刘宝君

去年门诊来了一位78岁的老先生，发现双肺多发小结节，其中较大的位于右肺下叶后基底段结节，大小约13*10mm，整天查阅百度和各类科普视频，越查越害怕，胡思乱想、坐卧不宁，咨询了很多医院和科室，呼吸科医生说从形态上看这个结节可以短期随访3个月，胸外科医生说这么大的肺结节得赶快做手术切了。患者考虑到自己年事已高、且心肺功能不太好，怕不能耐受手术，犹豫再三，决定来我的门诊寻求中医治疗，希望能找到一线希望。我把自己这么多年在临床实践中总结的肺结节中医治疗方案进行了详细地讲解，告知对于首次发现的肺结节，允许有个临床观察期，在这个观察期并不是坐以待毙，等待肺结节长大，而是完全可以用中药干预，一方面针对肺结节本身，更重要的调整整体状态，即使后面需要手术也必须有一个良好的身体条件，这个过程需要医患双方的配合与坚持，至少需要3个月的时间。通过详细地解释减轻了老先生的思想顾虑，最后下定决心尝试中医消结节，经过近3个月益气化痰、软坚散结的纯中药治疗，最后终于迎来了曙光，在我院复查结节右肺下叶病灶消失。现在随着人们健康意识不断提升，特别是新冠疫情三年来越来越多的人，积极参与胸部CT和癌症早筛，也就有越来越多的肺癌在早期被发现。同时，近年来CT技术精密度日渐提高，医生的经验也不断增长，使得更小的肺结节也能被检出。一旦肺CT报告上有“肺结节”三个字就不免折腾和纠结一番，尤其对于双肺多发结节，就更加令人胆战心惊，因为大家现在都担心会变成坏东西或者担心会是肺癌的一个早期的征兆。有没有可能？绝对有，所以要重视。虽然90%的肺结节都是良性的，可以随访观察，但肺里长了东西绝对不是什么好事情，你不能光随访啥事都不干。在随访过程中也就是3个月到半年时间里，并不是静静地等着它变大。随访一定要随访，但在这个过程中可以主动的去对待它或者是选择一些方法比如喝点中药，大部分的情况下绝对有益。肺结节其实是肺癌发生前给我们的警告，给我们发出的求救信号，大家在知道这个病之后去重视、反思自己的生活方式，比如晚睡晚起、暴饮暴食、运动不足、睡眠不好等，进而调整好生活习惯，大概率能把它控制好甚至部分可以逆转。如果我们置之不理，随心所欲，继续糟蹋肺，肺真有可能破罐子破摔，变成坏东西。临床上很大一部分患者是双肺多发小结节，有些患者发现了多达10余处的结节，而且分散、多发、两肺，甚或密布两肺的小结节，有的是磨玻璃，有的是实性，还有的是混合性，对于这种多发的肺结节，目前主流的观点是手术除解决主病灶(直径较大的，恶性程度比较高)，但是剩余的结节怎么办？显然在多发肺结节中，外科手术治疗的价值将大打折扣。临床上还见到很多原来部位的肺结节虽然切除了，但是其他地方又出现了新的结节。很显然，这是因为导致肺结节的致病因素(结节生长的微环境)仍然存在，冒头就打的局部策略无济于事，局部治疗措施存在很大的局限性。肺上长了结节，本不应该长的，类似于田地上本来长的是庄稼，但是长杂草了，这时候不仅仅是要把杂草拔掉，更重要的是改善土壤的结构，让田地不要再具备产生杂草的环境，抑制杂草的产生，这就是中医的治疗理念，不仅治标，关键在于治本。中医学并无“肺结节”之名，肺结节很多一部分会发展为肺癌,可以说是癌前病变。劳逸过度、饮食不合理、情志不舒、外感六淫等都可能会造成气滞水停的症状，从而导致痰气郁结，再加上长时间血行受到阻滞淤积，然后侵入肺胸，在肺胸中淤积，最终导致肺络痹阻而发展成为结节。近年来我们在临床上采用益气化痰、软坚散结的治法取得了良好的效果，使用中药最大的优势在于通过改善人体的阴阳平衡和微环境，把肺癌消灭于萌芽之中，从而使结节缩小、甚至消失，延缓结节再次复发生长。因此，对待肺结节一定要有正确的态度，结节不等于癌症，癌症不等于绝症，胸部CT检查发现的肺部小结节，不要惊慌失措，急于做手术需要慎重，一定要警惕肺部小结节的过度诊断和过度治疗。处于随访观察期的肺结节、双肺多发小结节、拒绝手术或无手术指征、肺结节术后的患者，使用中药提前干预，能在一定程度上能缩小结节、防治结节恶变、同时可以很大程度上防治肺结节再发。

肺结节，目前发病率非常高，特别是磨玻璃样结节容易出现癌变，演变成肺癌，有些患者非常焦虑，日夜难安，不断的奔波于各大医院，看了呼吸内科说建议随访随访，看了胸外科说建议手术，各持一词，各有道理，患者朋友举棋不定，最后只能寻求中医治疗，很多的临床实践证实，有些肺结节确实可以通过中药调理全身阴阳气血平衡从而被消除。 今年6月中旬外地的史女士因为咽部干痒半年就诊，她的咽炎经过很多西医消炎药、雾化、吸入激素仍然无法治愈，为了明确病因，曾在5月份做个肺CT显示右肺下叶磨玻璃结节，大小约11.9mm，边界尚清。经朋友介绍到门诊想解决咽炎和肺结节问题，经过详细的询问病史，了解到史女士主要表现为咽干痒，遇冷风、受凉后加重，怕风怕冷，食欲好，大便一直次数多，便稀不成型，舌质淡红，苔水滑有齿印，脉沉细，典型的脾虚湿盛，给予参苓白术散加杏仁、浙贝、玄参、防风治疗，二诊后咽部干痒即消失，咳嗽明显减轻，患者非常满意，要求继续治疗肺结节。 此后一直在门诊随访调方，8月初复查肺ct，欣喜地看到右肺下叶11mm肺结节完全消失，左肺下叶3.7*2.7mm小结节，这个小结节完全可以随访，警报解除，患者非常高兴，终于不用做手术了，悬着的心也放心了。真心为患者感到高兴。作为中医人一定要增强文化自信，重拾中医经典，精修医德、精研医术，用中医药为更多的病人服务！

