在日常生活中你是否会反复检查门窗是否关好？
是否有时明明知道车门已经锁上，但还是放心不下，需要回去再检查一下？
是否觉得自己平时穿衣、清洗、吃饭、走路、睡觉时要遵循一定的顺序或模式，否则会心烦焦虑？

这个时候也许你会问自己，难道我得了强迫症吗？这篇临床综述旨在总结强迫症的流行病学、病因及发病机制、临床表现、诊断与鉴别、共患疾病、治疗、病程以及预后，以及今后关于强迫症亟待解决的 6 个问题。

当您读完这篇文章之后，就会对强迫症有着更深入的了解。

强迫症（OCD）属于神经症的一种类型，以强迫观念和（或）强迫行为为主，其特点为有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦，患者深知强迫观念或行为来源于自我，但违反自我意愿，虽极力摆脱，但无济于事。
流行病学

强迫症已成为全球性的问题，据估计，全世界强迫症患者至少 5000 万人，且近年发病率也在不断升高。

全球范围内流行病学调查显示，强迫症男女患病率相当，但女性更多存在强迫洗手的行为；男性更多存在强迫性性行为（或称为性上瘾，患者会不自觉的非常渴望与其他人进行性行为。），对于一些具体数字认为有特征性意义，因仪式动作而行动迟缓。（编者注：可能存在文化差异）

对于强迫症平均发病年龄，男性一般为青春期后期，女性为 20 岁左右；强迫症同样可发生于老年人群，儿童和青少年同样也可以患强迫症，5~15 岁之间的患病率大约为 0.25%，一些表现与成人强迫症类似。

病因

1.?遗传易感性：强迫症患者与双亲的同病率为 5%~7%，一级亲属强迫症的患病风险为 3%~5%。

2. 心理社会因素：社会因素包括性虐待、或情感忽视、社会孤立、被嘲弄或欺负等等；心理学因素包括绝对化、过高的责任感、完美主义、夸大危险的想象，以及内向、胆小、认真、优柔寡断、严肃、刻板、循规蹈矩等人格特征。

3. 产前产后的应激因素：比如产后强迫症，就会不断的担心自己会不会伤害、虐待或照顾不好自己的 baby。

4. 药物：主要为抗精神病药，药物引发强迫症的显著特点为，在减少抗精神病药剂量或停药之后，症状逐渐减轻或消失。

临床表现

1. 强迫观念

其定义为，以刻板形式反复进入患者头脑中的侵入性观念、表象或冲动，这些强迫观念往往让人非常的痛苦，患者深知这些都是不合理的、不必要的，却又无法控制和摆脱。

A 强迫性怀疑：对已经完成事情的可靠性不确定，如，门窗真的关紧了吗？

B 强迫回忆：不由自主的反复回忆以往的事情，即使一些很小不值得回忆的事，但仍挥之不去。

C 强迫性穷思竭虑：对于一些没意义或无关紧要的事反复思索，比如为什么眉毛会长在眼睛上面，而不是下面？

D 强迫性担心：一种不必要的担心，比如出门会不会被车撞？

2. 强迫行为

受脑海中强迫观念所驱使，一般是为了减轻强迫观念所伴随的痛苦而采取的意识性动作或行为，可以为外显性的，也可为内隐性的。

A 强迫性检查：可能是由于患者强迫性怀疑或强迫性担心，反复检查门窗是否锁紧，天然气或水是否关好，做的事是否精确完美？

B 强迫性洗涤：患者总觉得自己或周围的东西脏，而进行反复的洗手，洗涤衣物，或擦洗家具等，洗好几遍或十几遍，往往耗费几个小时，从而影响正常的生活和工作，患者也苦不堪言。


图 1 一些强迫症患者常常将皮肤洗破才能缓解。

C 强迫性计数：患者不能控制的计数，如数楼层、阶梯、地板砖数，达到自己期望的数值或次数后，才能开始做其他事情，一旦被打乱或不能完成，患者将感到焦虑不安。

D 强迫性仪式动作：与强迫行为意思相近，但通常与动作行为表现有关，而强迫行为包括外显性和内隐性，患者必须按照自己特有的行事顺序或模式进行，一旦被打乱，就必须重新再做一遍为止。

3 强迫意向

患者感受有一种强大的内在驱使，让自己去做某种违心的事儿，比如，有的患者站在阳台上就有一种向下跳的冲动；或者有的患者抱着自己的婴儿，就有一种想往地上摔的冲动。虽然患者不会真的去做，也知道这种想法是不理性的，但是这种冲动无法控制，情不自禁的去想，甚至蠢蠢欲动想去实施。

诊断

只需几分钟完成简单的强迫症筛查问卷，即可初步预测个体是否存在强迫症状，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，当一些强迫症状造成个体巨大痛苦或明显影响个体生活质量时，以下问题可在临床上辅助诊断强迫症：

您是否过多的清洗或打扫？
您是否过分的检查东西？
您是否被一些困扰的想法缠身却又无法摆脱？
您日常的一些活动是否需要较长时间才能完成？
您是否担心把一些事需要以特定顺序或特定模式来完成或您对一些脏乱的东西感到很烦恼?
以上的问题让您苦恼了吗？

如果来访者肯定的确认了上述问题之一，那么应该进行下一步更为正式的诊断过程，可采用 ICD-10 的强迫症标准，为了达到诊断强迫症的标准，强迫观念和强迫行为必须有时间限制，比如，一天之中超过1个小时，或者这些强迫观念或行为导致个体承受巨大的痛苦或造成功能受损。

