张强

男性,72岁,平素体健,无慢性病史。每年常规检查前列腺特异性抗原(PSA)和肛门指诊。 2008.3.6.发现PSA由去年的3.5 ng/ml升至5 ng/ml。肛门指诊前列腺Ⅱ度大,中央沟变浅,未扪及结节。两周后,再次复查PSA为5.2 ng/ml。随后行经直肠超声(TRUS)引导下的前列腺穿刺(10针)。穿刺病理显示,80%(8/10针)为前列腺增生,20%(2/10针)为高级别前列腺上皮内瘤变(HGPIN)。3个月后再行前列腺穿刺(12针)。穿刺病理显示,25%(3/12针)为前列腺癌,2针位于左侧叶,1针位于右侧叶,Gleason评分为3+4=7。随后行放射性核素CT扫描(ECT)和盆腔CT检查,结果均为阴性。患者父亲84岁时死于心脏病,兄弟79岁仍健在。个月后,患者接受了前列腺癌根治术,并在术中清扫了双侧盆腔淋巴结。术后患者恢复顺利,拔除导尿管后控尿满意,术后3周查PSA为0.03 ng/ml。术后病理显示,前列腺腺癌,Gleason评分为4+3=7,左侧叶肿瘤浸润前列腺包膜,精囊腺未见癌累及,盆腔淋巴结阴性。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 讨论 HGPIN是前列腺上皮的高度不典型增生,属于癌前病变,初次穿刺为HGPIN者中有50%以上同时伴有前列腺癌。因此,对于此类患者,应在初次穿刺1~3个月后行再次穿刺,连续两次穿刺阴性者,PSA持续升高是再次穿刺的指征。 年龄>70岁并不是前列腺癌根治术的禁忌证。对预期寿命>10年,一般情况好的局限性前列腺癌,应该首选前列腺癌根治术。我国前列腺癌的发病年龄较西方国家要大,且诊断时多为晚期,因此前列腺癌根治术的指征应相对放宽。但对不愿意接受根治术、一般情况不适合行根治术或预期寿命<10年者,3D-CRT也是治疗选择之一。此外,应严格掌握粒子置入治疗也就是内放疗的指征,即PSA<10 ng/ml、Gleason评分<7及前列腺体积<60 ml的局限性前列腺癌。 pT3a期患者的术后复发率较T2期高,但目前尚无证据表明,术后辅助治疗能使患者获益,因此对于此类患者,术后应积极随访,一旦PSA升高,则应给予积极的治疗包括挽救性放疗或立即内分泌治疗。

美国犹他大学Brown等报告,甲状腺癌治疗后,生存者面临的非甲状腺原发性恶性肿瘤危险高于普通人群 [J Clin Endocrinol Metab 2008, 93(2): 504]。 分化型甲状腺癌患者10年生存率在90%以上,为了评估生存者发生非甲状腺原发性恶性肿瘤的危险,研究者分析了美国国立癌症研究所SEER项目中30278例患者资料。所有患者于1973-2002年被诊断为分化型甲状腺癌,中位随访时间为103个月。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 结果显示,2158例患者发生了第二种原发性恶性肿瘤,这些非甲状腺肿瘤数量为2338处,显著高于一般人群预期值[观察/预期比值(O/E)为1.09,绝对过度危险(AER)为6.39/10000人-年,P<0.05]。在这些患者中,中枢神经系统、乳腺、前列腺、肾脏、唾液腺等部位恶性肿瘤以及霍奇金淋巴瘤、白血病、骨髓瘤危险增加,不过头颈部癌、肺癌、食管癌、膀胱癌危险却降低。 接受放射性同位素治疗患者的其他部位原发性恶性肿瘤危险显著较高(O/E=1.20,AER=11.8/10000人-年),未接受该治疗者危险也较高(O/E=1.05,AER=3.53/10000人-年)。不过,接受放射性同位素治疗患者的危险高于未接受放射性同位素治疗者(相对危险度为1.16,P<0.05)。 另外,在诊断甲状腺癌后5年内,发生第二种原发癌的危险最高。诊断甲状腺癌时较年轻的患者危险也较高,如20~49岁时获诊断女性的乳腺癌危险增加。 不过,研究者认为,这种危险增加对临床的影响相对较小。放射性同位素治疗带来的危险也远小于其益处。但研究者也建议患者应定期检查,以排除其他肿瘤发病危险。

根据美国临床肿瘤学会(ASCO)发布的新指南，对于肥胖的癌症患者，应根据其实际体重而不是理想体重来确定化疗剂量。并无证据显示完全根据体重确定化疗剂量会导致更大的毒性，对于肥胖癌症患者“用药过量”的担忧是没有依据的。这部指南发表在《临床肿瘤杂志》4月2日在线版上(J. Clin. Oncol. 2012 [doi:10.1200/JCO.2011.39.9436])。淄博市第四人民医院肿瘤科张强一篇文献系统综述显示，由于“临床医生对最佳剂量选择的不确定性”，很多超重或肥胖的癌症患者仍在接受剂量不足的静脉和口服药物治疗，但研究已证实完全根据体重确定剂量的做法不仅安全而且对患者生存至关重要。密歇根大学的Jennifer J. Griggs博士及其ASCO新实践指南专家组的同事指出：“很多肿瘤科医生仍在根据理想体重或经过校正的理想体重，而不是根据实际体重，来计算体表面积。”结果，超重和肥胖患者的化疗剂量差异很大，多达40%的患者未能得到足量治疗。“这或许在一定程度上可以解释，为何超重和肥胖患者的癌症死亡率显著增加。”ASCO指南专家组审查了关于超重、肥胖癌症患者(除外白血病)细胞毒性或静脉化疗剂量选择方法的所有随机临床试验、Meta分析和其他组织发布的临床实践指南。由于没有前瞻性随机研究直接比较完全根据体重选择剂量和其他选择方法，专家组只得主要依据亚组分析和注册数据来作出判断。多数研究是关于乳腺癌、卵巢癌和肺癌。由于仅有很少数据针对酪氨酸激酶抑制剂、白介素-2或干扰素等免疫治疗、或单克隆抗体等新型药物，该指南未能探讨这些药物。新指南的建议要点如下：·应根据实际体重确定细胞毒化疗的剂量，不论患者是否肥胖。没有证据表明这种方法会增加短期或长期毒性。·对于肥胖患者，应当与其他患者采用同样的剂量降低策略，考虑到毒性的类型和严重程度、任何合并疾病、以及治疗目的是治愈还是姑息。没有证据表明肥胖患者需要更多地降低剂量。而且，在下一轮化疗中应考虑再次完全根据体重确定剂量，尤其是当毒性(例如肝、肾功能损害)的潜在病因已消除时。·仅对最大剂量已确定的特定细胞毒药物(例如长春新碱、卡铂或博来霉素)考虑采用固定剂量。·可采用任何可选的标准算式计算体表面积。没有证据表明某种算式优于其他算式。·尚需进一步研究肥胖患者化疗定量的药代动力学和药物遗传学。这类患者常被抗癌药物试验排除在外。这部指南还强调，临床医生可能需要与患者及其看护者充分讨论这一问题，指出肥胖患者需要接受更大剂量化疗才能获得疗效，并告知他们合理地增加剂量并不会带来更大毒性。“与其他医护人员的沟通也非常重要。习惯对肥胖患者限制剂量的药师和护士应当被告知上述证据。静脉和口服剂量可能是根据正常体重预先包装好的，而我们却需要根据患者的实际体重确定合理的剂量，不论一瓶药中含有多大剂量。武断地按照瓶数来换算剂量是不可取的(例如1瓶 vs. 1.5瓶)。”临床医生还应了解到，由于黑人、西班牙裔和社会经济地位低的患者的肥胖率更高，这些患者最可能用药不足，而完全根据体重确定剂量的做法可能对他们的益处最大。这部实践指南的全文，以及有关方法和临床资源的附加信息，均已发布在ASCO官方网站上。点击（http://www.cancer.net/）可查看更多患者信息。 本人认为，治疗肥胖癌症患者可以选择以实际体重为基础的化疗剂量，尤其是当治疗的目标是实现治愈的时候。因为并没有证据表明肥胖患者接受以体重为基础的化疗剂量会增加短期或长期的化疗毒性。且大多数研究数据表明，骨髓抑制发生率，肥胖患者与非肥胖患者相似甚至低于后者。所以临床医师处理肥胖患者的毒性反应可以与非肥胖患者一致。虽然一般不推荐选用固定的化疗剂量，但专家组还是建议几种特殊药物可以用固定剂量。 此外，本人建议有必要进一步的药代动力学和药理学作用研究，以便为肥胖的成人癌症患者选择合适化疗剂量​​提供更多依据。

“分子靶向药物联合放疗或化疗已成为头颈部鳞癌治疗的新标准” 头颈部肿瘤90%以上为鳞癌,治疗以手术和放疗等局部方式为主,长期以来人们试图通过放疗联合化疗提高疗效,但收效甚微,而分子靶向药物为其治疗提供了新的选择。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 头颈部鳞癌表皮生长因子受体(EGFR)高表达与肿瘤细胞的侵袭和转移等恶性生物学行为相关。最近一项纳入424例患者的随机对照研究表明,放疗联合EGFR抑制剂西妥昔单抗可显著提高肿瘤局部控制率,单纯放疗和放疗加西妥昔单抗组的中位局部控制时间分别是14.9个月和24.4个月,中位总生存期(OS)分别是29.3个月和49.0个月,联合治疗毒副作用没有明显增加。此外,西妥昔单抗联合铂类化疗治疗复发和转移性头颈部鳞癌也获得了显著成效,患者OS由7.4个月延长至10.1个月,成为25年来首个超过含铂化疗的治疗方案。

冯小刚力作贺岁片《非诚勿扰2》全国播映后又推票房高峰。剧中主人公秦奋（葛优饰）好友、节目制作人李香山（孙红雷饰）患“黑痣”（恶性黑色素瘤）不治而选择了自己的终结方式。很多人关注了“黑痣”，我们的肿瘤门诊红火了起来。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 人体全身或多或少存在一些黑痣，日常生活中许多人习以为常，甚至把长在美弓间等地方的黑痣戏称为“美人痣”；另外有些人因为身上过多的黑痣影响美观，常常采用激光手术去痣；还有些人担心手和脚受外伤后形成的硬结等会发生癌变，常常会采用剪子，刀片将它削平等等，这些人当中有小部分会患上恶性肿瘤——黑色素瘤，也就是我们所说的恶性黑色素瘤。 该病在欧美的发病率比较高，而我国虽然发病率比较低，仅0.8/10万，但近年来由于空气污染等多方面的因素，导致其发病率呈不断上升趋势，但由于医生及病人对其严重性认识不足，一般在就诊时往往已为时太晚，加之治疗不规范，黑色素瘤的治疗效果极不满意。因此应该引起大家足够的重视。 什么是恶性黑色素瘤? 黑色素瘤，是一种起源于黑色素细胞的恶性肿瘤，黑色素细胞由神经管多能干细胞的成黑素细胞分化而来。在人体，黑色素细胞分布在皮肤的表皮和真皮的交界处，与其他的表皮细胞不同，在生理情况下黑色素细胞很少发生增殖，其生存、迁移、分化受特定的基因及表达于自身与邻近细胞表面和细胞外基质的一系列分子调控。多数认为，当环境因素导致这些基因和分子调控失衡，黑色素细胞就会发生恶变，成为恶性黑色素瘤，简称黑色素瘤，或恶黑。此类肿瘤的恶性度高，在所有原发于皮肤的恶性肿瘤中，皮肤恶性黑色素瘤只占4%，但其致死率却占79%。容易发生远处转移，预后差。 恶性黑色素瘤发病率高吗？ 恶性黑色素瘤好发于白色人种。澳大利亚的QueenS-Land是世界上著名的恶性黑色素瘤高发地区。恶性黑色素瘤占所有恶性肿瘤的1%~3%，黑色素瘤是发病率增长最快的肿瘤之一，每年发病率增加约3%，在过去的50年里，其发病率约增加了6倍。美国恶性黑色素瘤的调查资料显示，初诊的黑色素瘤患者中约82%~85%表现为局限性疾病（AJCC Ⅰ或Ⅱ期），10%~13%表现为区域转移（AJCC Ⅲ期），2%~5%的患者发生远处转移（AJCC Ⅳ期）。我国目前尚无该方面的数据，但由于医生和病人对黑色素瘤的严重性认识不足，很多患者就诊时就已经是中晚期，预后极差。晚期黑色素瘤的预后与不同的转移部位及转移器官的数目相关，据统计远处皮肤淋巴结转移（M1a期）患者中位生存15个月，肺转移（M1b期）为8个月，M1c中肝、脑转移为4个月，骨转移为6个月。总体中位生存为7.5个月，2年生存率15%，5年生存率约5%。 为什么有人会患恶性黑色素瘤? 大多数恶性黑色素瘤的发生 是由于黑色素痣受到反复的摩擦 抓起和损伤、不适当的挖除和药物腐蚀等而引起恶变，使良性黑色素痣转化成恶性黑色素瘤 据报道84%恶性黑色素瘤来自良性痣，由于痣开始比较小 许多病人患病初期，痣发生了一些细微变化都没有注意到 流行病学资料显示长期在户外工作，接受紫外线多的人容易发生皮肤恶性黑色素瘤。另外，生活在环境污染严重地方的居民，黑色素瘤的发病率也比较高。从年龄上看 黑色素瘤多发生在中老年人，很少数发生在青春期前 从性别上看，男性比女性多发。此外，孕期或生育年龄的妇女会使恶性黑色素瘤发展迅速 提示本病与内分泌有关。 恶性黑色素瘤一般发生在哪些部位？ 黑色素瘤可以发生于身体的任何部位，通常发生于皮肤，占95%，而非皮肤来源的，如原发于眼睛、黏膜（包括鼻、呼吸道、消化道黏膜）、生殖系统等部位的恶性黑色素瘤占所有黑色素瘤的4%~5%。非皮肤来源的特殊部位的黑色素瘤临床及生物学特征、预后均与皮肤来源的恶性黑色素瘤明显不同。非皮肤来源的恶性黑色素瘤与日光损伤、家族史、家族易感基因、痣恶变等因素无明显联系，与皮肤来源的恶性黑色素瘤易出现区域淋巴结转移不同，非皮肤来源的恶性黑色素瘤更倾向于血源性播散至肝脏、肺、脑、皮肤等部位。进展更快，预后更差。 恶性黑色素瘤有哪些表现? 黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发，好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节，初起可于正常皮肤发生黑色素沉着、或者色素痣发生色素增多、黑色加深，继之病变损害不断扩大、硬度增加、伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状、有的呈蕈状或菜花状，向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。黑色素瘤患者肿瘤常常发生区域淋巴结转移，很多患者常常以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期肿瘤由血流转移至肺、肝、骨和脑等器官。表现出一系列相应的器官受侵症状。 恶性黑色素瘤应该做哪些检查? 全身体格检查，抽血检查，全身淋巴结彩色B超检查，相关的物理检查及影像学检查。 恶性黑色素瘤预后怎么样? 影响预后的因素有肿瘤的浸润深度、淋巴结转移情况、病灶部位、年龄与性别及手术方式等，黏膜来源的黑色素瘤预后比皮肤来源的黑色素瘤预后差。一般认为发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，发生于肢体者较好。罕见的幼年性恶性黑素瘤的预后较好。有报道，5岁以下的恶性黑素瘤的预后较年老患好，但有人认为年龄因素对预后的影响不大。 恶性黑色素瘤应该如何治疗? 恶性黑色素瘤的治疗原则随临床分期的不同而有所不同。对于局限性病变，外科手术切除是黑色素瘤的首要治疗原则，手术切除肿瘤原发灶后约50-90%的患者可长期存活。晚期转移性恶性黑色素瘤患者，虽然部分局限性转移的患者，局部治疗（手术切除和放疗等）后可达到局部控制肿瘤、延长生存的目的，绝大多数转移性黑色素瘤患者都需接受全身性系统治疗。然而，由于黑色素瘤细胞对化疗不敏感，因此转移性黑色素瘤目前尚无有效的治疗手段，许多临床研究试图寻找新有效的治疗手段，如生物治疗、生物治疗与化疗联合的生物化疗以及新的靶向药物等，虽然有效率有了一定的提高，但仍没能显示总生存的获益，因此对于晚期转移性黑色素瘤目前仍没能确立一种最佳的有效治疗手段。全身化疗是目前无奈的选择。由于绝大多数的化疗药物无法通过血脑屏障，无法控制颅内的病灶，因此化疗主要用于治疗非脑转移的转移性黑色素瘤患者，而对于脑转移的患者则主要采用手术切除、全脑放疗或立体定向放疗等局部治疗手段。此外，对于部分晚期病人，全身治疗若肿瘤完全/部分缓解，转移灶可行放射性粒子植入术。另外，对于皮下广泛移行转移的病人，可行局部动脉灌注化疗。 恶性黑色素瘤容易与哪些疾病混淆? 1. 良性交界痣：镜下所见为良性大痣细胞，并无异性细胞，仅在真皮内生长，其炎性反应不明显。 2. 幼年性黑色素瘤：发生于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节，镜下见细胞呈多形性，有核分裂，瘤细胞不向表皮浸润，且瘤体表面亦不形成溃疡。 3. 细胞性蓝痣：好发于臀、尾骶、腰部，呈淡蓝色结节，表面光滑而不规则，镜下可见树枝状突的深黑色细胞，大棱形细胞，并集合成细胞岛，有核分裂相或坏死区时应考虑到有恶变的可能。 4. 基底细胞癌：是上皮细胞的恶性肿瘤，由表皮的基底层向深部浸润，癌巢周围为层柱状或立方形细胞，癌细胞染色深，无一定排列，癌细胞内可含黑色素。 5. 硬化性血管瘤：表皮过度角化，真皮乳状增殖，扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕，貌似表皮内血肿一样。 6. 老年痣：见于老年人体表呈疣状的痣，表皮过度角化，粒层部分增厚或萎缩，棘层肥厚，基层完整，亦可有色素增加，真皮乳头增殖，外观呈乳头瘤样增生。 7. 脂溢性角化病：病灶亦呈乳头瘤样增生 表皮下界限清楚、角化不完全、粒层先增厚，后变薄甚或消失，增生的表皮细胞内可有少量或较多的黑色素。 8. 甲床下血肿：多有相应外伤史，镜下为干枯的血细胞，可有上皮成纤维细胞增生。 9.一些不典型的黑色素瘤：表现为肢端一皮下结节，颜色与周围正常皮肤相似，容易误诊为疖，毛囊炎等。 恶性黑色素瘤应该怎样预防？ 定期进行自我皮肤检查。尽量避免日晒，使用遮阳伞是重要的一级预防措施。特别是对那些高危人群，加强对一般群众和专业人员的教育。提高“三早”：即早发现、早诊断、早治疗更为重要。 对发生在容易摩擦部位的色素痣，应取活组织病理检查。如儿童大毛痣在腰部，常受腰带的摩擦和挤压，应尽早全部切除。若一次全部切除有困难时，未恶变前可在大毛痣中部尽量切除主要部分，再两侧缝合。侍周围皮肤拉松后，再切除其余部分，直到全部切除黑痣为止。为防恶变，每次切除的标本必须送病理检查，若有恶变，应全部切除，然后行植皮术。 不宜用针挑、腐蚀药物或彻底的冷冻以及激光等方法刺激黑痣，这些方法是有危险性的。因为黑痣常因外伤刺激而发生恶变。据报道，是有人因一次冷冻不彻底而发生恶变的。此外，恶性黑色素瘤还与外界刺激有关。如果因美容的需要，应将痣一次性切除。冷冻结合切除，力求一次完成。切忌分次切除，切除的标本应送病理检查。 需警惕的色素痣恶变信号有哪些？ 判断色素瘤是否恶变我们总结了ABCD法则，即： A, abnormal. 痣变得不规则，甚至溃烂、出血。 B, border. 痣的边界不清。 C, color. 痣的颜色等发生变化。 D, dimeter. 痣逐渐变大。随着社会经济水平的提高，人们对疾病的认识越来越全面，医疗技术水平也是日新月异，黑色素瘤的防治，我们同样提倡“早发现、早诊断、早治疗”强调的三级预防，相信在广大患者和医务人员的共同努力下，黑色素瘤的诊治水平会开创一个崭新的局面！