这是一位44岁女性，2023年6月10日就诊，去年12月份新冠感染后出现一直咳嗽，持续时间将近5个多月，咽部有痰，颜色是白色的，比较浓稠，同时还有口干，食欲欠佳，精神不错，也在其他医院服用过消炎药、咳嗽药水和中药都不见效，大便一直以来都有点便稀，舌质淡红，有裂纹，苔少，脉细滑，本次经别人介绍来试试中药。 大多数情况下，找中医看咳嗽的患者，往往都是经过各种检查都基本正常，病因无法明确，且都是经过西医消炎药、阿斯美、咳嗽药水、抗过敏药都没有明显效果。咳嗽虽然是小病，但长时间咳嗽会严重影响工作和生活。中医对顽固性咳嗽具有显著优势，内经云“五脏六腑杰令人咳，非独肺也”，表明咳嗽症状，尤其对于迁延不愈的咳嗽，往往不能单从肺论治，其他脏腑的功能失调也会影响肺的正常生理功能，从而引发咳嗽。 《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”而《灵枢·经脉》则云手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，足太阴脾经属脾络胃。足见脾胃与肺关系极为密切，脾胃主运化，若脾失健运，每每导致痰湿内停，上蓄于肺，而致久咳不止，故《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……”而《证治汇补·咳嗽》所说：“因痰而致嗽者，痰为重，治在脾。”则对培土生金治则做了画龙点睛之笔。 本例患者按照十问歌内容问了一遍，似乎无从辨证，但有个症状非常值得关注，那就是大便便稀，不成型，这就是独处藏奸，中医的功底就在于善于抓主症，说明平素脾胃功能欠佳，再加上多种西药损伤脾胃，脾胃虚弱，影响肺的宣发肃降功能，进而导致咳嗽反复。 于是按照培土生金的原理，处方参苓白术散加橘红浙贝化痰，射干清热利咽止咳，玉竹养心阴生津，7剂治疗，今日复诊反馈说效果非常好，基本不咳嗽了，痰也少了很多，咽部干燥也明显好转。因为中药没能及时接上，就把原来医院开的中药服用了2天又开始加重了，今日只能再次来门诊就诊，继续原方巩固。 最近用这个方法治好了好几位长期咳嗽患者，效果真的非常好，只要抓住大便稀溏，没有明显的热证就可以用。如果觉得汤药麻烦，可以用成药参苓白术颗粒按照说明书加量服用。

半个月前，好朋友着急打电话给我，请求帮助，她家亲戚的孩子今年21岁，反复高热1个半月，跑遍了福州各大医院，做了各种检查都无法明确病因，实在束手无策，想来华山医院王牌科室感染科就诊。于是孩子母亲在信息中详细描述了发病过程。这个女孩子的诊治过程可谓一波三折，异常艰辛，对父母和孩子来说都是煎熬。 过程是这样的，这个孩子从4月1日开始无明显原因出现发热，最高体温38.1℃，6日开始体温进一步升高，每天都在39-40℃，每次发烧前都会出现寒战，还伴有四肢皮肤散在的皮疹，因为各种检查都无法明确病因，只能经验性的使用抗生素消炎，逐步升级到顶级抗生素泰能能无济于事，并且出现了副作用-寒战，只能停用抗生素。最后实在没办法只能使出最后的杀手锏-激素来退烧，但不幸的是，使用第一天就开始不停地出汗，持续12小时，同时出现了嘴角和眼皮的抽搐痉挛，换成口服泼尼松也出现同样的反应，还出现了皮肤骨骼剧烈疼痛，皮肤无法碰触，也只好停用。后来全身PET-CT也做过了，结果显示全身浅表的淋巴结反应性增生，脾脏、全身骨骼代谢弥漫性增高，于是就准备做骨穿排除血液系统的疾病，这时孩子父母对当地医院失去了信心，准备来沪就诊。 追溯病史，发病前的12月份感染过XG病毒，1月4日出现面瘫，二者之间有没有关系很难判断。去年6月份时皮肤也出现过类似的硬结，会疼会痒，后来自己就慢慢消散了。8月份的时候也有几天莫名其妙地出现过发热，自己就好了。 华山医院作为全国著名的大三甲医院，感染科绝对是王牌科室，每年都会接诊许许多多从外地慕名而来的发热患者，同时作为国家区域医疗中心也在福州建了华山医院分院，我推荐她们可以先到家附近的华山医院分院感染科就诊。同时建议边检查边治疗，既然西医已经束手无策了，那就用中医试试看。 对于发热类疾病，中医的效果很多时候效果是非常好的，尤其在去年底放开后很多人感染XG并出现后遗症，其中就有很多反复低热2-3个月的患者，最后用中药都完美的解决了。出于朋友的信任，建议远程看诊，仔细研究了孩子舌苔照片，从舌像看，舌质比较红，显然是因为长期高热伤津耗气导致，苔根部黄腻，并伴有口渴、口苦，说明少阳有郁热，并夹有湿热，于是远程处方，使用柴胡五根汤清透少阳郁热，从肌表、小便、大便三条通路分消郁热。 三天后随访，其母亲说孩子好了很多，体温精神状态一切正常，已经出院。昨日再次随访，朋友说孩子已经正常上学了，骨穿结果也没什么大问题。这对于孩子父母和医者都是非常好的消息。 柴胡五根汤是小柴胡汤和五根汤的组合。五根汤这张处方对于感染类发热，不管是细菌感染，还是病毒感染导致的各种发热均有显著的效果。这首方记载于内蒙古自治区医院李凤林主任医师编著的《临证实践》，据说这首方经过了30年10万多患者的临床应用，证明其具有消炎、杀菌、抗病毒作用，而且部分季节，只要发烧一律使用，均有奇效，可谓闻名遐迩，其组成有葛根、板蓝根、山豆根、芦根、白茅根、藿香、红花、大黄。这首方之所以效果这么好，是因为它把宣透郁热的治法发挥到了极致。 中医对于发热外感类疾病具有显著的优势，但将中医作为首选的发热患者寥寥无几。中医接诊的发热者多是久病、坏病、逆病，常由多处医者（患者自购药、西医、个体医、地摊医）治得没有办法才轮到中医上手。即使是身边信任中医的朋友，也常是经过医院输过液，未见好转、或加重，多是无计可施是才上门求诊。 对发热的理解，中医与西医有些不同。西医常主要以退其热为目的，而中医则注重正气与邪气的调整，在一定程度上富有珍惜“发热”的理念。如果不分青红皂白，立即用药退热，表面上热已退，实际上是正气受伤了，无力抗争之象，不一定是好事。临床上很多孩子的腺样体肥大、湿疹、过敏性鼻炎反反复复，究其原因，很多都是因为过度使用消炎药、雾化激素、退烧药后，进入人体的外来邪气无法及时清除而引起。 不管是西医还是中医，各有优势，大家要客观看待中西医是协同关系，共同维护患者健康，我一直以来的观点就是适合西医就看西医，适合看中医就看中医。而不是一旦西医束手无策时，就大加贬斥，充满怨恨，转而投向中医，和医生说，我就信中医，早知道就不该去看西医！偏执的念头任何时候都不利于疾病的治疗，可能转脸就去和西医生说，早知道就不该看中医的。当一种医学无法解决问题的时候，要及时转变观念，不能一根筋走到底，拼命做各种检查，非要找出原因才肯善罢甘休，要知道人体是很复杂的系统，至今还有很多未知领域需要进一步探索，很多疾病是无法解释的。作为中国人，其实是很幸福的，有两种医学同时为健康保驾护航，关键是要放下执念，及时转变认知，只有这样才是有智慧的应对疾病之道。

