线的损害，如果骨折是粉碎性的，单纯闭合撬拨复位穿针固定不可靠，碎骨块不能有效复位，骨折 断端间隙大甚至有肌肉筋膜嵌顿，可能造成骨折延迟愈合或不愈合。有人认为切开复位可能增加感染的机会，且加重了患部软组织及骨膜的损伤，从而使骨折愈合延迟，功能恢复较慢   。切开复位的确增加了足背部损伤，但切开显露骨折断端的同时可以清除骨折部位的血肿，同时清除了嵌顿于骨折断端的肌肉和筋膜，使骨折断端能充分接触，粉碎骨块也能较好复位，同时降低局部皮肤张力，皮肤坏死并不多见。采用切开复位克氏针内固定方法简单，但克氏针光滑，骨折端可沿克氏针滑动，造成骨折断端分离、旋转，影响愈合。克氏针固定一般针尾常须折弯留在皮肤外以便骨折愈合后取出方便，但外露的针尾需定期消毒包扎来预防感染，尽管如此仍有经克氏针针道感染甚至引起跖骨骨髓炎的危险。另外长期留在皮肤外的针尾不小心被触及时可引起剧痛和活动时有刺伤它处的危险。

       采用微型钢板内固定治疗多发跖骨骨折可使骨折端紧密接触，固定牢靠且能有效控制旋转，有利于骨折愈合和术后的早期功能锻炼   。微型钢板内固定操作比较复杂，钢板位置放置不当会影响伸趾肌腱活动，甚至形成腱鞘炎影响手术效果。钢板内固定在骨折愈合后常须二次手术取出，不仅多增加一次手术的痛苦而且内固定取出后会在跖骨上留下4～6个直径1.6～2.0mm的螺钉孔道，有可能降低骨本身的强度引发再骨折。两次手术费用较高。

       手术采用连续硬膜外麻醉在气囊止血带下进行手术。第1、5跖骨骨折单独采用外侧入路，第2～4跖骨骨折可采用足背侧入路。相邻两跖骨骨折可用1个切口完成，切口长3～5cm。勿损伤趾伸肌腱和足背血管、神经，清洁骨折间血肿、嵌顿的肌肉和筋膜，无需剥离骨膜，显露骨折断端。第1跖骨用直径3.2mm克氏针、2～5跖骨用直径2.0mm克氏针自骨折远端髓腔钻入，过渡背伸跖趾关节后，从足底跖骨远端关节面足底侧边沿穿出，骨折复位后克氏针再逆行钻入近端跖骨骨髓腔且不穿过跖骨近端关节面。多根跖骨骨折分别重复上述步骤。若为粉碎性骨折可把碎骨块复位后用可吸收线数道捆扎固定。伤口常规用生理盐水冲洗，彻底止血，原位分层缝合，留置引流条，适当加压包扎伤口。患足石膏托外固定6～8周后功能锻炼。

       切开复位可吸收棒内固定治疗多发跖骨骨折与克氏针内固定手术方法同样简单。可吸收棒植入人体内2小时后开始逐渐膨胀增粗、纵向短缩，使骨折断端达到相对稳定固定的同时，对跖趾关节面和跖跗关节面没有影响，与克氏针内固定相比没有露出皮肤外的针尾，患足可以早期功能锻炼。术后治疗和护理比较简单，并发症少。手术切开清净了骨折端嵌顿的筋膜和肌肉，应用可吸收棒内固定和可吸收线捆扎，即使是粉碎骨折也能达到理想复位。可吸收材料弹性模量较金属材料小，具有良好的组织相容性，极少有排斥反应 ，在人体内强度可维持4～6个月，之后逐渐变软分解，强度逐渐降低，最终分解为二氧化碳和水并被人体完全吸收排出体外，为骨折的愈合提供了良好的生理环境。与微型钢板相比免去了二次手术再取出的痛苦，缩短了治疗和康复时间，患者能较早恢复正常的生活和工作，具有显著的社会效益。

疾病预防

　　避免创伤。

用药安全

　　如有伤口，应清洁伤口，防止感染。适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约3周，可防止过多骨痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。愈合后无后患。