吴雪卿

一般情况下，诊断乳腺癌首先考虑手术治疗，只有全身性禁忌症和局部禁忌症的患者不建议行手术治疗。全身性禁忌症包括：①肿瘤远处转移者；②全身情况较差或重要脏器功能障碍，不能耐受手术的患者。局部禁忌症包括：①乳房皮肤改变超过乳房面积的一半或出现卫星状结节；②乳腺癌肿瘤侵犯胸壁；③临床检查胸骨旁、内乳淋巴结肿大且证实转移；④锁骨上淋巴结转移；⑤炎性乳腺癌。 对于肿瘤局部晚期不能手术的患者，可以在先行化疗等综合治疗后再争取手术机会。

上肢淋巴水肿是乳腺癌患者术后或腋窝放疗后常见的并发症，常表现为患侧上肢的肿胀及功能障碍，甚至出现红肿热痛等炎症表现，影响患者的肢体外观和生活质量，引发患者的焦虑紧张情绪。 上肢水肿的原因 乳腺癌患者接受淋巴结切除手术或放疗后，导致淋巴回流障碍，淋巴液堆积在上肢的组织间隙中，从而形成水肿，还可能进一步引发上肢皮肤和皮下组织增厚或者继发炎症感染。通常，水肿的发生率与淋巴结摘除的范围与数目相关，多见于患侧。 水肿程度的判断： 患侧上肢周径与对侧上肢的周径比较。 轻度：相差长度＜3.5cm； 中度：相差长度3.5~5cm； 重度：相差长度＞5cm。 中医药特色综合疗法 上肢水肿归于中医学“水肿”、“痹证”范畴，由于手术或放疗对局部脉络造成损伤，导致脉络不通、气血津液运行不畅，引发气滞、血瘀、痰湿等改变。中医药特色综合疗法结合中药口服、中药外敷、康复理疗等多种治疗，内外结合，动静相宜。 中药内治 内治疗法首当辨证，以活血化瘀、利水消肿、舒筋通络为主要治则，遣方用药多选用黄芪、白术等益气健脾，茯苓、泽泻等健脾利水，桑枝、路路通、丝瓜络等通经活络，通过多味药物组成及其协同作用，控制淋巴水肿和炎症发展。 中药外敷 我科专为乳腺癌上肢水肿患者制定外用的“通络方”，药用川芎、泽泻、路路通等，旨在活血通络、利水消肿，每日外用，药效经水肿手臂皮肤渗透入里，直接作用于局部。 康复理疗 在我科专科医师的指导下，通络方外用结合传统综合治疗室的定向透药，促进药物渗透，增强药物作用，并逐步进行肩关节功能锻炼、肩关节理疗及手法按摩，可有效促进水肿吸收，改善上肢功能。 乳腺癌术后或放疗后引发的上肢淋巴水肿需要早期预防和干预，放任不管就有可能导致严重的肢体功能障碍及长期反复的局部慢性感染。我科采用中医药特色综合疗法，涵盖内服、外敷、康复理疗等，改善上肢淋巴循环，继而减轻患肢肿胀，改善患者生活质量。 上肢淋巴水肿预防小贴士 ⑴预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患侧手臂进行有创性的操作，如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。 ⑵避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高，避免长时间热浴或桑拿；避免强光照射等高温环境。 ⑶避免负重：术后2～4周内避免上肢负重，一般不超过500g。4周后，需缓慢、逐渐增加肌肉及肌耐力的活动，尤其是抗阻力训练。但仍需避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或进行较剧烈的体育活动。 ⑷避免上肢近端受压：避免紧身衣、测量血压、患侧卧位。 ⑸注意睡姿，保证睡眠质量：平卧位患侧肢体垫高，手臂呈一直线，手掌高度要超过心脏平面；健侧卧位，患肢放于体侧或枕头垫高超过心脏水平。 参考文献： 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2021年版

单纯骨质疏松症患者颌骨坏死的发病率仅为0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。 超过90%的颌骨坏死发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后，发生率约1%~15%。 也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用双磷酸盐类药物。 降低颌骨坏死风险的措施： 在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。 已使用双膦酸盐治疗患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。 建议乳腺癌患者尤其采用芳香化酶抑制剂治疗的患者关注口腔卫生，做好预防性口腔检查治疗。 摘编自《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》

