杜忠东

川崎病多发生在1-2岁宝宝，但大孩子也会得川崎病，且多数表现不典型，易被漏诊，因而更需要注意。前几天门诊看了个9岁大男孩，高烧6天了，看我门诊前在北京2家大医院因为高烧连续看了4天门诊了，除发热，孩子左侧颈部淋巴结肿大，化验血白细胞计数和C反应蛋白（CRP）都很高，CRP>160mg/L，之前在一家三甲医院儿科诊断急性淋巴结炎，输了2天三代头孢抗生素无效，转到北京儿童医院先是看了2天内科专家，诊断急性淋巴结炎改更强的抗生素输液，孩子还是烧，精神逐渐减弱，出现腹泻，家长挂了消化专家门诊，怀疑急性阑尾炎或其它腹腔炎症？做腹部超声只有少量腹腔积液，继续开了抗生素输液，在等待输液前，家长自己上网搜到了我过去写的一篇科普文章“孩子高烧不退想到川崎病”，正巧赶上我在门诊，就急着找我加了个号。看了孩子，精神很弱，仔细检查发现孩子眼结膜淡淡充血，我下意识想到应该就是川崎病，紧急做了个心脏超声，双侧冠状动脉都已经形成了冠状动脉瘤！即可收住院输丙球治疗，当天晚上孩子就退烧了。庆幸诊断及时，但还是稍微晚了点，已经形成了冠状动脉瘤，好在只是中型瘤，应该将来会有恢复的可能，但也要至少治疗3-5年啊！这几天大男孩的情况反复浮现在我眼前，又想起了18年前刚回国时看过的一个8岁大女孩，当时也是因为高烧、淋巴结肿大和腹泻收住在医院的消化内科，抗生素治疗1周还是发烧，正当全力搜查何种难治的细菌感染时，孩子晚上出现后背剧疼，心电监护发现了心肌梗塞样心电图，第二天紧急找我们会诊，超声发现冠状动脉巨大瘤，冠状动脉血栓形成，已经发生了心肌梗塞，那时才想到川崎病，尽快按照川崎病治疗，但冠脉血栓溶栓效果不好，冠状动脉造影提示左冠状动脉主干完全闭塞，紧急作了冠状动脉搭桥手术，算是挽救了孩子的生命。想起来多可怕啊！川崎病真的很狡猾，有时实在太不典型，没有及时诊断或漏诊的川崎病还真是有，不只在基层医院，三甲医院都会发生。美国的一篇研究证实，在中青年心肌梗塞的急诊病人中，不少比例的冠状动脉造影发现了冠状动脉瘤和狭窄，提示这些心肌梗塞病人年幼时可能患过川崎病，但因为不典型被漏诊了。国内虽然没有这方面的统计资料，但在这么多年的临床工作中，我还真接诊过不少漏诊的孩子。思考了几天，我觉得有必要写点东西提醒基层儿科医生及家长们，还是那句话“孩子高烧不退，如果消炎药治疗无效，要想到川崎病”！什么是川崎病我想大家都比较清楚了，网上随便一搜，遍地都是川崎病科普！自从我们2008年写的第一本《川崎病》专著后，川崎病逐渐被医学界和家长们熟悉，一是这个病的发病率逐年升高，我们从1995年开始监测北京的川崎病发病率，发现患川崎病的孩子数每5年增加一倍，另外川崎病有个非常不好的并发症，就是冠状动脉损伤，如果严重的达到了冠状动脉巨大瘤，孩子预后非常不好。好在虽然川崎病病因和发病机制至今尚不完全明确，但我们知道怎么治疗川崎病，一旦诊断及时输丙球，绝大多数孩子会痊愈的，但延误诊断或者漏诊了，形成了冠状动脉瘤，目前还没有特别理想的治疗方法。所以及时诊断和治疗是预防川崎病冠状动脉瘤的唯一方法！目前川崎病的诊断缺乏特异性诊断依据，一般是按照日本川崎病研究会制定的诊断标准进行诊断，即发热5天左右，同时符合下列5项临床表现中4项以上者，即可诊断:①唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌；②双侧球结膜非化脓性充血；③多形性皮疹；④四肢变化：发病急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指/趾端出现膜状脱皮；⑤颈部淋巴结肿大，常为单侧。若5项临床表现中不足4项，但超声心动图提示有冠状动脉损害，排除其它疾病的可能，亦可确诊为川崎病。但有的孩子按照以上标准不够川崎病诊断标准，孩子发热时间长，但出现了其他5项主要症状中的2-3项，甚至只有1项，如果对抗生素治疗无效，也要想到川崎病可能，需要做个心脏彩超。如果心脏超声发现有冠状动脉已经扩张，或者出现心包积液、二尖瓣反流、心功能减低，也可以诊断川崎病进行治疗。还有少部分孩子心脏超声检查没有异常，但化验WBC升高、CRP升高明显、贫血、发烧7天后血小板计数明显增多、低蛋白血症、肝脏转氨酶升高、尿白细胞增加也要考虑川崎病。这部分孩子称之为“不完全川崎病”。不完全川崎病发生率约10％～36％，主要见于年龄不到6月的小婴儿及超过5岁的大孩子。不过川崎病并不是轻型川崎病，相反，因为表现不典型，具有一定的隐匿性，且与许多儿科感染性或结缔组织性疾病的临床症状存在交叉重叠，常因误诊或漏诊而导致严重冠状动脉瘤，甚至继发血栓、急性心肌梗死或猝死等心血管事件。因此对待年龄不到半岁或者超过5岁的孩子，如果发热时间长，血WBC和CRP升高，对抗生素治疗无效，都要想到川崎病，尤其是孩子精神很弱、出现了川崎病的其它表现，比如皮疹、眼红、口唇红、手脚红或颈部淋巴结增大任何1-2条以上的。川崎病越来越狡猾，医生和家长都有当心，那句话说三遍：“孩子高烧不退，如果消炎药治疗无效，要想到川崎病”！北京儿童医院主任医师、教授杜忠东

