高龄患者

对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。

用法：75mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。

溶栓治疗患者
1．STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（>75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个月。

2．STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。

合用口服抗凝药患者

1．低出血风险（HAS-BLED评分≤2分）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始NOAC或华法林 阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林 阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。

2．高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS或新一代DES），应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林 氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林 阿司匹林 氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC或华法林 阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。

3．如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：

（1）达比加群110mg、2次/d基础上加用氯吡格雷75mg/d；

（2）利伐沙班15mg、1次/d基础上加用氯吡格雷75mg/d；

（3）利伐沙班2.5mg、2次/d基础上联合DAPT（氯吡格雷75mg/d 阿司匹林100mg/d）。

肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者

1．ACS合并急性PTE

药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林 氯吡格雷 NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。

2．ACS拟行支架置入术合并急性PTE

（1）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入；

（2）短期（4周）使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC 氯吡格雷的双联疗法至12个月。

卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者

1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（100mg/d） 氯吡格雷（75mg/d）持续12个月。

2．ACS应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2~8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。

近期消化道出血病史患者
1．具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI1~3个月。

2．既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合应用PPI3~6个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。

3．DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5d后恢复氯吡格雷，5~7d后恢复阿司匹林。

4．服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。

糖尿病患者

1．合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林（100mg/d） 替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）或阿司匹林（100mg/d） 氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg/d）治疗至少12个月。

2．合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑）6~9个月，后维持DAPT至少12个月。

合并肾功能不全患者

1．对重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者，应首选阿司匹林100mg/d 氯吡格雷75mg/d。

2．对轻中度肾功能不全（30ml/min<90ml min）患者，推荐阿司匹林（100mg="" d） 氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg="" d）或阿司匹林（100mg="" d） 替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次="" d）。

3．对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡格雷 阿司匹林。

合并痛风/高尿酸血症患者

1．痛风急性发作时首选氯吡格雷75~150mg/d，病情稳定后尽早服用阿司匹林75~100mg/d 氯吡格雷75mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75mg/d长期维持。

2．支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。

3．ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75~325mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑 氯吡格雷。

缺铁性贫血患者

1．贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。

2．经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月，治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。

低血小板计数患者

1．如ACS患者血小板计数<100×109/L且>60×109/L，需谨慎评估DAPT的安全性。低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛。

2．如ACS患者血小板计数<60×109/L且>30×109/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛。

3．如ACS患者血小板计数低于30×109/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。

4．如ACS患者血小板计数短期下降幅度超过30×109/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。