原创： 武汉协和医院 血管外科 雲之霞、LYU Ping（吕平）.  

再狭窄是狭窄的复发，血管狭窄导致血流受限。再狭窄通常是指动脉或其他大血管变窄，接受清除堵塞的治疗随后再狭窄。这通常是动脉或其他血管的再狭窄，也可能是器官内的血管（再狭窄）。 再狭窄是血管腔内手术常见的不良事件。经常用于治疗动脉粥样硬化引起的血管损伤以及相关血管狭窄和再狭窄的手术包括血管外科手术、心脏外科手术和血管成形术。 当使用支架并发生再狭窄时，称为支架内再狭窄（ISR）。如果它发生在球囊血管成形术后，这被称为血管成形术后再狭窄（PARS）。ISR和PARS的诊断阈值：狭窄≥50%。 TIPS: 上图是在小鼠中de实验结果 如果再狭窄发生在手术后，随访影像学检查不是最初检测出血流受损的唯一方法。症状也可能提示再狭窄，但这应通过影像学证实。例如，冠状动脉支架植入患者发生再狭窄时，可能会经历反复发作的胸痛(心绞痛)或轻微或严重的心脏病发作(心肌梗死)，尽管他们可能对此没有报告。 所以患者要遵守随访筛查很重要，临床医生要进行深入的临床评估。但同样重要的是，并非所有的再狭窄病例都会有临床症状，也不是都没有症状。 再狭窄率 不同手术方式(如支架植入、球囊血管成形术等)和不同手术部位(如，位于心脏的中心位置，例如冠状动脉，或位于外周血管，例如腿部的腘动脉、盆腔的阴部动脉或颈部的颈动脉)，再狭窄率不同。 心脏手术再狭窄率 在心脏手术中，球囊血管成形术再狭窄的发生率较高，25%—50%之间，其中大多数患者需要在6个月内进行进一步的血管成形术。 在印度进行的一项研究比较了冠状动脉药物洗脱支架(DES)和冠状动脉裸金属支架(BMS)，结果显示：再狭窄发生率在DES患者中是23.1%，在BMS患者中是48.8%，女性是发生再狭窄的重要危险因素。 外周血管手术再狭窄率 在外周血管手术中，再狭窄率也很高。在一项关于植入选择性和系统性支架治疗有截肢风险的缺血的研究，报告了随访1年后再狭窄的发生率：选择性支架植入患者为32.3%，系统性支架植入患者为34.7%。 SIROCCO试验比较了西罗莫司药物洗脱支架和镍钛合金裸支架治疗股浅动脉粥样硬化病变，随访2年的再狭窄率分别为22.9%和21.1%。 另有一项研究比较了镍钛合金裸支架与经皮腔血管成形术(PTA)治疗股浅动脉疾病。随访1年，支架植入患者再狭窄率为34.4%，而PTA患者再狭窄率为61.1%。 测量 成像 血管再狭窄通常通过血管造影诊断，但也可以通过多普勒超声和其他成像技术诊断。 “晚期损失” 晚期损失是再狭窄的同义词，字面意思是指手术开通血管后血管腔的损失。它测量血管手术后几个月最小血管直径(MLD)的相对或绝对变化，如支架植入术后。晚期损失在临床试验中是一种非常有用的指标，可以用来确定对单个患者或一组患者进行血管干预的有效性。 但是晚期损失只是描述血管介入治疗结果的一部分术语。例如，植入支架首先会使管腔直径增加。换句话说，由于植入的支架开通了血管，所以血管腔会立即增大。然而，随着时间的推移，身体的炎症免疫反应通过平滑肌增生等方式对支架移植物作出反应，这实际上是将支架移植物推回原位（回缩），使血管变窄，并至少损失先前增加的部分，就是晚期损失。 管腔直径的净增加是急性增加和晚期损失的差值，是衡量支架植入效果的一种方法。 