正常心肌细胞膜完整性受损时会发生心脏损伤，心肌细胞损伤后细胞内的某些蛋白等成分会漏到血液中，医学上通过检测血液中的这些成分可间接反映心肌损伤程度，称为心肌损伤标志物。上几篇文章我们详细介绍了什么是心肌酶谱及其检测的意义和优缺点。常规检测的心肌酶谱因为检测方法的缺陷或者酶在身体其它组织也分布等原因，在协助诊断心肌缺血和心肌损伤的敏感性及特异性方面有一定的局限性。心肌肌钙蛋白（Cardiac troponin，cTn）是相对较新应用的心肌损伤标志物，对心肌损害的诊断特异性有显著提升，本文对cTn的来源、检测方法及意义进行详细讨论，供大家参考。什么是cTn？ 肌钙蛋白是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组与横纹肌收缩有关的调节蛋白。它由 3 种亚单位组成：肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白C（TnC）。TnT是与原肌球蛋白结合的亚单位，TnI 是肌原纤维 ATP酶的抑制性亚单位，TnC是与钙离子结合亚单位。3个亚单位组成复合体，与原肌球蛋白构成复合物，调节肌肉细胞的收缩，因此，肌钙蛋白是组成我们正常肌原纤维细肌丝的一部分（附示意图）。健康状况下，cTn只存在于细胞内，因为cTn是特定基因产物，是心脏特有的标志物。研究显示在新生儿发育的任何阶段没有在心脏外发现cTnI，而cTnT在骨骼肌中有少量表达，部分慢性骨骼肌疾病患者血中可检测到cTnT和hs-cTnT，提示个别患儿血液中cTnT升高有可能不是来源于心肌损伤，而是骨骼肌损伤。但这种cTnT升高往往与心肌损害肌钙蛋白动态变化不一致，没有心肌损伤初期升高，恢复期减低的过程，因而如果cTnT持续升高，同期cTnI正常，需要怀疑慢性骨骼肌疾病的可能。另外，多数情况下，cTnT和cTnI具有相同的效用，但肾衰竭患者cTnT升高多于cTnI。透析患者都会查出hs-cTnT升高，这种升高可能与临床预后不良有关，并不代表心肌损伤。1986年医学上开发出了第一个cTnT检测试剂盒，此后已被世界各国广泛应用于心肌损伤的诊断，尤其是心肌梗塞。cTnT在心肌细胞内约6%～8%以游离形式存在于胞浆中并为可溶性，另80%～94%则以结合形式存在于肌原纤维上。在心肌细胞膜完整情况下，胞浆中的cTnT很难逸出，故血清中cTnT含量很少，几乎检测不到。当发生心肌损伤时，因细胞膜渗透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的 cTnT 首先释放入血，血清cTnT 呈迅速升高。如损伤严重发生心肌细胞坏死时，以结合形式存在的cTnT 从肌原纤维上分解下来并不断释放入血，导致血清cTnT 持续性升高。心肌中cTnT的半衰期为3.5天，在血清中半衰期为120分钟。当发生严重缺血性心肌损伤，如急性心肌梗塞时，血清cTnT 开始升高时间为3～6小时，达峰值时间为10～24 小时，恢复正常时间为10～15天，故诊断窗口期较长。在心肌损伤急性期，血清cTnT检测值均高于参考值上限，敏感性可达100%。当发生进行心肌梗死时，cTnT显著升高，可达参考值上限的40倍，而CK-MB只升高参考值上限的数倍，也有研究资料表明发生轻微心肌损伤时，检测血清cTnT多有明显升高，而CK-MB活性仍处于正常范围内，提示监测血清cTnT对发现心肌微小损伤的敏感性高于CK-MB。 心肌钙蛋白I（cTnI）的研发和临床应用晚于cTnT。cTnI属抑制性蛋白，有自己的独立基因编码。cTnI中约有40%氨基酸的排序与骨骼肌的sTnI不一致。因此，cTnI也是为心肌所特有，仅存在于心室肌和心房肌中。如果制备质量好的抗cTnI的抗体试剂，这种检测的特异性可达100%，就是说结果是非常可靠。血清cTnI 半衰期为2小时左右。cTnI在心肌内存在方式与cTnT相似，约有3%～6%以游离形式存在于胞浆中，其余部分则以结合形式存在于肌原纤维上。目前较常用的检测方法有放射免疫法、酶联免疫法、酶免疫化学发光法等。国内部分医院还采用过固相层析免疫法，属于半定量检测，结果分为强阳性、阳性、弱阳性和阴性。发生心肌损伤时，心肌中cTnI的释放过程类似cTnT。在急性心肌梗塞发病后血清cTnI多于3～6小时开始升高，10～24小时达高峰，5～7天恢复正常。与CK-MB相比，cTnI和cTnT在心肌中含量较多，分子质量偏小，心肌损伤后易在血清中测出，故较敏感，有利于检出微小损伤。虽然cTnT 或者cTnI检测的特异性很好，就是很少出现假阳性，但因为检测方法的限制，临床检测的敏感性不够高，难以检出血清中低水平的cTn，对轻微心肌损伤可能导致延误诊断、漏诊或误诊。为此，医学上又开发了高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测方法，目前新的高敏感方法检测cTn的技术在临床上应用逐渐增多，但迄今为止国内外尚无十分明确的hs-cTn 的定义和判断标准。主要依据最低检出限和测定的不精密度两方面在低cTn浓度范围的分析性能判定。用高敏感方法能够检测到目前用传统方法不能发现的低水平cTn（如低至10ng/L），或把符合要求的检测系统或试剂检测CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值的cTn称为hs-cTn；或把能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn，同时第99百分位值CV≤10%，称为hs-cTn。hs-cTn的检测限是传统的cTn检测限的1/100～1/10，为更早诊断心肌损伤、探测心肌微小损害提供了可能。由于检测限大幅度降低，任何微小的分析干扰因素都可能导致最终检测结果的假阳性或假阴性，因此，在检测hs-cTn 时，一定要有一个标准的操作流程，对检测试剂的方法进行必要的评估，注意样品采集和保存对检测结果的影响等。国内外各个实验室用来检测hs-cTn的方法有多种，包括化学发光酶免测定法、免疫荧光法、电化学发光法等，市售的诊断试剂种类也较多，因此所测得的hs-cTn值可能也有差异。判读化验结果需先了解所采用的检测方法和试剂。目前国内外检测hs-cTn的临床应用主要集中在成人急性冠状动脉综合征，对其他心血管疾病（包括心肌炎、心肌病及各种原因引发的心肌损伤等）的应用研究开展甚少。国内儿科领域关于检测hs-cTn 应用研究经验非常有限，还需要进一步开展临床应用研究，确定其应用价值。总之，目前临床应用的肌钙蛋白检测包括cTnT、cTnI和hs-cTn三种，方法各有千秋，总体对心肌损伤诊断的特异性比CK-MB要高，但敏感性参差不齐。成人心肌损伤多由于急性心肌梗塞造成，心肌细胞损伤严重，血液肌钙蛋白水平高，使用价值大，儿科心肌损伤多由于病毒等感染造成的，重症心肌炎肌钙蛋白水平升高明显，但临床多见的轻型心肌损伤血液中肌钙蛋白含量较低，不容易检测到。临床上有典型的病毒或其它原因感染后造成的心肌损伤或心肌炎，即使肌钙蛋白不高，也不宜排除，免得延误治疗，造成不良后果。

