方旭红

鼓足勇气，来住院，做好准备明天手术了今天复查B超：原本持续存在2个月的5cm卵巢囊肿不见了“什么？医生，我不用手术，可以出院了？”“我上个月是左侧卵巢囊肿，这个月怎么成了右侧了”“我的卵巢囊肿有时候3cm，有时候5cm，再复查变成1cm了”你有没有被时有时无的卵巢囊肿困扰呢？今天，我们就来聊聊那些时有时无的囊肿以及哪些卵巢囊肿需要手术？什么样的卵巢囊肿时有时无？一般生理性囊肿可能会时有时无，自行消失，比如黄体囊肿和滤泡囊肿，参考我们既往文章：卵巢囊肿类型多多，你的属于哪一款？生理性的卵巢囊肿一般2-3个月经周期会自行消失，所以，不要过度紧张，不经意检查发现的卵巢囊肿，可能只是一个过客。但有时候生理性囊肿也会惹来很大的麻烦。比如卵巢黄体破裂：激情的代价-黄体破裂；哪些卵巢囊肿需要手术？短期内迅速增大：不能排除恶变持续存在：持续存在2-3个月经周期，月经第5天超声复查仍存在怀疑囊肿破裂：黄体破裂，如腹腔内出血少，病情平稳，可保守治疗；如内出血多，需急诊腹腔镜探查；如生命体征不稳定，需剖腹探查怀疑囊肿扭转：必须急诊手术，一旦扭转导致卵巢坏死，就必须切除卵巢怀疑囊肿恶变：怀疑恶变时，建议尽快手术

国家都开始三胎了我一胎都费劲，还凑什么热闹!有些人就是易孕体质，一“碰就怀”我为什么“孕”气那么差!不孕症：是一种低生育力状态，指一对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。看似简单的定义，其实有好几个关键点： 一对配偶：不孕不育一定需要两个人的因素都要考虑，怀不上并不能女方一个人背锅 有规律性生活：如果常年出差，一年只有几次同房，怎么可能“孕”气好呢 备孕12个月：至少12个月，有的患者备孕2个月就开始焦虑，其实大可不必。不孕症的重灾区在哪里呢？女性因素不孕症1. 排卵障碍：过度肥胖或消瘦，过度运动；高泌乳素血症，垂体腺瘤等；多囊卵巢综合症，无排卵性子宫出血、卵巢早衰、先天性卵巢发育不良等；其他内分泌疾病，比如甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质增生等。2. 盆腔因素：纵隔子宫、双子宫、单角子宫；子宫颈炎症及宫颈解剖结构异常；子宫内膜炎症、内膜息肉、宫腔粘连、薄型子宫内膜；子宫粘膜下肌瘤和大的肌壁间肌瘤；输卵管积水或梗阻、先天性输卵管发育异常；子宫内膜异位症等；男性因素不孕症 精子发生和成熟障碍：无精症、少或弱精症、畸形精子症 输精障碍：输精管堵塞，运送精子的通道堵住了 性功能异常：阴茎勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精 免疫因素：产生抗精子抗体，射出的精子凝集不能通过宫颈粘液 不孕症如何检查呢？ 首先，男女一起查，而且优先查男性精液常规，这是因为男性检查起来比较容易，不要让女同胞背锅检查了一圈，发现原来是精子的问题。 女性检查要素：1）从子宫、输卵管、卵巢三因素逐一排查；2）检查由简单到复杂，由无创到有创。 女性不孕症检查流程： 详细的病史采集及体格检查 妇科B超检查：包括子宫大小、位置、形态，有无子宫畸形、子宫肌瘤、内膜息肉，子宫内膜形态及有无宫腔粘连 卵巢基础状态评估：B超测量卵巢体积、窦卵泡数量，排卵监测，性激素六项评估卵巢功能 输卵管通畅性检查：子宫输卵管造影是目前广泛应用的检查输卵管是否通畅的方法，但有一定的假阳性率；腹腔镜下通液，是判断输卵管通畅的金标准 内分泌检查：如甲状腺激素、泌乳素、肾上腺皮质激素等 腹腔镜或宫腔镜检查：宫腔镜检查宫腔形态，同时可行输卵管通液，腹腔镜检查不作为常规检查，如有附件包块或病因不明可宫腹腔镜联合手术查明原因，才能针对性治疗，对于年轻、卵巢功能正常，不孕时间＜3年的原因不明的不孕症夫妇，可进行3-6个周期人工授精，作为诊断性治疗，当然最后还有辅助生殖这条路。艰辛备孕路，走一步算一步，总有柳暗花明的时候。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

看到HPV阳性报告，就感觉两腿发软（其实只是低危感染）看到HPV16和18感染，就感觉已经被宫颈癌拖住一条腿（其实，宫颈TCT及阴道镜检查还都正常）甚至门诊遇到患者说：我前几天刚做了社区的两癌筛查，今天就收到社区的电话，让我务必到医院妇科就诊，怎么回事呢？严重吗？HPV主要通过性接触或密切接触传播80%以上的女性一生中至少有过一次HPV感染90%以上的HPV感染可在2年内自然消除仅不足1%的患者发展至子宫颈癌前病变和子宫颈癌高危型HPV持续性感染是下生殖道高级别上皮内病变和癌发生的必要因素，其中HPV16和18诱发癌变的风险最高。HPV分类高危型HPV主要引起外生殖器癌、宫颈癌及高度外阴、宫颈上皮内瘤变及其他部位恶性病变等，主要有HPV16/18/26/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/66/68/73和82等。低危型HPV主要诱发外生殖器和皮肤癌以及低度外阴、宫颈上皮内瘤变及其他部位的疣类病变和低度上皮内瘤变等，主要有HPV6/11/40/42/43/44/54/61/70/71/81和83等。感染了HPV后怎么办1.对照上面的内容，看看自己是低危型还是高危型感染，是否是16或18感染；2.做HPV检查时，是否同时做了TCT或宫颈巴氏涂片，如果没有，尽快加做宫颈细胞学检查，如果做了，要知道结果如何，不要第一时间看到HPV结果就慌了神；3.如果HPV16或18阳性，TCT结果正常，建议行阴道镜检查，因TCT有漏诊的可能性，伴侣也要做HPV分型检测，如男方确定HPV感染，要做好防范措施，尽可能避免女性伴侣再次感染HPV；4.如果HPV其他高危型31/33/52/58阳性，TCT结果异常，建议转阴道镜检查，伴侣也要做HPV分型检测，如男方确定HPV感染，要做好防范措施，尽可能避免女性伴侣再次感染HPV；5.根据阴道镜检查结果，决定是否行宫颈病理活检；6.如果以上检测阴性，建议1年后行HPV复测，如阴性，进入常规人群体检，如阳性，继续以上流程筛查；7.如果HPV阳性，同时，宫颈TCT检查出现细胞学异常，如ASC-US、LSIL、HSIL，建议尽快到医院进一步行阴道镜检查及宫颈活检;8.如果HPV高危阳性，阴道镜或宫颈活检出现异常，需进一步行宫颈锥切术;如宫颈锥切提示宫颈原位癌，需行全子宫切除，如提示宫颈癌，则需根据分期进一步决定治疗方案。如何常规进行宫颈癌筛查建议女性30岁起或有性生活后定期进行宫颈癌筛查；首先选择高危型HPV DNA检测作为初筛，间隔5-10年定期筛查，当然，条件允许，可以每年筛查，或如HPV感染，检测间隔需更密。适合我国国情的筛查方式可参考我们既往文章：HPV，TCT，宫颈刮片，HPV疫苗？你想了解的，都在这里；建议符合条件的尽快行HPV疫苗接种，低龄人群结果效果优于高龄人群，性暴露前接种效果更佳，因为宫颈上皮内瘤变（CIN）最易发生于月经初潮或妊娠后，此时化生最活跃，关于HPV疫苗参考我们既往文章。HPV感染通常没有明显的急性期临床症状，悄无声息的，所以需要定期筛查，高危型HPV持续性感染的患者发展为癌前病变或子宫颈癌往往需要数年甚至数十年时间，所以，感染了HPV先不要慌，有足够的时间可以阻止宫颈癌的发生。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