乳房的变化和乳汁的产生在妊娠期和哺乳期的不同阶段受雌孕激素、泌乳素、胎盘催乳素等不同激素的影响，发生不同的改变。妊娠期乳房变化最大，此时乳腺发育的程度直接影响产后的乳汁分泌情况。分娩后，由于胎盘分泌的孕激素在血中浓度突然下降，受抑制的泌乳素水平急骤上升而开始泌乳。整个泌乳过程可持续9-12个月甚至更久。 妊娠期 该时期乳腺出现显著的导管扩张、小叶发育和腺泡发育。 妊娠中期腺泡开始分泌，形成初乳，但无脂肪成分，乳腺腺泡分化具有初步泌乳功能。 妊娠末期充满初乳的腺泡不断扩张，乳房体积不断增大，分化为含脂质的初乳细胞，并开始分泌活动。此时乳房厚度增加，乳头变硬、凸起挺立，挤压乳房可见初乳流出，乳头乳晕色素沉着更加显著。 若在妊娠期，大部分的乳腺未得到充分发育，产后可发生乳汁分泌不足现象。 哺乳期 该时期乳腺小叶内腺泡高度增生肥大，腺泡大量增多、密集，小叶内可见处于不同分泌周期形态不同的腺泡，腺泡细胞胞浆内充满乳汁小体。乳腺腺泡交替进行分泌活动。婴儿吸吮乳头反射性地引起神经垂体释放缩宫素，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和泌乳窦而喷出乳汁，简称“射乳反射”。 哺乳后期，随着乳汁的减少，乳腺开始退化。回乳后，乳汁即停止分泌，乳腺开始复旧，表现为腺泡缩小、减少，腺管萎缩、变细，约经3个月左右，乳腺逐渐恢复到哺乳前状态，偶可见残余性乳汁分泌，可持续数年。 母乳喂养能为母婴提供短期、中期和长期的诸多健康益处，同时也具有重要的社会发展意义。了解乳房的解剖结构、妊娠期哺乳期时乳房的结构变化和乳汁的产生，有助于宝妈们更好地进行母乳喂养，建立和培养母乳喂养的信心。 如果哺乳期乳汁量少，不能满足宝宝需求，可以可以通过调整饮食增加营养，科学手法推拿，服用补益气血疏通乳络中药等方法进行早期干预，增加乳汁分泌。

乳房的变化和乳汁的产生在妊娠期和哺乳期的不同阶段受雌孕激素、泌乳素、胎盘催乳素等不同激素的影响，发生不同的改变。妊娠期乳房变化最大，此时乳腺发育的程度直接影响产后的乳汁分泌情况。分娩后，由于胎盘分泌的孕激素在血中浓度突然下降，受抑制的泌乳素水平急骤上升而开始泌乳。整个泌乳过程可持续9-12个月甚至更久。 妊娠期 该时期乳腺出现显著的导管扩张、小叶发育和腺泡发育。 妊娠中期腺泡开始分泌，形成初乳，但无脂肪成分，乳腺腺泡分化具有初步泌乳功能。 妊娠末期充满初乳的腺泡不断扩张，乳房体积不断增大，分化为含脂质的初乳细胞，并开始分泌活动。此时乳房厚度增加，乳头变硬、凸起挺立，挤压乳房可见初乳流出，乳头乳晕色素沉着更加显著。 若在妊娠期，大部分的乳腺未得到充分发育，产后可发生乳汁分泌不足现象。 哺乳期 该时期乳腺小叶内腺泡高度增生肥大，腺泡大量增多、密集，小叶内可见处于不同分泌周期形态不同的腺泡，腺泡细胞胞浆内充满乳汁小体。乳腺腺泡交替进行分泌活动。婴儿吸吮乳头反射性地引起神经垂体释放缩宫素，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和泌乳窦而喷出乳汁，简称“射乳反射”。 哺乳后期，随着乳汁的减少，乳腺开始退化。回乳后，乳汁即停止分泌，乳腺开始复旧，表现为腺泡缩小、减少，腺管萎缩、变细，约经3个月左右，乳腺逐渐恢复到哺乳前状态，偶可见残余性乳汁分泌，可持续数年。 母乳喂养能为母婴提供短期、中期和长期的诸多健康益处，同时也具有重要的社会发展意义。了解乳房的解剖结构、妊娠期哺乳期时乳房的结构变化和乳汁的产生，有助于宝妈们更好地进行母乳喂养，建立和培养母乳喂养的信心。 如果哺乳期乳汁量少，不能满足宝宝需求，可以可以通过调整饮食增加营养，科学手法推拿，服用补益气血疏通乳络中药等方法进行早期干预，增加乳汁分泌。

成年人乳房上、下位于第2-6肋之间，水平位于胸骨边缘和锁骨中线之间，由乳头和乳晕、乳腺导管系统、乳腺小叶、脂肪组织等所构成。 乳头和乳晕 乳头的顶端表面为乳腺导管的开口，内部为输乳管，在哺乳期间发挥排出乳汁的作用。乳晕区的皮肤含有丰富的汗腺、皮脂腺及毛皮。其皮脂腺又称为乳晕腺，有5-12个，其排泄管单独开口于乳晕，较大而表浅，呈小结节状突出于皮肤表面。乳晕腺分泌油脂样物质，具有保护皮肤、润滑乳头及婴儿口唇的作用。 乳腺导管系统 乳腺导管系统是构成乳腺实质的重要结构，是乳腺腺泡分泌乳汁并排出的通道。每个乳腺由15-20个腺小叶导管系统构成，每个系统组成一个腺叶，每个腺叶以乳头为中心呈轮辐样放射状排列，各有一导管引流向乳头，称输乳管。在乳头的基底部，距乳头开口约0.5cm呈壶腹样膨大，供暂时储存乳汁，称为泌乳窦。 乳腺小叶 乳腺小叶为构成乳腺结构和功能的基本单位，由腺泡、与腺泡相连续的腺泡管、与腺泡管相连续的终末导管以及小叶内间质所组成，是乳汁产生的主要部位。成人静止期腺上皮为单层立方上皮细胞，围成圆形腺腔，外为一层梭形扁平细胞即肌上皮细胞所包围。妊娠哺乳期时，肌上皮细胞收缩可将乳汁自腺泡驱出，经导管排出。