心肌细胞损伤后，细胞内有些蛋白等成分会漏到血液中，医学上通过检测血液中的这些成分可间接反映心肌损伤程度，这些蛋白包括肌钙蛋白(cTn)、肌酸激酶(CK)、肌红蛋白、心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)和乳酸脱氢酶(LDH)等。以往我们把血液中天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、LDH、CK及其同工酶、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)统称为心肌酶谱。心肌酶谱作为心肌损伤标志物自40-50年前开始对心肌炎和成人冠心病心肌缺血的诊断发挥了重要作用，但随医学发展我们发现心肌酶谱诊断心肌缺血和心肌损伤的敏感性及特异性方面有一定的局限性，近些年来cTn等新的标志物出现，对医学上心肌损害的诊断有了新的认识和提升，但目前国内各医院仍在进行心肌酶谱检测，本文对心肌酶谱的各成分进行详细讨论，供参考。 1、肌酸激酶(CK)：又称磷酸肌酸激酶(CPK)，CK与三磷酸腺苷(ATP)再生有关，经催化作用，它能将高能磷酸键从磷酸肌酸转移到二磷酸腺苷(ADP)上，生成ATP和肌酸。催化作用可逆，也可从ATP把高能磷酸键转移到肌酸上，生成磷酸肌酸和ADP。因此CK是一种重要的能量调节酶。它主要存在于需要大量能量供应的组织和细胞，如骨骼肌、心肌、脑及肾等。CK由M、B二个亚单位组成二聚体，进一步形成3种异构同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM。骨骼肌中主要含CK-MM，占98%～99%，心肌中CK的25%～40%为CK-MB。脑、胃肠、肺、膀 胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织主要含CK-BB。CK-MB主要分布在心肌内，骨骼肌、脑组织中也有少量，但仅占1%～2%。 正常人血清中CK几乎全是CK-MM，占94%～96%，CK-MB活性＜总CK的5%，CK-BB含量微乎其微，用一般方法测不出。与CK总活性升高相比，CK-MB升高对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。目前CK同工酶的检测方法较多，CK-MB 参考值上限也各有不同。一般认为CK-MB/CK≥6%，多提示心肌损伤，骨骼肌病变时CK-MB活性也可增高，但CK-MB/CK比值多＜5%。也有检测CK-MB亚型用于急性心肌梗死的诊断，CK-MB有4种亚型，但只有3种亚型存在于体内，CK-MB1为血浆型，CK-MB2为组织型存在于心肌细胞内，当心肌损伤时释放入血并转变为CK-MB1。正常情况下，CK-MB2/CK-MB1＜1.0，如比值升至1.5～1.7时提示存在心肌损伤，检测CK-MB1和CK-MB2亚型对诊断心肌梗塞更有敏感性和特异性。CK-MB亚型目前尚不是临床常规检测项目，主要用于临床研究。 心肌炎时CK-MB增高的阳性率为86.3%，CK-MB/CK多＞7%。CK总活性的检测方法有酶偶联法、连续监测法和肌酸显色法等，目前常用是生物化学法。CK-MB的检测方法有离子交换色谱和电泳法等，目前以免疫抑制法为主，该法所测CK-MB 活性为＜25 U/L、CK-MB/CK＜6%。新一代的检测方法是用单克隆抗体测定 CK-MB 的质量（CK-MBmass），用二株抗CK-MB的单抗测定CK-MB蛋白量，检测限为1μg/L，此法可提高对心肌损伤诊断的敏感度和特异度，较测酶活性更敏感、稳定、迅速（10～40 min）且可自动化检测。 2、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：以前又称谷草转氨酶（GOT）。此酶广泛分布于人体各器官组织中，以肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量最多，脑、胰、肺等组织中也含有AST。红细胞含的AST量约为血清的10倍。体内许多脏器组织受损后，尤其是肝病、肌病、溶血等都可导致AST升高，故目前已不主张单独把AST作为心肌损伤标志物。成人急性心肌梗塞发生后6～12小时，AST 开始升高，4～48 h 达高峰，持续 5～7 d 后降至正常。儿童心肌炎等如发生大范围心肌损伤时也出现AST升高。因此单一的AST升高，不要只想到心肌的损伤。 3、乳酸脱氢酶（LDH）：LDH是无氧酵解中将丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶。它广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、脑、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致血清LDH总活性的升高。LDH的分子质量约为135 ku。由M、H两种亚单位按不同比例组成四聚体，形成5种不同的同工酶LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。这5种同工酶在各组织中的分布显著不同。健康儿童血清中LDH同工酶以 LDH2为最多，其次是LDH1、LDH3、LDH4、LDH5。心肌中的LDH同工酶主要由LDH1、LDH2构成，以LDH1占优势。发生心肌损伤时LDH1、LDH2从心肌细胞中逸出，使血清LDH1、LDH2含量明显增高，LDH同工酶的量序变为LDH1＞LDH2＞LDH3＞LDH4＞LDH5。一般认为 LDH1≥40%，LDH1 /LDH2＞1.0 提示存在心肌损伤。但LDH指标临床应用中的敏感性和特异性都不够满意，有报道心肌炎时，LDH1≥40%的敏感度仅为33%。目前LDH及其同工酶的检测多采用免疫抑制法，并可在自动生物化学仪上操作，也有不少医院采用琼脂糖电泳法检测LDH同工酶，其他方法还有离子交换层析法、免疫法、酶切法等。不同检测方法其参考值也有差异。 4、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH） 目前国内仍有部分医院检测心肌酶谱时包括α-HBDH。本检查实际上是用α-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定LDH总活性。用本法测定的LDH1、LDH2活性要比LDH5大得多，等于间接测定LDH1、LDH2活性。在临床观察中可以发现，凡是LDH总活性增高伴LDH1、LDH2同工酶升高时，α-HBDH也同时升高，故检测α-HBDH与检测LDH及其同工酶意义相似，心肌损伤时α-HBDH多升高。 虽然心肌酶谱检测方法简便，可以协助诊断心肌损伤，但其检测本身也存在一定的局限性，近年发现其特异性和敏感性都不够理想，尤其是特异性较低，就是虽然心肌酶谱异常，CKMB升高，可能心脏本身并没有损伤，就是俗话说的“假阳性”。分析其原因可能有几方面，第一是检查方法本身的限制，目前常用检测CK-MB的方法是免疫抑制法，其原理是用抗体将CK-M亚基完全抑制，使CK-MM失去活性，再通过一系列反应来检测CK-MB的活性。此法建立在忽略CK-BB的基础上。如上所述，人体正常情况下CK-BB很少，可忽略，但如果CK-BB存在就会使结果偏高。另外，免疫抑制法不仅能检测出CK-MB，同时可检测出CK-BB、巨CK2、巨CK1等，曾有研究发现腹泻等感染性疾病孩子心肌酶CK-MB也有升高。第二，CK的B和M成分在人体不同的发育阶段本身可能有不同，处于生长发育时期的小儿心肌酶及同工酶活性可能本身就高于成人。因此一旦检测发现心肌酶高，一定要客观分析，目前有些医生一看到心肌酶谱结果超过参考值上限就认为存在心肌损伤，这种解析可能不全面。检验结果需要有经验的医生根据孩子的临床症状、体征、心电图、心脏超声等结果综合判断，既要避免没有必要的过度治疗，也要提防漏掉或延误某些严重的危及孩子健康甚至生命的疾病的诊断。

心肌酶高占不少医院儿童心血管门诊中的比例很高，有些患儿是因为胸闷、胸痛、心前区不适、心悸、心动过速等到门诊检查发现的，也有不少是正常体检或因为外科手术术前检查等发现的，一旦发现心肌酶高，通常家长都很紧张，上网一查，更是担心！近来新冠疫情防控期间有点时间，沉淀了一下这几十年的所见所闻，慎重起见又检索了国内外相关的进展，跟大家一起把心肌酶异常捋一捋，算是个系列文章，包括什么是心肌酶、心肌酶高与心肌损伤、肌酸激酶增高与肌肉疾病、肌酸激酶增高的其它原因四个部分，期望大家从中受益。检索学术期刊，发表的这类文章还真的不少，国内应用多的“中国知网”和“万方医学网”一搜就有几千篇发表的论文，足见大家对这个问题的重视！但国内到2008-2009年这方面的论文数达到高峰，以后逐渐减少，最近3-5年见到的都是来自基层医院的研究论文，国内被认可的中华系列杂志几乎没有新的论文，说明热度过去了。从发表资料看，众说纷纭，我觉得说到点子上的不是很多，大众平台一搜更是有些乱，给读者留下了很多疑问，造成了更多的恐慌！首先，心脏损伤就是人体正常的心肌细胞受到了伤害，细胞外层的细胞膜的完整性遭到破坏，心肌细胞内的成分包括多种酶类、 蛋白质及其他大分子就从细胞内进入血液或其它细胞外间隙，我们通过检测血液或者其它部位的这些成分，就可以评估心肌细胞是否受损及受损伤的程度。打个比方，我们的心肌细胞就好比一个西红柿，如果西红柿被挤压或者切割了，里面的西红柿汁和籽就会漏到外面，我们看到这些漏出来的东西，就是的西红柿破了！心肌细胞损伤后，多种细胞内的成分可以漏出细胞，但只有有些蛋白等成分可达到实验室检测范围，如肌钙蛋白、肌酸激酶(CK)、肌红蛋白、心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)和乳酸脱氢酶(LDH)等。检测血液中的这些成分可以较为特异和敏感地反映心肌损伤及损伤程度，我们统称为心肌损伤标志物。俗话说的心肌酶就是这类标志物，目前儿科最常用的有CK、CK的心肌同工酶（CK-MB)、LDH、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）五项。因为这些酶测量本身都有局限性，包括敏感性和特异性不够，就是本来有了心肌损伤，但这些酶测值可能没有升高（医学叫假阴性），也有本来没有心肌细胞损伤测定值反而升高的（假阳性）。所以目前医学上仍在继续探索更好的化验指标来评估细胞的损伤。儿童中也有很多因素造成心肌损伤，但多数属于一过性的，如损伤严重，会造成心肌炎甚至心功能减低，严重的爆发性心肌炎甚至危机孩的生命。儿童时期导致心肌损伤的常见病因包括由病毒、立克次体、支原体、细菌等引发的各种感染、缺氧、 缺血、免疫反应、心脏毒性药物、中毒、心脏外科手术、心脏介入治疗、导管射频消融术等。另外，也有孩子心肌细胞或其它细胞本身有结构或功能的不完善，心肌细胞膜的通透性增大，也会有CK、LDH等成分释放到血液中，这种心肌酶高通常时间很长，升高程度更大，这就是通俗说的遗传代谢疾病，多数是基因突变所致，属于先天性的，以往相对比较少，但这些年在临床上已经不少见了。在临床上判断是否存在心肌损伤，除心肌酶等心肌损伤标志物外，医生还要结合孩子的临床表现、心电图及超声心动图等检查结果综合判断。所以如果孩子发现心肌酶高，建议家长带孩子找儿童心脏病医生面诊，不可置之不理，也没有必要过度紧张。后面我会分篇跟大家详细介绍心肌酶的具体种类和意义，希望对您有帮助。 

