原文标题：TheImpactofMarginsonOutcomesAfterWedgeResectionforStageINon-SmallCellLungCancer
原文作者：AndreaS.Wolf,MD,MPH,ScottJ.Swanson,MD,RowenaYip,MPH,BianLiu,PhD,ElizabethS.Tarras,MST,DavidF.Yankelevitz,MD,ClaudiaI.Henschke,PhD,MD,EmanuelaTaioli,MD,PhD,andRajaM.Flores,MD,fortheI-ELCAPInvestigators
DepartmentsofThoracicSurgery,Radiology,andPopulationHealthScienceandPolicyandInstituteofTranslationalEpidemiology,IcahnSchoolofMedicineatMountSinai,NewYork,NewYork;andDivisionofThoracicSurgery,BrighamandWomen’sHospita
1研究背景和目的
有研究表明，对于小肿瘤患者，亚肺叶切除术与肺叶切除术相似，但也有许多报道提示楔形切除的患者复发率较高。而目前楔形切除的最佳切缘距离尚未确定。而且切缘距离与I期≤2cm非小细胞肺癌（NSCLC）的复发和生存的关系尚不清楚。本研究主要目的是探讨切缘距离对I期非小细胞肺癌行楔形切除术的患者结局影响，以及确定最佳切缘距离。
2方法
搜集行楔形切除术的I期NSCLC患者的临床病理资料，这些患者的病灶≤2cm；包括2组融合数据集，分别来自2000—2005年期间在BrighamandWomen’sHospital（BWH）和1999—2015年的国际早期肺和心脏病行动计划（I-ELCAP）。排除细支气管肺泡癌和切缘阳性的患者。部分患者经过纵膈镜活检或清扫淋巴结。切缘距离的测量是在手术台上完成，并由病理医生于术后报告，大多数患者是在肺塌陷状态测量的“肿瘤边缘到最近的钉边缘的宏观距离”。楔形切除是由外科医生决定的，具体原因没有描述。构建多变量Cox比例风险模型以评估切缘与复发和生存之间的关系，根据患者年龄、性别、肿瘤大小和组织学类型进行调整。使用生存分布中的最大χ2值来确定无复发和总体生存的最佳切缘距离。
3主要结果
在搜集的182例患者信息中，138例（BWH113例和I-ELCAP25例）肿瘤切缘距离有记录。平均肿瘤大小为13.3mm，切缘距离为8.3mm。平均随访49.6个月时，有33例复发和59例死亡。切缘距离增加与复发风险降低独立相关（OR，0.90；95%CI：0.83~0.98）。切缘距离也与较长的生存期独立相关（HR，0.94；95%CI：0.90~0.98）。切缘距离>9mm与最长的无复发生存相关，并且切缘距离>11mm的与最长的总生存相关。
4讨论与结论
本研究确定的最佳临界值是从多种时间延迟结果模型中计算出来的。以存活分布差异最大来计算，确定切缘距离为9mm是无瘤生存率的最佳临界值，而切缘距离为11mm为总生存率的最佳临界值。这些数字应该起到一些指导性作用，即建议将9mm和11mm的切缘距离分别作为改善NSCLC肿瘤（≤2cm）的楔形切除的无复发和总生存的最佳切缘临界值。对于肿瘤直径≤2cm的NSCLC的患者，行楔形切除增加切缘距离与较低的复发风险和较长的总体生存期独立相关。
这些结果表明，在保证最小适当切缘的情况下，楔形切除术与肺叶切除术可能产生相当的结果。但是，最小的适当切缘距离还需要进一步的前瞻性研究来确定。

