胆囊具有浓缩排泄胆汁，调节缓冲胆道压力和一定的免疫功能，是不可缺少或替代的重要消化和免疫器官。与胆囊切除相比，保胆取石手术损伤更小，不影响胆囊的生理和免疫功能，符合21世纪的微创理念，但是保胆取石术后结石复发是影响该手术广泛开展的最为重要的原因。在保胆取石术后早期，胆囊内胆泥淤积是一种常见现象，虽然大多数患者无不适症状，随着胆囊性水肿的逐步消退及收缩功能的恢复，胆囊内絮状物多能自行排出。但是少部分患者存在餐后上腹部胞胀感以及反复出现的胆囊内胆泥淤积，部分患者逐渐发展为泥沙样结石，最终导致结石的复发。对保胆取石失去信心的患者被迫选择腹腔镜胆囊切除术，但是术后腹胀症状更重，甚至出现胆管结石。
        胆囊结石形成是遗传因素与环境影响的共同结果，目前的研究证实胆囊结石形成的主要机制包括：胆汁内胆固醇过度分泌、过饱和、胆固醇结晶、粘液过度分泌、凝胶形成及胆汁淤积等，其中胆囊排空障碍及Oddi括约肌张力过高是导致胆囊胆固醇过饱和及胆汁析出晶体的关键因素，因此能引起胆汁排泄障碍的因素均可导致泥沙样结石的形成。我们的研究资料显示胆囊、胆囊管、胆总管及十二指肠乳头病变均可导致胆汁排泄障碍，以十二指肠乳头部病变为主。国外研究资料显示：十二指肠乳头病变，包括十二指肠乳旁憩室、胆胰合流异常、十二指肠乳头炎性狭窄、十二指肠乳头腺瘤等疾病均与胆囊及胆总管结石的形成有密切的关系，这与我们既往研究成果相符。

        1、胆囊分隔与泥沙样结石
        胆囊分隔是指胆囊由于先天或后天因素导致胆囊被分隔成两个相通的腔隙，根据部位的不同，胆囊分隔可位于胆囊底部、体部及颈部三型。利超声检查分隔胆囊的收缩功能研究中发现远端与近端分隔胆囊排空指数具有显著差异，是导致远端胆囊腔内胆汁淤积及结石形成的重要原因。从我们既往的临床经验判断，如分隔孔直径>5mm，胆道镜可自由进出，此类分隔一般不会引起胆汁的淤积，如超细胆道镜不能通过或难以通过，此类患者术后结石复发概率较高，但是因病例数较少，目前尚缺乏胆囊结石形成及保胆取石术后结石复发与胆囊分隔部位及隔空大小的相关性研究。
        远端胆囊腔由于胆汁淤积、炎性增生、罗-阿氏窦形成等，对于分隔胆囊的处理，目前仍以胆囊切除为主，但是对于近端胆囊形态功能正常者可选择部分胆囊切除，以保留部分胆囊功能。关于部分胆囊切除病例的选择目前仍存在争议，有学者认为胆囊分隔距离胆囊经管开口大于5cm者，可进行部分胆囊切除，残留的胆囊可发挥正常的作用，如果残留胆囊腔过小，如同憩室一般，无保留的价值。但是也有研究发现残留胆囊腔仅占原胆囊体积的1/3也可能进行保胆，因为部分胆囊切除术后，残留胆囊会出现代偿性扩张，部分胆囊甚至可扩张到正常大小。除了上述情况在之外，我们在临床中观察到，还有一类近胆囊管开口的分隔，此中隔孔较小，很容易被误认为胆囊管开口，但是与正常的Heister瓣膜却又显著差异，部分胆囊切除难以正常实施。为次我们开展了胆囊肝/胆总管侧侧吻合术，建立旁路。该手术原本用于肝门部胆管狭窄治疗中，以胆囊作为肝门狭窄切开整形的修补物，既解决了狭窄问题，又保留胆囊功能。为了促进胆囊内絮状物、黏蛋白等物质的排除，胆囊肝/胆总管成型手术中应该使用带侧孔T型管。

