吴雪卿

一般情况下，诊断乳腺癌首先考虑手术治疗，只有全身性禁忌症和局部禁忌症的患者不建议行手术治疗。全身性禁忌症包括：①肿瘤远处转移者；②全身情况较差或重要脏器功能障碍，不能耐受手术的患者。局部禁忌症包括：①乳房皮肤改变超过乳房面积的一半或出现卫星状结节；②乳腺癌肿瘤侵犯胸壁；③临床检查胸骨旁、内乳淋巴结肿大且证实转移；④锁骨上淋巴结转移；⑤炎性乳腺癌。 对于肿瘤局部晚期不能手术的患者，可以在先行化疗等综合治疗后再争取手术机会。

单纯骨质疏松症患者颌骨坏死的发病率仅为0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。 超过90%的颌骨坏死发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后，发生率约1%~15%。 也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用双磷酸盐类药物。 降低颌骨坏死风险的措施： 在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。 已使用双膦酸盐治疗患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。 建议乳腺癌患者尤其采用芳香化酶抑制剂治疗的患者关注口腔卫生，做好预防性口腔检查治疗。 摘编自《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》

乳房的变化和乳汁的产生在妊娠期和哺乳期的不同阶段受雌孕激素、泌乳素、胎盘催乳素等不同激素的影响，发生不同的改变。妊娠期乳房变化最大，此时乳腺发育的程度直接影响产后的乳汁分泌情况。分娩后，由于胎盘分泌的孕激素在血中浓度突然下降，受抑制的泌乳素水平急骤上升而开始泌乳。整个泌乳过程可持续9-12个月甚至更久。 妊娠期 该时期乳腺出现显著的导管扩张、小叶发育和腺泡发育。 妊娠中期腺泡开始分泌，形成初乳，但无脂肪成分，乳腺腺泡分化具有初步泌乳功能。 妊娠末期充满初乳的腺泡不断扩张，乳房体积不断增大，分化为含脂质的初乳细胞，并开始分泌活动。此时乳房厚度增加，乳头变硬、凸起挺立，挤压乳房可见初乳流出，乳头乳晕色素沉着更加显著。 若在妊娠期，大部分的乳腺未得到充分发育，产后可发生乳汁分泌不足现象。 哺乳期 该时期乳腺小叶内腺泡高度增生肥大，腺泡大量增多、密集，小叶内可见处于不同分泌周期形态不同的腺泡，腺泡细胞胞浆内充满乳汁小体。乳腺腺泡交替进行分泌活动。婴儿吸吮乳头反射性地引起神经垂体释放缩宫素，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和泌乳窦而喷出乳汁，简称“射乳反射”。 哺乳后期，随着乳汁的减少，乳腺开始退化。回乳后，乳汁即停止分泌，乳腺开始复旧，表现为腺泡缩小、减少，腺管萎缩、变细，约经3个月左右，乳腺逐渐恢复到哺乳前状态，偶可见残余性乳汁分泌，可持续数年。 母乳喂养能为母婴提供短期、中期和长期的诸多健康益处，同时也具有重要的社会发展意义。了解乳房的解剖结构、妊娠期哺乳期时乳房的结构变化和乳汁的产生，有助于宝妈们更好地进行母乳喂养，建立和培养母乳喂养的信心。 如果哺乳期乳汁量少，不能满足宝宝需求，可以可以通过调整饮食增加营养，科学手法推拿，服用补益气血疏通乳络中药等方法进行早期干预，增加乳汁分泌。

