谢圣芳

慢性肾炎的预后如何？慢性肾炎的预后，因慢性肾炎各种类型的不同而有很大差异。一般说来，高血压型预后较差，普通型及急性发作型预后较好，但如后两型也伴有高血压存在和肾功能损害，则预后也不好。影响慢性肾炎预后的因素有：（1）病理因素：①病理类型：轻度系膜增生性肾炎预后良好，重症系膜增生性肾炎及膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化预后较差；膜性肾病则预后较好，进展缓慢。②慢性化指标：纤维性新月体的数量、肾小球硬化的数目、间质纤维化的程度以及肾小管萎缩的多少与预后相关。上述指标越多，则预后越差。③肾内血管疾病病变严重者预后较差。（2）临床表现：①持续存在大量蛋白尿和持续出现血尿者，肾功能恶化的较快；②血压高而且无法控制者，以及肾功能减退者预后差；③肾小管间质损害的征象，如肾性贫血、夜尿增多、肾性失钠、范可尼综合征、肾小管酸中毒等明显者预后较差。（3）饮食因素：高蛋白饮食可加速慢性肾炎病情的发展。 引起慢性肾炎急性加重的原因有哪些？  （1）细菌或病毒感染：这是最常见的原因，特别是上呼吸道感染（普通感冒）、无症状性菌尿、流感、咽喉炎、气管支气管炎等都可以使慢性肾炎症状加重。  （2）过度劳累：包括过度劳累（如参加重体力劳动和剧烈运动）、开夜车、甚至房劳等，均可使慢性肾炎病情加重。  （3）使用肾毒性药物：氨基甙类药物、庆大霉素、卡那霉素及链霉素等。  （4）应激状态：所谓应激状态，是指机体对外来的超负荷的各种原因，如突然消化道出血、严重胃肠炎、恶心呕吐、腹泻、低血压、过敏性休克等，超过了机体所能承受的应激能力，主要是指肾上腺皮质为了应付突然到来的刺激，紧急地调整肾上腺皮质激素的分泌等。各种应激状态都可以使慢性肾炎的病情急性加重。  （5）其它：如水电解质紊乱、酸碱平衡失调等，可引起慢性肾炎急性发作。通常是在上述种种原因的作用下，当天或数日内出现类似急性肾炎的临床表现，如蛋白尿、血尿加重、水肿、高血压、少尿，甚至出现肾功能不全。如能及时去除加重因素，并给予正确的治疗，大部分患者可以恢复到急性发作以前的状态，肾功能恢复正常。但也有可能因上述加重因素导致病情的恶化，并迅速进入肾功能衰竭期。所以临床上必须重视处理慢性肾炎急性加重的各种原因。 慢性肾炎的活动指标有哪些？  蛋白尿、水肿、高血压是慢性肾炎的主要临床表现，也容易引起患者及医师的重视，但它们并不是慢性肾炎的主要活动指标。大量蛋白尿可以说明肾小球的病变比较重，但蛋白尿的多少并不与病变呈正相关，因为有的病人肾脏的病变虽然较轻，但也可以出现大量蛋白尿。当然，大量蛋白尿本身可以加速肾脏的损害。水肿则与多种因素有关，可以在疾病的早期就很严重。以高血压为主要表现者预后较差，病变发展也较快。  慢性肾炎最主要的活动指标有以下几项： （1）血尿：它直接反映肾炎的活动情况。持续性镜下血尿，提示肾小球基底膜持续存在炎症。  （2）尿中白细胞、上皮细胞和红细胞颗粒管型的出现与数量的明显增多，提示肾炎的活动。（3）在病理上，病变增生的程度，膜增生性肾炎、重度系膜增生性肾炎发生持续性血尿的比率极高，预后较差。 肾炎病人不能食用蛋白质吗？  有人认为，肾炎病人是不能食用蛋白质的。这种观点是片面的、错误的。尤其对肾病综合征病人，因尿中丢失大量蛋白，血浆蛋白低，而肾功能较好者，主张进食高蛋白饮食，每日可摄入90～100克蛋白，否则，血浆低蛋白血症不能纠正，水肿不易消退，机体抵抗力必然差，这对病人很不利。甚至对慢性肾炎发展到最严重时期——尿毒症期的病人，也是主张食用高质量的低蛋白饮食，即成人每日蛋白质不少于20克，绝不是禁食蛋白。尿毒症病人透析期间，特别是腹膜透析期间，每日进食蛋白量要求更多。当然，不加限制的摄入蛋白质也是错误的，因它可加速肾功恶化，对病人是有害的。每个病人具体每日应进食多少蛋白饮食，最好咨询肾内科医生。  