化疗联合靶向治疗 希望与问题并存 含铂双药化疗联合西妥昔单抗有可能成为晚期非小细胞肺癌标准一线治疗方案之一。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 2008 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,多中心随机对照Ⅲ期临床研究FLEX显示:与长春瑞滨/顺铂单纯化疗相比,长春瑞滨/顺铂联合西妥昔单抗一线治疗表皮生长因子受体(EGFR)阳性的晚期NSCLC患者可显著显著延长总生存期(OS)和治疗失败时间(TTF)(表1)。 但该研究也有数个问题没有得到很好的解释:两组无进展生存期(PFS)相同, 但是化疗联合靶向治疗组OS较单纯化疗组显著延长;联合治疗在亚裔患者中未能显示生存优势;成本-效益分析;真正的靶向人群如何界定等。分子标志物的探索性分析可能有助于揭开化疗联合西妥昔单抗一线治疗晚期非小细胞肺癌的神秘面纱。化疗序贯靶向治疗 新的模式 2008年ASCO年会公布了多中心随机安慰剂对照Ⅱ期临床研究FAST-ACT结果。 该研究将患者随机分成吉西他滨/卡铂或顺铂序贯厄洛替尼 (GC-E)组和吉西他滨/卡铂或顺铂序贯安慰剂(GC-P)组。GC-E组治疗方案为:吉西他滨(1250 mg/m2,第1及第8天)+卡铂(AUC=5)或顺铂(75 mg/m2,第1天)序贯厄洛替尼(150 mg/d,第15~28天),每28天为1周期,最多不超过6周期,疾病控制后用厄洛替尼维持,直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。虽然8周时GC-E组的主要研究终点无进展率(NPR)与GC-P组相比无显著性差异,但中位PFS显著优于GC-P组,且客观有效率也不错(表2)。中位OS仍未达到。 我们似乎从一线化疗同期联合EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)临床研究失败的阴影中走了出来,但一线化疗序贯靶向治疗是否为一种最佳模式,还需要级别更高的临床研究证据来验证。可喜的是,Ⅲ期临床研究FAST-ACT(2)正在密锣紧鼓地筹备着。病理类型指导个体化化疗 首次实现 意大利学者斯卡廖蒂(Scagliotti)等进行的多中心随机对照Ⅲ期临床研究JMDB比较了培美曲塞/顺铂与吉西他滨/顺铂一线治疗晚期非小细胞肺癌的疗效。总体而言,两组的客观有效率、缓解时间和OS无显著差异,但对于腺癌或大细胞癌患者,培美曲塞/顺铂组的OS优于吉西他滨/顺铂组,而对于鳞癌患者,结果则正好相反(表3)。相关论文发表于《临床肿瘤学杂志》[J Clin Oncol 2008, 26(21): 3543]。 据此,2008年初欧盟批准了培美曲塞用于晚期非鳞癌的非小细胞肺癌一线化疗,今年底,美国FDA也批准了培美曲塞同样的适应证。培美曲塞是首个基于病理类型的晚期非小细胞肺癌个体化化疗药物,显示了广阔的临床应用前景。培美曲塞维持化疗 仍需探索 2008年ASCO年会上公布了多中心随机安慰剂对照Ⅲ期临床研究JMEN结果。该研究纳入完成4周期含铂双药一线化疗并取得疾病控制(完全缓解、部分缓解或疾病稳定)的晚期非小细胞肺癌患者,按2:1比例随机分成培美曲塞维持化疗组和安慰剂对照组。结果显示,培美曲塞维持化疗组PFS显著优于安慰剂组。对于非鳞癌患者,培美曲塞维持化疗组的疾病控制率(DCR)、中位PFS和初步的中位OS均显著优于安慰剂组(表4)。 毫无疑问, JMEN研究证实了培美曲塞这种低毒单药的维持化疗是有前途的,但该研究仅仅回答了维持化疗的第一个问题,即与安慰剂相比,维持化疗具有显著的临床疗效。对于维持化疗的第二个问题则尚无明确答案:维持化疗与疾病进展后采取的二线化疗(或治疗)相比,哪一种策略更有优势?第二个问题至关重要,只有回答了这个问题,维持化疗才是真正意义上的维持化疗。化疗与靶向二线治疗 孰优孰劣? 金(Kim)等于2008年11月在《柳叶刀》(Lancet)上发表了多中心开放标签随机对照Ⅲ期临床试验INTEREST研究。 该研究非劣性比较了吉非替尼与多西他赛对已接受含铂双药化疗的晚期或转移性非小细胞肺癌患者的疗效、安全性和生活质量。共有1433例患者入组,其中吉非替尼组723例,多西他赛组710例。 结果显示,两组患者在疗效(OS、客观有效率、PFS和基于EGFR基因拷贝数增加的OS等)上无显著差异,但吉非替尼组在安全性和生活质量上占优。值得一提的是,该研究有多位共同作者为来自中国大陆的肺癌研究学者,如广东省人民医院吴一龙教授、北京协和医院李龙芸教授、中国医学科学院肿瘤医院孙燕院士和上海市胸科医院廖美琳教授等,这是一个了不起的开端,标志着中国大陆的肺癌临床研究真正融入了肺癌学术界国际大家庭。 表1 FLEX研究的疗效对比 化疗+西妥昔单抗组 化疗组 P值 有效率 36% 29% 0.012 PFS 4.8个月 4.8个月 NS HR=0.943(95% CI 0.852~1.077) TTF 4.2个月 3.7个月 0.015 HR=0.860(95% CI 0.761~0.971) OS 11.3个月 10.1个月 0.044NS:无显著性差异 表2 FAST-ACT研究的患者临床特征与疗效 GC-E组(76例) GC-P组(78例) 特征 男/女(%) 71/29 69/31 从不吸烟/曾吸烟/现吸烟(%) 32/25/43 36/18/46 腺癌/其他(%) 67/33 67/33 ⅢB期/Ⅳ期(%) 17/83 21/79 疗效 8周时NPR 80.3% 76.9% 有效率(完全缓解+部分缓解) 36.8% 24.4% 中位PFS* 7.2个月 5.5个月* HR=0.57,95%CI 0.38~0.84,P=0.005 表3 JMDB研究中腺癌或大细胞癌患者的总生存期 培美曲塞/顺铂组(512例) 吉西他滨/顺铂组(488例) 腺癌的中位OS 11.8(10.4~13.2)个月 10.4(9.6~11.2)个月 (95%CI) OS 校正HR 培美曲塞/顺铂 0.81(0.70~0.94) (95%CI) 对吉西他滨/顺铂 鳞癌的中位OS 9.4(8.4~10.2)个月 10.8(9.5~12.1)个月 (95%CI) OS 校正HR 培美曲塞/顺铂 1.23(1.00~1.51) (95%CI) 对吉西他滨/顺铂 表4 JMEN研究的有效率和生存结果 培美曲塞组(441例) 安慰剂组(222例) 全组PFS 4.04个月 1.97个月(P<0.0001) HR=0.599,95%CI 0.49~0.73 非鳞癌DCR 54.3% 26.6%(P<0.001) 非鳞癌中位PFS 4.37个月 1.84个月(P<0.00001) 初步中位OS 14.4个月 9.4个月(P=0.005)