乳房的变化和乳汁的产生在妊娠期和哺乳期的不同阶段受雌孕激素、泌乳素、胎盘催乳素等不同激素的影响，发生不同的改变。妊娠期乳房变化最大，此时乳腺发育的程度直接影响产后的乳汁分泌情况。分娩后，由于胎盘分泌的孕激素在血中浓度突然下降，受抑制的泌乳素水平急骤上升而开始泌乳。整个泌乳过程可持续9-12个月甚至更久。 妊娠期 该时期乳腺出现显著的导管扩张、小叶发育和腺泡发育。 妊娠中期腺泡开始分泌，形成初乳，但无脂肪成分，乳腺腺泡分化具有初步泌乳功能。 妊娠末期充满初乳的腺泡不断扩张，乳房体积不断增大，分化为含脂质的初乳细胞，并开始分泌活动。此时乳房厚度增加，乳头变硬、凸起挺立，挤压乳房可见初乳流出，乳头乳晕色素沉着更加显著。 若在妊娠期，大部分的乳腺未得到充分发育，产后可发生乳汁分泌不足现象。 哺乳期 该时期乳腺小叶内腺泡高度增生肥大，腺泡大量增多、密集，小叶内可见处于不同分泌周期形态不同的腺泡，腺泡细胞胞浆内充满乳汁小体。乳腺腺泡交替进行分泌活动。婴儿吸吮乳头反射性地引起神经垂体释放缩宫素，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和泌乳窦而喷出乳汁，简称“射乳反射”。 哺乳后期，随着乳汁的减少，乳腺开始退化。回乳后，乳汁即停止分泌，乳腺开始复旧，表现为腺泡缩小、减少，腺管萎缩、变细，约经3个月左右，乳腺逐渐恢复到哺乳前状态，偶可见残余性乳汁分泌，可持续数年。 母乳喂养能为母婴提供短期、中期和长期的诸多健康益处，同时也具有重要的社会发展意义。了解乳房的解剖结构、妊娠期哺乳期时乳房的结构变化和乳汁的产生，有助于宝妈们更好地进行母乳喂养，建立和培养母乳喂养的信心。 如果哺乳期乳汁量少，不能满足宝宝需求，可以可以通过调整饮食增加营养，科学手法推拿，服用补益气血疏通乳络中药等方法进行早期干预，增加乳汁分泌。

成年人乳房上、下位于第2-6肋之间，水平位于胸骨边缘和锁骨中线之间，由乳头和乳晕、乳腺导管系统、乳腺小叶、脂肪组织等所构成。 乳头和乳晕 乳头的顶端表面为乳腺导管的开口，内部为输乳管，在哺乳期间发挥排出乳汁的作用。乳晕区的皮肤含有丰富的汗腺、皮脂腺及毛皮。其皮脂腺又称为乳晕腺，有5-12个，其排泄管单独开口于乳晕，较大而表浅，呈小结节状突出于皮肤表面。乳晕腺分泌油脂样物质，具有保护皮肤、润滑乳头及婴儿口唇的作用。 乳腺导管系统 乳腺导管系统是构成乳腺实质的重要结构，是乳腺腺泡分泌乳汁并排出的通道。每个乳腺由15-20个腺小叶导管系统构成，每个系统组成一个腺叶，每个腺叶以乳头为中心呈轮辐样放射状排列，各有一导管引流向乳头，称输乳管。在乳头的基底部，距乳头开口约0.5cm呈壶腹样膨大，供暂时储存乳汁，称为泌乳窦。 乳腺小叶 乳腺小叶为构成乳腺结构和功能的基本单位，由腺泡、与腺泡相连续的腺泡管、与腺泡管相连续的终末导管以及小叶内间质所组成，是乳汁产生的主要部位。成人静止期腺上皮为单层立方上皮细胞，围成圆形腺腔，外为一层梭形扁平细胞即肌上皮细胞所包围。妊娠哺乳期时，肌上皮细胞收缩可将乳汁自腺泡驱出，经导管排出。

表格中的问题只有一项回答“是”，就存在骨质疏松风险。所有乳腺癌接受芳香化酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑，依西美坦）治疗的患者，采用卵巢功能抑制（诺雷得，抑那通等）疗法的患者，都有骨质疏松的风险。 表格摘自《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》

表格中的问题只有一项回答“是”，就存在骨质疏松风险。所有乳腺癌接受芳香化酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑，依西美坦）治疗的患者，采用卵巢功能抑制（诺雷得，抑那通等）疗法的患者，都有骨质疏松的风险。 表格摘自《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》