对于HPV疫苗，真是几家疯狂几家淡定，女性朋友的态度可谓冰火两重天。疯狂姐妹阿姨我想让我女儿从小就打HPV疫苗，最小几岁可以打？我超过45岁了，还能打吗？我35岁了，还能打9价吗？我以前打过2价，再打4价，可以吗？我已经感染了HPV，还能打吗？打疫苗前，需要检测HPV吗？我已经宫颈癌了，我做完手术，还能打吗？我备孕了、怀孕了、哺乳了，可是我还是想打HPV疫苗我都排队一年半，怎么还没排到，有什么好办法呢？淡定姐妹阿姨可，这跟我有什么关系。我才不要凑热闹。就算打了疫苗每年还是要做妇科检查，打了也有可能得宫颈癌漠不关心姐妹阿姨HPV疫苗是什么？我不知道呀？大姐，你难道是生活在大上海的土著人！HPV疫苗主要通过诱导机体体液免疫反应，产生中和性抗体进入机体，可与病毒抗原结合，从而防止HPV感染，通过预防初次HPV感染和减少持续性HPV感染来阻断子宫颈癌前病变的发生和发展。两价、四价和九价HPV疫苗在完成全程免疫接种后，均可观察到较高的抗体滴度。HPV疫苗不同价别都可以对所覆盖的HPV类型产生持久的强保护作用，只要按照对应的适宜年龄接种即可，重点是：越早接种越好，初次性行为之前最佳。当然也可以理解为：女性开始性生活的年龄距离化生最活跃的青春期相对越远，宫颈癌可能性就相对越小。👰超过疫苗接种年龄范围的，不建议接种，因为缺乏临床研究数据支持，你想接种，估计疫苗接种点的工作人员也不会给你接种。👰已接种其他价别的，不建议重复接种。疫苗那么紧张，重复接种既不经济也不实惠，但是，如果强烈想接种，在适宜年龄范围内，间隔1年时间。👰妊娠期、哺乳期、备孕期因无临床研究数据支持，不建议接种。如接种疫苗期间，发现怀孕了，则剩余接种次数建议到哺乳期结束后再接种，如接种完疫苗，打算怀孕，建议3个月后再备孕。还有一点，很多患者的疑问：月经期不影响疫苗接种。👰适宜年龄的女性，建议可接种使用范围内价别高的疫苗，接种前无需检测HPV，也就是说即使有HPV感染，也可接种，换句话说：如果感染了HPV16，接种16/18两价疫苗还能够防护HPV18、31、33、45的持续感染。👰得了HPV相关宫颈癌或阴道癌，治疗后，不建议接种HPV疫苗，意义不大。还是定期筛查HPV和TCT吧。我国目前HPV疫苗免疫覆盖率减低，青少年人群接种率＜3%，全人群接种率＜6%，目前HPV是唯一可预防宫颈癌的一级预防措施，建议适宜年龄的女性尽早接种，越早越好，初次性行为前最佳。HPV疫苗保护力高效又持久，可提供超过10年的有效防护，由于首批疫苗距今只有16年（2006美国上市），针对青少年时期接种HPV疫苗，26～45岁之间是最易发生HPV感染的年龄段，也是最易发生宫颈癌的年龄段，是否需要加强接种的研究还在进行中。打了HPV疫苗，为什么仍需定期行宫颈筛查？因为HPV疫苗的不同价别所覆盖的HPV种类有限，其实HPV病毒目前有200多种呢，仍需定期复查其他类型HPV感染引起的宫颈病变或宫颈腺癌等非HPV感染引起的病变。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

我为什么会有盆腔积液？盆腔积液就是有盆腔炎吗？我的报告显示盆腔积液有10mm，好多啊!门诊经常遇到很多患者，拿着B超报告，一看盆腔积液就犯了愁，今天我们就来科普一下盆腔积液—最熟悉的陌生液盆腔积液在盆腔深处，子宫直肠陷凹出现液体积聚。可能是盆腔腹膜、输卵管或盆腔器官分泌，也可能盆腹腔炎症、出血、肿瘤引起。盆腔积液并不是具体的疾病，只是一种现象，可以是生理性的（比如卵泡液、倒流的经血），也可以是病理性的（炎性渗出、血液）。什么样的盆腔积液无需处理生理性的盆腔积液，没有任何症状（发热、下腹痛），如检查时处于月经期，考虑经血逆流；如处于两次月经中期，考虑排卵后卵泡液，都无需处理。很多人听到都诧异，经血不是从子宫、阴道流出来么，为什么会流到肚子里呢？其实，宫腔通过双侧输卵管与盆腔相通，所以经期部分经血可能逆流入盆腔。生理性盆腔积液，一般深度＜2cm，积液量＜100ml。什么样的盆腔积液需要处理？✔ 盆腔积液伴下腹疼痛、下腹坠胀、肛门坠胀感：考虑异位妊娠、卵巢囊肿破裂✔ 盆腔大量积液：考虑恶性肿瘤✔ 伴疼痛和发热：考虑盆腔炎、卵巢囊肿扭转✔ 检查提示：宫颈举痛、子宫或附件区压痛明显✔ 合并血红蛋白下降、血压降低等情况✔ 行后穹窿穿刺，明确盆腔积液为血性、暗红色不凝血文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