表格中的问题只有一项回答“是”，就存在骨质疏松风险。所有乳腺癌接受芳香化酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑，依西美坦）治疗的患者，采用卵巢功能抑制（诺雷得，抑那通等）疗法的患者，都有骨质疏松的风险。 表格摘自《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》

表格中的问题只有一项回答“是”，就存在骨质疏松风险。所有乳腺癌接受芳香化酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑，依西美坦）治疗的患者，采用卵巢功能抑制（诺雷得，抑那通等）疗法的患者，都有骨质疏松的风险。 表格摘自《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》

骨健康基本补充剂 （1）钙剂：充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。 最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000~1200mg，可耐受的最高摄入量为2000mg。 尽可能通过膳食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。每日钙摄入量包括膳食和钙补充剂中的元素钙总量，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500~600mg/d。 钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。中国营养学会膳食钙参考摄入量及不同种类钙剂中的元素钙含量见附表。 对于有高钙血症和高尿钙患者，应避免补充钙剂；补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松症药物治疗。在骨质疏松症防治中，钙剂应与其他药物联合使用。 （2）维生素D：充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。 首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D缺乏或不足者，应给予维生素D补充剂。对于存在维生素D缺乏危险因素人群，有条件时应监测血清25OHD和PTH水平以指导维生素D补充量。 为维持骨健康，建议血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上。对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清25OHD水平如能长期维持在30ng/mL以上，则更为理想，但要注意当25OHD水平超过150ng/mL时有可能出现高钙血症。 维生素D缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素D31000~2000IU，对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者，可考虑使用维生素D肌肉注射制剂。开始补充维生素D后2~3个月时检测血清25OHD水平，如上述补充剂量仍然不能使25OHD水平达到30ng/mL以上，可适当增加剂量。 肥胖患者通常需要较大剂量。无论是维生素D2还是维生素D3补充剂均能等效地提升体内25OHD的水平。使用活性维生素D或其类似物并不能纠正维生素D缺乏或不足；同时，不建议单次口服超大剂量普通维生素D的补充。 摘自《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》

全球乳腺癌发病率连续多年高居首位，且仍呈持续上升趋势，是威胁女性生命健康的“头号杀手”。手术是治疗乳腺癌的重要手段之一，随着现代医学认识和手术技术的发展，从过去“切除越彻底，越不容易复发”到如今“损少小而有效”，乳腺癌手术方式经历了逐步的演变。目前，乳腺癌主要的手术方式包括保乳术、乳房单纯切除术、改良根治术、乳房切除术伴乳房重建等。 在乳腺癌手术方式的选择上，患者有时会纠结于选择“全切手术”还是“保乳手术”。从手术操作分析，“全切手术”是将一侧乳房完整切除，而“保乳手术”是将肿块所在区域及周围组织腺体切除，直至切缘阴性，相比“全切手术”最大限度地保留乳房和乳头乳晕。 值得注意的是，保乳术并不适合每一位乳腺癌患者，满足以下6点的患者，可考虑接受保乳手术[1-2]： ①有保留乳房的意愿； ②单发肿块≤3cm；肿瘤在3-5cm之间的，经放化疗后缩小到3cm； ③肿块位于乳房四周，不靠近乳头，距乳晕边缘≥2cm，保证术后乳房无明显的变形； ④不患有严重结缔组织病，如硬皮病和系统性红斑狼疮等； ⑤尚未接受过乳腺或胸壁放疗； ⑥有条件获得充分有效的放疗。 很多患者对于保乳手术的安全性和复发风险存有质疑。真实世界的研究表明[3-4]：早期乳腺癌患者“保乳手术+放疗”的10年生存率为91.5%，10年淋巴结复发率为2%；“全乳切除”患者的生存率为86.9%，复发率为5.8%。大量循证医学证据证明对于适合保乳手术的患者行“保乳手术+放疗”的治疗方法，具有安全性和有效性，可以在保留美丽的同时享受健康的生活，获得较高的生存质量。术后放射治疗是乳腺癌保乳手术治疗方案中不可或缺的（除部分患者可放疗豁免），对降低局部的复发率具有重要的意义，其余治疗方案如是否需要化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，需要根据术后病理制定。 乳腺专科医生会权衡多方面的因素，并根据患者个人意愿，制定合适的乳腺癌手术方案。对于符合保乳条件的且具有放疗条件的乳腺癌患者而言，保乳手术是合适的选择，当然术后的定期自我检查及乳腺科专科随访也尤为重要！ 参考文献：[1]中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）[2]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2022年精要版）[3]vanMaarenMC,deMunckL,deBockGH,etal.10yearsurvivalafterbreast-conservingsurgeryplusradiotherapycomparedwithmastectomyinearlybreastcancerintheNetherlands:apopulation-basedstudy.[J].LancetOncol,2016,8:1158-1170.[4]DeSantisCE,MaJ,GaudetMM,etal.Breastcancerstatistics,2019.[J].CACancerJClin,2019,6:438-451.