陈某某，女，45岁，2023年5月4日首诊 主诉：痛经伴月经量多5年 现病史：既往有子宫腺肌症。痛经5年，疼痛时需要卧床休息，服用西药后月经量多，同时每次月经期发热，最好时38.5度，伴有手足冰凉，怕冷，月经量多，血块多，小腹下坠感冰凉，腰酸如折。平素手心热，口唇干燥，需要涂唇膏，面色萎黄，食欲欠佳，进食水果多容易腹泻，LMP：4.27，舌质淡白，苔白腻，脉沉细。 诊断：痛经，子宫腺肌症 辨证：冲任虚寒伴有瘀热 方药：温经汤加减 吴茱萸6 桂枝12 当归15 川芎6 赤芍15 丹皮9 干姜9 半夏12 麦冬30 党参15 小茴香9 杜仲30 茯神30 益母草15 蒲黄15 红枣30                             7付 水煎服 嘱患者禁食生冷，辛辣食物，别熬夜 5.11复诊：服药后未见明显不适，舌质淡红，苔水滑，脉沉细 方药：将桂枝调整为肉桂3 加柴胡18 黄芩9 泽泻15 白术15 香附9 升麻6                         14付 水煎服 5.25复诊：月经已转，正值第3天，既往第3-4天疼痛最显著，本次疼痛较以前明显减轻，月经量减少，血块减少，经期体温正常，仍旧腰骶部酸胀明显，头晕心慌，舌脉同前。 前方基础上加菟丝子20 陈皮12                          14付 继续巩固 张某，女，36岁，于2023年4月6日初诊 主诉：痛经多年 现病史：既往痛经多年，第1-3天明显，血块多，量多，色红，经期手足冰凉，小腹凉。平素口唇干，下雨天腰酸胀不适，睡眠欠佳，噩梦纷纭，LMP：3.27，舌质淡暗，水滑，脉沉细 诊断：痛经 血虚肝寒 方药：当归四逆汤加减 当归15 桂枝15 炒白芍15 红枣30 细辛3 通草3 炙甘草9 吴茱萸6 蒲黄15 小茴香9 川芎6 丹皮9 白术18 茯苓30 干姜9 杜仲30                         共14付 水煎服 4.20 复诊：睡眠明显改善，噩梦未见，舌脉同前 方药：前方加益母草15，14付 水煎服 5.4 复诊：4.26月经已转，痛经和腰酸明显减轻，血块减少，量减少，手足变温暖，睡眠尚可，舌脉同前 方药：前方加小茴香9 续断12 寄生15                              14付 水煎服

患者葛某某，男，66岁，于2023.4.13就诊于华山医院 主诉：新冠感染后反复心悸4月 现病史：去年12月底感染新冠病毒后出现反复心悸，劳累后加重，伴有口干口苦，无怕冷，睡眠尚可，平素口腔溃疡反复发作，舌质淡。苔白厚腻，脉细滑。 诊断：心悸（痰热扰心） 方药：龙骨30 石菖蒲15 当归15 黄芩9 柴胡18 甘草9 桂枝9 白术15 茯苓45 半夏12 淡竹叶12 厚朴15 薏苡仁15 杏仁10 竹茹12 陈皮9 共7付，水煎服 2023.5.4 复诊：患者服药后心悸、口腔溃疡两个困扰多月的问题已明显减轻，目前胃部有灼烧感，伴有呃逆，无反酸，舌脉同前 方药：上方基础上加栀子15 豆豉15 瓦楞子30 共7付，水煎服

患者高某某，男，45岁，于2023.4.26日首诊于青浦区中医医院呼吸科 主诉：反复鼻塞流涕多年 现病史：患者有过敏性鼻炎病史，平时经常鼻塞、流浓鼻涕、晨起打喷嚏，受凉后加重，夜间张口呼吸，平时无怕冷，无口干口苦，纳可，大便偏干，舌质淡红，苔白，脉细滑。 诊断：鼻渊（肺气虚寒，痰热蕴肺） 治法：补气益肺、清热化痰 方药：白芷18 防风12 黄芪30 升麻12 党参15 生白术18 葶苈子15 薄荷6 辛夷18 蝉蜕6 芦根30 薏苡仁30 冬瓜子18 共7付，水煎服 2023.5.10 复诊：服药后鼻塞、流鼻涕明显减轻，鼻涕变清，夜间张口呼吸偶见，晨起偶有喷嚏，大便正常，舌质淡红，苔薄白水滑，脉细滑。 方药：在前方基础上加陈皮9 半夏9 共14付巩固。