为什么我女儿每个月都要下腹痛几天，过几天自己就好了，但是，一次比一次痛得厉害，这次不得不来医院了。感觉和我每次姨妈来的时候，都要下腹痛几天，有点相似？可是我女儿还没有来月经呀！11岁女孩周期性下腹痛什么原因呢？未成年的女孩下腹痛，首先考虑这三大儿童常见病：阑尾炎、肠套叠、肠系膜淋巴结炎。但是，如果每个月，毫无诱因的不伴发热的周期性下腹痛，一次比一次厉害，从隐隐作痛到下腹坠胀，伴有大小便困难，就要考虑到处女膜闭锁。尤其是腹部超声检查排除阑尾炎、肠套叠、肠系膜淋巴结肿大，而子宫腔和阴道大量积液，子宫被充的鼓鼓囊囊的。处女膜闭锁：又称无孔处女膜，是胚胎发育过程中，泌尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，或在发育过程中受到干扰而导致处女膜异常，多在青春期无月经来潮，有周期性腹痛（腹痛的间隔可以是一个月，或者从数月慢慢缩短至一个月）就诊而发现。妇科检查可发现阴道口被一层膜状组织覆盖，阴道呈盲端，由于阴道内积血而导致这层膜稍向外隆起，呈紫蓝色；随着阴道经血越积越多，可导致子宫、输卵管积血，经血逆流，流入盆腹腔，出现急腹痛易误诊为阑尾炎；长期经血引流不畅导致盆腔子宫内膜异位症。处女膜闭锁一般在婴儿或幼儿期即可发现无阴道开口，但还需进一步和阴道下段闭锁、阴道横膈等相鉴别。处女膜闭锁如何治疗呢？理想手术时间是新生儿期、青春期发生周期性下腹痛时；多建议月经来潮出现症状后手术治疗。如我们开篇这位小患者，月经来潮后“X”或“十”字形切开处女膜，使经血外流通畅即可。如在发育前做手术，可采用一手指置肛门中，尿道内插入金属导尿管进入膀胱作为标志，也可经处女膜注入显影剂，分辨尿道、阴道和直肠，然后切开处女膜，注意防止创面粘连闭合。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

去年才做的手术，怎么那么快就复发了—一次手术，长期用药了吗子宫内膜异位症，一次手术，长期服药啊，我只想一次手术，不想长期服药那你就一次手术，再次手术，一刀更比一刀粘为什么呢？妇科的毛病，不都是开一刀就彻底解决问题了吗？唯有子宫内膜异位症非也，因为子宫内膜异位症还有个小名-不死的癌症，容易复发、侵袭及转移，一直走在复发的路上所以，内异症保守性手术后需进行药物长期管理，综合治疗，预防复发。内异症的药物治疗治疗主要药物包括非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）。一、非甾体类抗炎药（NSAID）：如布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等，主要作用止痛，但不能延缓内异症的进展，并且有胃肠道反应，长期应用可能有胃溃疡风险二、孕激素：如地诺孕素（2mg/d）、地屈孕酮（10-20mg，每月第5-25天）、曼月乐，可引起子宫内膜蜕膜样改变，导致子宫内膜萎缩，同时负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，主要副作用有点滴阴道出血、乳房胀痛等。地诺孕素有中枢和外周的双重作用机制，缓解内异症痛经的同时可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿，对肝肾功能及代谢影响小，耐受性好，可作为内异症长期管理的首选药物三、COC：复方口服短效避孕药，比如优思悦（连续或周期性用药），通过抑制排卵、负反馈抑制HPO轴，体内低雌激素状态，副作用较少，但40岁以上需警惕血栓风险。四、GnRH‑a：比如诺雷得，可造成暂时性药物去势（药物性卵巢切除）及体内低雌激素状态，皮下注射，每28天一次，共3-6个月或更长时间。副作用为低雌激素引起的围绝经期症状，需补钙或反向添加雌孕激素。内异症复发的治疗手术后药物的长期管理只是放慢了内异症复发的脚步，但是内异症依然走在复发的路上。内异症复发，是指经规范的手术和药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前的水平或加重，或再次出现内异症病灶。2年平均复发率为20%（0~89%）、5年平均复发率为50%（15%~56%）。如有生育要求的内异症复发，先进行卵巢储备功能（抗缪勒氏管激素、窦卵泡数）和生育力评估，在排除恶变可能的前提下，应避免再次手术继发卵巢储备功能减低，建议药物保守治疗，如无生育要求的内异症复发，仍建议药物治疗，保守治疗无效，可根据患者情况，选择可行半保守或根治性手术。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