问题1:肿瘤患者感染新冠后要不要推迟治疗抗肿瘤？NCCN指南推荐，新冠病毒（SARS-COV-2）检测阳性的肿瘤患者，建议推迟抗肿瘤治疗。问题2:轻、中、重度感染如何判断？ 问题3:新冠病毒感染后何时重新开始抗癌治疗？ 中国专家共识推荐，新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解，新冠病毒核酸检测连续2次阴性，间隔24小时，可考虑重启抗肿瘤治疗。且需要根据患者治疗指征、目的及耐受性进行个体化讨论。 NCCN指南针对不同治疗方案，不同新冠感染严重程度人群进行了分层管理。 问题4:新冠病毒感染痊愈后，乳腺癌患者治疗需要注意什么？ 肿瘤患者感染新冠痊愈后，存在体质下降、疾病快速进展和脏器功能异常的情况，可能导致治疗终止。此外，新冠导致的并发症和后续不良反应均需要考虑在纳入肿瘤治疗风险因素。 中国专家共识推荐，对于符合治疗条件的患者，应当尽量恢复治疗，必要时可以结合患者情况调整治疗方案或者减量。 调整治疗方案应注意减少免疫抑制、减少住院次数、缩短住院时间、避免静脉给药和避免其他不良反应。在疗效相同的情况下，优先选择口服用药和周期较长的方案。充分利用日间诊疗、门诊方式，减少肿瘤患者在院停留时间。 需要注意的是，抗肿瘤治疗相关的药物不良反应，如免疫治疗、肺不良反应阴性、酪氨酸酶抑制剂（靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF）等，可能导致间质性肺炎或肺纤维化，或干扰固有或适应性免疫反应。 当患者有明确的免疫治疗适应证，且有明确临床获益的情况下，不应长时间推迟或终止免疫治疗。 当患者存在残留呼吸系统症状及影像学表现时，在肺功能检测后，进行风险-获益评估。 问题5:新型冠状病毒感染痊愈后的肿瘤患者，如何预防抗肿瘤治疗的不良反应？ 中国专家共识推荐，若患者存在治疗相关不良反应，应增加预防性处理措施。 （1）中性粒细胞减少或发热性细粒细胞缺乏可应用长效粒细胞集落刺激因子作为一级预防，并可用于发生发热性粒细胞缺乏中风险的治疗方案； （2）预防血栓性事件或血小板减少症； （3）加强化疗期间恶心和呕吐的预防及控制。 问题6:接触了新型冠状病毒阳性的人，肿瘤患者会感染吗？抗肿瘤治疗的不良反应？    新冠暴露后是否传播，取决于感染者的症状、接触时间和距离、室内通风、宿主易感性、病毒变体等因素。如果患者感染新冠，其潜伏期上限为14天。 根据美国疾病控制与预防中心的建议，与已知感染新冠病毒的人密切接触（在1.83米内，24小时内接触时间≥15分钟）的人被称为新冠显著暴露。传播性强的毒株，可能感染所需的暴露时间更短。 NCCN指南推荐：有新冠显著暴露的无症状肿瘤患者，自接触日起，抗癌治疗应推迟14天。 转载《医学界肿瘤频道》

    祖国医学提出“春生、夏长、秋收、冬藏”，冬季是封藏之季，最适合补虚健体，冬令进补遵循了自然养生规律，以滋补为主的膏方容易被机体吸收储藏，故而膏方被认为是冬季的最佳补剂。     寒冬三九服用膏方的民俗在沪上民间由来已久，自古以来也流传着“三九补一冬，来年无病痛”的佳话，明清时期诸多海派中医也在医案中留下过膏方运用的宝贵经验。由于上海特色的经济、文化和地理气候，造就了自身独特的“海派膏方”特点，优质有效的膏方具有药效稳定、服用便携、口感好、个性化强等优点。 乳腺疾病的膏方调护～     早在《妇科玉尺》就有提到“妇人之疾，关系最巨者则莫如乳”，可见古人对于乳房疾病的重视。乳腺疾病的发生发展，离不开肝气郁结、冲任失调、肝肾不足等病因。     快节奏的生活、较大的工作压力、长期的体力透支、较重的精神负担等因素，导致越来越多的女性朋友们深受乳腺疾病的困扰。亚健康女性常因情志郁结，导致肝气不舒而失于调达，或郁久化热，或冲任失调，气滞血瘀痰凝集于乳络，出现乳房疼痛、乳房肿块、乳头溢液等症状，可伴有畏寒怕冷、面色暗黄、心烦易怒、心悸胸闷、头晕头痛、月经紊乱等症状。     近年来，乳腺癌发病率逐年升高，乳腺癌的患者因手术、放化疗、靶向等多种治疗方式导致正气不足、邪毒内炽，常出现术区不适、潮热汗出、神疲乏力、关节酸痛、肢体水肿、食欲不佳、失眠多梦、夜尿频多等症状。由于乳腺癌疾病的特殊性，在手术后的短期内，病情变化多、发展快，此时适宜应用中药处方辨证论治、随证加减；待病情稳定后，一般为术后2年，可选用膏方调理以扶正祛邪。     根据乳腺疾病的病因病机特点，调护的膏方中常配以疏肝理气、健脾护胃、调摄冲任的药味，辨证论治，合理配伍。     对于乳腺增生、乳房疼痛、乳房结节等良性疾病的患者，膏方注重“分型辨证、注重情志”的治疗原则，以达到舒畅情绪、改善体质的目的；对于乳腺癌的患者，膏方继承“扶正不助邪、攻邪不伤正”的治疗理念，重视患者扶正与祛邪的平衡，以改善患者生活质量、抑制复发转移、延长患者生存期。     因此，冬季膏方重在“调”，处方“因人制宜”，强调个体化和针对性，是冬季调护的“不二之选”。

