胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率随年龄增加而升高，高发年龄为50~60岁。与中老年患者相比，青年胃癌的发病率相对较低，但近年来有增高的趋势。青年胃癌的生物学行为与老年胃癌有很大不同，特点为病程短、恶性度高、预后差，严重危害青年人的健康。目前国内外尚无针对青年胃癌的大型临床研究。充分认识青年胃癌的临床特点，及时诊断并采取适当的治疗措施是提高患者生存率的关键所在。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

发病特点及病理特征
    青年胃癌一般指发病年龄小于35岁的胃癌，也有文献以40岁为界限。与老年胃癌中男性患者多见的特点不同，青年胃癌的男女发病比例接近，且女性略高，其可能与女性月经、妊娠、雌激素受体活性及淋巴细胞反应活性降低有关。青年胃癌患者有家族史的比例高于老年患者，提示青年胃癌可能有遗传倾向。青年胃癌的早期症状隐匿，无特异性，如上腹痛、腹胀等，常与胃炎、消化性溃疡的临床表现相似，容易被忽视，极易造成误诊和漏诊，所以其早期就诊率不高。部分患者无任何症状时就能摸到腹部包块或腹水，因此就诊时多属晚期，预后差。
    与中老年胃癌相比，青年胃癌以胃窦癌多见，并以Borrmann Ⅲ、Ⅳ型为主，其中Borrmann Ⅳ型比例明显高于老年患者。另外，青年胃癌病理分型多为低分化腺癌、黏液细胞癌和印戒细胞癌，分化差，容易播散。1999年，中国医科大学附属第一医院报道了89例35岁以下青年胃癌临床病理特征的分析结果，其中Borrmann Ⅲ~Ⅳ型占64.6 %，弥漫状生长占63.1 %，浸润深度超过浆膜者占75.4 %，有淋巴结转移者占75.4 %，其中N1、N1~2占60 %以上，5年生存率明显低于老年患者。

诊断及治疗前分期
    有原因不明的上消化道症状的患者均应警惕胃癌的可能性。目前，胃镜加活检仍是胃癌的首选诊断方法，但是何时行胃镜检查尚无统一意见。
    一项来自台湾的研究分析了17 894例因原因不明的消化不良症状而行胃镜检查的患者，有225例被确诊为胃癌，其中年龄小于45岁和40岁者分别占13.7%和7.6%。作者认为，对于≥40岁有原因不明消化不良症状的患者，应行胃镜检查以除外胃癌可能。此外，腹部超声或CT可发现胃壁及腹膜增厚、腹腔淋巴结肿大或其他转移病灶。血清标志物如CEA、CA 19-9的升高也可辅助诊断。
    胃癌治疗前的分期可为制定初始治疗方案提供有价值的信息，因此显得尤为重要。目前常用的分期方法多采用内镜超声、CT、PET-CT、MRI及腹腔镜等。CT扫描是目前最常用的术前分期手段，T分期的准确度达43%~82%。PET-CT的精确度较高，但敏感性不如CT。内镜超声用于评估肿瘤的浸润深度，对T分期及N分期的准确度较高，但对于评估远处淋巴结转移的准确度较差。腹腔镜可发现潜在的转移病灶，可提高术前分期的准确性。