强迫症状需要符合临床表现中的5条特点：

1 强迫观念和（或）强迫行为在大多数天数中表现。

2 强迫观念（侵入性观念、表象或怀疑），表现为重复、持续、不情愿，并致大部分患者巨大痛苦。

3 强迫行为表现为反复的行为或由强迫观念所致强迫行为。

4 通常存在反强迫（即使一些患者反强迫强度较低）。

5 强迫行为本身不愉快，但能缓解内心焦虑痛苦。

强迫症往往是不易发现的，因为患者认为他们的一些侵入性想法或表象过于耻辱，患者因怕被误解或被报告给社会服务部门，往往拒绝向医生透露这些具体内容。

回避行为是强迫症重要组成部分，患者常常回避能够激发令人生厌的强迫思维的出现，比如，怕脏的患者往往避免到肮脏的公共场所，如避免使用公共厕所，或避免接触马桶座、门把手。

鉴别诊断

1. 囤积症

囤积癖也被称为囤积狂，被认为是强迫症中强迫行为的一种表现，囤积症是过度的收购或收集物件，即使这些物件没有价值或存在危险性等，并极大的影响日常生活，造成一定的痛苦和压力。

2. 恐惧症

强迫症还需要与恐惧症相鉴别，恐惧症患者也感受无法控制自己，觉得自己的一些回避行为与强迫症一样是没有意义的，但是恐惧症担心的为外界客观的事，而非自己的强迫症状，也不存在反强迫。此外，恐惧症有客观的对象，完全回避恐惧对象后，其焦虑和恐惧会完全消失，而强迫症害怕的是一种可能性。

3. 精神分裂症

精神分裂症患者也会出现强迫症状，但其主动控制愿望不强烈，且自知力缺乏，思维联想和思维逻辑障碍，以及幻觉妄想等突出表现。

4. 抽动症

抽动症状可能会被误认为强迫行为，?但抽动症患者有强迫行为而无强迫观念，但如果是在一天中特定时间或一定次数，或以特定的顺序来响应强迫观念所致的行为，并以缓解内心的焦虑的行为或伤害事件的发生为目的，这可能考虑为强迫行为，而非抽动症。

5. 孤独症谱系障碍

在孤独症谱系障碍中也可常见强迫症症状，但与无孤独症谱系障碍的患者相比，这类患者更常见重复、囤积、触摸、拍打、自我破坏性行为等，这些都容易与强迫症混淆，但是对于孤独症谱系障碍患者并没有反强迫症的现象存在。

6. 脑器质性疾病

在极少数情况下，强迫症症状可由一些器质性的神经系统疾病所致，比如，脑肿瘤、Sydenham’s 舞蹈症、Huntington’s 舞蹈症、额颞叶痴呆、额叶或颅底脑损伤并发症等。

7. PANDAS

同样，发生于儿童中的一种类型强迫症也较少见，被称之为与链球菌感染相关的儿科自身免疫性神经精神障碍（PANDAS：熊猫症候群），为儿童因链球菌感染而引起强迫症急性发作。其特点包括：症状较为波动，且会出现更为广泛的神经精神症状。

8. 其他

最后，常见的强迫观念和强迫行为，也需要与一些冲动行为相鉴别，比如与直接满足感相关的购物、赌博或性反常行为。

治疗

1. 心理治疗

在心理治疗前，应该首先让强迫症患者治疗的目的，并不是治愈强迫症，而是通过心理治疗逐步减轻患者的强迫行为、强迫观念以及焦虑等，正确认识到自己的个性特点和所患疾病，对于周围环境和现实状况有客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感。

目前还没有表明证据可以证明精神分析对于治疗强迫症是否有效，也没有其他足够的证据来支持使用其他心理治疗、催眠或顺势疗法来治疗强迫症。

2. 药物治疗

目前已有好的证据表明选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和氯米帕明，对于强迫患者可受益，能在短期和长期预防强迫症的复发，SSRIs 类药物因其耐受性优于氯丙咪嗪，公认作为一线用药。

且 SSRIs 类药物存在剂量-反应关系，所以对于治疗强迫症，使用高剂量的 SSRIs 类药物优于用来治疗抑郁症的标准用量。

当决定给予患者抗精神药物时，应该在 4 周内实验性以低剂量给药，来确定药物是否起效，目前还有其他证据使用其他药物，包括拉莫三嗪、托吡酯、乙酰半胱氨酸。

3. 神经外科消融毁损术

经系统的心理治疗、药物治疗，或者两种联合使用都没有效果，患者确定为极其难治的强迫症类型，可以使用神经外科消融毁损术，通过切断和破坏与强迫症产生有关神经环路中的神经纤维，达到缓解强迫症的目的，但目前较少使用，也无完成的对照试验。

4. 深部脑刺激

深部脑刺激术（DBS），可作为神经外科消融毁损术的一种替代疗法，将一定电能的脑刺激器置于患者的内囊附近。

通过调节脑刺激器的电量和电刺激的频率对过度活跃的脑区进行刺激，从而调节神经环路的兴奋水平，达到缓解和消除强迫症的目的。此项技术没有毁损性，为可逆的，对大脑创伤小，术后并发症少，但价格昂贵。

5. 经颅磁刺激

一项系统评价表明，经经颅磁刺激（TMS）治疗强迫症无效。

6. PANDAS 的治疗

对于与链球菌感染相关的儿科自身免疫性神经精神障碍，目前无证据表明使用抗生素患者能受益，因为抗体所致的急性强迫症状的发生并不是细菌本身所致。对于病情很严重的儿童，才建议使用血浆置换或免疫球蛋白。