病案举例： 上月，28岁的闵女士（化名）因“左乳肿块伴疼痛3月，疮口反复溃破流脓1月”就诊于我科。 3月前，患者无明显诱因下突然出现左乳肿块伴疼痛，口服抗生素治疗后症状无明显缓解，继而出现乳房皮肤红肿、皮薄光亮，于外院行脓肿切开引流术，术后局部僵块疼痛未消，疮口反复溃破不愈，脓水不断。 遂就诊于我院我科，查体见：左乳疮腔脓水清稀、淋漓不尽，局部僵块伴有疼痛，伴见神疲乏力、食欲欠佳等症状，查乳房MRI增强提示：左乳外上不规则异常强化影，BI-RADSIII类（炎症伴多发小脓肿形成）。结合患者的病史特点、局部症状体征和影像学检查，诊断为：非哺乳期乳腺炎。 望闻问切：患者疮口反复溃破，疮腔生长缓慢，脓水清稀不断，周围局部肿块僵硬。面色晄白，乏力疲倦，近期食欲欠佳，时常大便溏薄。舌淡红，苔薄黄，脉弦弱。四诊合参，辨证属“余毒未清证”。治以“益气和营、托毒透脓”之法，方用托里消毒散加减。药用黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，白芍、川芎、当归养血活血，白芷、皂角刺、桔梗透脓托毒，甘草、金银花清热解毒。 嘱患者每日一贴，早晚温服。2周后复诊时，患者左乳疮腔内肉芽鲜活、腐去新生，疮口逐渐收口，肿块缩小，乏力、食欲欠佳等不适症状皆除。嘱患者续服中药，随证加减。治疗4周后，患者左乳疮面愈合，肿块较前明显缩小。 托里消毒散： 托里消毒散最早起始于宋代，原方记载于南宋《陈氏小儿病源痘疹方论》。明代在薛己、陈实功等医家的总结、归纳下，本方的适用范围及方药组成不断完善。 目前临床应用主要继承陈实功《外科正宗》中记载的托里消毒散，用于治疗属气血亏虚、痈疽不得内消的各种化脓性疾病。 托里消毒散实为当归补血汤、四君子汤加皂角刺、桔梗、金银花、白芷和川芎而成。对于余毒未清的非哺乳期乳腺炎患者，方中重用黄芪配以当归，补中兼通、以滋血分；党参、白术、茯苓、甘草组成四君子汤，补益肺脾、以滋气分。当归补血汤联合四君子汤，气血双补以托毒，防止毒邪内陷。金银花、皂角刺、桔梗、白芷、川芎相配伍，清热解毒、活血行气、消肿排脓，透脓以载毒外泄。全方集升散、托补、透达、清解于一体，共凑益气和营、托毒透脓之效。 现代药理学研究提示，托里消毒散可通过提高中性粒细胞表面异物识别受体的表达、升高补体水平以加快中性粒细胞趋化吞噬。曙光乳腺科临床观察发现，托里消毒散不仅可缩短炎症肿块化脓时间，加快脓肿破溃、促进疮面愈合，从而缩短患者病程，还可通过降低非哺乳期乳腺炎患者血清中异常升高的炎症因子水平来减轻患者发热、下肢红斑以及咳嗽等炎症反应的发生。 因此，托里消毒散适用于乳房脓肿形成难溃难敛，或脓肿溃后疮口不愈、脓水淋漓的非哺乳期乳腺炎患者，疗效颇佳。