五一长假将至，春暖花开，新冠疫情期间被压制的旅游冲动开始萌动啦，不少家庭计划了外出旅行，最近两次被咨询孩子是不是可以去海拔高的地方旅游？需要注意什么？我总结了一下，跟大家分享。首先，1个半月也就是6周龄以上健康婴儿和年幼儿童绝大多数可以耐受前往高海拔地区，很少发生严重的高原病，所以家长尽管放心。国外指南规定对于母亲妊娠期主要在低海拔地区或在低海拔地区(小于1500米)出生的不足6周龄婴儿，临床医生应劝阻其前往高海拔地区，因为他们有突发严重低氧血症、肺高压和右心衰竭的风险。国内没有相关的指南，但这个规定应该是科学的，建议参考。但是，建议有以下情况儿童的父母避免带孩子到高海拔地区(2000米以上)旅行：1）1岁以内有氧需求或肺高压病史的足月儿；2）有氧需求、支气管肺发育不良或肺高压病史的超过46周矫正胎龄早产儿；3）先天性心脏病伴肺动脉高压、青紫或心内有分流的儿童；4）镰状细胞贫血；5）唐氏综合征伴心脏分流或肺高压；6）活动性呼吸系统疾病，如肺炎、支气管炎或囊性纤维化急性期。年幼儿童中实际上发现高原病的风险跟成人类似或者更低，下列措施可降低高原病的风险：逐渐上升–作为一般指南，通常居住在海拔1500米以下的人体应避免突然上升到2800米以上海拔。最好的方法是在中间海拔过一晚，如1600-2200米。之前有过高原反应症状者，在中间海拔过两晚会更好。前2日避免过度用力–仅可在1-2日适应环境后安排费力的徒步、滑雪等.乙酰唑胺预防性治疗–对于正逐渐升至高海拔的平素健康儿童或成人，不常规使用乙酰唑胺预防性治疗。在不可能逐渐升高海拔的情况下(如，乘飞机快速上升至海拔2800米以上)，以及对于既往在相似海拔高度和上升速度时反复发生过高原病的儿童，可能需要进行预防性治疗。对症治疗–父母在旅行时应携带布洛芬。适当剂量的布洛芬可快速改善年幼儿童的烦躁症状，或缓解年龄较大儿童的头痛。

左心室致密化不全（LVNC）是一种遗传性心肌病，晚期发展到心力衰竭，预后欠佳，死亡率高。儿童中多数出现临床表现时，已经发生了严重的心力衰竭。昨天门诊看到一位外地来京4岁男孩，因最近出现恶心、呕吐、面色不好，当地医院化验心肌酶高怀疑心肌炎转来北京求治，超声心动图提示左室已经中度扩大，心内膜致密化不全，心功能降低引起消化道症状而就医，这么晚才诊断，预后肯定不理想。那么这种病能否早期发现，早治疗预防病程的进展？日本在2020年2月HeartandVessels杂志（https://doi.org/10.1007/s00380-020-01571-7)发表了一篇全国18家医院参与的多中心队列研究结果，他们在学校用普通心电图对LVNC进行筛查，2000年至2017年，在全部纳入的105例LVNC儿童中，因症状诊断只有25例(24.0%),6例(5.8%)因有心肌病家族史诊断，余44例（41.9%）是在学校利用普通心电图筛查中发现。这组患儿中1例（1.0%）患儿接受心脏移植，4例（3.8%）患儿在研究期间死亡。44例学校筛查诊断患儿中，10例为心电图右束支传导阻滞，6例室性早搏，5例心脏杂音，4例心电图T波倒置，3例QT间期延长及室内传导阻滞，2例异常Q波及左室高电压。进一步分析心电图显示，碎裂QRS（33.4%）和J波异常（15.7%）发生率最高，对进一步筛查有重要意义。研究提示利用心电图可以有效筛查儿童心肌疾病，学校筛查可能是LVNC有效的早期诊断方法。在日本，政府和日本专科学会儿童心脏病及心脏外科学会组建了学生心脏病筛查方案，对先天性及后天性心脏疾病的及早诊断做出了贡献，期望我们的政府和学术组织也会有这样的筛查。

最近看到不少外院转来的合并冠状动脉瘤的孩子，手里都拿着个光盘，光盘是经皮冠状动脉造影的电影片子，觉得有点奇怪，更让我吃惊的是一位8岁多的小男孩，川崎病3个月，一侧冠状动脉小型瘤只有4mm，妈妈也带着冠状动脉造影片子让我看，孩子辗转那么远的路，在寒冷的冬天从南方跑到北京，每天凌晨12点抢号，等了一周才挂到我的号，本来很感动一定要给孩子好好看看，但看到造影片子我非常无语，心里很难过！首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东其实孩子诊断及时，发烧5天用丙球治疗后很快退热，治疗效果理想，但不幸的是超声检查时发现了左侧冠状动脉瘤，只有4mm，严格意义上可以对于8岁的孩子说是冠状动脉扩张。像这种情况继续服用小剂量阿司匹林治疗，冠状动脉均能恢复正常。但家长紧张，到处求医，到不少医院看病。又碰到了一位爱做造影的专家，就把冠状动脉造影都给做了冠状动脉造影术是经皮穿刺动脉，放置造影导管到心脏的冠状动脉，注射造影剂在X光下显示冠状动脉状况，成人冠心病心肌梗塞时常用，属有创性检查，那么到底孩子的川崎病冠状动脉瘤应不应该做冠状动脉造影呢？答案是肯定的，但只是用于极少极少数的合并冠状动脉巨大瘤怀疑狭窄时才用，川崎病急性期很少做。日本早些年冠状动脉造影应用较多，现在随着无创性的超声心动图检查技术的改进，还有CT和核磁冠脉造影的应用，使用率也逐渐减少，美国最近出的川崎病诊治专家建议是这么说的：Invasive angiography,CMRI, and CTA can be of value in the assessment of selected patients but are not routinely indicated for diagnosis and management of the acute illness. Invasive angiography is rarely performed during the acute illness. Transesophageal echocardiography, CTA, and CMRI can be useful for the evaluation of older children and adolescentsin whom visualization of the coronary arteries with transthoracic echocardiography is inadequate.Evaluation of potential aneurysmal involvement in other arterial beds can be assessed with CMRI, CTA, and, rarely, invasive angiography, but such assessment is best performed after recovery from the acute illness, and usually for patients with severe coronary artery involvement or symptoms or signs, such as the presence of a pulsatile axillary mass.就是说，对于单纯的冠状动脉扩张通常不需要冠状动脉造影，冠状动脉巨大瘤恢复期超声不能满意显示冠脉瘤的情况，或者怀疑有狭窄，需要进行介入或搭桥手术治疗时方可进行造影，川崎病急性期原则上不做造影术，不管怎么说，冠状动脉造影术是有创性检查，有一定风险，需要X暴露，是否需要做需要权衡利弊。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

普通感冒(common cold)，就是常说的上呼吸道感染，国外定义为急性的自限性的上呼吸道病毒感染，症状轻重不一，包括打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低热、头痛及全身不适等。感冒可由于多种病毒感染引起，美国研究约50%有鼻病毒引起，有100多种类型的鼻病毒可以引起感冒，我国没有具体数据。首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东普通感冒时人类最常见的疾病，但其治疗方法差异非常大，美国FDA及儿科协会都建议尽量少用有副作用的药物治疗，尤其是抗生素，据统计美国有30%病人应用了抗生素，国内可能不止这个比例，对于普通的病毒感染，抗生素应用既没有治疗作用，研究也证实抗生素不能缩短感冒的病程时间，而且大量应用除了副作用外，还造成了抗生素的耐药，因而需要家长及医生的关注。在美国，感冒后6岁以下儿童FDA及儿科专家都不建议家长自行购买OTC药物治疗，包括我们常用的止咳药水等，今天听到有位芝加哥儿科医生介绍美国的OTC药物，如强生公司的艾畅等都卖到中国来了，要知道这些药对孩子的感冒可能副作用要比效果更多。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

第一、增强华法林抗凝作用的药物：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。 第二、降低本品抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素 K 类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。 第三、不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。 第四、华法林与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素 K 的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