今天是节后上班的第一天春节的喜庆与热闹还萦绕于第一次手术这个刀很难开，出血，粘连，损伤，腹腔镜探查，备开腹。为什么？我以前从没做过手术，怎么会粘因为你是子宫内膜异位症第二次手术这个刀更难开，出血，粘连，损伤，无法微创，直接开腹。为什么？我第一次还是微创呢因为你是子宫内膜异位症，一刀更比一刀粘术前评估充分估计手术的难度：内异症常伴有盆腔广泛致密粘连，使子宫后倾而固定，伴有一侧或两侧卵巢巧克力囊肿，与周围组织粘连，子宫后壁、骶韧带、后穹窿及直肠阴道隔可有散在的结节，因此，无论保守手术还是根治手术，都存在很大的难度，术中很容易损伤输尿管、直肠及膀胱。手术方式的选择根据患者的情况选择合适的手术方式，一般可先腹腔镜探查，明确病变的性质，内异症的范围，粘连情况，腹腔镜下可行病灶切除、粘连分解、内异症病灶电灼，如腹腔镜手术困难、怀疑损伤输尿管、深部子宫内膜异位症需行输尿管膀胱再植和肠切除吻合术等可行开腹手术。具体手术方式 保守手术：保留生育功能的手术，包括卵巢巧克力囊肿的剥除、盆腔内异症病灶的切除、子宫及附件区粘连分解，输卵管远端粘连梗阻时，可行输卵管伞端造口整形。 半保守手术：保留卵巢切除子宫的手术，未绝经并且无生育功能的女性，可切除子宫，保守双侧或一侧卵巢，留下的卵巢应没有内异症病灶，术后仍需药物治疗3-6个月 根治性手术：即切除子宫、双侧卵巢和输卵管，切除盆腔内异症病灶，适用于病变范围广，45岁以上无生育要求的女性，经保守治疗无效。术后3-6个月需行雌激素替代治疗，以预防雌激素撤退后的骨质疏松、心血管疾病等更年期综合征，推荐术后一年内用雌孕激素联合治疗（如利维爱），一年以上单雌激素治疗。 其他部位的内异症：如内异症累及输尿管引起梗阻，而肾功能正常，可切除狭窄段输尿管，行输尿管端端吻合术，如梗阻严重影响患侧肾功能，可能需切除患侧肾脏；如小肠梗阻，可行病变部位小肠狭窄段切除，并行肠吻合，如直肠受累，可蝶形切除表面病灶，尽量不做肠切除；如剖宫产切口、会阴等部位内异症病灶，建议完整切除内异症病灶。大多数的妇科手术都是一刀解决问题但是子宫内膜异位症算是最让妇科医生开刀没有成就感了因为，无论术前还是术后，它都一如既往的走在复发的路上所以，子宫内膜异位症需要一次手术，长期管理（药物治疗）关于子宫内膜异位症的药物治疗，且听下次讲解。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

👩痛经很正常啊，听说也没有什么好办法，但是，越来越痛还正常吗？👧我和我老公检查都正常的，就是怀不上怎么回事，如果，输卵管粘连扭曲，无法拾卵，怎么受孕呢👸有种痛就是无法言喻，就是肛门坠坠的，XXOO隐隐的痛以上情况，可能就是子宫内膜异位症在作妖，明明有迹可循，却最容易被忽视什么是子宫内膜异位症子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。（子宫内膜到处流浪--所到之处，所向披靡）内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。（极具恶性特质的良性疾病--表面阴险，内心和善，也被称为不死的癌症）内异症的真正患病率尚无确切的数据。综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者；20%~50%的不孕症妇女合并内异症，71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。（离你很近，你却不关注）子宫内膜异位症有哪些表现 痛经，特别是进行性加重的痛经 慢性盆腔痛，无法言喻，就是肛门坠坠的 同房时或同房后疼痛 与月经周期相关的胃肠道症状，如经期的肛门坠胀感（异位的子宫内膜周期性作妖） 与月经周期相关的泌尿系症状，如血尿或尿痛（异位的子宫内膜周期性作妖） 不孕（异位的子宫内膜导致盆腔粘连，输卵管扭曲） 异位到其他部位的内膜：如剖宫产切口或顺产会阴切口处周期性疼痛，肺部周期性咳嗽、咯血等如果你有以上任何一种情况，一定要来就诊，看看是不是子宫内膜异位症如何诊断子宫内膜异位症 症状，上述任何一种症状，尤其与月经周期密切相关 妇科查体：妇科检查发现子宫后位固定、附件区包块、阴道后穹窿或直肠子宫陷凹有触痛结节 B超：经阴道超声，无性生活的可选择肛超，早期B超检查可能正常 MRI：评估肠道、膀胱或输尿管受累情况及病灶范围，可首选MRI，早期MRI检查可能正常（这也就是很多人说的：我检查都好的啊，所以就没管） 生物标记物：CA125 可有不同程度的升高，但是恶性肿瘤、炎症等也可导致CA125升高 其他检查：如怀疑膀胱累及，可行膀胱镜检查，直肠累及可行肠镜检查 腹腔镜检查：金标准，腹腔镜下可见紫蓝色结节，巧克力囊肿，广泛粘连，组织僵硬，检查的同时可手术治疗END子宫内膜异位症就是个无赖，你不管它，它就全身耍流氓，所以，子宫内膜异位症是一个需要长期管理的疾病，具体手术治疗、药物治疗，长期管理方案，且听我们后续讲解。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

几乎每个女人一生中都得过一次阴道炎困扰所有女性的妇科问题是什么大概就是“阴道炎”吧门诊患者中最常听到的就是：我白带不好白带就一直不好白带多，颜色黄，有异味今天我们科普一下细菌性阴道炎，另一种发生率较高的霉菌性阴道炎，参考我们既往文章。什么是细菌性阴道炎？细菌性阴道炎是指阴道内乳杆菌减少或消失，兼性厌氧菌及厌氧菌增多，而导致的阴道感染。由于阴道内乳杆菌的减少，很难再重建阴道的正常菌群，致病菌增多，复发率就较高，治疗1个月后，20%复发，3个月后40%复发，1年后60%复发。细菌性阴道炎有什么表现白带异常：阴道分泌物增多，有鱼腥味，稀薄色黄可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感如何诊断细菌性阴道炎均质、稀薄、白色阴道分泌物，黏附于阴道壁阴道分泌物检查：线索细胞阳性，阴道分泌物PH＞4.5（正常情况下阴道内环境PH为3.8-4.4），胺臭味试验阳性。细菌性阴道炎需要治疗吗？ 有症状的患者需治疗 妇科或产科手术前检查发现阴道炎，无论是否有症状，均需治疗，以免炎症上行性扩散 患BV的女性患盆腔炎性疾病、子宫切除后阴道感染、宫颈细胞学异常的风险均增加细菌性阴道炎如何治疗口服药物：方案1：甲硝唑400mg 每日2次，连用7日；方案2：替硝唑2g，每日1次，连用3日或替硝唑1g，每日1次，连用5日；方案3：克林霉素300mg，每日2次，连用7日；局部用药：方案1：0.75%甲硝唑凝胶5g，阴道用药，每日1次，连用5日方案2：甲硝唑阴道栓（片）200mg，每日1次，连用5-7日方案3：2%克林霉素软膏5g，阴道用药，每日1次，连用7日，或克林霉素阴道栓100mg，睡前阴道用药，共3日性伴侣无需治疗：因为性伴侣治疗后并没有改善治疗效果或降低复发率治疗结束后，如无症状，可无需随访，如症状持续存在，可行阴道微生态检测，必要时阴道局部使用乳杆菌类药物（以菌治菌）。一类特殊类型的阴道炎--妊娠期阴道炎妊娠期阴道炎可能造成早产、胎膜早破、产后子宫内膜炎等，妊娠期间需行阴道分泌物筛查，如合并阴道炎，可予以甲硝唑400mg口服，每日2次，连用7日或克林霉素300mg，口服，每日2次，连用7日因妊娠期阴道局部用药可能存在胎膜早破风险，因此，建议口服用药。很多孕妈妈肯定会担心怀孕期间吃药会不会影响宝宝发育啊？目前研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸风险，数据相对安全用药，但用药前还需产科医生评估，综合权衡利弊。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