本届ESMO大会淋巴瘤领域的研讨内容主要集中在对多发性骨髓瘤(MM)和慢性淋巴细胞性白血病(CLL)治疗的新认识上。新药治疗和自体造血干细胞移植(ASCT)仍然是MM治疗领域备受关注的焦点,CLL治疗指征的提出也令人耳目一新。淄博市第四人民医院肿瘤科张强MM新药治疗沙利度胺 沙利度胺治疗复发或难治MM的有效率为14%~48%。TD(沙利度胺+地塞米松)方案的客观有效率(ORR)为45%,对30%的沙利度胺单药无效患者仍有效,已成为常规化疗或大剂量化疗(HDT)后复发低危患者的常用方案。 TD和TAD(TD+多柔比星)方案诱导治疗的初治患者,其ORR和非常好的部分缓解(VGPR)+完全缓解(CR)率均优于VAD(长春新碱+多柔比星+地塞米松)方案。TD+顺铂+多柔比星+环磷酰胺+依托泊苷(DTPACE)用作解救方案。TCD(TD+环磷酰胺)方案效好、低毒、方便,较受欢迎。 对老年患者,MPT(美法仑+泼尼松+沙利度胺)方案的疗效优于2周期VAD方案+美法仑100 mg/m2+干细胞支持。对年龄>75岁老年患者,中剂量MPT方案效果较好,毒性少;TD方案治疗的有效率高于MP(美法仑+泼尼松)方案,但患者生存获益不大。 沙利度胺已试用于维持治疗。双次ASCT后沙利度胺维持治疗者的3年无事件生存(EFS)率和4年总生存(OS)率均显著提高。单次ASCT后,沙利度胺+泼尼松维持治疗者的无进展生存期(PFS)显著延长,2年和3年的OS率也略优于泼尼松单药。来那度胺 来那度胺单药治疗难治MM患者的部分缓解(PR)率为17%~29%,对沙利度胺和硼替佐米耐药或难治患者也有效。联合地塞米松可提高有效率、延长疾病进展时间(TTP)和OS,可消除t(4;14)和13号染色体缺失等不良预后因素影响。联合化疗对复发难治患者疗效显著,但毒性明显。 对初治患者,RD(来那度胺+地塞米松)方案较TD方案更安全有效。对年龄>65岁的患者,MPR(MP+来那度胺)方案治疗的有效率为81%,CR和VGPR率分别为24%和48%,1年EFS和OS率分别为92%和100%。硼替佐米 硼替佐米±地塞米松对复发难治患者的疗效显著,硼替佐米单药的疗效优于大剂量地塞米松,可显著改善ORR、TTP和OS,一线治疗的ORR为40%,CR+接近CR(nCR)率为10%;联合地塞米松作为预处理方案进行ASCT的疗效显著,且不影响干细胞采集质量。VMP(MP+硼替佐米)方案一线治疗老年患者,ORR和CR+nCR率分别为89%和43%,中位TTP显著延长,疾病进展风险减半,OS改善。新药联合治疗 硼替佐米+沙利度胺+地塞米松对初治患者疗效显著,优于TD方案。VMPT(硼替佐米+沙利度胺+MP)方案对复发患者疗效显著。硼替佐米与来那度胺有协同作用,联合治疗对难治MM患者的ORR为58%,CR+nCR率为6%,对初治MM患者的有效率为97%,CR+VGPR率为35%。 新药联合可能成为骨髓瘤治疗的主要方案,但药物毒性可能叠加。 新型靶向药物如热休克蛋白(HSP)抑制剂、新的蛋白酶体抑制剂carfilzomib等不断问世,但其疗效、最佳用药顺序、联合治疗策略等尚待阐明。ASCT治疗ASCT在MM治疗中的价值 HDT-ASCT已成为年龄<65岁、肾功能正常患者的标准一线治疗方案。近年来相关临床研究结果不一致,可能与随机分组的时机(确诊时或诱导治疗后)和ASCT时机选择有关。多数临床研究证实,ASCT可提高OS率和CR率,ASCT患者的PFS和OS均优于常规化疗者。常规化疗的疗效因新药的应用而得到提高,有望缩短与HDT-ASCT的PFS差距。建议采用新的CR、nCR和VGPR等疗效评价标准。 上世纪80年代,阿肯色(Arkansas)研究组首次提出双次增强化疗+ASCT的概念,其后,法国IFM研究组发现,首次ASCT达到CR或VGPR的患者未从双次ASCT中获益。但迄今为止,多数研究倾向于双次ASCT更有效。ASCT前后的新药治疗 ASCT前的诱导治疗中,TD方案或TAD方案诱导治疗的有效率和VGPR率优于地塞米松或VAD方案,但CR率≤10%。针对TCD方案的大规模随机临床试验正在进行,初步结果显示,在ASCT前后应用TCD方案均可获得较高的CR率。 Ⅱ期临床研究结果显示,ASCT前应用VD(硼替佐米+地塞米松)方案诱导治疗的有效率为66%~88%,CR+VGPR率为22.5%~31.0%,可与单次ASCT媲美,ASCT后患者的CR+VGPR率达55%,优于VAD方案,且患者耐受性好,仅周围神经病变较VAD方案略高,VD方案治疗不影响干细胞采集。因此,VD方案可作为ASCT前的标准诱导方案之一。 RD方案治疗初治MM的总有效率为91%,CR+VGPR率为56%,ASCT前患者的2年PFS率和OS率分别为83%和92%。来那度胺+大剂量地塞米松与+低剂量地塞米松的疗效比较显示,在年龄<65岁的患者中,低剂量地塞米松组的近期OS率较高。 含新药方案改善了ASCT前诱导治疗的疗效, TD或VD方案中增加第三种药物可能进一步提高疗效,但能否延长患者的PFS和OS尚待进一步明确。 4项有关沙利度胺维持治疗的随机临床研究显示,沙利度胺维持治疗可提高患者的CR率和CR+VGPR率,延长PFS,其中3项研究显示OS显著延长,但最适治疗时间不明确;13号染色体缺失者获益较少。硼替佐米和来那度胺维持治疗有可能消除细胞遗传学异常对预后的不良影响,相关临床试验正在进行中。新药可否替代ASCT? 新药一线治疗显著改善了不宜行ASCT患者的预后,尤其是老年患者。法国IFM和意大利研究组的研究显示,在年龄>65岁的患者中,MPT方案治疗组的有效率和PFS均优于MP方案,接近HDT-ASCT的年轻患者,OS延长。故建议MP方案不再作为老年患者的标准治疗方案。 VISTA研究显示,MPV(MP+硼替佐米)方案治疗组的有效率显著优于MP方案组,CR率为35%,甚至高于HDT患者。来那度胺治疗也显示较高的CR+VGPR率,并延长PFS。有研究者提出,ASCT也许可不再作为MM一线治疗选择,但应在新药治疗的最初数月采集干细胞备用,以进一步探讨ASCT联合新药一线或解救治疗的意义。CLL治疗指征 本次大会提出了CLL的治疗指征:①无明显感染征象的发热、极度乏力、盗汗、体重减轻;②骨髓功能异常导致的进行性贫血或血小板减少;③巨大淋巴结肿大或淋巴结进行性肿大,巨脾或脾脏进行性肿大;④自体免疫性血细胞减少,激素无效;⑤外周血淋巴细胞计数迅速增加(倍增时间<6个月),明显低丙球蛋白血症或白细胞计数升高。不符合上述任何指征者可暂缓治疗。 对早期(Binet A,Rai 0)CLL患者,治疗可延缓疾病进展,但无生存获益。尚需明确哪些具有不良预后因素的早期患者可从早期治疗干预中获益。部分中期(Binet B,RaiⅠ/Ⅱ)患者呈惰性病程,可暂不治疗,但多数中期和晚期(Binet C,RaiⅢ/Ⅳ)患者需治疗。治疗策略 苯丁酸氮芥可缓解症状,能否影响自然病程尚存争议,仅用于不耐受强烈化疗者。氟达拉滨是治疗CLL的有效药物,可提高CR率、延长PFS,但不延长OS。氟达拉滨联合其他药物可提高疗效,但对17p和11q缺失的患者疗效较差。 阿仑单抗治疗CLL的有效率为40%~89%,对初治患者更佳,对氟达拉滨耐药患者也可能有效。阿仑单抗联合激素或氟达拉滨的临床研究正在进行。 移植前获得CR是患者接受ASCT的必要条件。化疗耐药及有不良预后因素的患者,ASCT疗效差。ASCT不能治愈CLL,但可延长部分患者(对化疗敏感、无不良预后因素、在病程早期进行移植者)的生存时间。 异基因造血干细胞移植的治愈率为40%,但移植相关死亡率高,仅对难治、一般状况允许、愿承担治疗风险的CLL患者建议异基因移植,宜采用减低剂量强度的预处理方案。

肿瘤筛查: 肿瘤筛查是指在健康状况下或没有任何症状的情况下进行的一系列有针对性的医学检查。这些检查方法可以有助于确保发现已存在身体中的早期或可治愈期的肿瘤。 肿瘤筛查方式和方法的选择：首先要考虑受检者自身的流行病学因素和其它相关因素，还要考虑筛查方法的特异性和准确性；同时，又要考虑受检者的经济承受性。由于医学科技的迅速发展，肿瘤筛查方法在变得日益精确的同时，也变得越来越复杂、越来越昂贵；另一方面，受检者由于受到经济等方面的限制，在选择筛查方法时，会受到一定程度的限制。所以，在选择筛查方式和方法时，受检者需要花一些时间和我们专业的肿瘤科医生面谈；经过对受检者各个方面的情况的评估后，肿瘤专科医生会给出针对性的筛查方式和方法。另外，我们的肿瘤专科医生也会告知您这些检查方法的优势、局限性或可能的危害，从而帮您做出明智的、合理的决策。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 乳腺癌 所有的妇女都应该了解自己的乳腺的任何细微变化，并将这些变化和我们的专业医师及时地沟通。对于20-39岁的妇女，建议您每1-3年请医生作一次物理检查（触诊）。40岁及以上的妇女，建议您在请医生作物理检查的同时，每年作一次乳腺钼靶照相检查。请您自己安排好检查时间。对于那些有高危因素的妇女，如癌症家族史、既往乳腺癌病史等，建议您和我们的专业医生商量，讨论早期进行钼靶照相的利弊和开始的时间，并进行其它相关检查（如超声检查或MRI检查）或增加检查的频率。建议您学会乳腺癌自检的基础上，应充分了解自己乳腺的任何变化，并及时和我们的专业医师取得联系0533--2973010。 肺癌 早期肺癌的筛查方法在国际上和国内一直在不断的进行变化。经过国际上大样本、多中心随机的临床试验表明，使用胸片筛查肺癌，并不能降低肺癌的死亡率。上世纪九十年代以来，国际上已经开始使用低剂量螺旋CT的方法来筛查早期肺癌，经过多年国际上的临床试验数据证明，该种方法是目前发现早期肺癌的最佳手段。淄博市肿瘤医院目前已经开始使用该种方法筛查早期肺癌，已经拥有一套完整的肺癌筛查的程序和方法。建议：重点筛查人群包括：45岁以上，或长期的吸烟史，吸烟指数在20包年以上（吸烟的年数X每日吸烟的包数），或长期工作在密闭的环境中，或长期工作在粉尘颗粒较多的环境中，或有家族史的人。不推荐使用胸透对肺癌进行早期筛查。至于您适合何种检查，请联系我们的专业医师0533-2973010。 结直肠癌 结直肠癌的筛查的年龄从50岁开始，受检者无论男女，应遵循以下几项筛查方法的一种：结肠镜：每十年做一次（最好由肿瘤专业医师来操作）；大便隐血试验（FOBT）：每年进行一次大便隐血试验或大便的免疫组化试验；乙状结肠镜检查：每5年进行一次；大便隐血试验或免疫组化试验（每年进行一次）及乙状结肠镜检查（每5年一次）：同时进行这两种检查的效果胜过只进行其中的一项检查。所有的试验阳性（FOBT、FIT、乙状结肠镜）的结果者，都应进行后续的结肠镜检查。 胃癌、贲门癌、食管癌 通过上消化道造影的方法进行上述癌的筛查工作。a上消化道造影：每2年进行一次。对于有下列高危因素者，建议实行胃镜检查（每年一次）：经过确诊的经久不愈的胃溃疡、长期的慢性萎缩性胃炎患者、胃镜检查发现不典型增生、长期随访的患者。所有上消化道造影结果阳性的受检者，进行后续的胃镜检查。 宫颈癌 通过严格的早期筛查方法和密切的随访，宫颈的中晚期癌是完全可以避免的。初次性交后的三年应该开始宫颈癌的筛查：每年进行一次宫颈涂片检查（TCT）和盆腔检查。30岁以后依据风险因素：经过三次或多次连续的检查，结果阴性的受检者，可以选择减少受检次数。 前列腺癌 建议男性从50岁开始前列腺癌的筛查。每年请专业医师进行一次指检和前列腺特异性抗原的检查（PSA）。对于有前列腺癌家族史的受检者，建议从45岁开始上述检查。 肝癌 对于有下列高危因素的人，建议每年进行一次超声检查，必要时，进行肝增强CT的检查。 高危因素包括：长期大量饮酒者、慢性乙肝患者、肝硬化患者、长期从事化学药剂等工作的人群。

历史上,放射治疗(放疗)在肝癌治疗中的地位十分有限,主要原因在于,正常肝组织耐受剂量低。当全肝受到28~35 Gy照射3周后,有大于5%的可能性会出现放射性肝损伤,而这一剂量对于杀灭肿瘤细胞来说,是远远不够的。随着放疗技术、影像设备的不断更新进步,尤其是三维适形放疗(3DCRT)被广泛应用后,从根本上解决了传统放疗模式在肝癌治疗中的缺陷。3DCRT可使放射高剂量区在三维方向最大限度地与肿瘤形状一致,使肝肿瘤区接受高剂量的同时,周围正常肝组织受到较低剂量的照射。这样,既可以使肿瘤细胞被高剂量射线“一网打尽”,又可以使正常组织细胞因只接受到低剂量射线而“幸免于难”,真正做到了“有的放矢”,“免伤无辜”。淄博市第四人民医院肿瘤科张强            在以前很长的一段时间里,作为肿瘤三大常规治疗手段之一的放疗在肝癌治疗中一直处于边缘的地位。放疗治疗肝癌的目的很“单纯”,即姑息治疗。姑息性放疗仅用于晚期肝癌患者的症状控制(如出现骨转移后的缓解疼痛)或转移灶(如出现腹腔淋巴结转移)的治疗,而真正用于肝脏内肿块的治疗,则很少有报道。             在部分学者观察到低剂量放射线对肝脏肿瘤变化有影响后,人们开始预测更高剂量的放疗可以更好地提高肿瘤局部控制率,甚至可能治愈局限性肝癌。从1987年开始,美国密歇根大学的放射生物学专家们开始探讨提高原发性肝癌的放疗剂量问题。通过对超过200例肝癌患者行适形放疗的试验性研究,学者们得出结论,认为正如部分肝切除对整个机体是安全的一样,如果肝脏受照射体积不大,即使高达90 Gy的照射剂量,对机体来说也是安全的。对于Child A级的肝癌患者,当受照射的肝体积占整个肝脏体积的20%以下时,机体可完全耐受高剂量照射。对于更大范围的肝脏照射,则需要考虑到放射性肝损伤发生的可能性,而相应降低照射剂量。从那时开始,众多医疗机构纷纷开始了肝癌放疗的探索。             目前肝癌放疗的研究大多集中在两个方面——单纯的肝癌放疗和放疗联合经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌。众多肝癌放疗疗效的回顾性研究结果均体现出肝癌放疗具有较好的近、远期疗效。本-约瑟夫(Ben-Josef)等对35例Child A级患者行单纯放疗,放疗采取超分割模式,每次1.5 Gy,每日2次,总剂量为40~90 Gy,结果中位生存期为15.2个月,1、3年生存率分别为57%和11%。帕克(Park)等对59例患者(Child A级38例,Child B级21例)行放疗,其中51%的患者存在门静脉癌栓,结果完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)率分别为8%、58%和25%,中位生存期为10个月,1、2年生存率分别为47%和27%,可见对于门静脉癌栓的治疗,放疗具有其他治疗模式无法比拟的优势,疗效较好。曾(Zeng)等对44例有门静脉癌栓的肝癌患者行门静脉放疗,剂量为36~60 Gy,结果34%的患者门静脉癌栓完全消失,11%的患者癌栓缩小一半以上。鉴于放疗对门静脉癌栓的独特治疗价值,很多医疗机构对于合并有门静脉癌栓的患者采取了综合治疗的模式,即运用放疗治疗门静脉癌栓,通过TACE治疗肝脏肿块,这一治疗方法同样效果显著。田泽(Tazawa)等报告24例TACE+放疗的病例,门静脉癌栓接受50 Gy的照射剂量,结果CR、PR、SD率分别为8%、25%和25%,患者中位生存期为9.7个月,1、3年生存率分别为61%和10%。山田(Yamada)等进行了同样的研究,得出相似的结果。                 综上所述,随着3DCRT的广泛应用,放疗已成为肝癌治疗中不可缺少的重要手段,无论是单纯治疗肝癌还是与其他方法的联合治疗,都显示出很好的疗效。在放疗技术不断更新发展的今天,放疗在肝癌治疗中逐渐占有了自己的一席之地,成为一种崭新的肝癌治疗模式,并不断扩大在肝癌治疗中的应用范围,显现出良好的应用前景。