Do not hesitate to use epinephrine for possible anaphylaxis, even in the absence of proof that patients' symptoms are the result of an allergic reaction, experts agree.首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东"Epinephrine in appropriate doses is safe, and there are no absolute contraindications for its use in treating anaphylaxis," according to a consensus statement prepared by an expert panel of emergency physicians and allergists."Delay in administration of epinephrine may lead to more severe and treatment resistant anaphylaxis," the authors report in an articlepublished onlineAugust 6 in theAnnals of Allergy, Asthma and Immunology."It is not necessary for the [National Institute of Allergy and Infectious Disease and the Food Allergy and Anaphylaxis Network] criteria to be met to administer epinephrine," they stress.The panel was convened in 2014 to discuss the limitations of current knowledge and barriers to emergency management of anaphylaxis, focusing specifically on three primary barriers to improved care: the complexity of diagnosing anaphylaxis, the underuse of epinephrine, and inadequate postdischarge follow-up.In addition to patients with anaphylaxis, those identified as being at risk for anaphylaxis are candidates for epinephrine administration, Stanley M. Fineman, MD, from Emory University School of Medicine and Atlanta Allergy and Asthma Clinic, Atlanta, Georgia, and colleagues report. At-risk patients include those with a history of previous severe reaction, as well as those who have had a known or suspected exposure to their allergic trigger, with or without the development of symptoms.Antihistamines and glucocorticoids do not work fast enough to be an appropriate first-line treatment for a severe reaction, but they may be administered after epinephrine at the discretion of the treating physicians, the authors write.The panel also recommends providing a prescription for epinephrine autoinjectors to patients treated for anaphylaxis or for severe allergic reactions in emergency settings, and to those considered at risk for a future event. It is imperative that these individuals also be provided with an action plan for autoinjector use before discharge, they write.Postdischarge protocol should also include referral to an allergist "to assist with diagnosis confirmation, trigger identification, and continued outpatient management," the authors write.Breaking down barriers to optimal emergency management of anaphylaxis "should be a joint effort of all who have a stake in improving anaphylaxis care, including emergency physicians, emergency medical services practitioners, allergists, and patient advocacy groups," the authors write, noting the need for widespread education efforts for emergency medical services practitioners and emergency department clinicians to improve the diagnosis and management of anaphylaxis.In addition, "allergists should be proactive in seeking collaborations with emergency practitioners in their community," the authors conclude.This research was supported by an educational grant from Mylan Specialty LP. The authors have disclosed no relevant financial relationships.Ann Allergy Asthma Immunol. Published online August 6, 2015. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

发烧是小儿最常见的症状，尤其是在幼儿和学龄前儿童。引起孩子发烧的原因最常见的是呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性喉炎、支气管炎、肺炎等；也可以由于小儿消化道感染，如肠炎、细菌性痢疾引起；其它如泌尿系感染；中枢神经系统感染；麻疹、水痘、幼儿急疹、猩红热等也可以导致发烧。3个月～4岁的孩子由于高烧，体温>39℃可出现热性惊厥，所以对孩子发烧应引起重视。问题1：儿科门诊病人中，发烧病人占很大比例，尤其是晚上来医院的病人更是如此，多数由于高烧不退，家长非常着急，有些孩子在去医院的途中或在医院就诊过程中出现高热惊厥，抽搐，那么孩子高烧是先去医院还是先做些退烧处理呢？答案：孩子正常腋下体温为36～37℃。37.5～38℃为低烧；38～39℃为中等度发烧；>39℃为高烧。对于高烧的孩子，家长最好先对孩子做一些降温处理，等孩子体温有所下降后再去医院。到医院后把孩子在家中发烧情况及处理情况告知医生即可。有些家长怕降温后会影响医生对病情的判断，我们说一般不会影响。把体温降至38.5℃以下对孩子才是安全的。问题2：孩子发烧后家长常常有些困惑，<3个月婴儿能用退烧药物吗？如果不能用药物降温，那这些孩子出现高烧如何处理呢？答案：<3个月婴儿一般不用退烧药物，如果出现高烧主要是物理降温。孩子高烧可以应用的物理降温措施包括：头枕冰袋或冷湿敷法。用冰袋应注意局部勿冻伤；最好冰袋外面用布包裹（布套）；注意冰袋有无漏水，冰袋使用后30分钟测体温，体温降至38.5以下时可取下冰袋。湿敷是将小毛巾在冰块盆内浸湿，拧毛巾至不滴水为适度，放在前额，适时更换，共20～30分钟。还可以给予酒精擦浴：应用浓度为25-30%酒精，冰袋置于头部，热水袋置于足部，小毛巾蘸酒精擦浴，用大毛巾把身上擦干，腋窝、肘部、腹股沟、腘窝多擦略用力，禁擦胸前区、腹部、项部。因为擦胸前区、腹部会引起孩子不适的感觉。问题3：有些孩子的家长不知道给孩子服用哪种退烧药物合适，也不知道体温大于多少应用退烧药物，退烧药物有哪些副作用，有些家长盲目相信“静脉点滴”，不知道为什么静脉输液回家后孩子再次发烧。答案：孩子常用的退烧药物有：对乙酰氨基酚（如百服咛、泰诺林等）；布洛芬（如美林、托恩等）；阿司匹林及赖氨匹林等。均属于解热镇痛类药物，都有肝功能损害等副作用，但短期内应用多是安全的。阿司匹林在血小板减少患者或消化道溃疡病者慎用，国外认为流感、水痘病人应用阿司匹林可能与瑞氏综合征有关，国内尚不多见。体温>38.5℃应给予退烧药物。多数孩子应用口服退烧药物即可，服药后多喝水，监测体温变化。一般退烧药物疗效持续几个小时，药效过后可以再次发烧。当然不同的疾病、不同的感染病原发烧持续时间不同，疾病控制后发烧自然随之好转。问题4：孩子发烧后如何护理孩子，孩子还去上学吗？可以上体育课吗？答案：发烧的孩子应卧床休息，监测体温（体温>38.5 ℃应给予退烧处理），室内温湿度应适宜，空气流通，观察病情变化，如果孩子烧退后精神好，面色红润多提示病情不严重。对于发烧的孩子饮食应清淡易消化，多喝水，家长应多和孩子沟通，了解孩子有哪些不适感觉以更及时的发现异常并告知医生。对于发烧的孩子我们建议最好不去上学，这样能保证孩子的休息，也避免孩子间交叉感染。发烧的孩子也不建议上体育课，避免孩子过度劳累，对身体恢复不利。问题5：有一位9个月的小婴儿，发烧3天后退烧了但出现皮疹，到底是什么病，是麻疹吗？答案：这个孩子患的是幼儿急疹，属于病毒感染。多见于婴幼儿，主要特点是发烧3-5天，热退疹出，不需要特殊治疗，只是在发烧时退烧即可。不是麻疹，麻疹当出疹时体温更高。专家点评：发烧最常见的原因是上呼吸道感染，就是我们俗称的“感冒”。上呼吸道感染多数由于病毒引起。上呼吸道感染可以导致一些并发症，如中耳炎、病毒性心肌炎等。也可以发展为支气管炎、肺炎。所以家长应观察孩子的表现如孩子是否有耳朵疼痛、是否有心悸、胸闷等不适；咳嗽是否加重，有无喘憋等。这个9个月孩子，发烧3天烧退出现皮疹，最可能诊断是幼儿急疹，是由于疱疹病毒感染引起。不是麻疹。麻疹表现为发烧3～4天出皮疹，但出皮疹时体温仍高热。问题6：一个6岁的孩子高烧，嗓子疼痛，到医院检查医生说孩子扁桃体化脓，而且医生做了血常规检查，白细胞增高，医生说需要输液，应用抗生素7～10天，听说抗生素都有副作用，需要用吗？答案：化脓性扁桃体炎多由溶血性链球菌感染引起，应该使用抗生素治疗，首选药物为青霉素，也可选用头孢菌素，对于青霉素过敏的孩子可选用红霉素或阿奇霉素等大环内酯类药物，疗程应>7天。上呼吸道感染病人90%由病毒感染引起可不用抗生素；幼儿急疹、水痘、流行性腮腺炎、风疹、麻疹均由病毒感染导致可不用抗生素；秋冬季腹泻多由于轮状病毒感染引起不用抗生素；有时医生会结合血常规检查结果帮助判断，如白细胞正常，CRP<8mg/L，患儿一般情况好者也可不用抗生素。如果是下列一些疾病则需要应用抗生素如化脓性扁桃体炎、中耳炎、猩红热；细菌性肺炎、支原体肺炎；细菌性痢疾；化脓性脑膜炎；泌尿系统感染；或化验血常规白细胞高，CRP高者也需要应用。  当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

美国儿科学会更新指南，建议所有12岁及以上的青少年每年至少进行一次抑郁筛查。根据该指南建议，抑郁症青少年家庭还应制定安全计划， 以限制抑郁青少年获得致命的伤害手段。Reference: https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/02/26/588334959/pediatrians-call-for-universal-depression-screening-for-teens 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