专家点评

      非小细胞肺癌行楔形切除术的最佳切缘与相关探讨
我们普遍认为手术治疗是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的最佳治愈选择。而肺叶切除术，不论是开胸还是电视辅助胸腔镜（VATS），被认为是可手术切除的I期NSCLC患者的金标准[1-2]。而随着需要VATS进行手术治疗的患者的基础病情越来越重，以及低剂量胸部CT扫描筛查诊断的肿瘤直径越来越小，亚肺叶切除，尤其是非解剖性的楔形切除术逐渐增多和引起关注[3]。
有研究表明，对于小肿瘤患者，亚肺叶切除术与肺叶切除术相似[4]，但也有许多报道提示楔形切除的患者复发率较高。而目前最佳切缘距离尚未确定。NCCN指南指出，楔形切除术应达到≥2cm或等于结节直径的切缘距离[5]。但是缺乏切缘距离与局部复发和生存结果相关的证据。
切缘距离等相关因素与肿瘤复发之间的关系，已有相关的研究报道。Sawabata及其同事评估了118例NSCLC患者楔形切除切缘的组织学和细胞学特征，发现切缘阴性的样本的平均切缘距离（11mm）与发现切缘阳性的样本的平均切缘距离（6.5mm）具有显着的统计学差异（P<0.0001）[6]。另一项El-Sherif等的81例患者（楔形切除，n=55；段切除，n=26）回顾性研究中，证明切缘距离<1cm的局部复发率（15%）显著高于切缘距离≥1cm的局部复发率（8%）（P=0.04）。在一项回顾性队列研究中，Mohiuddin及其同事对479例接受楔形切除术的NSCLC（直径≤2cm）的患者分析，证实尽管切缘距离增加与局部复发风险较低有关（P=0.03），但是在Cox多变量比例风险模型中一旦切缘超过15mm则益处会减少。与目前的研究相似，Mohiuddin及其同事的系列文献仅包括楔形切除，并描绘了与局部复发或死亡风险最低相关的最佳切缘距离，但他们的研究并未评估对总体生存的影响[7]。
也有一些研究者发现切缘距离与复发或生存等结果无关。在Maurizi及其同事[8]评估了一系列因合并症无法行肺叶切除术的患者（其中122例患有心血管疾病，56例患有“严重”或“非常严重”的慢性阻塞性肺疾病），他们发现3个队列（切缘距离分别为<1cm，1~2cm或>2cm）的复发率和生存率均没有差异。尽管楔形切除术作为这些患者明确的手术方式，但对于许多病例楔形切除术并不是其肿瘤治疗性的手术方式，例如14例肿瘤>3cm的患者。这些患者的复发率和生存率可能比对较小肿瘤进行楔形切除的患者要差。其研究结果之间的差异主要是因为这些作者包含了较大直径的肿瘤，高风险患者等因素。
切缘距离可能仅仅是剩余肺实质是否残余肿瘤的替代指标。正如Sawabata等[6]报道的：切缘较高的细胞学和组织学阳性率，则切缘距离较短。Goldstein等[9]研究了楔形切除/活检后进行肺叶切除的患者，其肺叶切除标本中残余癌的发生率。在楔形切除术肿瘤边缘切缘呈阴性中，45%（14/31）的肺叶切除标本中仍有肿瘤残留。这些数据表明，切缘距离较小的切缘阴性实际上通常与真正的切缘阳性相关。
切缘距离的测量在病理医生或外科医生中不是同一标准的。外科医生可以获得的楔形切除的切缘距离很大程度上取决于肿瘤位置，与肺裂深部、肺基底部等位置的肿瘤相比，在肺尖、肺的边缘或者舌段的肿瘤可获得更长的切缘[10]。此外，对于任何单个样本，测量方法不同切缘距离也会有所不同。第一个问题是，在测量切缘之前是否移除钉线，要么切割整条线（包括含有钉线的可变数量的组织），要么单独移除钉（由于不切实际而很少执行）。Goldstein等[9]描述了在去除钉线时会发生的几种现象：在钉线中被压缩的肺实质膨胀，但切缘位置的肺实质会收缩，亚胸膜实质收缩超过中央组织，净效应是减少所测量的切缘距离。此外，移除钉线时组织也会丢失，从而进一步缩短切缘距离。第二个问题是通过宏观测量还是显微测量：对于分化良好的腺癌，其实际浸润的部分要超过宏观测量的部分，所以显微镜测量的切缘距离会显著短于宏观测量的切缘距离。Goldstein等[9]在一组31个标本中发现，去除钉线的宏观测量的切缘距离为4mm（范围为1~8mm），而同一组的中显微切缘距离为2mm（范围，0~4mm）。
当前研究中定义的切缘距离是肿瘤边缘到最近的钉边缘的宏观距离，是病理医生从检查切除的标本时报告的。用于测量切缘距离方法的可变性对切缘距离的回顾性评估提出了挑战，因为切缘距离与复发和生存相关。为了在目前的研究中解决这一问题，在数据分析中只包括大体切缘距离，因为显微切缘距离很少被报道。尽管如此，目前的研究还存在其他局限性，包括回顾性设计本身可能引入偏倚，以及不同时期的2个数据集（2000—2005年BWH和1999—2015年I-ELCAP）。此外，还有大量的缺失数据，因为原始队列中有30例（16%）在病理报告中没有报道切缘距离。尽管可以认为没有报道切缘距离的患者可能与本研究队列有所不同，但这些差异不太可能与测量结果相关并混淆结果。
楔形切除还是解剖性切除术由外科医生决定，患者体力状态和其他属性的细节在本研究资料中缺乏。与其他回顾性研究类似，本研究中的许多患者可能接受楔形切除术为活检手术，其他患者因为合并症严重无法行大手术，而楔形切除则是快速肿瘤切除治疗的方式。这个与较小的平均切距离（8.3mm）相符，因为大多数外科医生希望获得更大边缘。最后，目前研究中只有32例（23%）患者有任何形式的病理性淋巴结分期，未经病理学评估的患者可能有更高的淋巴结阳性比例（这些如果已分期则应该排除）。
本研究确定的最佳临界值是从多种时间延迟结果模型中计算出来的。以存活分布差异最大来计算，确定切缘距离为9mm是无复发生存率的最佳临界值，而切缘距离为11mm为总生存率的最佳临界值。这些数字应该起到一些指导性作用，即建议将9mm和11mm的切缘距离分别作为改善NSCLC肿瘤（≤2cm）的楔形切除的无复发和总体存活的最佳切缘临界值。



尽管存在这些限制，但目前的研究带来了一些有关切缘距离及其对早期肺癌楔形切除结果的影响的问题。测量和报告切缘距离必须标准化。从实际的角度来看，在手术室中切除肿瘤的外科医生取决于肺的大体外观（以及预期的边缘）以确定要切除的范围。增加切缘距离与较低复发率和较长生存期相关。这些数据表明，如果有足够的切缘距离，楔形切除可以被优化以产生可能与肺叶切除术相当的结果。但是，最小的适当切缘距离还需要进一步的前瞻性研究来确定。



参考文献（向上滑动👆）



[1]  GinsbergRJ，RubinsteinL.ecomparisonoflimitedresectiontolobectomyforT1N0non-smallcelllungcancer.LCSG821.Chest，1994，106:318S–319S.

  

[2]  FloresRM，ParkBJ，DycocoJ，etal.Lobectomybyvideo-assistedtho