由于卵巢功能的判断对乳腺癌辅助内分泌治疗方案的选择非常重要，无论患者是否化疗，均应于全身治疗前了解患者的月经状况，判定患者的卵巢功能状态，制订患者的全程辅助治疗方案。绝经的定义:绝经可分为自然绝经和人工绝经，一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态1)双侧卵巢切除术后。2)年龄≥60岁。3)年龄<60岁，自然停经≥12个月，在近1年未接受化疗、他莫西芬、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，促卵泡刺激素和雌二醇水平在绝经后范围内。4)年龄<60岁正在服用他莫西芬或托瑞米芬的患者，促卵泡刺激素和雌二醇水平连续两次在绝经后范围内。 摘自2021年CSCO乳腺癌诊疗指南

乳腺癌术后内分泌治疗的患者中绝经后和老年患者的子宫内膜癌风险高于绝经前和年轻女性，并且随着体重的增加而增加。 绝经后乳腺癌患者子宫内膜增生性疾病的发生率为20%，包括增生、息肉、不典型增生（2%），甚至子宫内膜癌（0.6%）。因此，绝经后且口服TAM前肥胖（BMI≥30）、有子宫内膜异常的患者属于高危人群，必须严密监测。 绝经前患子宫内膜癌的风险较低。回顾性分析TAM使用史的绝经前乳腺癌患者，发现子宫内膜息肉的发生率为41.7%，恶变率低于绝经后患者，建议在TAM治疗期间至少每12个月进行1次子宫内膜监测。 2014年美国妇产科医师学会（ACOG）指出，绝经前患者乳腺癌术后使用TAM与安慰剂相比，子宫内膜癌发病风险无差异，故绝经前使用TAM较为安全，不建议对无阴道流血等症状患者进行超出常规妇科检查以外的额外监测，但建议所有患者口服TAM前都需要进行关于子宫内膜病变相关风险的检查及预处理，在治疗过程中报告任何可能出现的异常妇科症状（阴道流血或分泌物增多），并且TAM治疗期间出现异常妇科症状的患者均需接受子宫内膜监测。推荐服用TAM期间，应每6～12个月进行1次妇科检查，以了解子宫内膜厚度。 摘自《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》

TAM作为一种选择性雌激素受体拮抗剂（selectiveestrogenreceptormodulators，SERM），依赖于靶组织发挥雌激素受体拮抗剂和（或）激动剂的作用，并能调节雌激素反应基因的信号转导途径。 在乳腺癌细胞中，TAM与雌二醇竞争结合，并通过诱导构象变化阻止内质网与共激活蛋白的相互作用来预防和控制乳腺癌。 然而，子宫内膜组织中的ER在TAM的雌激素样作用下，刺激内膜生长，可引起内膜病变。服用TAM后子宫内膜厚度以每年0.75mm速度递增；服用TAM5年后，平均子宫内膜厚度12mm（6～21mm）；停止服用TAM后每年按1.27mm速度变薄。 长期使用TAM可引起子宫内膜息肉、子宫内膜增生、不典型增生、子宫内膜癌和子宫肉瘤。因此，在开始TAM治疗前应监测子宫内膜基础病变，服用TAM期间需要定期检查子宫内膜。 AI包括来曲唑、依西美坦和阿那曲唑，具有药物活性高、选择性和特异性强、副反应小等优点，现广泛应用于绝经后乳腺癌患者。与TAM相比，AI引起的子宫内膜增厚减轻，子宫内膜病变发生率明显降低。如阿那曲唑治疗期间，子宫内膜厚度较应用TAM者平均减少4.5mm，绝经后长期使用AI可逆转与TAM相关的子宫内膜增厚。 摘自《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》