什么是IgA肾病？IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA1沉积为主的原发性肾小球病。其特征是反复发作的肉眼和（或）持续的镜下血尿，诊断的确立依靠肾活检。IgA肾病是反复发生的肾小球性血尿的最常见病因，亦是我国最常见的肾小球疾病，约占原发性肾小球肾炎的30%。IgA肾病常见于青壮年，男性较为常见。几乎所有患者均有血尿。起病前多有感染，常见的为上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎），其次为消化道、肺部和泌尿道感染。有下述临床类型：（1）一过性反复发作的肉眼血尿，常在呼吸道感染后1~2天內发生，每次持续数小时至数日。此后，病人有不同程度的血尿和（或）蛋白尿。本类型占本病约20%，多见于小儿。（2）表现为无症状性尿异常，持续性或间歇性镜下血尿，多有轻度（<1g/d）蛋白尿，偶有管型，此类型最常见，约占60%。（3）少数病人表现为慢性肾小球肾炎。（4）约7%~16%病人表现为肾病综合征。（5）少数（<10%）病人可发生自限性可逆性的急性肾衰竭或发生恶性高血压。腰痛很常见，可为单侧性或双侧性，但体检没有明显的叩击痛。应根据不同的临床类型实行个体化治疗。单纯性血尿和（或）伴轻度蛋白尿一般无需特殊治疗，应避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于有反复扁桃体感染者应手术摘除，可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白，但手术应在感染控制后和病情稳定情况下进行。大量蛋白尿或肾病综合征需应用糖皮质激素和细胞毒药物。什么是慢性肾小球肾炎？ 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，与急性肾炎一样，可能也属于一种感染后引发的自身免疫性疾病。本病多发生于青壮年人。  （1）临床表现：慢性肾炎起病缓慢、病程长，其表现因临床类型不同而表现不同。 1）普通型：轻或中度水肿；轻或中度血压升高；尿蛋白 ～ ，伴轻或中度血尿和管型尿；轻到中度肾功能损害。 2）肾病型：表现同肾病综合征。 3）高血压型：除血压持续性中等度以上升高外，其他表现同普通型表现。 4）急性发作型：临床表现与急性肾炎相似，但感染的潜伏期很短，仅1～2天，最长不超5天，而急性肾炎的潜伏期为1～3周。 （2）治疗：慢性肾炎的治疗简单但过程较长。 1）休息：症状较明显时应卧床休息，无明显症状也尽量避免体力劳动；水肿、高血压明显时应予低盐饮食。 2）抗感染：积极防治感染，去除感染病灶；血压高时降压治疗，水肿时利尿消肿。 3）抗凝：可选用抗凝和抗血小板聚集的药物，前者用肝素、双香豆素，后者可用阿司匹林或双嘧达莫（潘生丁）口服。 4）激素、雷公藤制剂等。 5）中药治疗。缓解期应注意劳逸结合，避免劳累和受寒受湿；积极防治感染病灶；避免使用对肾脏有损害的药物；女性患者不宜怀孕，若要怀孕最好得到医生的指导。慢性肾炎的预后如何？ 慢性肾炎的预后，因慢性肾炎各种类型的不同而有很大差异。一般说来，高血压型预后较差，普通型及急性发作型预后较好，但如后两型也伴有高血压存在和肾功能损害，则预后也不好。 影响慢性肾炎预后的因素有： （1）病理因素：①病理类型：轻度系膜增生性肾炎预后良好，重症系膜增生性肾炎及膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化预后较差；膜性肾病则预后较好，进展缓慢。