“没有胎心，结合你的孕周和胚胎大小，胚胎已经停止发育1周了”“什么？我没有腹痛，没有阴道出血啊，我没有任何感觉怎么就胎停了呢？”“这就是稽留流产的症状—没有任何症状，B超检查偶然发现”“那既然是流产，为什么没有东西流出来呢？”“所以称为稽留流产，已停止发育的胚胎在宫腔内逗留，未能及时出宫”早期妊娠稽留流产（missedearlymiscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎儿已死亡并滞留在子宫腔内，未能及时自然排出。流产发生时，虽然胚胎已经停止发育，但是胎盘滋养层细胞可以继续释放绒毛膜促性腺激素，孕妇可有或无阴道流血、腹痛等临床症状，妇科检查时宫颈口未开，常在超声检查时被发现。如何诊断稽留流产？正常妊娠超过5周时，B超可见宫内孕囊，妊娠超过6周时，B超可见胚芽和原始心管搏动早期妊娠稽留流产：超声诊断标准：头臀长≥7mm，未见胎心搏动；宫腔内孕囊≥25mm，未见胎芽宫腔内未见卵黄囊，2周后仍无胚胎及胎心搏动宫腔内见卵黄囊，11天后仍无胎心搏动为什么会发生稽留流产？相信很多孕妈妈意难平，盼着胎心出来等着去建卡的，结果，一直等啊等，就是等不来胎心，甚至有的在做清宫手术前一天还想再复查一下，希望奇迹出现。胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因母体因素：母体生殖道炎症、子宫畸形、内分泌异常、免疫功能异常、强烈应激等父亲因素：精子染色体异常环境因素：不良环境污染物暴露稽留流产如何治疗呢？期待治疗：也就是静观其变，期待时间为7-14天，每周复查B超，这是针对初次检查发现宫内妊娠囊小于实际孕周的，如观察期间孕囊增大，出现胎心，则可以排除预警。药物治疗：因子宫畸形或骨盆畸形、宫颈发育不良、宫颈手术史等导致手术操作困难、或者患者不愿选择手术流产采用药物治疗。但对米索前列腺素类及米非司酮药物过敏或使用禁忌，（如严重的肝肾功能异常、糖尿病、哮喘、癫痫、青光眼、血液病或遗传性卟啉病、贫血血红蛋白＜80g/l，疑似异位妊娠或带环妊娠等）不能选择药物治疗，并且使用米索前列醇类，需在医院服用，并严密观察。药物治疗注意事项I.使用米索前列醇药物时需在医院观察3-6小时，以防过敏性休克或出血过多II.离院后如出血时间长或出血多（连续2小时，≥2片卫生巾/小时）需急诊就诊III.发热≥24小时或全身不适，急诊就诊IV.妊娠时间≥63天，也就是停经9周以上，需住院行药物流产V.药物治疗24小时仍无阴道出血，无组织无排除，需清宫VI.带环妊娠不建议药物流产稽留流产的手术治疗手术治疗：负压吸引术和钳刮术，手术治疗成功率达99%，手术治疗并发症主要为出血和感染，但发生率较低。所以，稽留流产优先选择手术治疗。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

交界处三不管，乱象隐患那交界性肿瘤也是三不管吗不良不恶，难以管理01看看卵巢交界性肿瘤有多难以管理迄今为止对于交界性卵巢肿瘤的命名依然存有不同的看法术前影像学检查、肿瘤标记物不能对交界性卵巢肿瘤作出准确定性术中冰冻和术后病理的符合率也较低手术范围、手术方式、保留生育功能的可行性及术后辅助治疗存在诸多争议02何为卵巢交界性肿瘤？卵巢交界性肿瘤占所有卵巢上皮性肿瘤的15%~20%，发病率为每年（1.8~4.8）/10万好发于年轻女性，合并不孕率较高，以早期病患多见，总体预后较好。03如何诊断卵巢交界性肿瘤？术前难以明确诊断，根据临床表现、影像学检查及肿瘤标记物作出倾向性诊断，最终根据病理诊断临床表现：常规妇科检查偶然发现的盆腔包块，如果肿瘤比较大，可能出现腹胀、腹痛、尿频、便秘等压迫症状影像学检查：B超、增强CT或MRI，PET-CT等肿瘤标记物检测：CA125、人附睾蛋白4（HE4）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA199。若CA125升高明显，考虑为卵巢恶性肿瘤可能性大病理诊断：术中冰冻有一定局限性，最终需石蜡病理诊断04交界性卵巢肿瘤如何治疗？   手术治疗仍是主要治疗手段根据患者年龄、有无生育要求、病理类型、肿瘤分期、是首次治疗还是复发，选择合适的手术方式年轻有生育要求的患者，如保留生育要求，术中冰冻提示交界性，则行一侧附件切除术围绝经期患者，可行子宫及双附件切除如伴有卵巢外种植且无生育要求，需行全面分期手术，指导术后分期及辅助治疗特殊类型：子宫内膜样交界性肿瘤建议切除子宫，粘液性交界性肿瘤，建议切除阑尾是否行淋巴结清扫，仍存在争议，如存在种植或淋巴结肿大，推荐行系统性腹膜后淋巴结清扫，如肿瘤为临床早期阶段，不推荐行淋巴结清扫。总之，卵巢交界性肿瘤是一系列具有不同生物学潜能以及恶性程度不确定的肿瘤，目前缺乏可以精准区分绝对良性和具有恶性转变的预测指标。但是，也不用担心，早期发现，及时治疗，预后较好。周围很多人从开始工作了，才常规体检，到退休或绝经后就再也不体检了，往往发现时肿瘤已经巨大，所以，青少年女孩及绝经后妇女也需要定期检查，以免漏网之鱼。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