各具针对性的治疗策略
    由于胃癌在欧美的发病率较低，青年胃癌的比例又很少，目前尚无关于青年胃癌治疗的临床研究报告，关于胃癌的大型临床试验中也缺乏青年患者的亚组分析结果，故目前青年胃癌的治疗尚无统一标准。青年胃癌的治疗原则与成年人相同，强烈推荐多学科专家共同参与评估，制定治疗决策，以保证患者最大程度的获益。
可手术患者的治疗：
尽量争取早期手术治疗
    决定青年胃癌患者预后的重要因素是能否行根治性手术切除。青年患者大多不伴有其他重要脏器病变，对手术及麻醉的耐受力强，因此对于可手术的患者应尽量争取早期手术治疗。中国医科大学附属第一医院的陈俊青教授曾撰文指出，对早期胃癌，仍以缩小手术范围为原则。需行根治切除者，青年患者可适当扩大切除范围，并争取保留内脏神经，选择接近生理功能的重建术，获根治切除者预后较好。对T3、T4期的进展期胃癌，只要无广泛扩散、淋巴结少数或N1、N2转移者，应争取扩大切除，再辅助术前、术中、术后化疗和放疗。此外，蒸馏水温热术中腹腔冲洗可起到杀灭瘤细胞的作用，术后腹腔化疗及生物治疗对提高疗效也有一定意义。
    对于潜在可手术切除的局部进展期患者，术前新辅助化疗可以降低肿瘤分期，使一部分不可手术病例变成可手术病例，对改善青年胃癌的预后具有重要意义。术前治疗的目的主要在于提高手术切除几率，对于这类患者应选用客观反应率高的治疗方案，尽快降低分期以达到R0切除的目的。这类方案或许不是延长生存期的最佳方案，但在这种情况下，使患者生存获益的治疗是手术，而非化疗。并非单纯的青年胃癌的Ⅲ期临床研究及Meta分析的结果均提示术前化（放）疗可显著提高R0切除率，并延长生存期。MAGIC研究结果证实，与单纯手术治疗相比，围手术期ECF方案化疗可显著改善患者的无进展生存期和总生存期，奠定了围手术期化疗在可切除胃癌患者中的标准治疗地位，ECF方案也因此被美国NCCN指南作为Ⅰ类证据推荐用于围手术期化疗。正在进行的MAGIC-B研究比较了围手术期 ECX±贝伐珠单抗治疗可切除胃癌的疗效，有望将分子靶向药物扩展到围手术期治疗中。此外，紫杉类药物联合氟脲嘧啶类或顺铂联合氟脲嘧啶类，譬如在晚期胃癌一线治疗中有较好反应率的TCF/DCF方案，经过改良也有人尝试用于术前化放疗，但尚缺乏高水平的循证医学证据。特别是国内目前胃癌的放射治疗尚未普及，这方面的证据十分匮乏。对于术前接受化放疗的患者，还需要注意的是术前治疗的时间一般不超过3个月，应及时评效，以免延误手术时机。
    对于术前进行了ECF或其改良方案新辅助化疗的患者，术后推荐按照MAGIC研究流程仍然进行3个周期原方案的化疗。对于术前未接受ECF或其改良方案新辅助化疗的Ⅱ、Ⅲ期患者，NCCN指南中国专家组认为其术后仍可接受辅助治疗，但目前尚无标准的方案。对于D0/D1根治术后的患者，INT-0116研究结果显示，术后以氟脲嘧啶类联合放疗行辅助放化疗，可明显延长中位生存期，并且不增加远期毒性，因此NCCN指南将氟脲嘧啶类术后放化疗作为Ⅰ类证据推荐。此外，在日本进行的Ⅲ期临床研究发现，D2根治术后用S-1行辅助化疗可明显提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者的3年总生存率，因此中文版NCCN指南将S-1纳入到胃癌的术后辅助治疗当中。其他化疗方案可参照MAGIC研究选择在晚期胃癌中安全有效的方案，如ECF或其改良方案，以及氟脲嘧啶加顺铂等。
晚期患者的治疗：
切勿过度追求反应率
    对于有远隔转移或其他原因无手术可能的晚期患者，治疗的目的则为延长生存期，改善生活质量，而非过度追求反应率。由于胃癌患者多数伴有贫血、纳差，初始治疗时一般状况可能较差，全身化疗之前应注意纠正贫血，待一般状态好转，达到化疗标准时方可进行。目前NCCN指南推荐的晚期胃癌化疗方案包括ECF及其改良方案、DCF及其改良方案、伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟脲嘧啶类、顺铂+氟脲嘧啶类、伊立替康+氟脲嘧啶类、氟脲嘧啶类口服单药以及紫杉醇为基础的化疗方案。在分子靶向药物治疗方面，NCCN建议对于HER-2阳性的晚期患者可采用含曲妥珠单抗的联合治疗。此外，贝伐珠单抗与化疗的联合在无进展生存期上显示出一定的优势，西妥昔单抗与化疗药联合的Ⅲ期临床研究也在进行中，这些研究的结果将为晚期胃癌的治疗提供新依据。
局部治疗：
腹水的处理应受重视
    腹水是我国胃癌患者常见的合并症，青年胃癌中更为多见。伴有腹水的患者常无手术机会。中~大量腹水伴有腹胀，尿少及纳差者，生活质量受到很大影响，应给予处理。治疗包括腹水引流及腹腔灌注化疗，可选用顺铂、氟脲嘧啶或紫杉醇，同时配合全身化疗。除化疗药之外，也有人以腹腔灌注抗肿瘤中药及生物制剂控制恶性腹水，如榄香烯、香菇多糖、白介素Ⅱ、干扰素等，但其确切疗效及副作用尚待进一步证实。有文献报告腹腔化疗引起肠梗阻的几率不到10%，但在腹腔局部治疗时应警惕肠梗阻的发生。

结语
    青年胃癌与老年胃癌在性别构成、临床表现、好发部位、病理特征及预后等方面有着明显的不同。青年胃癌较老年胃癌漏诊率高，预后更差，更应引起重视；并争取减少误诊率。晚期患者的治疗应遵循多学科评估的原则，根据患者的个体情况，制定综合治疗方案。我国是胃癌的大国，有条件也有必要进行针对青年胃癌的临床试验研究，以寻找最佳的治疗方法，延长患者的生存。