恶性胸腔积液 一 概述 正常人胸腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。 淄博市第四人民医院肿瘤科张强恶性胸腔积液(MPC)常见的原因有肺癌，乳腺癌，淋巴瘤和白血病等。产生原因有：肿瘤所致毛细血管渗透性增加；原发肿瘤位于纵歌或激发纵隔淋巴结转移或放疗后纤维化所致淋巴管，血管回流受阻，压力增加以及肿瘤细胞分泌获释放蛋白因子有关。 二 诊断 最常见的症状是胸痛和不同程度的呼吸困难，以及咳嗽，血痰，发热，吞咽困难等,但许多胸腔积液是无症状的,仅在体检或胸部x线检查时发现.体检可发现叩诊浊音,患侧胸廓运动减弱,触觉语颤消失,呼吸音减低或消失。大量胸腔积液时，压迫纵隔移位，气管移向对侧，肋间隙饱满，严重时引起呼吸循环功能障碍，应紧急派出胸腔积液，解除压迫症状。 X线检查：积液量＞300ml时可见肋膈角变钝，包裹性积液可呈圆形或梭形。超声波检查：可见肺部积液征。CT检查：可见少量积液或胸腔内其他病变。诊断性胸腔穿刺可用于定性诊断，也具有治疗意义。恶性胸水中发现恶性细胞的阳性率约40%-90%。 三 治疗 首先要治疗原发病。对化疗药物疗效较好的疾病如淋巴瘤，小细胞肺癌等，可通过全身治疗控制胸腔积液，应该尽早开始化疗。纵隔淋巴结有转移可行局部放射治疗。对于大量胸水或胸水不断增加的要先解除压迫症状。同时结合局部放疗，生物治疗，中医及对症支持治疗。 胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流可立即减轻压迫症状，也是进行胸腔内化疗的基础。在抽吸胸液后，向胸膜腔内注入抗癌药物，对癌细胞有杀伤作用，并可引起胸膜粘连。常用化疗药物有以下几种： 1 顺铂（cisplatin，DDP） 由于DDP可直接杀灭肿瘤细胞，并可刺激胸膜产生化学性胸膜炎，减少胸水渗出，所以DDP胸腔内灌注是目前MPE首选且有效的方法之一，其有效率在60%以上，常用剂量为40mg-60mg加生理盐水50ml胸腔内灌注。DDP胸腔内给药治疗MPE，有部分患者出现轻微骨髓抑制，肾毒性，胸痛及胃肠道反应，予对症治疗后皆可缓解。国内文献报道，DDP联合其他化疗药物如足叶乙甙或丝裂霉素可明显提高MPE的疗效。 2 卡铂（Carboplatin CBP） CBP是第二代铂络合物，其抗癌活性与DDP类似，但毒副反应较少，CBP可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长，可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管，促进积液吸收。其腔内注射治疗MPE的有效率在50%-80%。常用剂量为300mg-500mg溶入生理盐水腔内注射。 3 DDP，硫代硫酸钠（sodium hgposulfite STS）双途径化疗 此法主要用于肺腺癌、肺鳞癌合并MPE者，对于其他方法治疗效果不理想的MPE患者，有时能够奏效。此法的目的在于提高药物在胸腔中的浓度，减少DDP的全身毒性。总有效率90%。剂量为：胸腔灌注DDP500mg-1000mg，静脉滴注STS（第1天16g-32g，第2-3天 8g-16g）解救，即双途径化疗。 4 博莱霉素（bleomycin，BLM） BLM是一种抗癌抗生素，其控制MPE的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关，用BLM30mg-60mg溶于生理盐水50ml胸腔内注射，总有效率为81.97%。 5 长春新碱（Vincristine，VCR） 用VCR治疗MPE也取得了一定的疗效，抽尽胸水后胸腔内注入VCR1mg及生理盐水40ml并同时注入利多卡因100mg；地塞米松5mg，总有效率为81%。 6 丝裂霉素（mitomycin C，MMC） 用MMC胸腔灌注治疗MPE，除具有抗肿瘤作用外，还具有明显的胸膜固定作用，有效率可达到70%以上。生理盐水50ml加MMC15mg胸腔内灌注，其最大副作用是疼痛，同时注入利多卡因，地塞米松可以缓解疼痛。用化疗药物胸腔灌注治疗MPE疗效确切，但化疗本身的毒副作用对晚期肿瘤患者会造成一定的损害，而且大多数药物刺激性较强，胸腔内灌注后可引起剧烈的疼痛，所以这类药物适于预计生存期较长，耐受性较好的患者。 生物免疫调节剂，如干扰素、白介素2、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）正在试用于临床，也有一定疗效。为了闭锁胸膜腔，先用胸腔插管将胸液引流完，待肺复张后注入免疫制剂，如短小棒状杆菌或OK-432等，或者胸膜粘剂，如四环素、滑石粉，使两层胸膜粘连，以避免胸液的再度形成。

哪些人容易患肺癌呢?我们要记住3个“20”，吸烟20年以上的，20岁以下开始吸烟的，每天吸烟20支以上的。3个“20”里，只要有一条，都非常容易得上肺癌。此外，有的人习惯一支接一支抽，一支香烟吸到不能再短才扔掉，还有的人吸烟的时候吸得非常深，大部分烟都吸人了肺部，还有的人有慢性支气管炎，仍然“坚持”吸烟，这些行为都是非常有害的。除了吸烟者以外，慢性肺部疾病病人(如慢性支气管炎、肺结核等)患肺癌的危险也较一般人高。此外，长时间从事某些行业容易让人患上肺癌。主要有经常接触煤烟或油烟者——煤、煤焦油或其他油类的燃烧产物具有致癌性。如接触煤气、沥青、炼焦工人肺癌发病率较一般人群为高。体内外接受过量放射线照射者，接触无机砷、石棉、铬、镍等的人也容易得肺癌。如接触量大，接触时间长，又缺乏防护，这些人群发生肺癌的危险比普通人群高。因此，应及时采取措施并进行职业病防治，同时也要向劳动者作好宣传，保证劳动者的健康。 　　医学统计表明，每日吸烟25支以上者的肺癌发病率为250／10万。未吸烟者的肺癌发病率为10／l0万，如果他们之间的其他生活、工作条件相似，那么，每日吸烟25支者的肺癌发病率是未吸烟者的25倍，“25”这个数字就是每日吸烟25支以上者肺癌发病的相对危险度。肺癌高危人群就是指肺癌发病率高、肺癌相对危险度高的一部分人。为提高肺癌的早期发现及早期诊断率，以便尽多地治愈肺癌病人，对医院内科门诊病人，凡40岁以上、每日吸烟20支以上或吸烟指数(每日吸烟支数×吸烟年限)大于400、有肺癌家族史者、肺癌发病率高的某些职业或工种的工作人员，应定期进行痰细胞学和胸部X线检查。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤之一,在发展中国家,其发病率仍高于子宫内膜癌和卵巢癌而位居首位。第12届国际妇科肿瘤学会(IGCS)大会于2008年10月25-28日在泰国曼谷举行,在本次大会上有关宫颈癌的研究报告很多,其中对于宫颈腺癌和腺鳞癌的几项报告较为引人注目。因为现行宫颈癌治疗指南中没有把宫颈腺癌和鳞癌区别对待,而众所周知,宫颈腺癌和腺鳞癌的总体预后比鳞癌差,所以对于腺癌或腺鳞癌,是否要给予更积极的治疗还有待研究。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 由于宫颈腺癌的发病率较低,相关的大样本临床研究难以在短时间内完成,如何进一步提高和改善宫颈腺癌的治疗疗效还有待不断的探索和研究。 1 宫颈原位腺癌 宫颈锥切术以切缘阴性为前提 随着细胞学及人乳头状瘤病毒(HPV)检测在普查中的推广应用,越来越多的宫颈病变可在早期阶段得以诊治。随之而来的是早期患者要求保留器官功能的可行性和安全性问题。目前已明确,对宫颈原位鳞癌行锥切术,在缩小手术范围的同时并不增加复发危险。但有关原位腺癌锥切术后复发情况的报道较少。 来自韩国的金(Kim)等在大会上报告了他们对1997~2006年间64例宫颈原位腺癌患者进行回顾性分析的结果。患者的平均发病年龄为41.9±9.4岁,其中22例患者存在高危亚型HPV感染。所有患者最初的治疗方式都是宫颈锥切术。 锥切病理结果显示,31.3%的患者为原位腺癌,68.7%的患者在原位腺癌的基础上合并鳞状上皮病变。49例(76.6%)患者切缘阴性,12例(18.7%)切缘阳性,3例(4.7%)切缘情况不详。 共有45例患者补充全子宫切除术,其中35例切缘阴性,10例切缘阳性,全切子宫标本病理提示有原位癌残存者分别为1例(2.9%,1/35例)和3例(30%,3/10例)。19例患者为保留生育功能仅行锥切术,平均随访44.9±35.2个月后,仅1例复发,仍为原位腺癌。 因此,研究者指出,对于希望保留生育功能的原位腺癌患者,可行宫颈锥切术,但要保证切缘阴性,术后密切随诊。2 早期浸润性宫颈腺癌 淋巴结切除并非必须 韩国研究者洪(Hong)报告的研究纳入25例镜下浸润的宫颈腺癌患者(平均发病年龄为43.8岁)。 所有患者的初次手术均为宫颈锥切术。锥切标本病理提示,4例切缘可见腺癌,12例可见原位腺癌,9例切缘阴性。 2例患者行二次锥切术,4例补充单纯全子宫切除术,19例补充广泛或次广泛全子宫切除术,其中盆腔淋巴结切除者14例。 二次手术标本病理提示,2例残存腺癌,1例残存原位腺癌,行淋巴结切除者的所有淋巴结均未见转移癌。中位随访66.4个月时,所有患者均未复发。 可见,早期镜下浸润的宫颈腺癌,可考虑单纯子宫切除术,无须行淋巴结切除术。有生育要求者可行锥切术,同样要求切缘阴性,并严密随诊。3 局部晚期宫颈腺癌 新辅助化疗疗效较好 局部晚期宫颈癌易复发,预后差,其最佳治疗方式目前存在较大的争议。在已有的研究中,新辅助化疗联合手术的治疗策略显示出一定优势,疗效优于单纯放疗。以往研究主要针对宫颈鳞癌,对于新辅助化疗在宫颈腺癌中的疗效却罕有报道。 研究1 意大利研究者报告了新辅助化疗对局部晚期宫颈腺癌的研究结果,研究纳入23例Ⅰb2~Ⅱb期患者,患者中位年龄为48岁,新辅助化疗方案为紫杉醇(135 mg/m2)+多柔比星(45 mg/m2)+顺铂(50 mg/m2),21天为1周期,共3周期。对新辅助化疗后获得缓解或疾病稳定的患者,行根治性子宫切除术+盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除术。 43%的患者出现3/4级中性粒细胞减少,未出现严重的贫血或血小板减少。74%的患者需粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持治疗。临床缓解率为91%(3例完全缓解,18例部分缓解,2例疾病稳定)。总的病理缓解率为74%,48%的患者降分期。22%的患者淋巴结阳性,淋巴结阳性和(或)宫旁受累和(或)阴道受累或肿瘤距切缘<3 mm者共14例,这14例患者接受了辅助化疗±放疗。中位随访31个月时,86%的患者无复发生存。 可见,采用紫杉醇+多柔比星+顺铂方案对局部晚期宫颈腺癌行新辅助化疗,疗效较好,毒副作用可以耐受。 研究2 一项研究评价了新辅助化疗(NAC)对Ⅰb2~Ⅱb期宫颈癌患者生存的影响。 在NAC+手术组(33例)和单纯手术组(67例)中,腺癌患者的3年总生存(OS)率分别为81.8%和62.1%,3年无病生存(DFS)率分别为61.1%和51.2%。NAC后获得缓解的患者,生存期显著长于NAC后疾病稳定者。在淋巴结阳性的腺癌患者中,NAC+手术组和单纯手术组的3年OS率分别为54.5%和26.6%,3年DFS率分别为9.1%和18.5%。 研究者指出,与单纯手术相比,NAC可延长宫颈腺癌患者的生存期,但对于淋巴结阳性的患者,NAC似乎未能推迟疾病复发。4 晚期宫颈腺癌 紫杉醇+顺铂同步放化疗疗效初显 晚期宫颈癌尤其腺癌的预后较差,含铂类同步放化疗较单纯放疗可改善患者预后,但对最佳同步化疗方案一直在探索中。本次会议上,日本稻岭(Inamine)报告的关于紫杉醇+铂类同步放化疗的研究虽然病例数较少,但却显示出这一方案对晚期宫颈腺癌的潜在疗效。 研究纳入6例患者(5例Ⅲb,1例Ⅳa),治疗方法为同步放化疗。体外放疗剂量为盆腔大野40 Gy/20 f,盆腔中挡铅野10 Gy/5 f;高剂量率腔内照射18 Gy/3 f。化疗方案为顺铂(50 mg/m2 iv,d1)+紫杉醇(50 mg/m2 iv,d1、8、15)。以往单纯放疗(13例)和单药顺铂同步放疗(8例)的患者作为历史对照。 结果显示,在单纯放疗组和单药顺铂同步放疗组中,局部肿瘤持续存在者分别有6例和3例,此外分别有4例和3例在随访期间复发。在研究组中,6例患者均在放化疗后获得完全缓解,中位随访37个月时,无局部复发,但2例出现肺转移。紫杉醇+顺铂同步放化疗的近期不良反应可耐受,1例患者出现2级远期小肠结肠炎。 这一初步研究结果提示,紫杉醇+顺铂同步放化疗在晚期宫颈腺癌治疗中的价值值得进一步研究。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率随年龄增加而升高，高发年龄为50~60岁。与中老年患者相比，青年胃癌的发病率相对较低，但近年来有增高的趋势。青年胃癌的生物学行为与老年胃癌有很大不同，特点为病程短、恶性度高、预后差，严重危害青年人的健康。目前国内外尚无针对青年胃癌的大型临床研究。充分认识青年胃癌的临床特点，及时诊断并采取适当的治疗措施是提高患者生存率的关键所在。淄博市第四人民医院肿瘤科张强发病特点及病理特征 青年胃癌一般指发病年龄小于35岁的胃癌，也有文献以40岁为界限。与老年胃癌中男性患者多见的特点不同，青年胃癌的男女发病比例接近，且女性略高，其可能与女性月经、妊娠、雌激素受体活性及淋巴细胞反应活性降低有关。青年胃癌患者有家族史的比例高于老年患者，提示青年胃癌可能有遗传倾向。青年胃癌的早期症状隐匿，无特异性，如上腹痛、腹胀等，常与胃炎、消化性溃疡的临床表现相似，容易被忽视，极易造成误诊和漏诊，所以其早期就诊率不高。部分患者无任何症状时就能摸到腹部包块或腹水，因此就诊时多属晚期，预后差。 与中老年胃癌相比，青年胃癌以胃窦癌多见，并以Borrmann Ⅲ、Ⅳ型为主，其中Borrmann Ⅳ型比例明显高于老年患者。另外，青年胃癌病理分型多为低分化腺癌、黏液细胞癌和印戒细胞癌，分化差，容易播散。1999年，中国医科大学附属第一医院报道了89例35岁以下青年胃癌临床病理特征的分析结果，其中Borrmann Ⅲ~Ⅳ型占64.6 %，弥漫状生长占63.1 %，浸润深度超过浆膜者占75.4 %，有淋巴结转移者占75.4 %，其中N1、N1~2占60 %以上，5年生存率明显低于老年患者。 诊断及治疗前分期 有原因不明的上消化道症状的患者均应警惕胃癌的可能性。目前，胃镜加活检仍是胃癌的首选诊断方法，但是何时行胃镜检查尚无统一意见。 一项来自台湾的研究分析了17 894例因原因不明的消化不良症状而行胃镜检查的患者，有225例被确诊为胃癌，其中年龄小于45岁和40岁者分别占13.7%和7.6%。作者认为，对于≥40岁有原因不明消化不良症状的患者，应行胃镜检查以除外胃癌可能。此外，腹部超声或CT可发现胃壁及腹膜增厚、腹腔淋巴结肿大或其他转移病灶。血清标志物如CEA、CA 19-9的升高也可辅助诊断。 胃癌治疗前的分期可为制定初始治疗方案提供有价值的信息，因此显得尤为重要。目前常用的分期方法多采用内镜超声、CT、PET-CT、MRI及腹腔镜等。CT扫描是目前最常用的术前分期手段，T分期的准确度达43%~82%。PET-CT的精确度较高，但敏感性不如CT。内镜超声用于评估肿瘤的浸润深度，对T分期及N分期的准确度较高，但对于评估远处淋巴结转移的准确度较差。腹腔镜可发现潜在的转移病灶，可提高术前分期的准确性。各具针对性的治疗策略 由于胃癌在欧美的发病率较低，青年胃癌的比例又很少，目前尚无关于青年胃癌治疗的临床研究报告，关于胃癌的大型临床试验中也缺乏青年患者的亚组分析结果，故目前青年胃癌的治疗尚无统一标准。青年胃癌的治疗原则与成年人相同，强烈推荐多学科专家共同参与评估，制定治疗决策，以保证患者最大程度的获益。可手术患者的治疗：尽量争取早期手术治疗 决定青年胃癌患者预后的重要因素是能否行根治性手术切除。青年患者大多不伴有其他重要脏器病变，对手术及麻醉的耐受力强，因此对于可手术的患者应尽量争取早期手术治疗。中国医科大学附属第一医院的陈俊青教授曾撰文指出，对早期胃癌，仍以缩小手术范围为原则。需行根治切除者，青年患者可适当扩大切除范围，并争取保留内脏神经，选择接近生理功能的重建术，获根治切除者预后较好。对T3、T4期的进展期胃癌，只要无广泛扩散、淋巴结少数或N1、N2转移者，应争取扩大切除，再辅助术前、术中、术后化疗和放疗。此外，蒸馏水温热术中腹腔冲洗可起到杀灭瘤细胞的作用，术后腹腔化疗及生物治疗对提高疗效也有一定意义。 对于潜在可手术切除的局部进展期患者，术前新辅助化疗可以降低肿瘤分期，使一部分不可手术病例变成可手术病例，对改善青年胃癌的预后具有重要意义。术前治疗的目的主要在于提高手术切除几率，对于这类患者应选用客观反应率高的治疗方案，尽快降低分期以达到R0切除的目的。这类方案或许不是延长生存期的最佳方案，但在这种情况下，使患者生存获益的治疗是手术，而非化疗。并非单纯的青年胃癌的Ⅲ期临床研究及Meta分析的结果均提示术前化（放）疗可显著提高R0切除率，并延长生存期。MAGIC研究结果证实，与单纯手术治疗相比，围手术期ECF方案化疗可显著改善患者的无进展生存期和总生存期，奠定了围手术期化疗在可切除胃癌患者中的标准治疗地位，ECF方案也因此被美国NCCN指南作为Ⅰ类证据推荐用于围手术期化疗。正在进行的MAGIC-B研究比较了围手术期 ECX±贝伐珠单抗治疗可切除胃癌的疗效，有望将分子靶向药物扩展到围手术期治疗中。此外，紫杉类药物联合氟脲嘧啶类或顺铂联合氟脲嘧啶类，譬如在晚期胃癌一线治疗中有较好反应率的TCF/DCF方案，经过改良也有人尝试用于术前化放疗，但尚缺乏高水平的循证医学证据。特别是国内目前胃癌的放射治疗尚未普及，这方面的证据十分匮乏。对于术前接受化放疗的患者，还需要注意的是术前治疗的时间一般不超过3个月，应及时评效，以免延误手术时机。 对于术前进行了ECF或其改良方案新辅助化疗的患者，术后推荐按照MAGIC研究流程仍然进行3个周期原方案的化疗。对于术前未接受ECF或其改良方案新辅助化疗的Ⅱ、Ⅲ期患者，NCCN指南中国专家组认为其术后仍可接受辅助治疗，但目前尚无标准的方案。对于D0/D1根治术后的患者，INT-0116研究结果显示，术后以氟脲嘧啶类联合放疗行辅助放化疗，可明显延长中位生存期，并且不增加远期毒性，因此NCCN指南将氟脲嘧啶类术后放化疗作为Ⅰ类证据推荐。此外，在日本进行的Ⅲ期临床研究发现，D2根治术后用S-1行辅助化疗可明显提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者的3年总生存率，因此中文版NCCN指南将S-1纳入到胃癌的术后辅助治疗当中。其他化疗方案可参照MAGIC研究选择在晚期胃癌中安全有效的方案，如ECF或其改良方案，以及氟脲嘧啶加顺铂等。晚期患者的治疗：切勿过度追求反应率 对于有远隔转移或其他原因无手术可能的晚期患者，治疗的目的则为延长生存期，改善生活质量，而非过度追求反应率。由于胃癌患者多数伴有贫血、纳差，初始治疗时一般状况可能较差，全身化疗之前应注意纠正贫血，待一般状态好转，达到化疗标准时方可进行。目前NCCN指南推荐的晚期胃癌化疗方案包括ECF及其改良方案、DCF及其改良方案、伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟脲嘧啶类、顺铂+氟脲嘧啶类、伊立替康+氟脲嘧啶类、氟脲嘧啶类口服单药以及紫杉醇为基础的化疗方案。在分子靶向药物治疗方面，NCCN建议对于HER-2阳性的晚期患者可采用含曲妥珠单抗的联合治疗。此外，贝伐珠单抗与化疗的联合在无进展生存期上显示出一定的优势，西妥昔单抗与化疗药联合的Ⅲ期临床研究也在进行中，这些研究的结果将为晚期胃癌的治疗提供新依据。局部治疗：腹水的处理应受重视 腹水是我国胃癌患者常见的合并症，青年胃癌中更为多见。伴有腹水的患者常无手术机会。中~大量腹水伴有腹胀，尿少及纳差者，生活质量受到很大影响，应给予处理。治疗包括腹水引流及腹腔灌注化疗，可选用顺铂、氟脲嘧啶或紫杉醇，同时配合全身化疗。除化疗药之外，也有人以腹腔灌注抗肿瘤中药及生物制剂控制恶性腹水，如榄香烯、香菇多糖、白介素Ⅱ、干扰素等，但其确切疗效及副作用尚待进一步证实。有文献报告腹腔化疗引起肠梗阻的几率不到10%，但在腹腔局部治疗时应警惕肠梗阻的发生。 结语 青年胃癌与老年胃癌在性别构成、临床表现、好发部位、病理特征及预后等方面有着明显的不同。青年胃癌较老年胃癌漏诊率高，预后更差，更应引起重视；并争取减少误诊率。晚期患者的治疗应遵循多学科评估的原则，根据患者的个体情况，制定综合治疗方案。我国是胃癌的大国，有条件也有必要进行针对青年胃癌的临床试验研究，以寻找最佳的治疗方法，延长患者的生存。