直径再狭窄百分比 直径再狭窄百分比(或直径狭窄百分比)是对个体病人的测量，通常计算为最小管腔直径(MLD)与目标参考血管直径(RVD)之间的差值，除以RVD，再乘以100以得到狭窄的百分比。这是计算二元再狭窄的一项重要措施。RVD通常通过血管病变近端和远端健康部分的MLD取平均值进行计算的。 由于许多动脉粥样硬化病变可能在管腔内形成不均匀的“丘陵和山谷”，导致很难获得或估计真正的MLD，因此观察病变MLD本身的准确性存在一些争议。一些研究表明，与单独计算直径狭窄相比，计算“狭窄面积”也是一种有效的测量实际血管狭窄的方法，但这需要额外的分析，因为必须对管腔边界进行追踪。然而，有计算机程序可以自动执行这个功能。这可能有助于获得狭窄直径百分比和狭窄面积百分比，特别是因为这两个百分比可能并不总是相互关联。 闭塞，或阻塞通过血管的所有血流，被认为是100%直径狭窄。 二元再狭窄 二元再狭窄传统上定义为一个直径狭窄百分比减少50%或更多(≥50%)。它也被称为“二元狭窄”。“二元”一词意味着将患者分为两组，即狭窄≥50%的患者和狭窄<50%的患者。二元再狭窄是一种流行病学方法，用于分析直径狭窄百分比，不仅用于观察单个患者，而且用于对一组患者进行统计以确定平均值(集中趋势的描述性测量)或作为预测变量。 原因 扩张或疏通血管的手术通常对病人有持久的有益影响。然而，在某些情况下，手术本身会导致血管进一步狭窄或再狭窄。血管成形术，又称经皮动脉成形术( PTA)，通常用于治疗冠状动脉或周围动脉(如四肢)的阻塞。球囊插入动脉壁狭窄处并对着动脉管壁压碎胆固醇斑块（动脉粥样硬化），从而扩张管腔和增加血流。然而，这种作用会破坏动脉壁，并通过生理机制来修复损伤。 支架是一种网状的管状结构，常与血管成形术一起使用，以永久开通动脉使血流畅通，或对于薄弱的动脉瘤壁予以支撑保护。动脉可以对支架做出反应，将其视为异物，并通过启动免疫系统反应，从而导致支架附近或内部进一步狭窄。 生理学 血管成形术对血管壁的损伤引起的生理反应可分为两个阶段。组织损伤后立即发生的第一个阶段是血栓形成。血块在受损部位形成，进一步阻碍血液流动。这个过程伴有炎症性免疫反应发生。第二阶段通常发生在手术后3-6个月，是中膜细胞（血管平滑肌壁）增殖的结果。这也被称为新生内膜增生（NIHA）。 预防 在再狭窄的第一阶段，手术后立即服用抗血小板药物(称为IIb/IIIa抑制剂)可以大大降低血栓形成的几率。 药物洗脱支架目前正在欧洲、加拿大、米国以及亚太地区试用。这些支架表面覆盖有药物，可以抑制组织生长，从而降低疤痕组织和细胞增殖导致再狭窄的风险。这些新型支架在减少再狭窄的发生方面已经取得了一些成功，临床研究显示再狭窄率为5%或更低。 治疗 如果再狭窄发生时没有支架，通常需要更多的血管成形术。一旦再狭窄发生并接受血管成形术治疗，再次发生再狭窄的几率增加2倍。如果支架近端或远端发生再狭窄，也可采用这种治疗。 如果再狭窄发生在支架内(也称为支架内狭窄)，可以通过重复血管成形术和在原支架内插入另一个支架来治疗，有时使用药物洗脱支架。 在过去一段时间，ISR优先使用药物洗脱球囊进行治疗，这种球囊上面覆盖着同样的抗癌药物，可以防止再狭窄。支架内再狭窄时，可以通过在原支架内再插入另一个支架来进行治疗，药物洗脱球囊避免了这种使用双层金属支架的需要。 其他的治疗包括近距离放射疗法或冠状动脉内放射。辐射杀死细胞并抑制组织生长(类似于接受癌症治疗的病人)。