朱某，女，64岁，于2023年4月6日就诊 主诉：新冠感染后失眠 现病史：患者2次感染新冠病毒，去年12月感染新冠，今年1月18日再次阳性，之后失眠，表现为彻夜难眠，容易乏力、气短、出汗多，足冷，白痰多，食欲缺乏，口干无口苦，大便正常，异常焦虑，舌质红，苔腻，有裂纹，右脉弦滑，左脉沉细无力。 辨证：不寐(气血不足夹气郁) 方药：归脾汤加小柴胡汤加减 柴胡18       黄芩9          半夏9          黄连6 肉桂6        茯神30         白芍15        百合30 桂枝18       木香9          党参30        白术15 合欢皮30   干姜9           陈皮9          柏子仁10  淡竹叶18    酸枣仁9       黄芪30        当归15 2023年4月21日复诊：服药4剂后，失眠明显改善，夜间能睡6小时，气短、乏力、出汗、痰量、食欲明显减轻，时有胃痛，舌质偏红，苔白厚腻，有裂纹，右脉弦滑，左脉沉细。 方药：原方14剂继续巩固治疗。

病案1： 李某某，女，37岁，2023.3.10首诊主诉：新冠感染后反复咳嗽2月余现病史：去年12月份新冠感染后出现反复咳嗽，主要表现为遇油烟、灰尘、冷空气即咳嗽，伴有憋气面红、呼吸不畅、痰少、咽痒，后背怕冷、容易疲劳、膝关节痛，手部容易浮肿，口干口苦，出汗多，大便正常。自诉从小眼突。舌质淡红，苔水滑有齿印，脉沉细。辨证为：风寒束表，内有郁热方药：越婢加半夏汤加减炙麻黄9   炒白术15   半夏12    干姜9炙甘草9   生石膏45   细辛6     五味子9桂枝9     炒白芍15   茯苓30    防己12党参18    防风9      乌梅20                          共7剂   水煎服 2023.3.17复诊：服用第2剂咳嗽、憋气面红明显减轻，自诉感觉全身很通透，呼吸顺畅，后背凉消失。目前仍有少许咳嗽，咽部有痰，特别是在劳累后、冷空气等后诱发，阴雨天气膝关节痛，口苦，情绪不佳时口苦加重，大便正常，舌质淡红，苔水滑有齿印，脉沉细。处方：上方加柴胡18 黄芩9，共14剂继续巩固。 病案2：孙某某，女，43岁，2023.3.11首诊主诉：新冠感染后周身酸痛2月余现病史：去年12月份新冠感染后出现周身酸痛，受凉、吹冷风后加重，伴有鼻塞、流涕、喷嚏等症状，同时有口干口苦、便秘、烦躁，周身乏力，非常容易疲倦，舌质淡红，苔白腻，脉沉细无力。辨证：营卫不和，兼有郁热方药：玉屏风散加柴桂汤黄芪30     防风9     炒白术15    柴胡18黄芩9      半夏9     杏仁10      薏苡仁15豆蔻9      软滑石15  桂枝9       炒白芍15紫苏叶15   栀子15    豆豉12      厚朴15麦冬27     木香9     红枣30                             共7剂   水煎服2023.3.17复诊：患者诉效果非常好，周身酸痛、怕冷、后背冷、口干、口苦、便秘、烦躁明显减轻，最开心的是长期困扰的小腿酸胀不适消失，而且长时间在外面吹冷风也没有不舒服，舌质淡，苔薄黄腻，脉沉细无力。方药：上方基础上加淫羊藿10，7剂巩固。  病案3  崔某某，女，29岁，于2023.3.11日初诊主诉：新冠感染后睡眠时怕冷2月余现病史：去年12月新冠感染后出现睡眠时非常怕冷，容易醒，平素手足凉，怕冷，有慢性咽炎，非常容易感冒，感冒时常出现咽痛、口干，无口苦，肩部酸凉，下巴部位容易痤疮，纳可，大便偏干，舌质淡白，苔白厚腻，脉沉细无力。辨证：营卫不和，兼有郁热，同时肾阳不足，虚阳上越方药：温经汤加减吴茱萸6    桂枝9      川芎9     当归15炒白芍15   麦冬27     半夏9     党参15丹皮9      干姜9      炙甘草9    桑枝30桔梗12     薏苡仁30   柴胡9      黄芩9菟丝子30   黄柏9      知母9      红枣30                          7剂，水煎服2023.3.17 线上复诊：睡眠、怕冷明显好转，咽痛、便秘、下巴部位痤疮好转，口唇干裂，尿频尿急，容易憋醒，肩部仍酸凉，舌脉同前处方：前方去薏苡仁、桑枝，加肉桂3，泽泻15，7剂巩固。 病案4 陆某，男，28岁，2023.2.24初诊主诉：失眠半年现病史：长期失眠，新冠后加重，表现为入睡困难，需要2小时才能入眠，可睡6小时，中间容易醒，夜尿2次，淋漓不尽，口干口苦，性情急躁，纳可，大便正常，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细。辨证：心肝火旺，夹有水饮方药：柴苓汤加栀子豉汤柴胡18     黄芩9     半夏9     太子参9干姜9      炙甘草9   软滑石15  猪苓18泽泻15     茯神30    桂枝6     栀子30豆豉18     车前子15                          共7剂 2023.3.3 复诊：睡眠、急躁、口干口苦明显好转，能很快入睡，但容易醒，醒后能入眠，固定时间容易小便憋醒，淋漓不尽，大便正常，怕冷，腰酸，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细。处方：上方去滑石、猪苓、泽泻、桂枝，加山茱萸18、熟地18、山药15、丹皮9、制附子6、肉桂3、泽泻9，共14剂。 病案5 钟某某，女，43岁，2023.3.10首诊主诉：新冠后心悸3月现病史：去年12月新冠感染后出现心慌、进食后加重，伴胸闷、失眠、难入眠、容易醒，怕冷、出汗多，阵发性高血压，口干，无口苦，大便正常，舌质红，苔白腻，脉细数。辨证：少阳郁热，营卫不和方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加茯苓杏仁甘草汤柴胡18     黄芩9     桂枝15     炒白芍15半夏12     茯苓15    茯神18     白术15煅龙骨30   煅牡蛎30  干姜9      甘草9杏仁10     党参15    麦冬18     陈皮18                            共7剂2023.3.17 线上复诊：偶有胸闷、心悸，出汗、怕冷、睡眠明显好转，血压平稳，走路时间长小腿发软。舌脉同前上方加淫羊藿10   共10剂巩固。