铂类药物为基础的辅助化疗显著提高了II期和IIIA期非小细胞肺癌患者的生存期。虽然5年生存率仅提高了5%，但迈出了该领域可喜的第一步。对于IB期患者是否需要接受辅助治疗，结论仍不能肯定。而术后放疗在I期和II期患者中不适用，在可切除的IIIA(N2)期患者中的作用仍有争议。希望LungART 研究结果将能够为IIIA期患者的术后治疗模式提供有力的证据。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 顺铂联合诺维本应被视为辅助治疗标准方案。当然，若根据在进展期疾病中的试验结果，用其他铂类药物替代顺铂的两药联合方案也无不可。但是该领域的研究结果显示顺铂略优于卡铂，因此顺铂仍为铂类药物的首选。 新辅助化疗目前也取得了令人鼓舞的进步。今年报道了的NATCH研究，患者被随机分为接受泰素和卡铂辅助或新辅助治疗两组。另外，亚洲也在进行类似的临床研究，这些研究结果最终将回答新辅助化疗地位的问题。 关于预测疾病预后的基因学研究，如ERCC1和RRM1等，将促进辅助治疗研究的进展，最终达到个体化治疗的目的。另外， 一些靶向治疗药物，如bevacizumab, erlotinib, 和MAGE-A3疫苗等的研究结果也值得期待。[Medscape Hematology-Oncology. 2008]