②慢性化指标：纤维性新月体的数量、肾小球硬化的数目、间质纤维化的程度以及肾小管萎缩的多少与预后相关。上述指标越多，则预后越差。③肾内血管疾病病变严重者预后较差。 （2）临床表现：①持续存在大量蛋白尿和持续出现血尿者，肾功能恶化的较快；②血压高而且无法控制者，以及肾功能减退者预后差；③肾小管间质损害的征象，如肾性贫血、夜尿增多、肾性失钠、范可尼综合征、肾小管酸中毒等明显者预后较差。 （3）饮食因素：高蛋白饮食可加速慢性肾炎病情的发展。

1肾炎病人可以摘除扁桃体吗？对肾炎病人来说，控制和清除扁桃体炎、副鼻窦炎、中耳炎等病灶是很重要的。一般主张，急性肾炎迁延3～6个月不愈，或扁桃体反复发炎、肿大者，应作扁桃体切除术，以清除病灶。手术的最好时机是：肾炎病情相对稳定，尿中蛋白小于“ ”，红细胞小于10个/高倍视野，扁桃体无急性炎症。手术前后，应用青霉素抗感染至少2周。2急性肾炎必须忌盐一百天吗？ 急性肾炎时多有水钠潴留，因此在临床上可以表现出水肿、高血压，以至于发生心力衰竭。所以肾炎病人的饮食一般宜清淡，适当限制食盐的摄入量。这种限制的程度和时间应根据病情需要，而不能脱离实际的无盐饮食，更不能机械地规定必须忌盐一百天。 急性肾炎患者的饮食选择原则以保护肾脏、减轻肾脏负担，同时还需要保证足够的热量： （1）早期要严格控制盐和水的摄入，以减轻水肿和心脏负担。特别是有明显水肿、高血压或心力衰竭者，更应严格控制。成人每日氯化钠不超过3克，小儿每日1克左右。对于重病人可短期完全忌盐、忌碱。液体入量不应多于排出量，水肿严重者，更应减少。 （2）给予低蛋白饮食，以减少体内氮质的产生和潴留，减轻肾脏负担。可根据内生肌酐清除率调节蛋白质摄入量，一般以0．5～0．8克/天/公斤体重为宜。 （3）为了保证足够的热量，应给予高糖(淀粉类)食物。 （4）补充各种水溶性维生素，特别是维生素C。待病情好转，血压下降，水肿消退，尿蛋白减少后，即可逐渐由低盐过度到正常饮食。要防止长期严格忌盐及长期使用利尿剂，以免发生低钠血症。3什么是急进性肾小球肾炎？ 急进性肾小球肾炎在临床上归纳在急性肾炎综合征范畴，症状日益加重、短期内呈进行性肾功能衰竭，多数病人在数日内死于尿毒症。急进性肾小球肾炎以男性发病率高，男女之比为1.5～3.0：1（平均2：1）。发病年龄广泛，但以成人为主。临床标志是急进性肾功能衰竭和活动性肾炎。肾功能恶化非常迅速以至于在几周到几月内就需要透析治疗。多数患者起病隐匿，初诊时即可见氮质血症，常以虚弱、发热、疲劳为最显著的症状，恶心、食欲不振、呕吐、关节痛、腹痛也常见。半数患者在发病前一个月内可有流感样或病毒感染的前驱症状，按免疫病理学可分为：Ⅰ型：抗肾小球基膜抗体型；Ⅱ型：免疫复合物型；Ⅲ型：无或微量免疫球蛋白沉积型。 具有急进性肾炎综合征的典型表现，尿量极度减少，伴有急速进展的肾功能不全，临床诊断基本可以确立，但确诊有赖于病理组织学检查。本病的预后受其病因、严重性及疾病阶段的影响。当下列三种情况中任何一种出现即提示预后差：①广泛的肾小球有环状新月体形成；②伴或不伴动脉性肾硬化引起的严重肾小管萎缩和间质纤维化；③广泛的肾小球纤维化或硬化性新月体。 急进性肾小球肾炎治疗越早，肾功能恢复的可能性越大。应尽早进行肾活检，尽快诊断，及时选择合理的治疗方案，最大程度地挽救患者的肾功能。