唐某，女，38岁2022-12-15 复旦大学附属华山医院 西院中医科 【主诉】反复感冒1年【现病史】反复感冒，咽痒，流涕，黄鼻涕，咳嗽、痰多，色黄，纳可，二便可，大便偏干，睡眠尚可，口干口苦，怕热，舌质红，苔白腻，脉细滑。【诊断】急性上呼吸道感染【处理】柴胡18g 黄芩9g 半夏9g 芦根30g 薏苡仁30g 冬瓜子30 青连翘15g 石膏30g 杏仁10g 蝉蜕9g 桔梗12g 香豆豉9g 荆芥10g黄芪30g 白术生15g 防风9g 鱼腥草30g 金银花9g 瓜蒌皮15g 麻黄6g *7帖 2023-01-05 复旦大学附属华山医院 西院中医科 复诊：感冒减少，月经期感冒为主，感冒时咳嗽，流涕，痰黄，纳可，二便可，大便偏干，口干口苦，舌质红，苔白腻，脉细滑。前方加：紫苏叶15g*14帖 2023-03-09 复旦大学附属华山医院 西院中医科 2023.3.9 复诊：感冒次数明显减少，诉效果非常好，新冠感染后症状轻为主，目前晨起咽部有痰，色黄，纳可，鼻干，容易出血，大便转正常，口干口苦好转，舌质红，苔白腻，脉细滑。本次要求减肥。前方加，荷叶(15g)*4包 冬瓜皮(15g)*2包 *14帖 

郭某，男 58岁2022-10-27 复旦大学附属华山医院 中医科【主诉】小细胞肺癌1年余【现病史】化疗6次。目前头晕， 头重脚轻，喜叹气，睡眠不佳，2-3小时/天，无口干口苦，大便正常，胃口可，无怕冷，舌质淡红，苔水滑，脉细。【诊断】肺癌【处理】密切监测肝肾功能。给予半夏白术天麻汤加减半夏12g 炒白术15g 天麻30g 陈皮18g 茯苓30g 泽泻30g 黄芪30g 甘草炙9g桂枝9g 葛根30g 蔓荆子12g 柴胡12g 石菖蒲15g 远志9g 郁金15g 川芎18g *7帖 2022-11-03 复旦大学附属华山医院 中医科 复诊：头晕明显好转，双下肢足踝部位凉，睡眠时口水多，长舒气后舒服，睡眠3小时，胃口，大便正常，舌质淡红，苔水滑，脉细。药方：针对流口水多，加炒山药15g 党参15g 肉桂3g 半夏9g 垂盆草30g *7帖 2023-02-04 复旦大学附属华山医院 中医科 复诊：化疗后出现气喘，睡眠不佳，心下闷堵，夜间躺下加重，心烦，时有胸痛，长舒气后好转，头胀，纳可，二便，舌质红， 苔水滑，脉细。给与半夏泻心汤+栀子豉汤+栀子厚朴汤加减，方药如下：半夏12g 黄芩9g 黄连6g 党参15g 干姜9g 甘草9g 栀子30g 厚朴15g 香豆豉21g 枳实18g瓜蒌皮15g 石膏30g 桂枝9g 木香9g 陈皮27 *7帖2023-02-16 复旦大学附属华山医院 中医科 复诊：睡眠明显改善，心下闷堵、心烦、胸痛、头胀消失，纳可欠佳，二便正常，舌质淡紫白腻，脉沉细。陈皮27g 木香9g 桂枝9g 石膏30g 瓜蒌皮15g 枳实18g 香豆豉18g 厚朴15g 栀子30g 甘草9g 干姜9g 党参15g 黄连6g 黄芩9g 半夏12g 石菖蒲15g *14帖 

张某，女，45岁，2023-02-14初诊 【主诉】反复下腹部坠胀1年余 【现病史】反复下腹部坠胀，伴肛门里急后重，白带多，色白夹黄，豆腐渣样，劳累后加重，月经正常规律，经量尚可，时有腰酸，口干口苦晨起明显，无怕冷，手心出汗，指尖凉，纳可，平素便秘，睡眠欠佳，难入眠，淡红，苔薄腻，脉沉细无力。妇科B超检查无明显异常，给于外用药后无好转。 【诊断】女性盆腔炎 【处方】 当归15g 炒白芍15g 川芎9g 白茯苓15g生白术45g 泽泻15g 薏苡仁30g 淡附片6g败酱草27g 浙贝母12g 党参15g 山药15g柴胡9g 陈皮18g 车前子15g 苍术15g荆芥10g 黄柏9g 生麦芽15g 共7帖 2023-02-21 复旦大学附属华山医院 北院中西医结合科 复诊：无明显不适，便秘改善，睡眠欠佳，舌脉同前 黄柏9g 苍术15g 车前子15g 陈皮18g柴胡9g 党参15g 败酱草30g 淡附片6g薏苡仁30g 泽泻15g 生白术45g 白茯苓15g川芎9g 当归15g 枳实18g 黄芩9g生白芍15g 厚朴15g 共14贴 2023-03-07 复旦大学附属华山医院 北院中西医结合科 复诊：劳累后白带黄1次，下坠腹胀已消失，肛门里急后重不明显，大便不成形，进食后胃胀不适，排气多，时有恶心，睡眠尚可，舌质淡红。苔水滑，苔少，脉沉细 当归15g 川芎9g 白茯苓15g 生白术30g泽泻15g 薏苡仁30g 淡附片6g 败酱草27g党参15g 陈皮18g 车前子15g 苍术15g黄柏9g 白芍15g 芡实30g 炒山药30g枳壳18g 木香9g 黄芪15g 升麻6g 共14贴