有一包脓，长在什么地方，对你最安全呢？那肯定是长在别人身上啊可是，一包脓偏偏存在于你身体的最深处--盆腔想象一下：盆腔里有一包随时破裂的脓顿时感觉周围的邻居---肝脾肾肠子都瑟瑟发抖了关于盆腔炎性疾病（PID），可以参考我们既往文章：腰酸，悲痛，小肚子不舒服，当心盆腔炎。今天，我们来科普一下PID的进阶期--盆腔脓肿什么是盆腔脓肿盆腔脓肿是育龄期妇女常见的急腹症，主要包括：输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢积脓及盆腔结缔组织炎所致的脓肿。盆腔脓肿除了由妇科原发炎性疾病进展，还可能由周围器官炎症波及引起，如阑尾炎、克罗恩病、结直肠癌所致的穿孔等。盆腔脓肿的原因有哪些？1. 性生活活跃，不洁性生活等2. 慢性盆腔炎未及时治疗，感染上行性扩散3. 邻近器官感染：最常见的是阑尾炎引起4. 远处感染病灶经血行播散5. 盆腔恶性肿瘤继发的感染6. 卵巢肿瘤扭转后继发感染7. 盆腔手术或宫腔操作不当，如不规范人流术后盆腔脓肿有哪些表现呢？发热腹痛：脓肿破裂引发波及全腹的急性腹膜炎感染性休克盆腔脓肿如何治疗呢？抗感染：盆腔脓肿未破裂时，予以广谱抗生素抗感染；或根据阴道分泌物及高热时血培养的药敏用药手术治疗盆腔脓肿的手术指征1. 药物治疗无效：用药48-72小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大，需及时手术，以免发生脓肿破裂；2.脓肿持续存在：炎症控制2-3周后，包块仍持续存在未消失；3.脓肿破裂：突然腹痛加剧、寒战、高热、恶心呕吐、感染性休克等；4.手术方式：根据病变范围、年龄及有无生育要求而定。治疗原则：切除病灶、年轻女性尽可能保持卵巢功能、年龄较大，双附件受累或双附件屡次脓肿发作，可行全子宫及双附件切除。如何预防PID？1. 注意性生活卫生，减少性传播疾病；2.性活动频繁、多个性伴侣均可导致PID发病率增加；3.及时治疗下生殖道感染，比如阴道炎、宫颈炎等；4.加强公共卫生教育：刮宫术、反复人流可导致盆腔炎增加。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

卵巢畸胎瘤是什么？畸胎瘤，从娘胎里带来的？寄生胎？胎中胎？曾经碰到过数位青春期的女孩诊断为卵巢畸胎瘤，做妈妈的总是一脸愧疚，觉得是自己的错！其实，卵巢畸胎瘤就是来源于原始生殖细胞的一种肿瘤，绝大部分为良性，少数为恶性。01卵巢畸胎瘤：起源于生殖细胞，含有从未分化状态、胚外结构，一直到未成熟和或成熟的各种组织的肿瘤，占所有卵巢肿瘤的20-25%，其中95%为成熟性畸胎瘤。常发生于儿童及青少年，少数发生于绝经后妇女。可分为成熟性畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。02畸胎瘤是良性还是恶性？成熟性畸胎瘤为良性肿瘤，但有一定恶变的概率，大概2～4%可发生肿瘤恶变，主要见于绝经后妇女、肿瘤体积较大或含有实性结节、附壁增厚结节或出血坏死，或发生肉瘤样变。未成熟畸胎瘤为恶性，有复发转移的潜能，由分化程度不同的未成熟胚胎组织组成，主要为原始神经组织，肿瘤恶性程度与含有的神经上皮的数量和未成熟程度有关。03畸胎瘤有什么表现呢？肿瘤较小时，可无任何表现，仅在体检时发现，大多数为单侧，约10%可为双侧腹部包块或腹胀：肿瘤较大时，有的可能悄悄长到20cm，可出现腹部压迫症状，腹胀等腹痛：因畸胎瘤内容物（油脂、毛发、牙齿或骨质）不均质，重心不稳，容易发生扭转，引起急性腹痛，甚至发生破裂或感染未成熟畸胎瘤可能伴有AFP升高04发现畸胎瘤该如何治疗呢？手术切除：成熟性畸胎瘤为良性肿瘤，如病人年龄轻，建议剥除畸胎瘤，保留正常卵巢组织，或者行患侧附件切除术；如为绝经后的畸胎瘤，可行子宫+双附件切除。未成熟畸胎瘤，需根据具体情况决定手术方案。无生育要求的患者，建议行全面分期手术；年轻并希望保留生育功能的患者，无论期别早晚，均可行保留生育功能的手术。儿童或青春期少女，可不进行全面分期手术：切除患侧附件，对侧卵巢如果外观正常，无需进行剖视，以免造成卵巢功能的损害。术后配合化疗。所以，儿童和青春期女孩也需要规律体检，一旦发现卵巢畸胎瘤，建议尽快手术，以防后患。可以来新华医院找方医生，单孔腹腔镜剥除你的畸胎瘤，术后不留痕。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

人生路上难免磕磕碰碰如果生命伊始（受精卵）就被绊了一跤掉进坑里了就成了剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscar pregnancy, CSP）：受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）.如何诊断CSP呢？B超：宫腔内、子宫颈管内空虚，未见孕囊；孕囊着床于子宫前壁下段肌层，相当于前次剖宫产子宫切口部位；子宫前壁肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失MRI：进一步明确孕囊与子宫及其周围器官的关系结合症状和体征：停经，伴或不伴有阴道出血CSP的超声分型Ⅰ型：又称为内生型。（1）孕囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ型：妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；其余同I型。Ⅲ型：又称为外生型。（1）孕囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）孕囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；其余同I型CSP如何治疗？早诊断：早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP,一旦诊断为CSP，应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。早终止：药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。药物治疗适应症：1．生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。2．不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3．Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理。4．手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。子宫动脉栓塞适应症：（1）CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血，需要紧急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型，血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少手术中的出血风险。手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