川崎病（KD）又叫做皮肤黏膜淋巴结综合征，是儿童期最常见的血管炎性疾病。是1967年日本川崎富作医师首先报道，并以他名字而命名的疾病。在许多国家，其发病率呈上升趋势。川崎病在成人中很少见，其主要累及小于5岁的儿童，它是典型自限性疾病，如果不予治疗其临床过程主要表现为持续11天左右的发热和急性炎症反应。川崎病可引起一系列并发症，其中冠状动脉（冠脉）炎性损伤所引起的扩张和动脉瘤形成是现今临床治疗的热点，但川崎病引起的非冠脉并发症也可威胁患儿生命。本文就目前川崎病导致的非冠脉并发症的研究进展进行综述，希望提高其临床认识。首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东一 川崎病休克综合征 休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等,其中由于心脏功能极度减退引起的休克称心源性休克。急性川崎病引起心源性休克虽不多见，但近来逐渐报道增多，有作者称之为川崎病休克综合征（KDSS），其机理可能是由于急性川崎病导致的心律失常、缺血性心肌病、瓣膜功能异常、心内膜炎以及心肌炎。诊断标准为川崎病并发休克和低血压，临床表现为持续的收缩期低压（比基线血压值低至少20%）或低灌注，是一个潜在性的威胁生命的并发症。虽然川崎病并发的冠状动脉并发症被广泛重视，但KDSS却是一个容易被儿科大夫疏忽的疾病。临床医生应警惕川崎病休克综合症（KDSS）的产生，一旦发生KDSS目前公认的治疗主要为大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）治疗，扩容，血管活性药物（多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等）的治疗以及必要时的抗炎对症治疗。经过正确及时的治疗之后，川崎病并发休克的患儿一般预后较好。2 巨噬细胞活化综合征 巨噬细胞活化综合征（MAS），也叫做继发性或反应性噬血性淋巴组织细胞增生症(HLH)，是T淋巴细胞和巨噬细胞过度活化和增生，主要继发于感染、肿瘤、风湿性疾病及其他炎性过程，川崎病也可引起MAS。其主要临床特点是持续性高热，肝脾肿大，全血细胞减少，严重肝功能损害，血清铁蛋白升高，LDH升高，低纤维蛋白原血症及高甘油三酯血症。已报道急性川崎病患儿也可发生MAS，但两者之间的关系及发生机制尚未完全清楚，推测可能是由于淋巴细胞及巨噬细胞异常并引起细胞因子风暴，导致机体异常免疫状态。在IVIG和阿司匹林治疗后，有10%-15%的儿童仍然有持续发热。Al-Eid等认为，对于具有淋巴结肿大，红细胞、白细胞或者血小板减少和凝血异常的这些通常被认为是川崎病复发的儿童，我们要警惕是否出现了巨噬细胞活化综合征。3 心肌收缩力减低 心肌收缩力减低可以由于心肌炎、心肌病或是左室收缩能力减低造成。心肌收缩力减低，有时会进展为心衰，可以从川崎病的急性期即产生。Yutani等报道201例川崎病患儿，从川崎病起病随访了11年，定期进行右室心肌的活检以评估心肌的改变，结果表明心肌的异常，包括心肌纤维化、心肌排列紊乱、异常侧枝形成以及心肌细胞的肥大，可以从疾病产生后的各个期中看到。心衰时，可闻及第三心音奔马律，并且在补液时杂音增强。正常的心肌收缩力通常在IVIG之后会逐渐恢复，这意味着细胞因子在心肌功能紊乱中起到了作用。尽管如此，细胞组分在这个过程中也起到了作用，在川崎病急性期过去后几年内仍能在心肌活检中看到淋巴细胞的浸润及纤维组织的增生，尤其是在未接受IVIG治疗的患儿中。4 体循环动脉病变川崎病最常见的并发症是冠状动脉瘤，由于其是一种以全身血管炎为主要病理改变的疾病，故可累及动脉、静脉和毛细血管，体循环动脉也有发生动脉瘤及狭窄的可能，但其很罕见，也少有报道。日本一些学者认为体循环动脉病变主要发生于合并冠状动脉瘤的病例。但是来自Fatima等的最新研究表明，内皮功能紊乱所引起的体循环动脉病变也可发生在没有合并冠状动脉瘤的患儿中。当然这一结果还需要较大规模的临床研究去进一步证实。国内对川崎病合并体循环动脉瘤的报道较少。杜忠东等研究了82例KD患儿，全部患儿入院后均给予IVIG，剂量2g/kg.d，同时给予阿司匹林30-50mg/kg.d口服，17例合并冠状动脉并发症，这部分患儿同时给予双嘧达莫1mg/kg.d口服。82例患儿中有1例发生了双侧腋动脉瘤，发生率1.2%，患儿为10月大男婴，由于家长不同意未使用IVIG，在规律应用阿司匹林及双嘧达莫治疗后，患儿在出院后16个月复查，显示双侧腋动脉瘤消失。体循环瘤如未合并血栓无需特殊治疗，可应用IVIG，并长期口服阿司匹林抗炎及双嘧达莫抗血小板治疗。多数体循环瘤可在2-3年内回缩，预后较好。5 泌尿系统及肾脏病泌尿系统及肾脏病在川崎病的并发症中很少见。在已报道的病例中，这些并发症主要包括急性间质性肾炎、中度蛋白尿以及急性肾衰竭（ARF）。急性间质性肾炎常见病因主要是药物、感染、代谢性疾病、恶性肿瘤以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和ANCA相关血管炎等。而急性肾衰竭在不同病例身上可有不同的病理过程。IVIG可以成功的用在不同类型的肾小球肾炎中，但是近些年来例们更注意到了IVIG所引起的肾脏系统损害并发症，其高危因素为：以往存在肾脏系统疾病、高钠血症、有多器官功能障碍以及65岁以上者。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

全血细胞计数无法判断婴儿发热是否由细菌感染引起 JAMA 儿科学杂志的一项研究发现，全血细胞计数的阈值不能区分婴儿发热性疾病是否具有侵入性细菌感染。该研究结果是基于4333例、年龄60天及以下发热的足月婴儿病例。该研究还提示，应用绝对嗜中性粒细胞计数阈值及目前广泛接受的白细胞计数正常范围可能会分别漏诊1/3和63％的细菌感染 。Physician's Briefing首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

今天在门诊看到一个3岁小男孩，爸爸带来看我是因为父母自己怀疑是“川崎病”，让我非常欣慰和高兴！首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东孩子发热刚刚3天，第二天化验血白细胞非常高，CRP（一种炎性指标）也很高，内科门诊医师给他开了抗生素口服，结果孩子烧不但不退，反而更高，不咳嗽，眼睛慢慢开始发红，口唇也红，两只小手也开始肿，妈妈上网查，不知道什么网？他们两口反复商量，觉得孩子可能是川崎病。特意一早挂了我的门诊号。我查了查孩子，复查血白细胞更高了，尽管做超声没有异常，我还是觉得“川崎病”不能除外。回办公室我反复思考，这是一对很仔细的父母，他们自己都给孩子诊断了“川崎病”。如果每对父母都能这样做，川崎病就不会因为耽误诊断造成冠状动脉并发症，尤其是是冠状动脉瘤，给孩子造成遗憾！希望不但所有儿科医师都认识或意识这个病，父母也应该有所警惕。我们曾经在电台、网上反复宣传就是这个目的，看来这样有作用。只想到这里，望川崎病孩子们都能康复！ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

近期在线英国期刊《OPEN HEART》上发表的对现有证据的数据分析发现，听音乐与心脏大手术后焦虑和疼痛的显著减少有关！研究人员建议，不像药物，音乐既没有风险，也没有已知的副作用，但可能会影响健康结果，临床医生应该考虑它作为进行重大心脏手术病人的辅助治疗。研究人员说，心脏手术患者在手术前常常焦虑不安，而且手术后经常会经历剧烈的疼痛，所以通常临床上会使用镇静剂和强烈的止痛药。术后在重症监护室，然后暴露在压力因素已知增加焦虑和疼痛，如噪音，失眠和机械通气。反过来，这些也可能增加住院时间，并需要额外的药物。研究者对综合数据分析显示，在心脏大手术后听音乐可显著减少焦虑和疼痛。第一次术后听音乐减少恐惧焦虑计分4 分，减低视觉模拟量表/数字评分1.05 分。连续几天的听音乐减少了手术后长达8天的焦虑。"由于音乐干预既没有风险，也没有已知的副作用，但可能对患者的健康结果有积极的影响，医疗保健专业人员应考虑为接受心脏手术的患者提供近手术音乐，"他们建议。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