郭某女56岁2023.2.18初诊 【主诉】新冠感染后胸胁痛1月余 【现病史】右侧胸胁痛连及后背，胀痛，进食后加重，口干口苦，纳可，大便里急后重，四肢无力，白天阵发性出汗，胸闷气短，无怕冷，睡眠欠佳，难入眠，容易醒，心烦，舌尖红，苔黄厚腻，脉细。 【诊断】胁痛病 【处方】 柴胡18g 黄芩15g枳实12g白芍30g半夏12g 郁金15g鸡内金15g 延胡索30g 陈皮12g 茯苓15g竹茹12g黄连6g栀子30g 香豆豉18g 香附18g厚朴18g大黄3g7贴 二诊：2023.3.7复诊：右侧胸胁痛及后背痛明显好转，碰触时疼痛，四肢无力明显好转，出汗好转，睡眠明显好转，生气时胸闷气短，大便正常，梦多，心悸，心烦，舌尖红，苔白腻，脉细。 柴胡18g栀子30g香豆豉18g白芍30g半夏12g香附18g川芎9g延胡索30g陈皮12g竹茹18g丹参15g厚朴15g大黄3g广郁金15g黄芩15g枳壳18g 瓜蒌皮15g*14帖

一、月经量少案 病案1：许某，女，39岁，2022.11.17就诊 主诉：产后月经量少2年 病史：产后月经量少，持续1-2天即结束。同时伴有头发发白，周期规律，大便不畅，反复口腔溃疡，容易烦躁，口干口苦，进食凉物后胃部不适，既往有胰腺炎病史。舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦。 辨证：肝胃不和证 处方：半夏12 黄芩9 黄连6 北沙参18 干姜9 甘草9 黄柏15 砂仁9 生甘草12 石斛15茵陈15 大黄6 冬瓜皮30 荷叶60 木香9 蒲黄15 14剂 2023.2.6复诊：主诉上次服药后月经量增加很多，口腔溃疡至今未发，面色改善许多，眼睛干涩，口淡无味，要求继续调理。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。 2022.11.17中药方加桑叶15 木香6 14剂 二、新冠后食欲减退案 病案2：刘某，女，68岁，2023.1.29初诊 主诉：纳差3月余 病史：3月前开始出现食欲不振，上月新冠感染后加重，周身乏力，双下肢沉重乏力，需要轮椅支撑，进食后胃胀，口干口苦，不能吃凉物，大便量少，舌质淡暗，苔白腻，有裂纹，脉沉细软。 辨证：肝胃不和证 处方：半夏9 黄芩9 黄连6 北沙参18 干姜9 甘草9 柴胡9 枳壳9 白芍15 神曲9 仙鹤草30 香附12 川芎6 陈皮18 白术15 茯苓15 木香6 酸枣仁9 合欢皮15 7贴 2023.2.4 家属代复诊：服用上方1剂，胃口大开，情绪变稳定，要求继续巩固治疗。原方14贴继续巩固。

新冠已有三年，发展到如今，其实还是有规律可循的，可能引起的证型及对应的治法，很多国医大师、院士和中医大家都已经总结的很到位了，国家卫健委连续九版发布的新冠肺炎诊疗方案中都有中医的方案，所以结合病人的体质，尤其是家有老人的，都建议提前准备几个退烧方，这样就可以避免到处买药，甚至买不到药的麻烦，一旦有症状了，就可以马上吃上，也就可以很快能够康复了。这个新冠，最怕的就是拖拖拉拉。反复高烧，导致病情变化，拖成重症、危重症。所以，早发现、早干预、早治疗，这是最好的。从临床看，年龄超过65岁，有基础病如高血压等心脑血管疾病、肿瘤、慢性肝病、肾脏疾病、慢性肺部疾病、免疫功能缺陷等的患者容易进展为重症。有些老年患者感染新冠后，不发烧，咳嗽也不是很明显，但是他的血氧饱和度已经受影响了，一查肺CT，发现肺部炎症很明显，但是并不表现出临床症状，属于“沉默性低氧血症”，其实就是这样把病情耽误了。随着疫情防控进入新阶段，目前医疗救治的重点在于防重症，防死亡，但病毒对于老年人等脆弱人群确实不太友好，病情变化又快，有时候几乎来不及反应。这时如果早期备用中药，能用上中药非常关键了,可防止肺部感染向重症发展，对于挽救生命十分关键! 因此，国家卫健委紧急发文呼吁在城乡基层运用中药汤剂治疗新冠，要在短时间之内制定一个面向全国各地的方案已实属不易，还能根据南北方不同特点进行分类已经相当不错了，值得肯定。北方方案中葛根汤就是一个非常不错的方案。其实，几乎所有的大白肺和因新冠导致的死亡，都是感染初期失治误治的结果，单纯用布洛芬退烧，大量清热解毒药、抗生素的滥用，导致祛除外邪不彻底，闭门留寇导致难以挽回的损伤，即便年龄大，有基础病，只要能及时使用对证的中药方药，极大概率是可以活命的。因此，有没有高质量的中医治疗参与，将直接影响危重症和死亡的出现。早期使用中药是防止新冠感染发展为重症的有力武器。