宫腔里宽敞又舒坦受精卵偏偏跑到宫颈管里去拥挤又“接地气”摇摇欲坠，风险很高宫颈妊娠受精卵种植在宫颈内口以下的宫颈管内，并在颈管内继续生长发育，发生率大概1/9000，属于罕见又危险的异位妊娠。宫颈妊娠的原因有哪些？受精卵运行过快或子宫内膜成熟延迟：受精卵可能是个短跑健将，一不小心跑过头了；或者出现在宫腔的时机不对，不在宫腔着床宫腔环境异常：人工流产、剖宫产、引产等引起子宫内膜病变、缺损、瘢痕或粘连形成；或宫内节育器，阻止了受精卵在宫腔内着床体外受精-胚胎移植：助孕操作导致宫颈管损伤子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形、子宫肌瘤等导致宫腔变形怎么诊断宫颈妊娠呢？停经后阴道不规则流血：出血持续时间长，有时候突然大量无痛出血（因宫颈妊娠早期，胚胎附着处容易绒毛分离出血，血液直接外流，不刺激宫缩，所以，大多数无痛性出血），少数时候宫颈迅速扩张也可出现下腹痛宫颈膨大呈紫蓝色：宫颈外口扩大，内口紧闭，子宫正常大小B超显示空的沙漏型子宫：宫腔空虚，宫颈管膨大，内可见孕囊或胎心，如胚胎已失去生机，可见宫颈管内回声紊乱经阴道探头加压宫颈时，孕囊无活动：施加压力时，孕囊不会滑动。如出现“滑动征”，考虑不全流产MRI检查：评估宫颈形态、滋养细胞在宫颈肌层的种植情况，宫颈妊娠为何来势汹汹？误诊为难免流产、不全流产行刮宫时，出现致命性大出血误诊为宫内早孕，将宫腔内积血，以假乱真，误认为孕囊，延误治疗时机宫颈妊娠来势汹汹，误诊行诊刮，可能导致致命性大出血，危及生命，不得不切除子宫宫颈妊娠如何治疗？主要治疗方法有药物保守和手术，根据患者生命体征及阴道出血情况选择：出血少或不出血，可药物保守治疗：MTX全身用药，HCG明显下降后再行刮宫术出血多，术前需完善备血，做好准备以控制出血：宫腔填塞、宫颈两侧缝扎宫颈血管、宫颈环扎术、宫颈放置30ml的Foley尿管止血、子宫动脉栓塞手术：刮除宫颈管内胚胎组织、宫腔镜下取胚、大出血不能控制时需切除子宫。如果发现自己怀孕了，请尽早明确受精卵在哪里安营扎寨了，如果有以上列举的宫颈妊娠的高危因素，更需小心及早到医院做超声检查明确孕囊位置，一旦怀疑宫颈妊娠，需立刻住院治疗。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

“我只是来做个人流，医生说我的人流风险很高”“听说水平不高的医生就喜欢吓唬人，那我换个医院吧”“结果，来了新华医院，依然说风险很高，立马把我抓入医院”那是因为，正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，变成了宫角妊娠PART ONE宫角妊娠胚胎种植在接近子宫与输卵管开口的交界处的宫角部的子宫腔内，是子宫特殊部位妊娠，是“异位妊娠”的一种。为什么会形成宫角妊娠原因不明确，可能与流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖、输卵管病理改变、子宫内膜异位症等有关。宫角妊娠的分类Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。PART TWO宫角妊娠有什么表现？停经或伴有不规则阴道出血：怀孕了都会停经，但有的姑娘非说自己没有停经，那是因为你把流血误认为是月经，因为躲在角落里孕囊发育不好而出现阴道不规则流血；腹痛：宫角妊娠破裂之前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐；当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感；随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，当出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；晕厥与休克：大出血时出现。如何诊断宫角妊娠B超：首选检查，经阴道超声准确性高于经腹部超声，有条件可做三维超声。I型宫角妊娠影像学表现为：孕囊位于一侧宫角内、孕囊大部分位于宫腔并有蜕膜包绕，小部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角无外凸。II型宫角妊娠则表现为：孕囊小部分位于宫腔并有蜕膜包绕，大部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角明显外凸，严重者似与宫体分离；MRI：可清晰显示宫角是否外凸、妊娠囊与圆韧带的关系、包绕孕囊的宫角肌层厚度以及是否有胎盘植入、宫角部子宫浆膜层是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊发育不好；后穹窿穿刺：如果怀疑宫角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔镜检查：多在下列情况下使用：（1）清宫时器械到达患侧宫角，仍旧无法完全清除或难以触及妊娠组织，有宫角穿孔的可能时，可以在腹腔镜监视下清宫，发生穿孔时及时修补。（2）明确为Ⅱ型宫角妊娠，大部分妊娠组织不在宫腔内，宫角明显外凸时，可行腹腔镜下病灶切除及宫角修补手术。PART THREE宫角妊娠的结局如果是宫角妊娠，是不是一定不能要了？（宫角妊娠有3种结局）第一种情况为胚胎发育不良，自然流产；第二种情况为孕囊向宫腔生长，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三种情况是则是孕囊向宫腔外扩展生长，使宫角膨胀外凸，宫角部肌层组织逐渐变薄，最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂，发生致命的大出血，孕产妇病死率可以高达2%～2.5%。宫角妊娠该怎么治？I型宫角妊娠，如想继续妊娠，一定要密切监测，直到看到孕囊完全在宫腔内，如果监测过程中发现孕囊继续向宫角生长，需尽早终止妊娠，可在B超监视下行负压人流术；II型宫角妊娠风险更高，一定要在超声或腹腔镜监视下清宫，一旦术中穿孔，立即手术修补；如果清宫时器械无法完全清除或者难以触及妊娠组织，则在腹腔镜下切开宫角，彻底清除妊娠组织，再缝合修复宫角。所以，不是开篇医生吓唬你，是宫角妊娠有时候真的来势汹汹。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

我都做了TCT，为啥还要做阴道镜？我都做了阴道镜，做了活检，为啥还要锥切，锥切是啥？切完，我的宫颈是不是就没了冷刀？热刀？锥切？不懂，我只知道要补一刀什么是宫颈锥切宫颈锥切即宫颈锥形切除术，通过复合碘染色后，把宫颈病变组织锥形切除，分为冷刀锥切、LEEP术（宫颈环形电切术，俗称热刀），及激光锥切。今天我们重点讲一下临床应用最为广泛的宫颈LEEP术LEEP（宫颈环形电切法）是通过电极尖端产生的高频电磁波在病灶产生强大能量，导致蛋白变性及组织细胞坏死，来完成各种切割、止血等手术目的。宫颈环形电切术具有手术时间短，出血及并发症少等优点。什么情况需要做诊断性宫颈锥切？1. 宫颈活检结果为宫颈原位癌，浸润癌可疑，需确定病变范围及有无浸润癌2. 宫颈细胞学检查和阴道镜活检不符合：细胞学有LSIL、HSIL甚至恶性细胞，宫颈活检阴性，需排除内生型宫颈癌3. 细胞学或组织学活检提示宫颈腺上皮存在癌前病变或癌变4. 细胞学或组织学活检可疑宫颈浸润癌什么情况需要做治疗性宫颈锥切？宫颈原位鳞癌、原位腺癌有生育要求的IA期宫颈浸润癌宫颈锥切术后有什么风险？出血：术后2周痂皮脱落出血感染：局部伤口感染宫颈管狭窄、粘连：导致痛经、闭经、不孕宫颈机能不全：切除深度大于15mm，宫颈机能不全发生率增加，导致流产、早产宫颈锥切术后怀孕时机：宫颈锥切术后宫颈再生修复需6个月完成，切完，并不是说宫颈没了！建议术后6月再考虑妊娠，降低流产和早产风险宫颈锥切LEEP术怎么做？静脉麻醉，操作方便，创伤小，恢复快（睡一觉，5分钟结束；第二天出院）LEEP锥切术过程中选择高频电波刀（30-40W）进行手术操作，并对宫颈组织实施环形切除，手术范围根据染色后病变范围而定，手术深度一般＞1cmLEEP锥切术可防止术后瘢痕产生，对术后宫颈美观程度影响较小为了防止术后出血，可在术后宫颈创面填塞纱条压迫止血，术后第二天取出关于宫颈LEEP术后还需进一步随访HPV和TCT，更多内容关注我们另一篇文章：有多少HPV感染，总是没完没了文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