回顾2008 年一年的历程,临床肿瘤学各个研究领域可谓是百花齐放、百家争鸣。结直肠癌领域也是热闹异常,众多研究不断充实进来,同时诊断和治疗的理念也得到不断更新。本文就2008 年结直肠癌研究领域的相关进展进行简单回顾。淄博市第四人民医院肿瘤科张强1 KRAS状态与抗EGFR单抗疗效只有KRAS野生型患者才可获益 就表皮生长因子受体(EGFR)基因本身而言,无论是EGFR基因的突变还是拷贝数的增加,均未发现与抗EGFR 单抗疗效有明确相关性。但是从EGFR信号传导通路的下游基因KRAS中却发现了该基因状态与抗EGFR单抗对结直肠癌疗效的相关性。 早在2006年,法国研究者初步发现,KRAS 突变状态能够预示西妥昔单抗疗效,随后阿马多(Amado)等正式报告了在一项Ⅲ期研究中,帕尼单抗对化疗抗拒的转移性结直肠癌(mCRC)患者的单药疗效与KRAS 基因突变状态之间的关系。作者发现,对于KRAS 野生型患者,帕尼单抗与最佳支持治疗相比,无病生存(DFS)期更长,而突变型患者则无此生存优势。 2008 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上报告的两项较大规模的一线临床研究,进一步确定了KRAS与西妥昔单抗疗效的相关性:西妥昔单抗联合伊立替康为基础化疗的Ⅲ期CRYSTAL 研究及其联合奥沙利铂为基础化疗的Ⅱ 期OPUS 研究均发现,KRAS 突变提示在化疗基础上加用西妥昔单抗不能使mCRC 患者获益,而KRAS野生型患者无论是有效率还是无进展生存(PFS)期均有显著改善。由此说明西妥昔单抗无论是联合以奥沙利铂为基础,还是联合以伊立替康为基础化疗一线治疗,都能为KRAS 野生型患者带来临床获益。 实际上,对KRAS 突变型患者而言,可能其应用西妥昔单抗不仅无益,而且还可能不利。OPUS研究中,对KRAS突变型患者,西妥昔单抗联合FOLFOX4[奥沙利铂+亚叶酸钙(LV)+5-氟尿嘧啶(5-FU)]组和单用FOLFOX4 组的PFS 期分别为5.5 和8.6 个月(=0.019),有效率分别为33%和49%(P=0.110);而野生型与突变型的有效率相差近2 倍,联合组可达61%,FOLFOX4组仅为37%(P=0.011),PFS 也显示出优势(7.7 对7.2 个月,P=0.016)。突变型似乎比野生型更能从FOLFOX4 方案中获益(PFS分别为8.6和7.2个月,P=0.166)。CAIRO2研究中,对于KRAS突变者,CAPOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)+贝伐单抗+西妥昔单抗组的PFS 期显著短于APOX方案+贝伐单抗组(8.6 个月对12.5 个月,P=0.043),说明对于KRAS 突变者,抗EGFR 单抗的应用不仅无益,反而有害。KRAS检测的临床应用 对于晚期mCRC 患者,在治疗前均应进行KRAS状态的检测,只有野生型才建议抗EGFR 单抗治疗,突变型不能从该治疗中获益,反而徒增不良反应和治疗费用。 正是基于越来越充分的证据,《美国国立综合癌症网络(NCCN)结直肠癌临床实践指南》自2008 年第3 版起即推荐对mCRC 患者进行KRAS 状态检测,对野生型建议应用西妥昔单抗或帕尼单抗,同时KRAS 检测既可在原发灶也可在转移灶样本上进行,因为专家组认为,KRAS 突变是结直肠癌形成过程中的早期事件,并且原发灶与转移灶基因状态之间具有很强的相关性。有鉴于此,KRAS 基因检测既可以在原发灶的存档样本中进行,也可以在转移灶的存档样本上进行。而且,只要能找到上述样本之一,就没必要非得获取新鲜活检样本进行检测。 实际上,即使在KRAS 野生型患者中,仍有部分患者是无效的,那么是否有生物学标志物可进一步预测野生型患者的疗效呢?在2008年《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)上有研究称,KRAS下游基因BRAF突变可以预示野生型对抗EGFR单抗疗效差。但这也只能作为部分患者的解释,可能还有更多的预测标志物需要在今后的研究中等待被发现和寻找。2 靶向药物是否可以联用? 2008年ASCO胃肠道肿瘤研讨会和ASCO年会分别报告了两项靶向药物联合的Ⅲ期研究——PACCE和CAIRO2研究的结果。PACCE 研究采用FOLFOX/FOLFIRI(伊立替康+LV+5-FU)+贝伐单抗±帕尼单抗,中期分析显示,联合帕尼单抗组的毒性和死亡事件增加,PFS 期反而短于未联合组,因此认为帕尼单抗联合贝伐单抗在一线治疗中没有明确效果。CAIRO2研究采用CAPOX方案联合贝伐单抗作为基础治疗,联合或不联合西妥昔单抗治疗,其结果与PACCE 研究类似,联合西妥昔单抗组的PFS期也短于未联合组。 有些学者认为,PACCE 研究中联合组用药太多导致药物毒性增加,使得较多患者过早中断治疗,从而导致联合组的最后疗效较差。而在CAIRO2研究中,联合组除了皮肤毒性的发生率略高以外,其他毒性的发生率是相似的,因此无法用药物毒性增加来解释联合组PFS 期短的结果,可能原因在于联合组KRAS突变型患者的比例较高,而西妥昔单抗明显降低了突变型患者的疗效。尽管西妥昔单抗对野生型患者无明显的不利影响,但是这些患者似乎也并不能从中获益(10.5对10.7个月,=0.10)。 如果没有PACCE 研究的数据,CAIRO2 研究的发现可能会被认为属于一种反常。实际上造成这种差异的原因可能多种多样,目前尚不清楚具体原因。但可以肯定的一点是,对于KRAS 突变型患者,CAPOX+贝伐单抗的疗效优于CAPOX+贝伐单抗+西妥昔单抗。因此,目前在mCRC 的一线治疗中,不推荐采用贝伐单抗+西妥昔单抗或帕尼单抗进行双重靶向治疗,可能采用序贯的方式应用靶向治疗更加科学,但是这并无确切依据。3 结直肠癌筛查指南更新 2008年3月,美国癌症学会首先在相关网络更新了无症状普通危险人群的早期结直肠癌筛查和随访指南,并在5月份出版的《临床医师癌症杂志》(CACancer J Clin)发表了相关文献。对普危人群应开展早期结直肠癌筛查 该指南着重强调了对具有普通危险因素的人群进行早期结直肠癌筛查的重要性,指出应该筛查50 岁以上的普通危险人群,因为这样能在早期可治阶段检出癌症,并切除有临床意义的腺瘤,从而降低结直肠癌死亡率。危险因素增加的高危人群并不是该指南主要考虑的内容,对于有腺瘤样息肉、接受根治性手术切除的结直肠癌患者,有一级亲属在60岁前确诊为结直肠癌或结直肠腺瘤的家族史,明显有炎症性肠病病史或有两种遗传性综合征其中之一的患者,其所遵循的指南是美国癌症学会之前所发布的指南。筛查方法的更新 该指南还更新了筛查的方法,大致分为两类:第一类是粪便检查,包括愈创木脂法便潜血试验(gFOBT)、免疫化学法便潜血试验(FIT)和便癌细胞DNA 检测(sDNA),能有效检出结直肠癌,同时也可检测一些恶性腺瘤性息肉,但对结直肠癌的预防价值有限;第二类是部分或全部结构性检查,包括可屈式乙状结肠镜(FSIG)、结肠镜、双重对比钡灌肠(DCBE)以及CT 结肠成像(CTC)检查,能有效检出结直肠癌和恶性腺瘤性息肉。专家组希望该指南中的新建议能有助于提高结直肠癌筛查率,并减轻临床医师在推行筛查时遇到的困难,并强调目前还没有完美的结直肠癌筛查方法,不管是检测癌症还是腺瘤。4 辅助治疗研究进展NSABP C07研究:小剂量奥沙利铂辅助化疗也有益处 2008年ASCO年会公布了NSABP C07 研究67 个月的随访结果。迄今共有两项大规模辅助治疗的研究采用奥沙利铂+LV+5-FU 联合化疗方案,一项为NSABP C07 研究,另一项则是著名的MOSAIC研究。两项研究的区别在于前者采用5-FU 推注,后者则采用5-FU 持续滴注,前者的奥沙利铂总剂量比后者减少25%( 分别为765 mg/m2 和1020 mg/m2),随访时间分别为67个月和6年,MOSAIC研究6年随访结果已在2007年ASCO年会上公布。 NSABP C07研究数据的公布进一步证实了在可手术切除的Ⅱ/Ⅲ 期结直肠癌辅助治疗中,与单用5-FU+LV 相比,采用5-FU 推注并联用奥沙利铂可提高术后DFS 率,并有改善OS 的趋势(5 年生存率分别为80.3%和78.3%,P=0.061)。 对两项研究数据进行对比发现,尽管NSABP C07 研究采用较小总剂量的奥沙利铂,但是治疗结果在两项研究中是相似的,DFS都有明显的改善,但Ⅱ期患者是否能够真正从含奥沙利铂辅助治疗中获益还需要更长时间的随访,通过对亚组生存数据的分析才能得出结论。 从这两项研究还可以发现一个趋势,较小剂量奥沙利铂也能够使患者从辅助化疗中受益,对于使用标准剂量奥沙利铂FOLFOX 方案的患者而言,其往往因神经毒性而较难完成12 个周期标准剂量奥沙利铂治疗,因此当患者在辅助治疗后期由于严重神经毒性以至生活质量受到干扰时,单用5-FU+LV 联合化疗应该也是可行的选择,实际上临床医师在临床实践中往往也采用了此治疗策略,而此研究结果的公布从循证医学上提供了相关证据。NSABP C08研究:贝伐单抗增加疼痛等不良反应发生率 靶向治疗在晚期转移性结直肠癌治疗中的成功,也促进了其在辅助治疗领域的研究。 NSABP C08研究采用贝伐单抗联合mFOLFOX6 方案进行Ⅱ/Ⅲ 期结直肠癌术后辅助治疗,2008 年ASCO 年会公布了NSABP C08 研究的安全性数据。 结果显示,加用贝伐单抗后并没有明显增加化疗药物的不良反应,治疗相关的死亡在两组之间没有差别,贝伐单抗联合化疗组的感觉神经病变发生率明显高于单纯化疗组,贝伐单抗联合化疗组增加的不良反应主要与贝伐单抗相关,但总体耐受性良好。与单纯化疗组相比,贝伐单抗联合化疗组的严重胃肠道不良反应如胃肠道穿孔的发生率无明显增加(0.3%对0.15%),而在接受贝伐单抗治疗的转移性结直肠癌患者中,此比例为1.5% ~2.5%。 但是在安全性数据中有一个奇怪的情况是,联合贝伐单抗组的疼痛发生率高于单纯化疗组(11.1% 对6.3% ,P<0.0001),晚期疾病可以导致疼痛,但对于已经切除肿瘤的接受辅助治疗的患者,疼痛的原因无法归咎到肿瘤自身的原因,因此可能的解释就是贝伐单抗与疼痛的发生相关。联合组的伤口并发症发生率也高于单纯化疗组(1.7%对0.3%,P<0.001),很显然这也与贝伐单抗的应用有关。 在贝伐单抗联合化疗组,还有一种情况是奥沙利铂的总剂量水平较小,只有75%的患者接受了超过10 次以上的奥沙利铂治疗,因此只有等待最终的疗效数据报告后,才能判断是否可以接受这种奥沙利铂总剂量小的情况,只有长期随访结果才能证实含有抗VEGF单抗治疗的辅助治疗是否有益处。回顾性研究:MMR状态可预测辅助治疗获益者 如前所言,NSABP C07 和MOSIAC研究还未确定未经选择的Ⅱ期结直肠癌患者能否真正从含奥沙利铂辅助化疗获益,故对于不具高危因素的Ⅱ期患者,单用5-FU+LV也是很多医师的选择,因为QUASAR研究已经证实与单独手术相比,5-FU+LV能够给Ⅱ期患者带来3.6%的5年生存率获益。 错配修复(MMR)基因状态可以预示Ⅱ期患者是否能从以5-FU 为基础的辅助化疗中获得生存益处,这是2008 年ASCO 年会另一项回顾性研究得出的结论。对于Ⅱ期患者,选择5-FU 为基础的辅助化疗非常有意义,这项研究发现,MMR 系统存在缺陷导致微卫星不稳定性的患者不仅不能从辅助化疗中获益,该缺陷还可能对其5年生存率有不利影响(72%对87%,P=0.05)。 基于此研究结果,对准备接受5-FU 为基础辅助化疗的Ⅱ 期患者,治疗前应当进行MMR基因稳定性的检测,对于MMR 基因缺陷的患者不推荐进行辅助化疗。但由于此研究是一项回顾性研究,而且样本量较小,只有102 例Ⅱ 期患者接受MMR状态的分析,其结果是否有肯定的指导性意义还不明确。目前正在进行的一项Ⅱ期患者的辅助治疗研究——ECOG 5202 研究,进行3 组患者(FOLFOX±贝伐单抗或观察)的随机对照研究,同时进行KRAS 突变状态和MMR缺陷性检测,等待此研究结果有助于明确哪些Ⅱ期患者能从辅助化疗中受益。5 结直肠癌肝转移研究进展术前PET有助选择肝转移灶切除获益者 正确的影像学评价对选择可能从肝转移灶切除术中获益的患者非常关键。2008 年ASCO 年会上报告的一项研究显示,在CT基础上加用正电子发射断层扫描(PET)进行术前评价,对于减少无效手术非常有益。无效手术被定义为肿瘤无法接受完全切除、发现良性病变以及术后DFS 期不超过6 个月。研究发现,加用PET将无效手术患者的比例从45%降低至28%,相对风险降低38%。因此,在既往对结直肠癌肝转移灶可切除性的影像学研究较少的背景下,该研究显得较为重要,对于避免不必要的开腹手术,降低手术费用以及相关并发症的发生都是极为有用的。对临床医师而言,术前PET检查无疑可以成为结直肠癌肝转移患者术前的一种选择。术前靶向治疗+化疗可提高肝转移灶切除率 2008年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会报告的Ⅱ 期CELIM 研究,是一项直接比较一线奥沙利铂或伊立替康为基础的化疗方案+西妥昔单抗作为结直肠癌肝转移患者新辅助治疗的随机对照研究,而既往以奥沙利铂或伊立替康为基础的研究大多为开放的单臂研究。 结果显示,FOLFOX6组和FOLFIRI组的缓解率高达85%和66%,其中79%的KRAS野生型患者出现缓解,而研究入选的野生型患者比例高达71%,较既往研究为高。FOLFOX6组的切除率和根治性(R0)切除率分别为40%和37%,FOLFIRI组则分别为43%和34%。 此研究的本意拟从切除率和毒性比较西妥昔单抗联合FOLFOX6 或FOLFIRI 疗效,但目前并没有发现两种方案之间的差异,并且研究尚未公布肝脏毒性数据。初步结果显示,靶向治疗联合化疗能够明显提高肝转移灶切除率和R0 切除率,这无疑会对患者的长期生存产生积极的影响。结语 2008 年结直肠癌治疗领域中最大的亮点莫过于确定KRAS 基因突变状态与抗EGFR 治疗之间的关系,在既往生物标志物的探索性研究中还未取得如此肯定的结果。 毋庸置疑,靶向治疗将是临床肿瘤学领域可能取得突破的主要希望所在。选择合适的人群接受适当的靶向治疗,对于提高疗效、改善患者的生存,同时从药物经济学的角度而言,节省更多的治疗费用有着非常重要的意义,可以说KRAS 基因突变状态与疗效之间的关系开创了一个新的思路,寻找更多的疗效预测标志物,在治疗上“ 量体裁衣”将是一段时间内的主要研究方向。随着时间的推进和研究的深入,越来越多亟待解决的问题将被阐述清楚,也为我们将新的治疗策略应用于临床提供充足的循证医学依据。

肿瘤患者的身体状况对于患者的预后有十分重要的影响。许多预后良好的患者并不是死于癌症，而是死于其他疾病，如心血管疾病。肿瘤患者内心的恐惧以及癌症治疗产生的副作用，往往会导致癌症患者的身体健康状况每况愈下，严重影响治疗效果。越来越多的文章指出，体育锻炼可以改善某些癌症患者的生活质量和身体状况，有效消除身心疲乏和情绪低落等消极因素的影响。许多癌症团体和组织，如世界癌症研究基金、美国癌症研究机构以及美国大学中的运动医疗组织，都提倡癌症患者进行适当的体育锻炼。体育锻炼的类型、时间和强度，可以按照患者的年龄、身体状况、癌症的类型和治疗情况而定。其中，大多数癌症患者会从体育锻炼中受益。到目前为止，大部分癌症的治疗重点是杀伤肿瘤细胞。而体育锻炼恰恰可以为标准癌症的治疗提供两大重要的辅助作用。第一，肿瘤致死率虽然是由患者肿瘤细胞的恶性生物行为决定的，但是也与肿瘤患者的身体状况相关。实例验证，无论是癌症致死率还是其他原因的致死率，糖尿病合并癌症的患者都比单纯癌症患者要高。尽管癌症患者的死因是非常复杂的，但是出现这些现象，可以说明体育锻炼是癌症患者的一个重要保护手段，或说是一个重要的治疗手段。第二，体育锻炼可以通过调节身体内激素水平，来直接作用于肿瘤，从而起到保护作用。这些被调节的激素包括胰岛素、类胰岛素生长因子1、雌激素和脂联素。这些激素可以促进或抑制肿瘤的生长，间接地影响肿瘤的预后。因此，体育锻炼与癌症死亡率有间接因果关系。另外，体育锻炼也具有免疫调节作用，从这方面说，体育锻炼也可以调节肿瘤的生长。淄博市第四人民医院肿瘤科张强最近，有大量文章对体育锻炼与癌症致死率相关性的证据进行了研究，并取得了一定成果，这些成果进一步促进了对体育锻炼与肿瘤关系的研究。大部分文章的结论是，体育锻炼可以改善肿瘤患者的肿瘤死亡率和其他病因死亡率。从全部的文章中，我们能够看到一些研究误差，这些误差可能来自两个方面。一方面，在患者被诊断为癌症之前的体育锻炼，这与患者的预后相关。如果患者以前有良好的体育锻炼，那么他们可能会从中获益，会有良好的预后。另一方面，从反面来说，当肿瘤患者出现转移或身体状况不佳的情况下，患者的体育锻炼会受到明显限制。在这种情况下，很明显会得出体育锻炼少，肿瘤患者的预后差的结论。因此，这些可能会影响文章结论的可信性。然而，许多文章考虑到这些问题，他们排除了一些晚期的癌症(有活动能力受限)和一些诊断癌症前身体活动较大的患者。因此，文章得出体育锻炼可以改善癌症患者的预后的结论，还是可靠的。还有一些研究从分子水平来阐述体育锻炼与癌症预后之间的关系。不同的癌症类型可能会对体育锻炼有不同的反应，可能会出现敏感(预后良好)和不敏感(预后不良)。癌症带来的分子水平的异常可以涉及许多与代谢和能量平衡相关的分子通路。例如，运动减肥是由胰岛素和类胰岛素生长因子1来调节的，而这些激素的水平通过激活蛋白激酶B来调节(通过磷酸化磷脂酰肌醇-3磷酸)。活化的蛋白激酶B可以导致细胞增殖同时使细胞避免凋亡，在一定程度上是通过抑制转录和促进细胞周期依赖激酶抑制剂p27的降解实现的。目前治疗癌症虽然手段很多，但治疗效果并没有明显的突破。而体育锻炼不仅可以延长患者的寿命，同时可以提高患者的身体状况。所以体育锻炼在未来可以成为治疗癌症的重要组成部分。行动起来！治疗肿瘤从体育锻炼开始吧！

如果怀疑是肺癌，肿瘤标志物CEA、SCC、Cyfra21-1、TPA、CA125、CA242、NSE等的血清水平可能升高(阳性)。 　　癌胚抗原(CEA)最初发现于成人结肠癌组织中，是一种结构复杂的可溶性糖蛋白。CEA在各种恶性肿瘤患者中，血清水平均可出现明显升高。但是，它的灵敏度低，阳性率不高。因此，CEA是一种广谱的肿瘤标志物，虽然不能作为诊断肺癌的特异指标，但在肺癌的鉴别诊断方面仍有重要临床价值。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 　　鳞状细胞癌抗原(SCC)是一种糖蛋白。最早是从子宫颈鳞状细胞癌组织中分离出来的，是一种特异性很好的鳞癌肿瘤标志物。但其灵敏度较低，可作为肺癌的辅助诊断指标。 　　细胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)是一种酸性多肽，主要分布在肺泡上皮。当这些细胞发生癌变时，可释放Cyfra21-1进入血液循环，导致Cyfra21-1的血清水平升高。肺癌中晚期患者血清中Cyfra21-1含量明显升高。Cyfra21-1是鳞状上皮细胞癌目前首选的肿瘤标志物，灵敏度可达60%，特异性可达95%。它对非小细胞肺癌(NSCLC)的早期诊断、疗效监测和预后判断均有重要意义。 　　组织多肽抗原(TPA)是一种非特异性肿瘤标志物，早在1957年就在恶性肿瘤组织中发现，也是一种广谱肿瘤标志物。 　　糖链抗原125(CA125)是很重要的卵巢癌相关抗原，是卵巢癌诊断的首选肿瘤标志物。此外，在肺癌良性及恶性渗出液中也存在有CA125，因此部分肺癌患者血清CA125也有不同程度的升高。 　　糖链抗原242(CA242)主要用于消化道恶性肿瘤的辅助诊断，但对肺癌也有一定阳性检出率。 　　神经元特异性烯醇化酶(NSE)是小细胞肺癌和神经母细胞瘤的肿瘤标志物。当组织发生癌变时，细胞内的NSE释放进入血液，导致此酶在血清中含量增高，一般用于小细胞肺癌与非小细胞肺癌的鉴别诊断。