他莫昔芬（tamoxifen，TAM）是最具代表性的绝经前乳腺癌内分泌治疗药物。 TAM为合成的抗雌激素药物，能与雌二醇竞争ER，形成稳定的复合物，并转运入细胞核内，阻止染色体基因开放，从而抑制癌细胞的生长和发育。 口服TAM在降低乳腺癌复发率和病死率同时，降低对侧乳腺癌的发生率。 2015中国乳腺癌内分泌治疗专家共识提出，TAM应用5～10年是绝经前ER阳性早期乳腺癌患者内分泌治疗标准方案，绝经后可改为芳香化酶抑制剂（aromataseinhibitor，AI）直至完成10年的治疗。 芳香化酶抑制剂（临床常用依西美坦、弗隆、瑞宁得等药物）是绝经后激素受体阳性早期患者的标准治疗。 同时指出低分化（G3）、Ki-67高表达或淋巴结转移者可考虑延长TAM或AI治疗时间。 绝经前高危复发风险的乳腺癌患者内分泌治疗的主要药物：TAM、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（如诺雷得、抑那通等），策略为单用TAM或GnRH-a联合TAM或AI。 绝经前患者单独应用AI存在如下问题：AI相关的绝经前雌激素水平较高使AI疗效降低、失效甚至可能增加乳腺癌复发风险；AI的促排卵作用可以引起意外妊娠。因此，主张高危绝经前乳腺癌患者应用AI必须联合卵巢功能抑制剂或者手术去势。

乳腺癌除手术治疗外，还主要包括化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、中药治疗等，分为术前（“新辅助治疗”）或术后（“辅助治疗”）。 ➢化疗   乳腺癌属于实体瘤中对化疗最有效的肿瘤之一，因此化疗是乳腺癌治疗的重要方法之一。根据CSCO指南和NCCN指南指导，可针对患者行单一药物或联合药物化疗，目前临床常用的乳腺癌化疗药物包括蒽环类（如表柔比星、脂质体多柔比星）、紫杉醇类（如多西他赛、白蛋白紫杉醇）、环磷酰胺等，可抑制恶性细胞的生长，抑制其扩散或转移。 ➢放疗 随着放射设备和技术的提高，放射治疗不仅可使局部肿瘤获较高剂量的射线，而且对周围正常组织损伤减少。对保乳术后，或部分具有较高复发转移风险的患者例如肿块大小>5cm、腋窝或内乳区淋巴结转移、脉管内癌栓等患者，放疗可作为手术的补充，降低局部复发率。 ➢内分泌治疗 对于ER阳性的患者需进一步行内分泌治疗，治疗药物包括抗雌激素药物、芳香化酶抑制剂、促性激素释放激素药物等，辅助内分泌治疗能明显降低HR阳性乳腺癌患者的复发率及死亡率，延长总生存期。目前，他莫昔芬（TAM）是绝经前激素受体阳性乳腺癌患者的标准内分泌治疗药物，绝经后激素受体阳性患者一线内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂（AI），年轻的高危乳腺癌患者可采用TAM或AI联合卵巢去势药物（如戈舍瑞林等）。常规治疗年限为5年，根据病理结果等多因素考虑是否延长至10年。 内分泌治疗需注意以下几点：①绝经前患者内分泌治疗过程中需监测性激素；②TAM治疗需定期监测阴超子宫内膜厚度；③AI类药物治疗需定期监测骨密度。 ➢靶向治疗   靶向治疗广泛应用于HER-2阳性的患者，利用靶向药物如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等针对HER-2的靶点进行治疗。医生所说的单靶是指单独使用曲妥珠单抗，双靶是指曲妥珠和帕妥珠单抗同时使用。靶向治疗有一定心功能损伤，需要定期检查心脏彩超，监测心功能。 中药治疗   乳腺癌分类型分阶段的精准治疗，明显降低了乳腺癌的死亡率，抑制和减少复发或转移，显著延长患者生存期。乳腺癌治疗或多或少伴随各种副作用的出现，如化疗可引起恶心呕吐、骨髓抑制等、放疗可引起局部皮肤灼伤、靶向治疗可引起心功能低下等。中药治疗贯穿乳腺癌治疗全程，辨证论治个性化治疗可有效减少各类辅助治疗的副作用，安稳度过各个治疗阶段，并发挥进一步减少复发转移、延长生存期的作用，突显中西医结合-病证结合诊疗优势。