病例 近日，梁女士因“左乳肿块2周，红肿疼痛伴发热5日”至我科门诊就诊。该患者产后3年，2周前无明显诱因下出现左乳肿块伴疼痛，5日前意外撞击左乳后肿块处红肿，疼痛加剧，出现发热，体温最高至38.0℃，诊断为：非哺乳期乳腺炎。口服抗生素治疗3日病情未好转，来院就诊时仍有发热，体温37.5℃，左乳肿块范围较大，局部皮红、有波动感、疼痛明显、甚至影响睡眠，伴有烦躁、头痛、便秘、口苦等症状。 望闻问切可见：患者发热、面赤，头痛，烦躁，食欲不佳，口干口苦，小便短赤，大便秘结，夜寐欠安，乳房结块，肿胀明显，皮色焮红，按之灼热，局部中软应指，舌红、苔黄腻，脉滑数有力。辨证属“热毒炽盛证”。治以“清热解毒、消肿溃坚、活血止痛”之法，方用仙方活命饮加减，药用金银花、连翘、防风清热解毒、疏风散邪，当归、赤芍凉血解毒、和营通滞，浙贝母、天花粉、陈皮清热化痰、理气散结，乳香、没药散瘀消肿止痛，白芷、皂角刺透脓溃坚，甘草调和诸药，兼具清热解毒之功。 嘱患者每日2帖加倍剂量服用。服药1日后患者热退，服药3日后左乳肿块处溃破，流出大量黄色稠厚脓液，肿消痛减，夜寐转安，大便已通，遂改为每日1帖剂量服用。服药1周后左乳肿块明显缩小，疼痛及全身其他不适症状皆除。 仙方活命饮 仙方活命饮仙出自明代著名医家薛己《校注妇人良方》，有“疮家之圣药，外科之首方”之誉。仙方活命饮为治阳证痈疮初起之常用经典方，用治痈疡肿毒，脓未成者可消，脓已成者可溃。 非哺乳期乳腺炎中有一个症候群的患者临床上乳房肿块疼痛明显、皮肤焮红灼热，迅速化脓破溃，常伴发热、头痛、关节疼痛、口渴喜饮、便秘溲赤、斑疹显露等全身炎症反应表现，舌红、苔黄，脉洪数或滑数，符合发于乳房部的阳证痈疡特点。 临床上使用仙方活命饮治疗，该方以金银花为君药，清热解毒之效尤著，既能泄热清气、又能清解血毒，为治阳证痈疮肿毒要药；臣以当归尾、赤芍活血通滞和营，陈皮理气行滞，乳香、没药散瘀消肿止痛，共凑调畅气血、通行瘀滞之功；佐以白芷、防风疏风透邪、散结消肿，皂角刺透脓溃坚，浙贝母、天花粉清热化痰散结；甘草调和诸药，兼具清热解毒之功，为使药。 十二味药物合用，寓清热解毒、消肿溃坚、活血止痛诸法于一方，而以清热解毒为主。对于新发的乳房肿块，可以起到消散作用，使乳房肿块缩小，甚至消散于无形；对于局部已经化脓的肿块，可以加速脓肿的形成和溃破进程，帮助脓液外排，使毒随脓泄，肿痛缓解。 曙光乳腺科临床观察发现，该方在清解局部热毒的同时，对于发热、头痛、便秘溲赤、斑疹显露等全身热毒症状也有良好的清解作用，临床初步观察了86例伴有发热的非哺乳期乳腺炎患者，使用仙方活命饮治疗后，3天内热退的患者有60例，达到70%，1周内热退的达到95%。在治疗初期，仙方活命饮消炎镇痛疗效与抗生素相似，但抗生素在治疗1周后就不能进一步缓解病情，而仙方活命饮可以持续控制炎症的发生、发展，可能与其能够调节自身免疫功能，抑制免疫系统异常亢进，促进正常免疫功能恢复，从而最终促进炎症消散有关。现代药理研究表明，仙方活命饮主要用于治疗化脓性炎症，有抗菌、抗炎、镇痛、增强免疫功能等作用。 因此，仙方活命饮在治疗肿块期、脓肿期、混合期等不同疾病进程的非哺乳期乳腺炎，具有显著的临床疗效。