为探索华法林联合阿司匹林治疗对 KD 合并巨大冠状动脉瘤（GCAA）预后的影响，为改善 KD合并GCAA患儿的预后提供临床依据，我们选取了1998年1月至2012年8月超声心动图诊断为KD合并GCAA的患儿65例，进行定期随诊。 结果发现 （1）KD 合并 GCAA 患儿的发病年龄最小为3个月，最大为13岁3个月，其中≤1岁的小婴儿和≥5岁的儿童所占比例较高，均为23.1% 。（2）2组患儿冠状动脉各分支的GCAA分布情况一致。GCAA最常累及右冠状动脉，其次为左冠状动脉前降支，再次为左冠状动脉主干，较少累及左冠状动脉回旋支。（3）华法林+阿司匹林组有17例（53.1%）出现回缩趋势，阿司匹林组为5例（41.7%）。华法林+阿司匹林组有15例（46.9%）患儿的冠状动脉瘤内径无明显变化，阿司匹林组为7例（58.3%）。（4）华法林+阿司匹林组有2例（6.3%）发生冠状动脉内血栓，阿司匹林组为3例（25. 0%）。华法林+阿司匹林组有1例（3.1%）发生心肌梗死，阿司匹林组为3例（25.0%）。阿司匹林组有2例（16.7%）死亡，而华法林+阿司匹林组无死亡病例。阿司匹林组有2例（16.7%）发生冠状动脉狭窄，1例（3. 1%）发生冠状动脉闭塞，华法林+阿司匹林组有1例发生冠状动脉狭窄，但未出现冠状动脉闭塞。（5）华法林 +阿司匹林组有1例发生严重出血事件，为蛛网膜下腔出血。另外，有8例出现鼻出血，共19例次。阿司匹林组无严重出血事件发生，仅有3例次出现少量鼻出血。 首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东 研究提示华法林联合小剂量阿司匹林在KD 合并 GCAA 患儿的长期抗凝过程中虽然对于GCAA的回缩率无明显影响，但可以有效降低血栓形成、心肌梗死、猝死等并发症的发生率。华法林的应用过程中易发生出血事件，应定期监测凝血功能，并根据临床实际情况调节药物用量。 （中华实用儿科临床杂志，2013年第9期） 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

川崎病(Kawasaki Diseases, KD)又称皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，患儿发病时伴全身性血管炎，所以属血管炎综合征。自1967年日本医生川崎富作首次报道以来，该病在世界范围内都有报道，日本、美国、加拿大、台湾和北京的流行病学研究均显示该病发病率有逐年增高趋势，已经成为北美和日本儿童后天心脏病的主要病因，在我国也是儿科的心血管系统常见病之一。首都医科大学附属北京儿童医院心内科杜忠东一、简史自1967年日本医生川崎富作（Tomisaku Kawasaki） 首次用日文文献报道了自1961年~1967年的50例与其他小儿发热性疾病表现不同的疾病，称皮肤粘膜淋巴结综合征，起初认为是一种良性疾病。直到1965年，病理医生Noboru Tanaka首次发现因为皮肤粘膜淋巴结综合征死亡的患儿心脏冠状动脉内有血栓存在，表明MCLS可能是一种引起患儿致死的严重疾病[3]。1970年Itsuzo Shigematsu等进行了日本第一次全国川崎病普查[3]，发现10例<2yr的患儿在症状好转时死亡，进一步证明MCLS是一种因为心脏受累导致患儿死亡的疾病。1976年美国Hawaii大学的Maria Melish在日本外首次报道了16例MCLS患儿[4]。此后，该病在世界范围内都有报道，称为“川崎病”。另外，有人认为在川崎发现川崎病之前，实际上这个病已经存在，1977年Landing BH和 Larson EJ[5]检查一个 1870年因 “scarlatinal dropsy”死亡的7岁男孩，发现冠状动脉有3个瘤样扩张，内有血栓形成，类似KD, 那时称“结节性动脉周围炎”（Infantile periarteritis nodosa），现在认为，结节性动脉周围炎可能就是川崎病。二、病因和发病机制 川崎病的病因至今不清，但临床和流行病学资料支持该病的病因可能为感染因素。第一，该病临床5个主要表现发热、皮疹、手掌红肿、眼结膜充血均类似感染性疾病，有时与腺病毒感染、猩红热等感染性疾病较难鉴别，该病有明显的自限性，而且复发率很低，支持感染性疾病；第二，在多数地区有明显的冬/春发病高峰；第三、每次流行都有一个明显的起始地；第四，年龄发病高峰，既婴幼儿发病多，成人及3个月以下小儿少支持似乎一种可以通过胎盘的抗体在起作用，小儿婴儿可以从母亲得到抗体，而成人多数因为隐性感染而产生了免疫力。但是，近30多年来很多学者筛选了无数种微生物的感染证据，但至今未得到阳性结果。最初用标准的细菌、病毒等未能自患儿体液分离到相关的病原体，用患儿体液接种动物也不能复制该病。后来，用现代的分子技术试图从肺病患者或恢复期患儿探察病原体相关核酸的方法也未得到阳性结果。最近研究集中到细菌毒素作为一种超抗原诱发机体的自身免疫反应导致该病，但结果仍然争议很大，有些研究得到了阳性结果的支持，发现川崎病患儿外周血Vβ-T细胞受体水平升高，可能与超抗原发病机制有关，但另外的研究有不能重复出这些结果。有研究表明，川崎病患儿的淋巴细胞调亡与正常对照不同，提示免疫参与了该病的发病。 因为川崎病在亚裔人群发病率显著高于白种人群，进而推测该病可能与遗传基因有关，但 至今未发现某些人类白细胞相关抗原等与该病有关。有学者研究不同种族川崎病患儿分类免疫球蛋白相关抗原提示某些相关基因在日本人群中出现率较白种人高，提示在免疫球蛋白基因方面似乎亚裔人群有容易发生该病的危险性[7]。最近有学者试图通过先找到一种诊断该病的生化标志物，通过该途径找到病因。这种想法是从E-B病毒发现的过程中受到的启发，在人类发现E-B病毒之前，先找到了诊断该病毒感染的方法，就是嗜异凝集实验，随后分离到了病毒。在川崎病患儿中如果真地能找到一种这样的生化标志物，不但有利于发现病因，更有利于疾病的早期治疗。实际上有学者已经在实验一种金属蛋白酶是否可以特异性地诊断该病，结果有待证明。[67] 三、病理改变 死亡病例病理检查发现，川崎病的病理改变主要表现为全身非特异性的血管炎症，病程可以分成4个阶段48,49 ： 第一阶段 (0~9 天)，以小动脉周围炎为特征，此阶段可见心包炎、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜炎症及房室传导系统炎症；第二阶段 (12~25 天)，以中型有肌层动脉的全血管炎伴动脉瘤形成及血栓为特征，此阶段也可见到心包炎、心肌炎、心内膜炎和瓣膜炎症；第三阶段 (28~31 天), 表现为冠状动脉和其它中型动脉的内皮增生，血管壁的急性炎症反应消退；第四阶段 (40 天以后)，可见动脉内膜斑痕形成，部分血管狭窄。川崎病的血管炎与机体的免疫调节系统有关，Leung等首次发现川崎病患儿循环性CD8+ 抑制/细胞毒性T 细胞减少，而循环性自发产生免疫球蛋白的激活的B 细胞增多50 。Furukawa 等51,52 发现发病急性期外周血单核细胞被激活，免疫系统中大量炎性细胞因子激活53-55 ，参与了动脉炎的发病过程。有些研究证明细胞炎性因子的激活过程有基因的调空，可能是不同人群患病率不同的原因56,57。 四、临床表现及诊断 川崎病主要有6个方面的表现（表1）表1　川崎病的六大主要症状1、 发烧持续5天以上(含经治疗5天以内退烧的情况)2、 双眼结膜充血3、 唇和口腔的变化，口唇发红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜弥漫性充血4、 多形性皮疹5、 四肢末端变化，（急性期）手足硬性肿胀、掌陌及指趾端充血 （恢复期）指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮6、 急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿胀临床可以根据6大主要表现进行临床诊断，但直到现在没有特异性的确诊指标或检查。因为本病的预后好坏与冠状动脉的损害发生与否和程度有关，所以一旦确诊或者怀疑患有该病，应及时正确判断是否发生了冠状动脉病变，及时近早治疗。以下分述该病症状。1、 5天以上持续发热，占全部患者的94~100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天之内就会退热，川崎病一般都要发烧5天以上，其间如果有其他主要症状并存，就可以确诊或怀疑为川崎病。发热多可高达38度以上甚至40度，热型多为驰张热或稽留热。与上呼吸道感染相比，发病初期患者一般状态不佳，食欲不振，精神不好，多数在发病时就比较严重。2、 双眼球结膜充血，占全部患者的86~90%，双眼结膜充血，但没有眼部的分泌物，口唇干燥发红。3、 口唇和口腔表现：口唇红肿潮湿占90%，杨梅舌占77%，口腔粘膜弥漫性发红占90%，口唇皲裂、杨梅舌，不出现水疱、脓疱、溃疡和伪膜。4、 颈部淋巴结肿大，占60~70%，该症状是所有主要症状当中出现频率最低的一个，2岁以下的患儿出现的比例可以低到50%，很多2岁以下患儿不出现颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大的症状与进行性的发热同时出现或在发热之前出现，逐渐肿大到鸡蛋大小，患儿因为颈部淋巴结痛而引起注意，但其特征是非化脓性肿大。5、 多形性皮疹，占91~92%, 皮疹呈现多形性，没有水疱或痂皮。红斑或者是渐渐消退，或者是形成更大的斑，像地图一样。另外一个早期诊断的关键临床表现是“BCG接种部位出现红斑”，即在发热的同时，其他部位出现皮疹之前，在卡介苗接种部位出现显眼的红斑。这一临床表现与卡介苗接种的时间有关。接种后4-6个月内发病的患者出现该红斑的比例最高，接种3年后再发生本病的比例为0。6、 四肢末端的变化，急性期掌心和脚心出现红斑占87~95%,硬肿占75~76%; 恢复期手指和脚趾尖开始片状脱皮(94~95%),与其他主要症状先后出现，手心和脚心红肿，如同冻疮一样硬肿。发病的第10天到15天，开始出现手指和脚趾的片状脱皮。以上的6个主要症状中只要出现5个就可以诊断为本病。另外,如果上述的6个症状中只出现4个症状,但通过超声心动检查或心血管造影检查证实了冠状动脉瘤(或者动脉扩大),在除外其它疾病的基础上,可确诊为本病。川崎病的其它症状和体征包括:1、 心血管: 听诊体征(心脏杂音、奔马律、心音弱)、心电图的变化(PR、QT间期延长、异常Q波、QRS低电压、ST-T波改变)、心律不齐、胸部X光片心影增大、超声心动图可见改变(心包积液、冠状动脉瘤)、心肌缺血症状、末梢动脉瘤(腋窝等处)。2、 消化系统: 腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升。3、 血液: 白血球增多、伴核左移,血小板增多,血沉加快、CRP阳性、低白蛋白血症、。α2球蛋白增加、轻度贫血。4、 尿: 蛋白尿、沉渣中白血球增多。5、 皮肤: BCG接种部位发红结痂、小脓疱、指甲出现横沟。6、 呼吸系统: 咳嗽、流鼻涕、肺野出现异常阴影。7、 关节: 疼痛、肿胀。8、 神经: 脑脊液中单核细胞增多、惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢麻痹。五、发病率发病率在世界各地差别较大，日本5岁以下儿童年发病率平均为90~112/10万，美国8.0~47.7/10万，英国、加拿大、澳大利亚等国为3.6~3.7/10万，香港1984-1994年川崎病发病率为25.4/10万，我们在北京1995-1999年调查的平均发病率为22.9/10万，亚裔人种发病率显著高于其它人种。六、心血管并发症川崎病急性期发热等症状经适当治疗可以恢复，但该病合并心血管系统的并发症，以冠状动脉改变最常见，发生率达20~25%，虽经丙种球蛋白等治疗发生率降低到8%左右，且大部分患者冠状动脉损害处亚临床状态，但有一部分病人在急性期发生心肌炎或冠状动脉瘤血栓形成、破裂导致心肌梗塞而死亡；部分病人发病后期冠状动脉管壁狭窄，发生缺血性心脏病，引起病人致死或致残；另外，冠状动脉损害还可能是未来发生动脉硬化的危险因子之一，严重危害患者的身心健康。大多数轻度冠状动脉瘤(扩大)在第发病30~60天以内内径恢复正常，又称退缩，主要原因是内膜肥厚所致。大多数中度冠状动脉瘤在发病的第1~2年内退缩,但有一部分可转变为狭窄。重度冠状动脉瘤也称巨大冠状动脉瘤,其大多数由于血栓形成或者内膜增厚而转化为狭窄或闭塞性病变。最后动脉狭窄或死亡的患儿占总数的1-3%。70年代病死率约为2%,最近因治疗管理加强而降低至0.1%。不出现冠状动脉扩大的患儿也会残留血管内膜肥厚等后遗损害,因而具有在将来发生青年期动脉硬化的潜在危险性。七、治疗丙种球蛋白治疗对防止冠状动脉瘤的形成非常有效，现状推荐剂量为2g/kg，要求12小时内一次静脉输注。为防止冠状动脉瘤内血栓形成,可给予抗血小板药物，如阿司匹林，开始按30～80mg/kg分3～4次口服，热退或2周后改3～5mg/kg，直到冠状动脉内径恢复正常。轻症患者只需要单独使用阿斯匹林（3-5mg/kg/日）,重症患者可并用华发令、Ticlopmine (抵克力得)等抗凝、抗血小板药物。狭窄性病变年龄较大而且有可能会发生闭塞的患儿也可实行搭桥手术。最近，对已经钙化的冠状动脉内腔进行旋转刀切削的治疗也越来越多。急性心肌梗塞时可使用溶栓疗法。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