胖MM腹部脂肪厚度比腹腔镜套管针（trocar）都要长给胖MM做手术时，不是trocar之间打架，而是trocar和肉肉打架给胖MM手术时，满眼金灿灿的脂肪，从腹膜脂肪---肥肠---大网膜脂肪---脂肪肝---肝硬化，盆腔手术视野受限胖MM静脉血栓、肺栓塞风险更高胖MM术后感染风险更高胖MM术后伤口脂肪液化风险更高总之，给胖MM做手术，医生累，病人也累，两败俱伤。肥胖患者手术对妇科医生来说，是一个令人生畏的挑战，麻醉、术中、术后并发症更多，面临的挑战更大。一、肥胖患者行妇科手术时需注意什么？术前尽量减肥：虽然短期内减重对于胖女生来说也是巨大的挑战术前评估心肺功能：对肥胖患者进行糖尿病筛查：肥胖患者多有胰岛素抵抗，无论其是否有糖尿病，都应做好术前术后预防感染术前问卷评估阻塞性睡眠呼吸暂停的风险：肺功能检测、术前请麻醉师会诊尽量选择微创而不是开腹手术：开腹的并发症更多，比如伤口感染、脂肪液化等术前进行静脉血栓栓塞风险评分（Caprini），根据评分决定是否使用机械、药物或两者联合方案预防血栓，因肥胖患者血栓栓塞的发病率是非肥胖患者的2倍术前肠道准备：肥胖患者手术视野受限，盆腹腔一眼望去，都是金灿灿的脂肪，如果这个时候肠胀气，对于术者而言，真是难上加难手术中采取头低脚高位截石位：术后早期下床，加强呼吸道护理伤口并发症：伤口感染，脂肪液化风险增高。既然胖MM手术风险高，那就做个健康快乐的胖MM，不做手术了，但是恰恰相反，胖MM妇科手术的机率要比瘦子多，因为妇科疾病多青睐胖MM子宫内膜癌：厚厚的脂肪就是雌激素的加工厂，子宫内膜更容易病变，甚至恶变，具体参考我们既往文章：“超女”更要当心子宫内膜病变子宫肌瘤青睐胖MM：同样也是脂肪惹的祸胖MM容易三高：三高与妇科恶性肿瘤密切相关肥胖型多囊卵巢综合征：排卵障碍，子宫内膜病变增加肥胖型不孕不育、不良妊娠结局风险增加。所以，为了自己的健康，还是不要做个胖MM，那些所谓的健康的胖子、快乐的胖子都是骗人的，因为肥胖本身就是一种病，而且肥胖还和多种毛病密切相关。想一想：一个疾病缠身的胖子，会健康快乐吗？文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天

方医生门诊遇到一个10个月的女宝宝妈妈很焦虑的带着宝宝来就诊：医生，怎么办，我女儿小阴唇粘在一起，当地医院说要做手术分离，有没有别的办法。方医生给小宝宝做检查，宝宝哇哇哇一直哭，双腿紧闭，好不容易费劲九牛二虎之力，发现是小阴唇粘连，方医生开了一支雌激素软膏，一支消炎的药膏，嘱咐妈妈回家后一天二次涂药，用药两周后来复查。医生，这就结束了？严不严重？不需要手术吗？妈妈们不要慌，今天我们就来科普一下小阴唇粘连什么是小阴唇粘连？小阴唇粘连是指女宝宝的两侧小阴唇部分或全部连在一起，中间形成膜状粘连，轻度的不影响排尿，可无任何症状，仅仅妈妈护理时发现，严重的小阴唇粘连可遮盖尿道口或阴道口，影响排尿，甚至引起尿路感染、外阴肿胀，导致宝宝不适而哭闹。一般发生在3个月-3岁的女宝宝。小阴唇粘连的原因有哪些？体内雌激素水平低：女宝出生后由于携带有妈妈体内高雌激素，阴唇稍肿胀，后来随着雌激素水平下降，阴唇逐渐粘连在一起抵抗力低：宝宝抵抗力下降，局部炎症刺激所致外阴护理不当：长时间不更换尿布湿或大小便后未及时清理外阴开裆裤：穿着开裆裤，外界的灰尘异物等刺激小阴唇粘连如何治疗？轻度小阴唇膜状粘连，不影响排尿，无严重感染，可在局部清洁护理后自行分离；药物治疗：轻中度粘连可局部涂抹雌激素软膏+红霉素软膏（医用棉签每天2次，局部涂抹，用药一周后可以在用药后轻轻按压粘连处，大部分在用药2周后粘连分离，最迟一个月）严重的小阴唇粘连，尿道口和阴道口完全封闭，有排尿困难、外阴红肿，需医生钝性分离或麻醉下手术行粘连分解，妈妈们不要在家自行分离，以免引起皮肤破溃、感染。最重要的是注意宝宝局部卫生清洁，妈妈们平时加强护理。回到开篇的女宝宝，局部雌激素软膏及消炎药膏涂抹2周来复诊，宝宝小阴唇粘连明显好转，局部仅见薄薄的一层膜，医用棉签轻轻按压，完全分离。这位妈妈终于露出了笑容，无需再来复诊。文 | 郜振彦审核 | 方旭红方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院                 特需门诊：周一下午                 专家门诊：周三全天