病例介绍 近日，32岁的闻女士（化名）因“左乳肿痛3天”至我科门诊就诊。 3天前，她突然出现左乳肿块、疼痛难忍，肿块逐渐增大，伴有心烦口苦、急躁易怒、大便干结等症状。我科医生查体触及左乳外上乳晕旁一条索状肿块，沿导管分布，大小约7*4cm，质地偏韧，压痛明显。进一步查乳腺B超提示局部不规则低回声，炎性可能，BI-RADSIII类。 结合患者的病史特点、局部症状体征和影像学检查，诊断为：非哺乳期乳腺炎。 望闻问切：患者左乳结块，疼痛明显，皮色、皮温正常，质地偏韧，边界尚清，按之压痛。心烦口苦，急躁易怒，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数。四诊合参，辨证属“肝经郁热证”，治以“疏肝清热，活血消肿”之法，方用柴胡清肝汤，药用柴胡、连翘、当归、生地黄、赤芍、川芎、牛蒡子、黄芩、天花粉、栀子、甘草、防风，共计12味，精简而力宏，清肝泄热，调畅气机。 嘱患者每日一贴，早晚温服。服药1天后疼痛缓解，3天后疼痛基本已消，1周后肿块明显缩小，伴随症状包括心烦口苦、大便不通等不适皆明显好转。 柴胡清肝汤最早见于明代陈实功《外科正宗》，清代吴谦进一步扩展本方适用范围，并依据医理对药物配伍进行权衡后记载于《医宗金鉴·外科卷上》，临床应用随症加减，能通治外科火热痈疽之症。 肝经郁热证非哺乳期乳腺炎患者，常表现为乳房肿块，可伴有红肿、疼痛；乳头溢液或乳头凹陷伴有粉刺样物溢出；或伴发热、头痛、心烦、口苦、情绪急躁等。 临床上常使用柴胡清肝汤治疗：柴胡为君药，疏肝解郁、疏散退热，黄芩清热泻火，与柴胡合用，加强清热解毒之功；当归补血活血止痛；白芍养血柔肝，配伍柴胡敛阴柔肝平肝，配伍当归补血养血；川芎辛香行散，既能活血祛瘀，又能行气通滞，功善止痛，配伍柴胡更添疏肝行气之功；生地清热凉血、养阴生津；牛蒡子外散风热、内解热毒；连翘长于清热解毒、消肿散结；天花粉、山栀清热泻火、消肿止痛；防风加强止痛之功；甘草既能清解热毒，又能调和诸药。诸药相合，共凑疏肝清热、活血化瘀之效。 临床观察发现，柴胡清肝汤在促进乳房肿块缩小、缓解乳房疼痛等方面具有显著疗效，尤其针对于临床血清中炎症指标正常、临床及影像学检查提示肿块无脓肿形成的非哺乳期乳腺炎患者疗效颇佳。该部分患者大多处于发病早期，或发病已久、但疾病进展缓慢，以乳房结块为主要表现，数据显示，该类患者在使用柴胡清肝汤治疗7天后乳房疼痛缓解率为100%，治疗28天后临床有效率83.33%（即治疗28天后查体肿块缩小）。

由于卵巢功能的判断对乳腺癌辅助内分泌治疗方案的选择非常重要，无论患者是否化疗，均应于全身治疗前了解患者的月经状况，判定患者的卵巢功能状态，制订患者的全程辅助治疗方案。绝经的定义:绝经可分为自然绝经和人工绝经，一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态1)双侧卵巢切除术后。2)年龄≥60岁。3)年龄<60岁，自然停经≥12个月，在近1年未接受化疗、他莫西芬、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，促卵泡刺激素和雌二醇水平在绝经后范围内。4)年龄<60岁正在服用他莫西芬或托瑞米芬的患者，促卵泡刺激素和雌二醇水平连续两次在绝经后范围内。 摘自2021年CSCO乳腺癌诊疗指南

乳腺癌术后内分泌治疗的患者中绝经后和老年患者的子宫内膜癌风险高于绝经前和年轻女性，并且随着体重的增加而增加。 绝经后乳腺癌患者子宫内膜增生性疾病的发生率为20%，包括增生、息肉、不典型增生（2%），甚至子宫内膜癌（0.6%）。因此，绝经后且口服TAM前肥胖（BMI≥30）、有子宫内膜异常的患者属于高危人群，必须严密监测。 绝经前患子宫内膜癌的风险较低。回顾性分析TAM使用史的绝经前乳腺癌患者，发现子宫内膜息肉的发生率为41.7%，恶变率低于绝经后患者，建议在TAM治疗期间至少每12个月进行1次子宫内膜监测。 2014年美国妇产科医师学会（ACOG）指出，绝经前患者乳腺癌术后使用TAM与安慰剂相比，子宫内膜癌发病风险无差异，故绝经前使用TAM较为安全，不建议对无阴道流血等症状患者进行超出常规妇科检查以外的额外监测，但建议所有患者口服TAM前都需要进行关于子宫内膜病变相关风险的检查及预处理，在治疗过程中报告任何可能出现的异常妇科症状（阴道流血或分泌物增多），并且TAM治疗期间出现异常妇科症状的患者均需接受子宫内膜监测。推荐服用TAM期间，应每6～12个月进行1次妇科检查，以了解子宫内膜厚度。 摘自《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》

TAM作为一种选择性雌激素受体拮抗剂（selectiveestrogenreceptormodulators，SERM），依赖于靶组织发挥雌激素受体拮抗剂和（或）激动剂的作用，并能调节雌激素反应基因的信号转导途径。 在乳腺癌细胞中，TAM与雌二醇竞争结合，并通过诱导构象变化阻止内质网与共激活蛋白的相互作用来预防和控制乳腺癌。 然而，子宫内膜组织中的ER在TAM的雌激素样作用下，刺激内膜生长，可引起内膜病变。服用TAM后子宫内膜厚度以每年0.75mm速度递增；服用TAM5年后，平均子宫内膜厚度12mm（6～21mm）；停止服用TAM后每年按1.27mm速度变薄。 长期使用TAM可引起子宫内膜息肉、子宫内膜增生、不典型增生、子宫内膜癌和子宫肉瘤。因此，在开始TAM治疗前应监测子宫内膜基础病变，服用TAM期间需要定期检查子宫内膜。 AI包括来曲唑、依西美坦和阿那曲唑，具有药物活性高、选择性和特异性强、副反应小等优点，现广泛应用于绝经后乳腺癌患者。与TAM相比，AI引起的子宫内膜增厚减轻，子宫内膜病变发生率明显降低。如阿那曲唑治疗期间，子宫内膜厚度较应用TAM者平均减少4.5mm，绝经后长期使用AI可逆转与TAM相关的子宫内膜增厚。 摘自《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》