      肾病综合征为一组临床症侯群，临床表现为大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低蛋白血症（≤30g/L）,常伴有水肿、高脂血症。按病因分为原发性和继发性。成人的三分之二和大部分儿童的肾病综合征为原发性，主要是微小病变性肾病、膜性肾病和系膜毛细血管增生性肾炎。在45岁以上起病的患者，必须注意除外可能伴有的恶性肿瘤，如微小病变性肾病伴有何杰金病，膜性肾炎伴以肺、乳房、胃肠道等实体瘤。成人肾病综合征的三分之一和儿童的10%可由于其它系统损害所致，常见的是糖尿病、结缔组织病和肾淀粉样变。肾病综合征患者水肿常渐起，最初多见于踝部，呈凹陷性。晨起时眼睑、面部可见水肿，随着病情的进展，水肿发展至全身，严重时引起胸腔、腹腔积液，阴囊、心包积液，头部及颈部皮下水肿及纵膈积液。肾病综合征的水肿与体位有明显关系。肾病综合征主要合并症为：（1）感染；（2）急性肾功能损害；（3）肾小管功能减退；（4）高凝血症及静脉血栓形成。其中肾静脉血栓（RVT）若急性形成需外科手术移除血栓，抗凝治疗常需长期进行。肾病综合征的临床诊断依据“三高一低”临床表现常不难确立。病理诊断需肾活检。治疗包括基础肾小球疾病的治疗和肾病综合征及其并发症的基本治疗。预后因基础肾小球疾病的不同而不同。

1什么是急性肾小球肾炎？急性肾小球肾炎简称急性肾炎，由感染引起自体免疫反应所致。致病菌主要是乙型溶血性链球菌，还可见于肺炎球菌、流感杆菌、疟原虫和病毒感染（如乙肝病毒感染）。（1）临床表现本病多发于儿童及青少年，男多于女。常见表现如下：①水肿，先从眼睑开始，逐渐蔓延至全身甚至出现胸、腹水；②血压升高；③血尿，多呈洗肉水样，伴有蛋白尿、管型尿；④大多有不同程度肾功能损害，以肾小球滤过率改变最明显。（2）治疗急性肾炎最初2周应卧床休息，待病情明显改善后逐渐起床活动，一般休息不少于2个月；饮食一般给予动物蛋白、足够热量和维生素丰富的食物；根据水肿程度给以低盐或无盐饮食，严重水肿需限制水的入量，呕吐不能进食者应静脉补液和止吐；水肿或少尿者应选用利尿剂,血压高时可使用降压药物；使用青霉素以防治感染。2急性肾炎有哪些并发症?(1)急性充血性心力衰竭：在小儿急性左心衰竭可成为急性肾炎的首发症状，如不及时鉴别和抢救，则可迅速致死。急性肾炎时，由于水钠潴留，全身水肿及血容量增加，肺循环瘀血很常见，因而在没有急性心衰的情况下，病人常有气促、咳嗽及肺底少许湿罗音等肺循环瘀血的症状，因病人同时存在呼吸道感染，故肺循环瘀血的存在易被忽视。反之，亦有将这种循环瘀血现象误认为急性心衰已经发生。因此，正确认识水钠潴留所引起的肺瘀血或急性肾炎并发急性心力衰竭是十分重要的。(2)高血压脑病：以往高血压脑病在急性肾炎时的发病率为5%～10%，近年来和急性心力衰竭一样，其并发率明显降低，且较急性心力衰竭更少见，此可能与及时合理的治疗有关。常见症状是剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，意识模糊，嗜睡，并可发生阵发性惊厥或癫痫样发作，血压控制之后上述症状迅速好转或消失，无后遗症。(3)急性肾功能衰竭：急性肾炎的急性期，肾小球内系膜细胞及内皮细胞大量增殖，毛细血管狭窄及毛细血管内凝血，病人尿量进一步减少(少尿或无尿)。蛋白质分解代谢产物大量滞留，则在急性期即可出现尿毒症综合征。(4)继发细菌感染：急性肾炎由于全身抵抗力降低，易继发感染，最常见的是肺部和尿路感染，一旦发生继发感染，则应积极对症处理，以免引起原有病加重。3如何预防急性肾小球肾炎？各种感染都可能引起急性肾小球肾炎，尤其是链球菌感染。因此，锻炼身体、增强体质是预防的主要措施。注意清洁卫生，避免或减少上呼吸道及皮肤感染，可大大降低急性肾炎的发病率。如发生上述感染性疾病时，应及时使用抗菌药物或中药治疗，对于慢性感染病灶，如扁桃体炎、咽炎、鼻旁窦炎、龋齿及中耳炎等应尽量治疗。在链球菌感染流行时，可短期使用中药或抗菌药物预防以减少发病。