对于乳腺癌患者，病理检测时会对每一个病人的肿瘤组织进行检测，根据肿瘤组织中受体分子的表达状态，确定不同的分子分型。乳腺癌的分型目前分为三大类，包括激素受体阳性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌以及三阴性乳腺癌。激素受体阳性是指雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性，治疗敏感性ER阳性比PR阳性更为重要。HER-2阳性需要通过免疫组化或者FISH检测的方法来确定，免疫组化表达+++则代表阳性；0或者+代表阴性；若是++则需要进一步行FISH检测（基因）来明确。三阴性是指ER、PR、HER-2均为阴性。 针对不同分子分型的治疗方案不同。

上海市中医药学会，会同国家中医疫病防治基地——上海中医药大学附属曙光医院，制定《中医药预防外感疫病（呼吸道传染病）指南》（夏季版），具体中药内服预防方案如下：（一）普通人群 组成：生黄芪15g、芦根15g（鲜品为佳）、荷叶6g、藿香6g（后下）、苏叶6g、薄荷3g。 用法：每日一剂，水煎服，每次100ml，每日2次，可连续服用3～5天，停药2～3天后视情况继续服用。 适用人群：普通人群的预防。（二）体弱人群 组成：生黄芪15g、芦根15g（鲜品为佳）、苍术9g、知母9g、荷叶6g、藿香6g（后下）、苏叶9g、薄荷3g、陈皮6g、生甘草9g。 用法：每日一剂，水煎服，每次100ml，每日2次，可连续服用3～5天，停药2～3天后视情况继续服用。 适用人群：高龄老人、有慢性基础疾病等体弱易感人群的预防。（三）重点人群 组成：生黄芪15g、芦根15g（鲜品为佳）、苍术9g、知母15g、连翘6g、荷叶6g、藿香6g、苏叶6g、薄荷6g、桔梗6g、陈皮6g、生甘草9g。 用法：每日一剂，水煎服，每次100ml，每日两次，可连续服用3～5天，可视具体情况继续服用。 适用人群：密切接触等重点人群。（四）儿童预防 组成：太子参9g、苍术6g、芦根9g（鲜品为佳）、金银花6g、荷叶6g、藿香6g（后下）。 用法：每日一剂，水煎服，每次100ml，每日2次，可连续服用3～5天，停药2～3天后视情况继续服用。 适用人群：儿童体弱易感等人群。（五）大锅防感预防方 清暑益气，扶正解毒 组成：生黄芪1000g、防风600g、苍术600g、芦根1500g（鲜品为佳）、板蓝根900g、连翘600g、知母600g、荷叶600g、藿香300g、薄荷300g（后下）、乌梅100g、生甘草600g。 用法：加水20L，大锅煎煮，每次一百人份，每份100ml，根据人群需求酌情增减。 适用人群：该方兼顾标本，普通人群均可服用。

乳房的结构通俗的解释就仿佛一幢精致的小房子：以胸大肌为“地基”，以“乳头及乳晕”为屋顶，有15-20个“小房间”也就是乳腺小叶单位，而乳腺导管系统就如同连接的“管道”，联结繁多，所以炎症的蔓延可谓级级相传，故易反复发作。非哺乳期乳腺炎的发生和发展过程中，“小房子”的各个部分都可能会受到侵犯，从而表现为不同的表现。当“屋顶”受到破坏时，常表现为乳头粉刺样溢液；当“小房间”受到侵犯时，可表现为乳房肿块、红肿、脓肿形成、破溃流脓等；甚至当累及“地基”时，部分患者可出现结节性红斑、关节疼痛等。