他莫昔芬（tamoxifen，TAM）是最具代表性的绝经前乳腺癌内分泌治疗药物。 TAM为合成的抗雌激素药物，能与雌二醇竞争ER，形成稳定的复合物，并转运入细胞核内，阻止染色体基因开放，从而抑制癌细胞的生长和发育。 口服TAM在降低乳腺癌复发率和病死率同时，降低对侧乳腺癌的发生率。 2015中国乳腺癌内分泌治疗专家共识提出，TAM应用5～10年是绝经前ER阳性早期乳腺癌患者内分泌治疗标准方案，绝经后可改为芳香化酶抑制剂（aromataseinhibitor，AI）直至完成10年的治疗。 芳香化酶抑制剂（临床常用依西美坦、弗隆、瑞宁得等药物）是绝经后激素受体阳性早期患者的标准治疗。 同时指出低分化（G3）、Ki-67高表达或淋巴结转移者可考虑延长TAM或AI治疗时间。 绝经前高危复发风险的乳腺癌患者内分泌治疗的主要药物：TAM、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（如诺雷得、抑那通等），策略为单用TAM或GnRH-a联合TAM或AI。 绝经前患者单独应用AI存在如下问题：AI相关的绝经前雌激素水平较高使AI疗效降低、失效甚至可能增加乳腺癌复发风险；AI的促排卵作用可以引起意外妊娠。因此，主张高危绝经前乳腺癌患者应用AI必须联合卵巢功能抑制剂或者手术去势。

全球疫情肆虐，新冠疫苗接种是建立人体免疫、有效降低感染率和死亡率的有效手段之一。疫情期间，困扰乳腺癌患者的重要问题便是：可不可以接种新冠疫苗？什么时候适合接种疫苗？ 根据中国国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布的《新冠疫苗接种技术指南（第一版）》和中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会、乳腺癌患者新冠疫苗接种中国专家组发布的《乳腺癌患者新冠疫苗接种专家共识》，现为大家答疑解惑。 Q1：乳腺癌患者是否可以接种新冠疫苗？ 乳腺癌患者免疫功能受损，这类人群为感染新冠并感染后出现重症、死亡高风险人群，综合考虑新冠疫苗接种的安全性、有效性和必要性，专家普遍认为乳腺癌患者应该接种新冠疫苗。根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议接种灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 Q2：乳腺癌患者设何时适合接种新冠疫苗？ 1  病理确诊乳腺癌待手术的患者： 考虑优先安排手术；尚未完成第2针疫苗接种的患者，建议手术时间应安排在第一针疫苗接种1周后或第二针疫苗接种1周前；已完成疫苗接种的患者，建议手术时间至少在接种后1周。 2  围手术期（术前1周至术后1个月）的患者： 不适合接种新冠疫苗。 3  新辅助阶段的患者： 正在接受新辅助化疗的患者考虑暂缓接种新冠疫苗；正在接受新辅助内分泌治疗的患者，建议经评估后接种新冠疫苗。 4  辅助化疗的患者： 正在接受术后化疗的患者，建议暂缓新冠疫苗接种。对于术后计划接受但尚未化疗的患者，建议完成化疗周期后再接种。末次化疗3月后可以接种新冠疫苗。 5  辅助靶向治疗的患者： 若患者有长期新冠病毒暴露风险，建议接种新冠疫苗。 6  辅助内分泌治疗的患者： 可在化疗结束后、辅助内分泌治疗期间接种新冠疫苗。 7  辅助放疗的患者： 不建议放疗期间接种疫苗，可考虑放疗完成后再接种。 8  口服卡培他滨的患者： 早期辅助治疗且耐受性好的患者，或采用卡培他滨维持治疗、病情稳定的复发转移患者，可考虑接种新冠疫苗；病程较晚的复发转移患者，谨慎考虑接种新冠疫苗。 9  口服吡咯替尼、CDK4/6抑制剂、西达本胺、PD-1/PD-L1抑制剂的患者： 不推荐接受这类药物治疗的患者接种疫苗。 乳腺癌患者在具体接种新冠疫苗时，需充分考虑自身肿瘤病情是否稳定、正在接受治疗手段的安全性和晚期预期生存期，综合考虑，必要时咨询相关专业专家，及时合理接种新冠疫苗，确保肿瘤患者“抗癌抗疫”安全。 疫情当前，共享暖情，共克时艰！