中华医学会儿科学分会呼吸学组

中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会

【定义】哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态)。由于此时支气管呈严重阻塞,威胁生命,应积极进行治疗。上海儿童医学中心呼吸科殷勇

【病理生理】危重哮喘时,下呼吸道气流的严重受阻,使肺的闭合容量和残气量增加,肺内气体分布不均,胸腔压力改变,左右心室后负荷增加,肺间质水肿,最终导致通气/灌注比例失调,气体交换障碍,出现低氧血症和代谢性酸中毒。严重者可合并呼吸性酸中毒,呼吸肌疲劳,甚至死亡。

【临床表现】哮喘急性发作,出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安,甚者表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音,则提示气道严重阻塞,可迅即危及生命,应立即进行抢救。

【辅助检查】血气分析:危重哮喘早期表现为低氧血症,和由于代偿性过度通气导致的低碳酸血症,如病情进一步恶化,出现ＰＣＯ2增高趋势即提示气道严重阻塞,患儿处于危急状态。通气功能:大多数患儿的ＰＥＦＲ<50%预计值,如ＰＥＦＲ<33%预计值,提示气道严重阻塞。

【治疗】对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救,患儿应置于良好的医疗环境中,进行心肺监护,监测血气分析和通气功能,对未作气管插管者,慎用镇静剂。

一、氧疗

所有危重哮喘患儿均存在低氧血症,需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气,以维持氧饱和度≥0.95,初始吸氧浓度以40%为宜,流量约4～5Ｌ/ｍｉｎ。在无慢性肺部疾患者,高浓度吸氧并不会导致呼吸抑制。

二、β2受体激动剂

是儿童危重哮喘的首要治疗药物。首选吸入治疗,使用射流式雾化装置,如缺氧严重,应使用氧气作为驱动气流,以保证雾化治疗时的供氧,氧气流量6～8Ｌ/ｍｉｎ。第1小时可每20ｍｉｎ吸入1次,以后每2～4ｈ可重复吸入。药物剂量:每次沙丁胺醇2.5～5ｍｇ或特布他林5～10ｍｇ;亦可作连续雾化吸入。如无雾化装置可使用压力型定量气雾剂(ｐＭＤＩ)经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4～10喷,用药间隔与雾化器吸入方法相同。

部分危重症或无法使用吸入治疗者,可能需要静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15μｇ/ｋｇ静脉注射10ｍｉｎ以上;病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2μｇ/(ｋｇ·ｍｉｎ),最大不超过5μｇ/(ｋｇ·ｍｉｎ)。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应,使用时要严格掌握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

三、其他肾上腺能受体激动剂

没有条件使用吸入型β2受体激动剂时,可考虑使用肾上腺素皮下注射,但应加强临床密切观察,预防心血管等不良反应的发生。药物剂量:每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ｍｌ/ｋｇ,儿童最大不大于0.3ｍｌ。必要时可每20ｍｉｎ使用1次,不能超过3次。

四、糖皮质激素

全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物,应尽早使用。药物剂量:琥珀酸氢化考的松4～8ｍｇ/ｋｇ或甲泼尼龙0.5～2ｍｇ/ｋｇ,静脉注射,每4～6ｈ使用1次,好转后可口服泼尼松1～2ｍｇ/(ｋｇ·ｄ)(每天最大量60ｍｇ)。治疗时间依病情而定,如连续用药超过7ｄ,应逐渐减量。儿童危重哮喘时大剂量吸入糖皮质激素可能有一定帮助,选用雾化吸入布地奈德悬液0.5～1ｍｇ/次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗以免延误病情。

五、抗胆碱药

是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分,其临床安全性和有效性已明确,对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量:溴化异丙托品250μｇ,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,治疗时间同β2受体激动剂。

六、氨茶碱

静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择。药物剂量:负荷量4～6ｍｇ/ｋｇ(最大250ｍｇ),静脉滴注20～30ｍｉｎ,继之持续滴注维持剂量0.8～1.0ｍｇ/(ｋｇ·ｈ),如已用口服氨茶碱者,直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法,每6小时缓慢静脉滴注4～6ｍｇ/ｋｇ。由于氨茶碱“治疗窗”较窄,治疗时应注意不良反应的发生,有条件应作血药浓度监测。

七、硫酸镁硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物,有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量:25～40ｍｇ/(ｋｇ·ｄ)(最大剂量≤2ｇ/ｄ),分1～2次,加入10%葡萄糖溶液20ｍｌ缓慢静脉滴注(20ｍｉｎ以上),酌情使用1～3ｄ。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

八、辅助机械通气儿童危重哮喘经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者,应及时给予辅助机械通气治疗。指征:(1)持续严重的呼吸困难;(2)呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音;(3)因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限;(4)意识障碍、烦躁或抑制,甚至昏迷;(5)吸氧状态下紫绀进行性加重;(6)ＰａＣＯ2≥65ｍｍＨｇ。通气模式以定容型为宜,呼吸频率略慢于正常值,潮气量8～12ｍｌ/ｋｇ,吸气峰压一般不宜超过40ｃｍＨ2Ｏ,必要时酌情加用呼气末正压通气,如通气压力过高,可试用允许性高碳酸血症通气策略。

九、其他治疗

注意维持水电解质平衡,纠正酸碱紊乱。由于液体摄入量减少、呕吐及呼吸道非显性液体丢失增多,大多数哮喘患儿在就诊时已有不同程度的脱水,应予以及时纠正。但由于危重哮喘患儿多存在抗利尿激素分泌异常,故继续治疗时应注意避免因液体过多而导致的肺水肿加重,一般用2/3的生理需要量维持。危重哮喘时左右心室的后负荷明显增加,合并心衰时慎用正性肌力药物,如确需使用,应作适当剂量调整。儿童哮喘发作主要由病毒引发,抗生素不作为常规应用,如同时发生下呼吸道细菌感染则选用病原体敏感的抗菌药物。