今天是2022的最后一天，此刻的我们正站在世纪疫情的关口，虽然大多数人都已经经历过刻骨铭心的感染过程，但对“大白肺”和“心肌炎”的恐慌氛围却日浓一日，因为按照病毒的发展规律来看，重症高峰一般会在感染高峰出现的2-3周后出现，也就是说“大白肺”和心肌炎这样的重症病例有可能在感染后第2-3周才出现。 很多人认为新冠感染后核酸或者抗原阴性就以为完全康复了，就可以肆无忌惮的想干啥就干啥，开始恢复健身、跑步、游泳、加班、熬夜等生活习惯，其实这都是非常危险的举动，建议大家转阴后1个月内一定要继续静养为主，循序渐进的恢复运动。在《NEJM医学前沿》就明确提出：对于新冠感染康复后运动的问题，轻症应在症状消失后至少7天后恢复锻炼，在开始的两周保持最少量的运动，并且注意监控任何不适症状。而对于确诊心肌炎的新冠患者，一般建议康复后3-6个月再恢复运动。 感染后的1个月，特别是2周之内都是康复的关键阶段，虽然病毒阴性了，但病毒感染造成的各个脏器的损伤还没有完全修复，这个时候如果剧烈运动很可能会久病复发，甚至引起心肌损伤，这个影响有可能会持续很久很久，甚至是一辈子。那么感染后一个月内应该注意哪些问题呢？ 第一、无论是感染的初期还是后面康复的这段时间，切记不能第二次受凉，因为这个时候身体的抵抗力非常低，如果再次受凉，比如洗头、洗澡都是非常容易受凉，就很容易感受风寒，侵袭人体，引起二次感染，虽然二次感染可能不是新冠病毒，有可能是普通感冒病毒，但带来的损伤可能也是很大的，很多“大白肺”也都有受凉的诱因。 第二、感染后2周之内避免剧烈运动，最近身边很多朋友都感觉到活动后心慌、胸闷、心前区不适，这些都是病毒对心肌造成的损伤，尽管网络上的运动后猝死可能只是个案，但千万不能掉以轻心，这个新冠病毒不同于普通的感染，它对心肌的损伤更大。恢复运动一定要结合自身的状态，不能单纯依靠抗原或核酸阴性转阴来决定是否可以开始运动。 第三、作息要规律，营养要适当。感染后康复阶段的休息至关重要，这个时候千万不要熬夜、尽量不加班，按时睡觉。新冠感染后有可能还有一些鼻塞、流涕、咳嗽等症状，这些都是病邪残留的征象，此时脾胃功能尚虚，这时不宜过早进食大鱼大肉，古代就有“食复”的说法，也就是由于不正确吃东西导致疾病复发。康复期的饮食以清淡为主，粥、咸菜、清汤面都是不错的选择。 第四、如果出现心脏不舒服，比如心慌、感觉心脏要掉下来一样的感觉，可以吃点桂枝甘草汤，煮的时候可以加一点点白酒温心阳。如果胸闷气短可以用丝瓜络煮水喝，好多病人反应效果很多，如果是女同志可以合上逍遥丸效果更佳。如果平时口唇紫黯、舌下脉络迂曲像蚯蚓一样，说明心脉淤堵，可以适当服用血府逐瘀胶囊或者丹参片，对心肌具有良好的保护作用。还有辅酶Q10也可以适当补充，但一定是药物，而不是网上那些保健品来源的辅酶Q10。

王某，女，56岁，于2021.10.9首诊 主诉：夜间口干1周 病史：患者近1周出现夜间口干，需要多次饮水，仍不解渴，伴有口麻，平素阵发性潮热，出汗多，睡眠不佳，便秘，既往有高血压病史。舌质淡红，有裂纹，脉细弦。 辨证：肝郁肾虚 处方：滋水清肝饮 方药：生地30  山药 15  山茱萸18   泽泻9            丹皮9    茯苓15   柴胡9        当归15           白芍15  薄荷12   生白术15    党参15           麦冬27  百合27   玄参30       五味子12           干姜6    知母12                                                                  7付 2021.10.21二诊：口干、舌麻大减，潮热、出汗也明显减少，便秘改善，舌淡红嫩，有裂纹，脉细弦。           维持原方7付 2022.10.31   诉去年至今未见口干，潮热出汗偶见。本次因睡眠不佳要求继续调理。