｜腺体瓣成形术/乳头成形术由于炎性组织的侵犯，患者术后乳房外形可能会伴有一定程度的受损，基于现代对乳房外形的追求，整形外科术在该病的手术治疗中逐渐发展并应用广泛，就犹如对小房子进行二次装修，使之焕然一新。对于腺体切除过多的患者，通过游离正常腺体，利用腺体组织瓣转移填充缺损部位；对于合并原发或继发乳头内陷的患者，可在术中对内陷乳头进行整形。腺体瓣成形术、乳头成形术等术后乳房、乳头形态自然，不影响局部血供，在治疗炎症病变的同时可提升乳房整形美容的效果。

｜微创切除术＋传统中药外治病灶切除术借鉴和结合多种术式，在尽量保留乳房皮肤和乳腺组织的前提下将坏死的组织清除，在保证手术视野及确保使坏死组织排出、引流顺畅的基础上，最大程度地减少正常腺体组织的缺损，减小疤痕对乳房外形的影响。   手术常分为2次完成：第1次手术是“清扫”，是将坏死组织切除、保留正常腺体的过程；第2次手术是“修理”，是将残留的正常乳腺组织修补缝合、重建乳房的过程。2次手术间隔2-3周，既是“清扫后”的恢复期，同时也是“重建前”的准备期，用“去腐新生”的传统中药纱条引流，排出坏死组织使引流通畅，不仅可以稳定“受损后的房体”，而且可以使“修理和重建”更为顺利。

脓肿切开引流术/细针穿刺抽脓术当乳房表面形成浅表脓肿伴有波动感时可行脓肿切开引流术，根据脓肿的不同部位，选择弧形、放射形等切口切开皮肤及皮下组织以排出脓液；当乳房深部脓肿且局部波动不明显时，可于乳房局部皮肤红肿、压痛明显处，以注射器针头穿刺抽脓。这两种操作适合于脓肿已经形成的患者，可较快地去除生成的脓液，减轻局部炎症负荷。在脓肿切开引流时，一般选择1cm左右的小切口，在治疗疾病的同时，尽可能保证乳房外形的美观。

不管是母乳喂养还是奶粉喂养，妈妈们都要面临着一个问题：断奶。  断奶后需要「排残奶」吗？ 很多妈妈都会发现，自己在断奶后几个月、甚至是几年的时间里，仍然能从乳头中挤出少量牙膏样的黄色粘稠物。 这些所谓的「残奶」，并不是什么毒素，其实是断奶后储藏在乳管里面仍会被挤出的乳汁，是正常现象。 乳汁之所以变得稠厚发黄，跟乳汁中主要成分——水分逐渐吸收有关，因为太长时间不喂奶，乳腺停止了运作，脂肪比例就高了，所以就会显示出脂肪的浅黄色。乳房里的这些「浓缩乳汁」会慢慢被身体吸收，根本就不需要所谓的「排」。 没有任何证据显示残留乳汁会导致乳腺癌，无论是中国还是国际上对于乳腺癌的风险因素中，从未提过残留乳汁会致病。 乳腺癌的「高风险」指征包括： 经过专业的风险计算，得到终身患乳腺癌的可能性大于20%； 基因检测发现BRCA1或BRCA2基因突变， 10～30岁时曾做过胸部放射治疗等等。 妈妈们惧癌的心理可以理解，但最好的预防乳腺癌的方法就是定期进行乳腺临床检查，而不是什么「排残奶 如果断奶后乳房分泌出脓水、咖啡色、红色液体，这说明乳腺出现了问题，或者有炎症、病变，和乳汁变质没有一点关系，赶紧去看医生，别指望排残奶可以治病。 「残奶」在乳管里的量微乎其微，而且是在被身体中的「清道夫」细胞吞噬排出消化的过程，不会影响下一次的哺乳。 再次怀孕哺乳时，我们的奶水又将重新大量分泌，奶水的产生更多是激素与神经反射共同作用的过程，与妈妈的哺乳习惯也有很大关系。 断奶后，女性确实是需要一年两年的乳房恢复期，这期间妈妈们唯一需要花钱做的就是——定期体检。 摘自张征《丁香医生》