原来在以色列、美国、香港等地工作时，孩子看病完了往往拿药很少，回国后的曾经在和睦家医院兼职，发现妈妈或者父母分成至少两类，有一种类型的父母期望孩子尽量少吃或者不吃药，及时严重的感染也不用抗生素；还有一类及时轻微的病毒性感冒，你不给开药妈妈不高兴，到底哪一类妈妈对呢？我觉得两者兼之最好，孩子尽量少用药。另外，我们的家长教育或者说大众教育中对孩子的公共安全需要把误服药物等放进去，减少孩子除交通等外的健康安全。看看下面的数据吧。在全球，每天有125名儿童因中毒而死亡；在中国，每年平均约有1500名儿童(0~14岁)因中毒而死亡，药物中毒已成为儿童意外伤害的主要原因之一。近日发布的《儿童用药安全现状报告》显示，1~4岁年龄段儿童为药物中毒高发人群，5年间药物中毒呈上升趋势。在2016年，每10名0~14岁药物中毒的儿童中，有8名为1~4岁儿童；在每5名药物中毒的儿童中，有4名因误服导致，即儿童药物中毒的81.4%为孩子自己误服；感冒药、精神药物和高血压药是儿童误服的前三大类药物。药物中毒对儿童的伤害广泛而严重，神经系统和消化系统是药物中毒的主要致病部位，其中中重度伤害占42%，对婴幼儿可能带来无法挽回的严重后果。专家指出，86.4%的中毒是在家中发生的，这与家庭成员疏于防范有着直接关系。专家建议，家长行为的改变，如遵循儿童用药的4项“确认”原则，过度剂量与错误用药同样需要引起关注，放置药品“高而远”，处理的药品能及时放置到回收处等，将能有效控制与降低儿童药物中毒。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一项大规模观察研究显示抗凝剂华法林与50岁以上人群较低新增癌症发病率相关。该研究结果发表于JAMA Internal Medicine杂志1。研究者使用国家注册数据确定了1 256 725位居民，他们出生于1924—1954年，且于2006—2012年期间居于挪威。本人群中92 942（7.4%）服用华法林。服药者较为年长，平均年龄70.2岁，62%为男性。大多数（77%）服药者用药时间超过2年。本研究随访期间132 687位（10.6%）罹患癌症。研究者发现除外年龄和性别因素，各种类型癌症的发病率在服药人群中均显著低于非服药人群（0.84，95%可信区间为0.82~0.86）。肺癌、前列腺癌、乳腺癌，这3种最常见的癌症在服药人群的发病率也显著低于非服药人群。但此差异未见于结肠癌。在因房颤或房扑服用华法林组中，任何部位（0.62，0.59~0.65）及4个常见部位（肺、前列腺、乳腺、结肠）的癌症发病率都较低。本项研究的一个局限性在于研究者没有收集其他药物使用信息或者能够影响癌症进展的危险因素。另一个潜在偏倚是研究初始时没有收集癌症信息，因此一些"新"发癌症有可能是癌症复发。华法林是世界范围内应用最为广泛的抗凝剂，在西方国家，5%~10%的成年人服用此药。华法林与癌症之间的关系，以前的流行病学研究有不同结果。近年口服稀释血液的药物出现了变化。研究者警告说"更换一种新抗凝剂的意外效果可能增加癌症风险，这在公共卫生健康领域需要慎重思考"。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器