在人们生活中常有人在患感冒或其它感染后，颈部、耳后、腋下或腹股沟处可出现如玻璃球大小的结节，局部红肿压痛，这就是患了淋巴结炎。 　　细菌沿淋巴管侵人淋巴结所致淋巴结炎。但并不是每个人遇到细菌感染就会发生淋巴结炎，只有在人体抵抗力下降时，才容易发生本病。长期的营养不良，贫血及其他慢性疾病使抵抗力明显下降时，感染细菌后易发生淋巴结炎。引发本病的细菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。 一、病因病理及临床特点 （一）淋巴结反应性增生 淋巴结是机体重要的免疫器官之一，淋巴结肿大常见有二种情况： 1、良性肿大，如淋巴结反应性增生或非特异性淋巴结炎：包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。临床常呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。 2、恶性肿大：如恶性肿瘤的淋巴结转移，或原发于淋巴结的恶性肿瘤等。 各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生（reactive proliferation of the cervical lymph node），尤以颈部淋巴结常见。其原因很多，包括细菌、病毒、毒素、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。如乳腺增生、甲状腺瘤等都可引起颈部或腋下的淋巴结反应性增生。淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm.镜下，由于致病原因不同，淋巴结反应性增生的成分和分布情况不同。淋巴结反应性增生为良性病变，但肿大的淋巴结常与淋巴结的肿瘤混淆，但其治疗和预后差别很大，应注意鉴别。滤泡增多、滤泡外淋巴组织增生是淋巴结反应性增生中最常见的，淋巴结组织学结构紊乱，滤泡外淋巴组织内核分裂像比较常见，但均是正常核分裂。恶性淋巴瘤中的核分裂像数量常与其恶性程度相平行，可出现异常核分裂像。临床上需要鉴别的疾病除恶性淋巴瘤外，还有淋巴结核、淋巴结炎以及转移癌等。 　　1.非特异性反应性淋巴滤泡增生 　　非特异性反应性淋巴滤泡增生（nonspecific reactive follicular hyperplasia）的主要特点为淋巴结肿大，淋巴滤泡增生，生发中心明显扩大。淋巴滤泡数量增多，不仅分布于淋巴结皮质，并可散在于皮髓质交界处和髓质内。滤泡大小、形状不一，界限明显。生发中心明显扩大、增生，内有大量各种转化的淋巴细胞，核较大，有裂或无裂，核分裂像多见，并有多数吞噬细胞，细胞质内含有吞噬的细胞碎屑。生发中心周围有小淋巴细胞环绕。在滤泡之间的淋巴组织内可见浆细胞、组织细胞及少数中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。淋巴窦内的网状细胞和内皮细胞增生。 　　反应性淋巴滤泡增生易与滤泡性淋巴瘤混淆，后者的淋巴结结构破坏，滤泡大小形状相似，界限不明显。滤泡内增生的细胞呈异型性，但类型比较一致，核分裂像较少，一般不见吞噬异物的巨噬细胞，增生的淋巴细胞为单克隆性；而反应性淋巴滤泡增生时增生的淋巴细胞为多克隆性。 　　2.血管滤泡性淋巴结增生 　　血管滤泡性淋巴结增生（angiofollicular lymph node hyperplasia）为一种原因不明的淋巴结肿大，又称巨大淋巴结增生（giant lymph node hyperplasia）、Castleman淋巴结增生症（lymph node hyperplasia of Castleman，Castleman disease）、淋巴结错构瘤、血管瘤性淋巴错构瘤、良性巨淋巴瘤、滤泡性淋巴网织细胞瘤、淋巴组织肿瘤样增生、血管滤泡性纵隔淋巴结增生、胸内巨大淋巴结、良性胸腺瘤等，是一种特殊类型的淋巴结增生，不是肿瘤也不是错构瘤。可发生于任何年龄。　　 血管滤泡性淋巴结增生最常发生于纵隔淋巴结，也可见于肺门淋巴结及颈部、腋窝、肠系膜、阔韧带和腹膜后淋巴结。淋巴结明显肿大，直径3～7cm，可达16cm，常呈圆形，包膜完整，界限清楚，切面呈淡黄白色，粗颗粒状或分层状结构，有时有灶状硬如软骨的区域，无出血、坏死。 3.血管免疫母细胞性淋巴结病 血管免疫母细胞性淋巴结病（angioimmunoblastic lymphadenopathy）又称免疫母细胞性淋巴结病（immunoblastic lymphadenopathy），多发生于中、老年人。主要表现为发热，体重减轻，全身淋巴结肿大，肝、脾肿大，皮肤斑丘疹，瘙痒，并常有多克隆性高丙种球蛋白血症和溶血性贫血。 免疫母细胞性淋巴结病的主要病变为全身淋巴结肿大，淋巴结直径一般约为2～3cm，灰白色，质软，活动，有时有压痛。镜下可见淋巴结的结构消失，淋巴滤泡和淋巴窦不明显。淋巴结内有大量免疫母细胞和转化的淋巴细胞浸润。有时还有多数浆细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和上皮样细胞。毛细血管后小静脉明显增生呈分支状。血管内皮细胞肿胀增生。淋巴结间质内可见无定形伊红色蛋白样物质沉积。除淋巴结外，肝、脾、骨髓和肺内也可见类似病变。 这种疾病的原因和性质尚不清楚。有些病人在上呼吸道病毒感染后发病，有些病人发病前有用某些药物如抗菌素的病史。过去曾认为本病是T细胞调节障碍引起的B细胞过度增生。近年来的研究发现，在很多病人是T细胞淋巴瘤。基因重组研究证实为单克隆性T细胞增生。目前认为本病可能是免疫系统功能障碍引起的克隆性淋巴细胞增生，在此基础上出现恶性细胞株大量增生，发展成为恶性淋巴瘤。 本病预后差别很大。约半数病人不经任何治疗可生存2～4年，约25％用激素治疗或并用其他化疗药物可缓解。有些病变为进行性，可发展为恶性淋巴瘤，预后不佳。到晚期由于免疫功能低下，多数病人死于继发感染。 （二）急性淋巴结炎 　　急性淋巴结炎常继发于其它化脓性感染性疾病。淋巴结迅速肿大，压痛。若患者抵抗力较强，可无全身症状，不需治疗也可自愈。较重者局部红肿热痛，非常伴有畏寒发热、头痛等症状，通过及时的抗菌消炎治疗，红肿即能消退，但有时因炎症引起组织增生，可遗留一个小硬结。若炎症未能及时控制，扩散到淋巴结且互相粘连，严重者可形成脓肿。 （三）慢性淋巴结炎 多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病。 局部淋巴结肿大，最初在常见部位，如：颌下、颏下、颈深上、颈侧区淋巴结肿大，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，轻度压痛或无压痛、边界清、活动无粘连。病情继续发展，淋巴结炎症波及周围组织时，淋巴结触诊不活动。有时肿大的淋巴结反复消退和肿大。 二、临床治疗 （一）急性淋巴结炎治疗 1、采用外用药物治疗，可外敷舒筋活血,消肿止痛,活血散淤,祛风散寒的传统中医外科膏药治疗."膏药外敷治疗，局部渗透力强，药物分子经皮肤吸收参与血液循环，直达病处，并通过皮肤传导至经络、筋骨，激发肌体的调节功能，促进功能恢复而达到快速治愈目地。口服清热解毒、软坚散结的中药。 2、适当应用抗生素 3、患者平时应注意劳动保护,避免外伤，若有皮肤损伤则应及时处理,防止感染蔓延。若患有扁桃体炎、龋齿、手指感染、足癣、疖痈等也应及时抗菌消炎或做适宜的治疗以控制感染。平日应注意锻炼身体，增强体质。饮食宜清淡，营养宜均衡，忌食辛辣刺激食品。 4、适量应用免疫增强剂或免疫调节剂。 （二）慢性淋巴结炎治疗 主要是治疗原发炎症病灶。包括：1.不喝酒 2.不吃辛辣食物. 3.用些免疫调整药物. 4.中药治疗。有些慢性淋巴结炎的肿大淋巴结可长期存在。 （三）淋巴结反应性增生治疗 由于致病原因不同，淋巴结反应性增生的成分和分布情况不同而治疗方法有所不同

随着人类对癌这一顽症认识的不断深化、逐渐意识到癌的预防是抗击癌症最有效的武器。许多科学研究及有效控制活动表明，癌症是可以避免的。1/3癌症可以预防。1/3癌症如能及早诊断，则可能治愈。合理而有效的姑息治疗可使剩余1/3癌症病人的生存质量得到改善。当今世界对我们传统的习惯提出了很多挑战，已出现的新的健康观点需要不断认识。个人、家庭及至社区比以往更有责任帮助自己和他人防患疾病，改善生活方式和环境以促进健康。政府必须采取适当措施，以支持个人、家庭及社区的活动。只有将肿瘤预防与控制纳入到人们日常生活及工作议事日程中，才能真正起预防作用。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 　　癌症预防的最终目的，就是降低癌症的发生率和死亡率。为了达到这一目的，可通过下列几种预防措施：一级预防、二级预防、三级预防和化学预防等。 　　癌症预防――一级预防、二级预防、三级预防 　　一级预防 　　Ⅰ级预防(Prim ry Prevention)--第一级预防或病因预防。其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。对个人，这是0期，是重要的“防患于未然”时期。 　　1、避免吸烟 　　吸烟已经较明确的为人们所熟知的致癌因素，与30%的癌症有关。烟焦油中含有多种致癌物质和促癌物质，如3—4苯丙芘，多环芳香烃、酚类、亚硝胺等，当烟草燃烧的烟雾被吸入时，焦油颗料便附着在支气管粘膜上，经长期慢性刺激，可诱发癌变。吸烟主要引起肺、咽、喉及食管部癌肿，在许多其他部位也可使其发生肿瘤的危险性增高。 　　2、饮食结构 　　美国饮食、营养及癌委员会(DNC)的调查表明：结肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通过改变饮食习惯而加以预防的。事实上，合理的膳食可能对大部分癌都有预防作用，特别是植物类型的食品中存在各种各样的防癌成分，这些成分几乎对所有癌的预防均有效果。 　　1997年中国营养学会公布的8条膳食指南为： 　　1) 食物多样，谷物为主。多种食品应包括谷物与薯类、动物性食品、豆类及其制品、蔬菜与水果及纯热量食品等5大类。 　　2) 多吃蔬菜、水果与薯类，维护心血管健康，增加抗病能力，预防癌症，预防眼疾。 　　3) 每天吃奶类、豆类及其制品。我国膳食中钙普遍缺乏，仅为推荐供应量的一半。而奶类食品含钙量高，并与豆类食品一样，是优良的蛋白质来源。 　　4) 经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉与荤油。动物性蛋白的氨基酸组成全面，赖氨酸含量高；而鱼类的不饱和脂肪酸有降血脂、防血栓形成的作用。 　　5) 膳食与体力活动平衡，保持适当体重。早、中、晚餐的供热量分别为30%、40%及30%为宜。 　　6) 吃清淡少盐的膳食。我国居民的平均食盐摄入量约每天15克，是世界卫生组织建议值的两倍以上，故应减少食盐量的摄入。 　　7) 饮酒应节制。 　　8) 吃清洁卫生、不变质的食品。包括选购符合卫生标准的食品，尤其是绿色食品。 　　3、其它如职业、环境、感染、药物等 　　因职业和环境的原因而按触一些化学物质可导致不同部位的肿瘤。例如肺癌(石棉)、膀胱部(苯胺染料)、白血病(苯)。有些感染性疾病与某些癌症也有很密切的联系：如乙肝病毒与肝癌，人乳头瘤病毒与宫颈癌。在一些国家，血吸虫寄生感染显著增加膀胱癌的危险性。暴露于一些离子射线和大量的紫外线，尤其是来自太阳的紫外线，也可以导致某些肿瘤，特别是皮肤癌。常用的有致癌性的药物包括性激素——雌激素和雄激素、抗雌激素药三苯氧胺。绝经后妇女广泛应用的雌激素与宫内膜癌及乳腺癌有关。 　　二级预防 　　Ⅱ级预防(Prim ry Prevention)--第二级预防或临床前预防、“三早”预防。其目标是防止初发疾病的发展。 　　其任务包括针对癌症症状出现以前的那些潜在或隐匿的疾患，采取“三早”(早期发现、早期诊断、早期治疗)措施。以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0期，恢复健康。 　　(一)重视癌症十大危险信号 　　1) 体表或表浅可触及的肿块逐渐增大。 　　2) 持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感。 　　3) 吞咽食物时胸骨不适感乃至梗噎感。 　　4) 持续性咳嗽，痰中带血。 　　5) 耳鸣、听力减退、鼻衄、鼻咽分泌物带血。 　　6) 月经期外或绝经期后的不规则阴道出血，特别是接触性出血。 　　7) 大便潜血、便血、血尿。 　　8) 久治不愈的溃疡。 　　9) 黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等观象。 　　10) 原因不明的体重减轻。 　　(二) 对某些人群进行普遍检查。 　　(三)治疗癌前病变 　　如食管上皮重度增生、胃粘膜胃粘膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等。 　　(四)加强对易感人群的监测 　　如有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群是癌瘤易感人群。必须定期对其进行监测。 　　(五)肿瘤自检 　　对于体表可触及可看到的部位，也可定期进行自检。例如妇女的自我乳腺检查。 　　三级预防 　　Ⅲ级预防(Prim ry Prevention)--第三级预防，临床(期)预防或康复性预防。其目标是防止病情恶化，防止残疾。其任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT)，正确选择合理甚至最佳诊疗方案，以尽早扑灭癌症，尽力恢复功能，促进康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。 　　癌症预防――自我检查 　　如发现自己有如下不适或相关症状应及时就诊。中国医学科学院根据我国的情况，提出下列十大症状，作为引起人们对癌症肿注意的警号： 　　1、身体任何部位，如乳腺、颈部或腹部的肿块，尤其是逐渐增大的。 　　2、身体任何部位，如舌头、颊粘膜、皮肤等处没有外伤而发和生的溃疡，特别是经久不愈者。 　　3、中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物(俗称白带增多)。 　　4、进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。 　　5、久治不愈的干咳或谈中带血。 　　6、长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦、又未找出明确原因者。 　　7、大便习惯改变，或有便血。 　　8、鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。 　　9、黑痣突然增大或有破溃、出血、原有的毛发脱落。 　　10、无痛性血尿。 　　除上述八大警号和十大症状外，还有以下一些征兆，也要高度警惕。 　　1、单侧持续加重的头痛、呕吐和视觉障碍，特别是原因不明的复视。 　　2、耳鸣、听力下降、回吸性咯痰带血、颈部肿块。 　　3、原因不明的口腔出血、口咽部不适、异物感或腔疼痛。 　　4、无痛性持续加重的黄疸。 　　5、乳头溢液，特别是血性液体。 　　6、男性乳房增生长大。 　　7、原因不明的疲乏、贫血和发热。 　　8、原因不明的全身性疼痛、骨关节疼痛。 　　另外，癌前病变也应视为早期征兆。如粘膜白斑病、皮肤慢性溃疡、瘘管、增殖性疤痕(特别是化学药品烧伤引起的疤痕)、萎缩性胃炎和肠上皮化生、直肠多发性息肉、皮肤角化症(特别是大小鱼际处的手掌角化症、乳腺囊性小叶增生病、宫颈糜烂、宫颈息肉等)可发展为癌症。