周四门诊，一位老者因痰涎多三月复诊，还没等我开完方，冷不丁的突然冒出一句：“医生，你这次开的几味药？”。我心里咯噔一下，心想肯定是上次开的药味多了，便镇定地回答说：“这次开了20味药，一般剂量”。这时，患者娓娓道来说到，上次就诊结束，他让一个关系比较熟悉的中医朋友看了我的处方，那个医生就只说了一句，话是这么说的，评价一个中医医生水平的高低，只需要看他处方有没有超过12味药，12味以内就是高明的医生。我听了感觉汗颜。正是有这样的患者不断反馈，不断鞭策，竭尽全力去研究病情，才能真正使人进步提高。 经过近十五年的临床摸爬滚打，我已经形成了自己的处方风格，那就是选取的每一味药都要有据可依，能用一味药解决就不用两味药，每一张处方都精雕细琢，每一味药都精挑细选，尽量不用协定方，总的药味都控制在20味以内，否则就会心烦，对自己不满意。这么多年的临床检验，这样的处方原则疗效肯定，即使是解决不了问题，也清楚问题出在哪里？如果疗效卓著，也清楚什么样的思路是正确的，这样才能更好的总结经验，积累经验，确确实实的提高自己的中医临床水平，对得起每一位慕名而来就诊的广大患者。 临床上也有很多患者朋友拿着中药处方请我参考定夺，有的大方实在让人瞠目结舌，大到要用麻袋装，用大锅来煎煮，而且用量还非常大，一开就是二十八副药，这哪是开方的人？这是卖药的人！还有看到一张专治肺结节的处方，患者说开方的医生拍着胸脯说吃3个月肯定能把肺结节消灭，但是吃了1周就吃不下去了，胃实在难受。我是看不懂，像天书，隐隐约约可以猜到一些，半夏、牡蛎、玄参……这张方洋洋洒洒。我并不是反对用大方，但是如此大方，即使是把这个病人治好了，我也不知道该怎么总结经验，怎么写这个医案，中医如何传承创新。 大方，是与小方相对的一个概念，主要指药味的多少。但具体多少味药算大方，不同的时代有不同的认识，二十年前，人们普遍把12味以上药物组成的方剂称为大方，在处方上刚好是三行，这样的处方看起来令人赏心悦目，如果再加上疗效确定，那就堪称完美，绝对是一个中医高手。但现在看来，临床处方16味、20味，甚至30-40味药的处方也十分普遍。这样的大处方，多数人是非议的，认为杂乱无章，胡乱堆砌，有“广络原野”之嫌，但历史上也有很多大医也均擅用大方治病，比如孙思邈、施今墨、裘沛然等，如今也有很多中医医生开方也很大，疗效也不差。 到底是大方好还是小方好呢？取效与否，关键在于对证。这就需要具体问题具体分析。不必排斥大方，也不必对小方顶礼膜拜，不能以药味大小论英雄，只要能解决临床问题，取得临床疗效的方子无论大小都是值得肯定的。 一、大方的存在有一定的必然性和合理性首先，对于病机复杂、病程较长、症状繁杂，比如肿瘤、焦虑、多种慢性病等确实需要大方来诊治，但一定是在中医思维指导下的中医处方，不能按照西医思维，对着患者症状去开中药，那样不仅不能解决问题，而且可能带来新的健康问题。其次，有些初上临床、西学中、中医爱好者等，缺乏临床经验，没有自信，对照教科学看病，面对繁多的症状，脑海里会出现“即像又像”，只能会通过增加药味达到多多益善的目的，这样的方法有时在临床上也能取得良好的疗效，但是几率不高。 二、精简大处方，确保临床疗效，是每个中医人都应该追求的目标有些大处方临床疗效卓著，但不能说这就是尽善尽美的存在，精简大处方为更有临床疗效，更少毒副作用的较小处方，这应该是这个时代每一位中医临床专家追求的目标和任务，也是当代中医药现代化的重大科学问题。中医药科研中的拆方研究就取得了很多成功。比如苏合香丸原来由15味药组成，后来经过反复拆方组合研究，精简出了6味药的冠心苏合丸，最后简化为只有两味药的苏冰滴丸，治疗冠心病取得了良好的临床疗效。 三、很多小方也确实能解决临床很多疑难杂病    呼吸病和脾胃病一直是我临床上比较擅长的病种，也积累了很多宝贵的临床经验。治疗脾胃病，经常8-9味药之内解决问题，比较复杂的，病程较长的，可能需要12-16味，也能解决大多数的临床问题。经方是我临床上特别推崇的，首先，经方药少。单味药的，一味甘草就是一张方——甘草汤；两味药的，桔梗、甘草又是一张方——桔梗汤，治疗咽喉痛，感冒以后咳嗽、咽喉痒，用甘草、桔梗泡水喝就行；芍药甘草汤就两味药，治疗下肢肌肉痉挛效果很好。还有最常用的桂枝汤，可以说是经方之祖方，效果非凡，解决了很多疑难杂病。

患者，刑某，女，34岁，2022.9.20初诊 主诉：反复咳嗽多年 病史：患者反复鼻后滴流，刺激咽后壁咳嗽，伴有咽痒，夜间及晨起明显，平素进食凉物较多，无怕冷，无口干口苦，纳可，大便便稀，睡眠浅，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 辨证：外寒里饮证 处方：玄参利咽汤加味。僵蚕9 蝉蜕9 玄参30 桔梗12 荆芥10 甘草9 防风9 薄荷6 辛夷12 瓜蒌皮15 炙麻黄6 杏仁10 白芍15 旋复花12 枇杷叶18 石榴皮9   7剂 2022.10.11 复诊，咳嗽稍有好转，仍有鼻后滴流，大便便稀，睡眠欠佳，舌质淡红，水滑，白腻，脉沉细。一诊效果不佳，看来单纯从喉源性咳嗽思路欠妥，鼻后滴流应该属于痰饮范畴，病痰饮者当以温药和之，应该采用温阳化饮的方法，杜绝痰饮之源。 处方：玄参利咽汤合小青龙汤加味。上方基础上去玄参、薄荷、石榴皮。加桂枝9 干姜9 五味子6 半夏12 茯苓15 细辛3       7剂 2022.10.18 复诊，咳嗽大减，鼻后滴流好转8成，睡眠改善，大便便稀，舌脉同前。 处方：原方加豆蔻6，14剂巩固

马某，女，53岁，于2022.9.24就诊 主诉：口干口苦1年余 病史：患者1年前开始出现反复的口干口苦，无昼夜差别，同时伴有怕冷，出汗多，长期便秘，血压偏高，心情不佳时头晕加重，胃口差，不欲饮食，容易反胃，左侧肩部冷痛，无法抬举，肩颈部特别怕冷，双下肢冰凉，舌质淡，水滑，苔白腻，脉沉细。 辨证：肾阳不足，津不上承 方药：黄柏15 砂仁9 炙甘草9 制附片9 肉桂6 黄连6 龙骨30 牡蛎30 茯神18 熟地30 龟甲15 麦冬18 天麻30 陈皮27 党参15 麦芽30 7剂 2022.10.8 服药后口干口苦大减，大便正常，胃纳正常，未见头晕，上下肢凉减轻，血压稳定。肩部、颈部仍怕冷，无法抬举。舌脉同前。 处方：上方去肉桂易桂枝18，制附片加至12，加当归15 桑枝30 炒白芍15 仿当归四逆汤意 按语：本医案需要从整体的体质进行辨证，患者长期生活在北方，气候严寒，容易受风寒侵袭，主要表现为怕冷，颈肩部冷痛，接触冷水后双手指呈鸡爪样手，这些都是阳气不足的表现，同时伴有口干口苦，便秘，这都是标证，其本还在于阳虚，因此本医案运用扶阳思想，采用温肾潜阳大法，引火汤，潜阳封髓丹加减，效果显著。二诊，重点关注颈肩部冷痛，抬举障碍，加用当归四逆汤进行治疗。