        2、胆囊管与泥沙样结石
        胆道镜作为第三双眼睛可直视下发现胆囊腔内结石、息肉、罗-阿氏窦内结石等病变，但是胆囊管目前仍是胆道镜的相对禁区，胆囊管平均长度为2~3cm，直径2~3mm，而且胆囊管内壁一连续的5~12个Heister瓣。临床大样本资料统计显示胆囊管变异率达16.33%，以汇入点的变异为主，其中胆囊管与肝总管平行低位汇入占11.36%、胆囊管横过肝总管前面汇入占30.47%、胆囊管绕过肝总管后面再汇入占19.69%、胆囊颈部之囊状凸与胆总管粘连占29.49%、胆囊管与胆总管高位汇合占6.98%[18]。胆囊管走形与胆总管的位置关系对降低胆囊切除术中胆管损伤的发生率尤为重要，但是对于保胆手术，其实用性相对较差。目前胆囊管的通畅性是决定是否保留胆囊，以及术后结石复发的重要因素。对于胆囊颈管通畅性的判断，首先是根据流入胆囊的胆汁速度判断，其次是胆道镜检查及胆道造影，但是其“金标准“仍就是胆道镜下观察。而决定胆道镜能够逐个通过Heister瓣膜，最看见胆总管腔的因素是胆囊管的直径、长度及角度。
        工程流量（Q）、管道口径（D），水压差（P）的三者关系：Q=（H/SL）^（1/2）=[(PD^5.33)/(10.3n^2pgL)]^(1/2)，式中：H—压力水头，H=P/pg，S—管道比阻，S=10.3n^2，n—管内壁糙率；P—管道首尾的压力差；p—水的密度；g—重力加速度；D—管内径；L—管长。将此流体力学公式应用于胆汁经胆囊管排泄可见，胆汁经胆囊管进入胆总管的胆汁量与胆囊管直径正相关，而与胆囊管的长度、胆汁密度及胆道阻力负相关，因此胆囊管越细越长、Heister瓣膜越多、走形曲折或者胆囊管内有碎石，更容易导致胆汁淤积，随着胆汁的浓缩及密度的增大，可引起胆汁淤积的恶性循环。
        此种胆囊颈管，理论长通过扩大直径、缩短长度、去除Heister瓣、清除胆囊管内结石可降低术胆汁淤积-泥沙样结石形成，目前条件下可以通过行胆囊肝/胆总管侧侧吻合术而建立旁路，保持胆汁的通畅排泄。临床研究发现胆囊肝/胆总管侧侧吻合术后肝门部胆汁酸浓度明显升高，而Ca2+和游离胆红素浓度无明显变化，黏蛋白和过氧化脂质明显降低，而过氧化物歧化酶显著术后升高，胆汁成分的改变具有防止色素结石的复发。

        3、十二指肠乳头与泥沙样结石
        十二指肠乳头位于十二指肠壁外，为胆总管及主胰管的共同开口，具有胆胰门户之称，Oddi括约肌不仅控制者胆汁及胰液的排泄，同时能预防肠液的反流及胆汁-胰液反流。十二指肠乳头的最常见的疾病包括十二指肠乳头憩室、胰胆管合流异常、狭窄十二指肠乳头炎、胆总管下段结石、Oddi括约肌功能障碍级十二指肠乳头腺瘤，其发生率高达32.4％〜64.1％。十二指肠乳头部病变引起的胆道高压及乳头收缩舒张功能失调是导致胆囊内泥沙样结石形成的主要原因。
针对十二指肠乳头部病变引起的胆道高压，内镜下乳头括约肌切开及胆道柱型球囊扩张术，是其首选的治疗方案，通过实施EST可以缩短十二指肠乳头长度，扩大开口直径，而球囊扩张可解除狭窄，进而降低胆道内压力，易于胆汁的排泄。动物实验研究显示括约肌切开显著增加胆囊射血分数。乳头括约肌切开对胆囊排空胆汁在人体的研究表明，括约肌切开术可以改善胆囊胆汁淤滞，增加胆囊排空。这与我们的研究结果相符，为了避免EST相关性胰腺炎、反复流性胆管炎的发生率，我们通常采取内镜下乳头括约肌小切开，同时使用柱型球囊扩张，既开放出口，又不会破坏胆管及胰管括约肌。
        综上所述，胆囊泥沙样结石与胆囊、胆囊管及十二指肠乳头均有明显的相关性，胆囊胆总管侧侧吻合术、内镜下乳头括约肌切开及球囊扩张术是保持胆道通畅的重要方法。