神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是儿童时期最常见的颅外实体瘤之一，占小儿恶性肿瘤的8%～10%；其起源于神经嵴细胞，可发生于交感神经系统的任何部位，恶性程度高、进展快，大部分患者确诊时已晚期。NB的治疗主要为联合化疗、放疗和手术等综合治疗，尽管采用上述治疗可使晚期NB患者获得完全缓解(complete response, CR),但仍有超过50%的患者最终复发或死亡［1］。复发性NB是指经多学科综合治疗达CR后4周在原发部位或其他部位出现新病灶，难治性NB定义为经2～4个疗程诱导化疗后疗效评价为化疗中进展( progression disease, PD)；其对常规治疗疗效差，生存率低，近年含造血干细胞移植、靶向及生物免疫治疗等新的治疗手段已有效应用于复发性或难治性NB，并取得一定的效果，现将近年来的治疗进展综述如下。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 1 化疗 通过积极、有效的化疗，许多初治无法完整切除的患者可获得二次手术切除的机会，化疗后的手术切除率可达74.1%。常用的有效化疗药物包括环磷酰胺(cyclophosomide, CTX)、阿霉素(adriamycin, ADR)、长春新碱(vincristine, VCR)、顺铂(cisplatin, DDP)、鬼臼乙叉甙(etoposide,VP16)/鬼臼噻吩甙(teniposide,VM26)、异环磷酰胺(ifosfomide, IFO)等，约有30%的患者一线化疗疗效欠佳或在治疗中进展，复发和难治性NB预后较差，但经全身化疗后仍有可能缓解，目前治疗复发性或难治性NB的有效化疗方案如下： 1.1有效方案： ①国内有用异环磷酰胺联合卡铂（carboplatin, CBP）治疗31例复发性或难治性NB患者的报道，具体方案：CBP 400 mg/m2静脉滴注，第1天；IFO 1.5 g/m2静脉滴注，第1～5天，每2～3周重复，部分缓解(partial response, PR) 19 例( 59.4%)，毒性可耐受［2］。 ②近年来基于依立替康（irinotecan, IRN）、拓泊替康（topotecan）的喜树碱类抗癌药已更多地投入临床研究，其可抑制1型DNA拓扑异构酶，抑制DNA的复制、转录和修复，促使细胞凋亡，而具抗肿瘤活性。Bomgaars LR等［3］对181例复发性或难治性NB患儿进行依立替康Ⅱ期临床实验（IRN 50 mg/m2.d静脉滴注，5天一疗程，每3周重复），CR为16%。Garaventa A等［4］对25例复发性或难治性NB患儿使用托泊替康、长春新碱联合阿霉素化疗（具体方案：VCR 2mg/m2和ADR 45mg/m2持续48小时静脉滴注后托泊替康 1.5mg/m2.d静脉滴注，5天一疗程，每3周重复化疗），总缓解率为64%。Panetta JC等［5］对拓泊替康治疗小儿NB的疗效进行评价，发现单用拓泊替康有效且副作用较少；而伊立替康联合卡铂的Ⅰ期临床研究显示仅出现轻微的胃肠道及血液系统毒性［6］。 ③替莫唑胺（temozolomide）是一种抑制DNA修复机制的烷化剂，依立替康联合替莫唑胺的有效性已得到肯定；多使用低剂量的疗法：替莫唑胺100 mg/m2.d连用5天，依立替康 20 mg/m2.d连用10天，每3～4周重复，有效率为33%，此疗法的毒性作用轻微［7］。 ④异长春新碱（vinorelbine）是半合成的去甲基长春碱类化合物，主要能抑制肿瘤细胞的有丝分裂而具抗肿瘤作用，近年发现其对难治性NB有一定疗效（30 mg/m2静脉滴注），其主要的不良反应表现在血液系统和神经系统症状，亦可伴有轻微的皮疹和便秘［8］。 ⑤以吉非替尼（gefitinib）为代表的肿瘤分子靶向药物治疗亦成为当今的热点，其为苯胺奎哪唑啉化合物，是表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)酪氨酸激活酶的选择性抑制剂，通过与三磷酸腺苷竞争性结合抑制EGFR的自磷酸化作用并阻断下游信号，使肿瘤细胞凋亡。吉非替尼常用的首剂剂量为150 mg/m2，其最大耐受剂量范围是112.5mg/m2～400mg/m2，可出现轻微皮疹和腹泻的反应。有Ⅰ期临床研究将吉非替尼与依立替康联合治疗小儿NB（吉非替尼112.5mg/m2.d或150mg/m2.d连用12天后加用伊立替康15mg/m2.d），发现吉非替尼能增强伊立替康的药效，仅出现轻微的胃肠道不良反应［9］。 1.2挽救化疗方案： ①VP16+ CBP方案：VP-16 100 mg/m2.d静脉滴注3天，CBP 500 mg/m2.d静脉滴注2天，每3～4周重复，有效率为45%[10]； ②CTX+拓泊替康方案：CTX 250 mg/m2, 拓泊替康0.75 mg/m2，30分钟静脉注射每天一次，5天为一疗程，有效率为46%[11]； ③紫杉醇（Paclitaxel）+顺铂(cisplatin,DDP) 方案：第1、5、9天紫杉醇120 mg/m2静脉滴注，第9天加上DDP 90mg/m2 静脉滴注，21天重复一次, 有效率为39% [12]。 1.3姑息化疗方案： NB的患儿很多被确诊时已经是晚期且肿瘤无法手术切除，姑息治疗可缓解肿瘤引起的疼痛及压迫症状。喜树碱类似物对抗人类NB的活性强，故有效的姑息化疗方案多基于对于伊立替康的研究，有效的方案有：①伊立替康30～65 mg/m2.d，5天为一疗程，每3周重复［13］；②伊立替康20～29 mg/m2.d，10天为一疗程［13］；③小儿肿瘤组织（Pediatric Oncology Group, POG）认为5天疗法（每疗程伊立替康总量250 mg/m2分5天注射）亦有效［14］。 2 放疗 NB对放疗敏感，放疗是难治性或复发性NB有效的治疗方法之一。主要用于控制不能完全切除及化疗无效的肿瘤，放疗也是姑息治疗的主要方法。常规治疗方案：Ⅰ期：多主张完全切除肿瘤，可不进行放射治疗；Ⅱ期：预后差的组织类型，采用局部区域小剂量(10 Gy)放疗，加强多药化疗12个月；Ⅲ期：术后放疗方案：(1)肿瘤完全切除，组织类型预后良好，区域淋巴结阴性，肿瘤标记物数值正常，术后放疗限于瘤床部位(15～30 Gy)，化疗12 个月。(2)肿瘤部分切除术后残留部位放疗(15～30 Gy)，化疗有效者(CT证实肿瘤完全消失)，VMA、HVA均正常，在肿瘤完全消失后化疗18个月。ⅣS 期：许多小儿癌症中心主张避免化疗或放疗，假如由于肝脏大而引起呼吸功能不全时，可予小剂量肝区放疗(6～10 Gy)。放疗亦是NB患儿脑和骨转移瘤的有效姑息治疗方法，但不同国家的姑息放疗剂量有很大的差别：意大利的Amichetti M等对复发性NB姑息放疗的研究显示：8Gy的单剂量照射2个部位和20 Gy剂量照射5个部位对肿瘤疼痛的缓解率分别为69%和60%［15］；美国的Paulino AC等发现对于骨和软组织转移的NB患儿可用20 Gy的剂量照射10个部位，有血液转移的患儿可用4.5～6 Gy照射3～4个部位，对77%～79%的患儿有效且耐受性良好［16］。Kushner BH等［17］对73例NB患儿的研究发现使用超分割21 Gy照射头颅的方案可有效控制有颅脑转移的小儿NB且无伴明显毒性，无病存活率（progression-free survival rate, PFS）可达51%。治疗晚期NB在术后的残留灶可联合全身放疗（total body irradiation，TBI)和外放射治疗（local external beam radiotherapy，EBRT)，但复发率较高（10～15%），为了控制好病情并减少副作用，可单独进行术中放疗(intraoperative radiotherapy, IORT)或者同时联合EBRT，通常外部照射剂量为21.6 Gy，仅少数患者出现高血压、腹主动脉狭窄的不良反应［18］ 3 手术治疗 3.1 外科手术切除 外科手术治疗适合于早期NB患者，亦是术后复发和转移的主要治疗手段，其手术指征的掌握和合理应用是取得良好疗效的关键。现在很多学者提出延期或二次手术治疗晚期NB，其处理原则是复发病例首先进行大剂量化疗，至肿瘤影像学显示不再缩小再行手术；实践证明，恶性肿瘤术后复发或转移多为淋巴转移和肿瘤细胞种植所致，其与周围器官的粘连并不明显，手术难度与原位肿瘤切除相比并不高；而近年提倡的术前化疗可使循环和其他组织中微小病灶或转移灶得到控制，NB肿瘤细胞的N．myc基因扩增受抑制使基因表达转向正常，复发或转移肿瘤得以完整切除，往往可以达到使肿瘤体积缩减、提高术后化疗疗效及长期生存的目的［19］。外科手术治疗难治性或复发性NB的有效方法还在不断探索中，血管外科、显微外科的配合是提高疗效的关键手段。 3.2 造血干细胞移植（hemopoietic stem cell transplant，HSCT） 3.2.1 骨髓移植（bone marrow transplant，BMT） 自体骨髓移植（autologus bone marrow transplant,auto-BMT）是治疗复发性或难治性NB的主要方法。移植前应行大剂量化疗、外科切除肿瘤、术后放疗以达到完全缓解，再行巩固化疗一段时间。Auto-BMT由于骨髓干细胞易被肿瘤细胞污染且易复发，而对于移植骨髓的过度净化处理会造成auto-BMT造血延迟恢复，长期生存率难以提高。异基因骨髓移植（allogeneic bone marrow transplant, allo-BMT），因无肿瘤细胞的污染，具移植后的移植物抗肿瘤效应被推荐用于已经发生骨髓侵犯和预计行auto-BMT疗效不佳者的NB患者［20］。Inoue M等［21］对1例儿童NB患儿进行了半相合allo-BMT治疗，通过4年随访证实异基因移植后的移植物抗肿瘤效应可以逐步清除残留病灶，使患者获得长期无病生存；国内也有对IV期NB成功进行allo-BMT的病例的报道［22］。但是allo-BMT会发生程度不等的移植物抗宿主反应（graft versus host disease, GVHD），要注意及时处理，提高移植后的生存质量［20］。 3.2.2 自体外周血干细胞移植（autologus peripheral blood stem cell transplant，auto-PBSCT） Auto-PBSCT具有移植后骨髓恢复快、免疫重建早、收集方便等优点，在强化疗方案尽量杀灭肿瘤细胞的基础上应用auto-PBSCT的方法可以重建造血和免疫功能，提高NB患者的生存率已成为治疗NB的新突破。自体移植又有非净化及采用免疫磁珠CD34＋细胞选择净化法之分。造血干细胞的采集一般在化疗3个疗程后进行，为使干细胞免受放射损伤应安排在放疗前。大剂量的马法兰（140～180mg/m2）是治疗复发性NB的有效预处理手段［23］。常用的造血干细胞动员剂有：(1)肿瘤化疗药物如CTX、阿糖胞苷，可以在杀灭肿瘤细胞的同时反馈性地提高外周血干细胞含量；(2)硫酸葡聚糖，可将储存池中的造血干细胞动员到外周血；(3)各种重组的人造血细胞刺激因子如G-CSF、GM—CSF等。移植时机一般选择在化疗、手术治疗结束，患儿肿瘤负荷较小时。 3.2.3 脐血移植(cord blood transplantation) 人脐血来源丰富且易采，而造血干/祖细胞较骨髓和外周血更为原始。脐血富含CD34＋细胞，大部分属于初始髓系分化细胞，对异抗原刺激反应较低，移植物抗宿主反应低，且具有高增生和长期骨髓重建能力，移植成活率高。CD34＋CD8－细胞具有B细胞和粒细胞两种分化途径的能力，更适于给综合治疗后骨髓严重抑制的晚期NB患者移植［24］。 4 免疫治疗 4.1间碘苄胍法(131I-metaidobenzylguanidine，131I-MIBG) 131I-MIBG法是利用碘苄胍与去甲肾上腺素的结构相似性，使131I-MIBG容易被神经母细胞瘤细胞所摄取，通过131I标记MIBG的放射性来杀伤肿瘤细胞。对复发性NB单独使用131I-MIBG治疗缓解率为37%，在行auto-HSCT时使用限制剂量范围内的131I-MIBG的治疗，患儿出现的血液毒性很少［25］。在过去的二十年间，来自南美和欧洲的安全性研究显示131I-MIBG治疗难治性NB在剂量高达37 GBq时均无伴毒副作用，主要的不良反应为短暂的恶心、呕吐，肝功能异常，肾上腺功能减退（＜1%）［26］；由于131I-MIBG法具骨髓抑制的副反应，可加用干细胞移植以提高对高剂量131I-MIBG治疗的耐受力，减少骨髓抑制。131I-MIBG联合化疗及造血干细胞净化治疗难治性NB的临床研究正在进行中［27］。 4.2神经节苷脂GD2的单克隆抗体 近期研究发现神经节苷酯(GD2)抗体在大部分神经母细胞瘤细胞中呈高密度表达，是免疫治疗最适宜的靶点，现有3种抗-GD2单克隆抗体：鼠源性的MoAbs 3F8、14G.2a和人-鼠嵌合MoAb ch14.18。MoAbs 3F8是第一种用于NB患者临床治疗的单克隆抗体，其通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（2.d，5天为一疗程，每2个月重复，治疗6个疗程）在107名患儿中有87名达到了1年的无病生存（占81%），可显著减少骨髓转移［28］。 4.3细胞因子 细胞因子是通过激发体内特异性和非特异性抗瘤免疫反应改变机体对肿瘤细胞的免疫耐受。常用细胞因子有IL-2、IL-7、IL-12、IFN-γ及肿瘤坏死因子a(TNF-a)。NB细胞表达多种肿瘤相关抗原(TAA)，但却缺乏提呈TAA 给宿主免疫系统的人类组织相容性白细胞抗原(HLA)分子，使T细胞介导的免疫应答不能被激活， NB细胞发生免疫逃逸［29］。白介素2（IL-2）可增强已产生的特定T细胞抗体来加强对肿瘤组织的识别和破坏，且能活化NK细胞。Hu14.18-IL2(EMD 273063)是现今通过临床试验研究的细胞因子，Osenga KL等［30］发现Hu14.18-IL2 12mg/m2.d连用3天，每28天重复的方案对小儿难治性或复发性NB的疗效较好且毒性反应少。高危患者行auto-BMT后予IL-2，可明显增强NK和淋巴因子激活的杀伤细胞活性，达到控制NB的目的。特异性抗血管源内因子a和肿瘤特异性抗体IL-2合成蛋白，应用于有肝转移的高危型NB小鼠模型上，肿瘤血管密度降低50%，肿瘤局部发生炎症反应，随即肿瘤发生坏死。联合免疫治疗效果明显优于单一免疫治疗效果［31］。 4.4维甲酸 维甲酸是维生素A的衍生物，能诱导NB细胞向成熟神经节细胞的分化，介导细胞生长抑制，加速凋亡。Matthay KK等对130名难治性NB患儿行BMT后予13-顺式维甲酸（13-cis-retinoic acid）诱导治疗（具体方案：160mg/m2.d，每天分2次剂量口服，连续14天，28天为一疗程，共使用6个疗程），3年无病生存率为46±6%，仅有很少的患儿出现轻微的高血压、血尿及蛋白尿等不良反应［32］；而另一项来自难治性NB的Ⅰ期临床研究显示行BMT后使用大剂量的13-顺式维甲酸无明显的毒副作用［33］。